Dasar-dasar Elektrokardiografi

Dr. Arie Bachtiar D, SpPD

Subbagian Kardiologi Bag. Penyakit Dalam FK Undip/ SMF Kardiologi RS Dr. Kariadi Semarang

PENDAHULUAN

1903 Willem Einthoven pertama kali merekam potensial listrik jtg memakai String Galvanometer

EKG adalah pencatatan gravis potensial listrik pada waktu jtg berkontraksi

Pendekatan diagnostik penyakit jantung bertumpu pada : anamnesis, diagnosis fisik, radiologik, laboratorik, elektrokardiografik, ekokardiografik - Doppler, uji latih jantung dengan beban, radionuklid, serta pemeriksaan diagnosis invasif

EKG dapat mendiagnosis kelainan jantung dengan sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda

SIFAT LISTRIK SEL OTOT JANTUNG

• POLARISASI : Membran sel dalam keadaan istirahat Potensial membran : - 90 MV K dominan intra sel Na dominan ekstra sel

• DEPOLARISASI : Perubahan potensial membran karena sti mulus Na masuk ke dalam sel Potensial membran : +20 MV

• REPOLARISASI : Potensial membran kembali seperti keadaan

istirahat

KURVE POTENSIAL AKSI SEL OTOT JANTUNG

Fase 0 : Potensial membran : 20 mV Ion natrium masuk ke dalam sel

Fase 1 : Potensial membran : 0 mVFase 2 : Fase Plateu

Ion kalsium masuk sel Ion Kalium keluar sel

Fase 3 : Potensial membran cepat turun ke arah Potensial Istirahat

Fase 4 : Pompa Natrium - Kalium - ATP Ion natrium dipompa keluar sel

Ion kalium dipompa masuk ke sel

KONSEP VEKTOR ELEKTROKARDIOGRAFI

VEKTOR : kekuatan elektro motif dari siklus jantung (Depolarisasi - Repolarisasi)

Prinsip Mekanik : digambarkan sebagai anak panah Sifat vektor : * Arah

* Tenaga

* Muatan (Pos - Neg)

* Dapat dijumlahkan Terdapat hubungan antara arah vektor terhadap

aksis elektroda dengan defleksi elktrokardigram

SISTEM KONDUKSI OTOT JANTUNG

Nodus Sino - Aurikularis Traktus Internodularis AV Junction : * Regio Atrio - Nodul

* Regio Nodal (Nodus AV)

* Regio Nodal His (NH) Jaras His : cabang kanan dan kiri Serabut Purkinje

Otot jantung

Merupakan suatu rangkaian sel-sel khusus yang memiliki sifat-sifat:

- Mampu berkontraksi

- Mampu menghasilkan rangsang listrik

- Mampu menghantarkan rangsang listrik

Sistim konduksi jantung

Merupakan jaringan sel-sel yang sangat khusus yang memiliki sifat otomatisitas yang menyebabkan jantung dapat terdepolarisasi mulai dari sinus node hingga serabut-serabut purkinye pada otot ventrikel

Gambar Skematis Sistim Konduksi Jantung

Gambaran skematis otot jantung

+ + + + + + + +

- - - - - - - -

- - - - - - - -

+ + + + + + + +

-90 mV

Sel Istirahat

“terpolarisasi”

- - - - - - - -

+ + + + + + + +

+ + + + + + + +- - - - - - - -

+ 20 mV

Sel terangsang

“Terdepolarisasi”

+ + +

+ + +

+ +

+ +

Gambar Potensial Aksi Monofasik

Arah defleksi EKG ditentukan oleh:•Arah penyebaran impuls Depolarisasi

•Letak Elektrode

Aliran arus listrikA B

Arah Impuls Arah Defleksi

Menuju elektroda Keatas

Menjauhi elektroda Kebawah

Menuju lalu menjauhi Bifasik

Fase Repolarisasi:

Bila arah: Repolarisasi = Depolarisasi defleksi

berlawananRepolarisasi x depolarisasi defleksi sama

Pada keadaan normal:Arah repolarisasi ventrikel x arah depolarisasi

defleksi fase depolarisasi (QRS) = Repolarisasi (T)

Sistim lead (sandapan) Sandapan ekstremitas (standard):

- I, II, III (bipolar)

- aVR, aVL, aVF (unipolar) Sandapan dada (unipolar)

