Post on 13-Mar-2019
Dansk Anæstesi Allergi Center
Dansk Anæstesi Allergi Center
Perioperativ Allergi
FS SASMO Kongres 2018
Koldingfjord 29. oktober 2018
Mogens Krøigaard
Dansk Anæstesi Allergi Center
Indhold
• Dansk Anæstesi Allergi Center
• Specielle problemer ved perioperativ allergi
• Hvad reagerer man på
• Kliniske manifestationer
• Behandling af anafylaksi
• Udredningsprogram
• Skjulte allergener
• Cases
Dansk Anæstesi Allergi Center
Dansk Anæstesi Allergi Center
• Hvem– Allergologer + Anæstesiologer
• Hvad– Patientudredning (landsfunktion)
– Rådgivning og undervisning
– Udfærdigelse af