- V1 – V6

Sandapan dada

V1 – interkostal ke-4, garis parasternal kanan

V2 – interkostal ke-4, garis parasternal kiri

V3 – antara V2-V4

V4 – interkostal ke-5, garis mid-klavikula kiri

V5 – interkostal ke-5 garis aksilaris anterior

V6 – interkostal ke-5 garis mid-aksila kiri

Nomenklatur EKG Gel P: Menggambarkan depolarisasi atrium. Gel P

sinus bila (+) di II dan (-) di aVRKegunaaan:- Menandakan adanya aktifitas atrium- menunjukkan aktifitas atrium- Menunjukkan tanda-tanda pembesaran atrium

Gel Q: Defleksi negatif pertama dari kompleks QRS menggambarkan awal depolarisasi ventrikelCiri-ciri gel Q patologis: lebarnya > 0,04 detik, dalamnya lebih dari 25% tinggi gel R.Kegunaan: dapat menunjukkan nekrosis miokard (infark miokard)

Gel R: - Defleksi positif pertama kompleks QRS. Menggambarkan fase depolarisasi ventrikel

Kegunaan:

- Menandakan adanya hipertrofi ventrikel

- Menandakan adanya BBB

Kompleks QRS: Depolarisasi ventrikel kanan dan kiri

Segmen ST: Permulaan repolarisasi ventrikel, diukur dari akhir QRS hingga permulaan gel T. Permulaan segm ST disbt: J point.

Gel T: Repolarisasi ventrikel kanan dan kiri

Gel U: Menggambarkan repolarisasi lambat. Tidak selalu tampak

Terminologi QRS kompleks Gel Q: defleksi negatif pertama Gel R: defleksi positif pertama Gel S: defleksi negatif setelah gel R Gel R’: defleksi positif kedua setelah gel S Gel S’: defleksi negatif kedua setlh gel R Gel QS: seluruh komp QRS yg seluruhnya

merupakan defleksi negatif

Huruf kapital (Q,R,S) menunjukkan defleksi besar, sedangkan huruf kecil (q,r,s) biasanya menunjukkan defleksi kecil

Pengukuran EKG

Ukuran di kertas EKG:Horisontal:

1 mm = 1/25 detik = 0,04 detik5 mm = 5/25 detik = 0,20 detik25 mm= 1,00 detik

Vertikal:1 mm = 0,10 mV10 mm = 1 mV

Rekamam baku EKG:- Kecepatan rekamam: 25 mm/detik- kekuatan voltase: 10 mm= 1 mV

Axis Jantung Cara sederhana:

Tentukan defleksi di I dan aVF

I aVF Axis

(+) (+) Normal

(+) (-) Deviasi kiri

(-) (+) Deviasi kanan

(-) (-) Superior kanan

Cara menghitung Frekuensi Denyut jantung

Cara I:

- Tentukan jarak R-R interval dalam kotak sedang (5 mm)

- Frek DJ = 300/RR interval (dlm kotak sdg)

Cara II:

- Tentukan jarak RR interval dalam kotak kecil (1mm)

- Bagi 1500 / jml kotak kecil RR interval

Pembacaan EKG Irama Frekuensi Deviasi sumbu Posisi elektrik Zone transisi Gelombang P P – R interval QRS komplek Gelombang T Lain – lain Kesimpulan EKG Anjuran / nasehat

Gambaran Hipertrofi Miokardium

LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY

Criteria

Chest leads (Sokolov,Lyon)

SV1 + RV5 or V6 ; > 35 mm

RV5 or V6; > 26 mm

R + S in any chest lead; > 45

mm Limb leads (Gubner, Ungerleider)

R1 + SIII; > 35 mm

RaVF; > 20 mm

RaVL; >11 mm SaVR; > 15 mm

LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY

LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY– Voltage criteria

LEFT VENTRICLE HYPERTOPHYWith Secondary Abnormality

LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY With Secondary Abnormality

RIGHT VENTRICLE HYPERTROPHY

Criteria

RIGHT VENTRICLE HYPERTROPHY

RAD > +1100

R or R’ V1 ≥ 5 mm R aVR > 5 mm R:S ratio V1 > 1 and V6 < 1 QRS complex slightly prolonged but < 0.12 sec S1, S2, S3 pattern may be present ST segment depression, upward convexity and

inverted T in V1 and V2

Delayed intrinsicoid deflection V1(0.035-0.055 sec) Prominent P in lead II

Classical Pattern

RIGHT VENTRICLE HYPERTROPHY

RIGHT VENTRICLE HYPERTROPHY

Classical Pattern

RIGHT VENTRICLE HYPERTROPHY

CriteriaVariations

RAD >900

rSr’ V1

T inverted V1 (sometimes V2)

RS comples V6

Prominent P in II Relatively low voltage

Pulmonary Disease Pattern

BIVENTRICULAR HYPERTROPHY

Criteria

RAD > +900

Voltage criteria LVH

BIVENTRICULAR HYPERTROPHY

ATRIAL ENLARGEMENT

Lead II

Lead V1

LEFT ATRIAL ENLARGEMENT

II

LEFT ATRIAL ENLARGEMENTCriteria

Broad P wave ≥ 0.12 sec

Notched P wave in II

Terminal negative deflection –

1 mm wide; 1 mm deep

LEFT ATRIAL ENLARGEMENT

RIGHT ATRIAL ENLARGEMENT

Lead II

Lead V1

II

RIGHT ATRIAL ENLARGEMENTCriteria

Sharply peaked P waves in II, III, aVF

P II ≥ 3 mm

P wave duration normal

Ta wave depression

RIGHT ATRIAL ENLARGEMENT

BIATRIAL ENLARGEMENT

Criteria

Tall, peaked P in II, at least 3 mm high

Biphasic P in V1

Prominent terminal negative P deflection

in V1, 1 mm wide, 1 mm deep

BIATRIAL ENLARGEMENT

Gambaran Iskemia Myokardium

Gambaran Disritmia

Pembagian disritmia :

I. Ggn. Pembentukan Impuls

A. Ggn. Pembentukan impuls di sinus : sinus bradikardi, sinus takikardi, sinus aritmia, sinus

pauseB. Ggn. Pembentukan impuls di atrium : atrial ekstrasistol, atrial takikardi, atrial fibrilasi, atrial

flutterC. Ggn. Pembentukan impuls di AV junction : AV junction ekstrasistol, AV junction takikardi, AV

junction escape beatD. Ggn. Pembentukan impuls di Ventrikel : ventrikel ekstrasistol, vent. takikardi, vent. fibrilasi,

vent. Flutter, ventr. Pause, ventr. escape beat

II. Ggn. Penghantaran Impuls

A. Blok Sino-atrialB. Blok Atrio-ventrikuler (derajat I, II, III)C. Blok intraventrikuler

Sinus BradikardiPola : Gel. P sinus, QRS dan T normal, frek < 60 x /menit

Etiologi : Fisiologis (atlet, dewasa muda, tidur)Patologis (AMI inferior, obat2an, t.i.k., hipotermia, hipotiroid, ikterus obstruktif, dll)

Gejala : Sering tanpa keluhan meski < 50 x /mntDi bawah itu biasanya : dizziness, presinkop/sinkop, chest pain

Terapi : Hanya bila ada keluhan atau timbul VES. Sulfas Atropin 0,5 mg intravena, dapat diulang tiap 5 menit, dosis maksimal 2 mg. Bila tidak respon, mungkin perlu alat pacu jantung.

Sinus TakikardiPola : Gel. P sinus, QRS dan T normal, frek > 100 x /menit

Etiologi : Dehidrasi, demam, kecemasan, kesakitan, anemia, exercise, gagal jantung, hipoksia, dll

Terapi : Pengobatan kelainan penyebab

Supraventrikel ekstrasistole (SVES)Pola : Gel. P ektopik, pause kompensatoar biasanya inkomplet,

QRS dan T dbn. Bila ada aberasi, QRS berpola rSR’ (pola RBBB)

Etiologi : Sering timbul tanpa sebab yg jelasKafein, tembakau, hipoksia, obat simpatomimetik

Terapi : Bila benigna (kadang2 dan asimtomatik), tidak diterapi.Bila sering muncul dpt diberi quinidin, propanolol, digitalis

Supraventrikel Takikardi (SVT)Pola : Kompleks 3 atau lebih SVES. Gel. P ektopik, frek 160-200 x/mnt

QRS bisa normal atau aberasi. Bisa ada ST depresi atau T terbalik. Bisa ada blok bila frek atrium > 200 x/mnt

Etiologi : Bisa terjadi pada jantung normal, penyakit paru kronis, sindrom preeksitasi

Gejala : Timbul dan berakhir tiba-tiba, beberapa detik – jam.Palpitasi, sinkop, bisa gagal jantung atau iskemia akut bila irama terlalu cepat.

Terapi : Terminasi dan pencegahan serangan berulang.Stimulus vagus : masase sinus karotikus. Adenosin, verapamil, betabloker iv. DC cardioversi bila ada ggn. hemodinamik

Atrial Fibrilasi

Pola : Gel. P tak teratur (bentuk, interval, tinggi), biasanya disebut gel. f, frek 380-600 x/mnt. QRS dan T normal, RR interval ireguler.

Etiologi : PJI, PJH, PJR, cardiomiopati, post op janutng, tirotoksikosis, SSS, PPOK, hipoksia, ggn. elektrolit, dll

Klasifikasi : Paroksismal, Persisten, Permanen. Respon ventrikel cepat / normal / lambat. Gel P coarse / fine.

Terapi : Tergantung heart rate, penyebab dan keadaan pasien.Menurunkan kecepatan denyut Ventrikel atau konversi ke irama sinus. Kontrol rate : digitalis, Ca antagonist non-dihidropiridin, B bloker. Anti aritmia : kelas Ia, Ic, III.Pencegahan tromboemboli : antitrombosis (ASA, Clopidogrel), antikoagulan.Terapi lain sesuai etiologi

Gejala : Bisa asimtomatik, atau bervariasi : palpitasi, presinkop/sinkop, nyeri dada, sesak napas, cepat lelah

Ventrikuler Ekstrasistol (VES)Pola : Rangsang terjadi prematur, QRS bizarre. Perubahan ST - T.

Pause kompensatoar komplit. VES maligna bila : >5/mnt, salvo, multifokal, R on T

Etiologi : Bisa timbul pada orang normal, iskemia miokard, IMA, gagal jantung, kardiomiopati, MVP, intoksikasi digitalis, dll

Gejala : Biasanya asimtomatik, kadang terasa tidak enak di dada.Terapi : Atasi penyebab disritmia. Terapi bila ada keluhan atau disritmia yg mengancam jiwa. Bisa digunakan amiodaron, lidokain.

Ventrikel Takikardi (VT)Pola : Kompleks 3 atau lebih VES. Frek 150-210 x/mnt

Etiologi : PJI, IMA, gagal jantung, intoksikasi digitalis

Terapi : DC synchronized cardioversi bila ada ggn. Hemodinamik / gagal jantung. Obat : lidokain, prokainamid, B bloker, amiodaron.

Ventrikel Fibrilasi (VF)Pola : Tinggi, lebar dan bentuk QRS sangat ireguler

Etiologi : PJI, IMA, intoksikasi digitalis, long QT syndrome

Gejala : Keadaan terminal, tidak sadar, tensi & nadi tak teratur/ tak terukur

Terapi : DC shock, CPR

AV Block derajat IPola : Gel. P sinus, QRS dan T normal, interval PR > 0,20”

Etiologi : Variasi normal, peradangan, fibrosis, intoksikasi digitalis

Terapi : Tidak memerlukan terapi

AV Block derajat II, Mobitz tipe 1 (Wenkebach phenomena)

Pola : Gel. P sinus, QRS dan T normal, interval PR memanjang progresif sampai ada gel. P yg tdk diikuti QRS

Etiologi : IMA, intoksikasi digitalis

Terapi : Biasanya tidak memerlukan terapi

AV Block derajat II, Mobitz tipe 2

Pola : Gel. P sinus, QRS dan T normal, interval PR tetap sama, denyut ventrikel berkurang (dropped beat) dgn blok 2:1, 3:1, dll

Etiologi : IMA, miokarditis, degenerasi

Gejala : Bisa terjadi sinkop

Terapi : Akut & simtomatik : SA, isoproterenol, pacu temporerKronik & simtomatik : pacu jantung permanen

AV Block derajat IIIPola : Tidak ada hubungan antara P dan QRS

Etiologi : IMA, peradangan, intoksikasi digitalis

Gejala : Biasanya ggn.hemodinamik, cepat lelah, sinkop, sesak, angina

Terapi : Akut & simtomatik : SA, isoproterenol, pacu temporerKronik & simtomatik : pacu jantung permanen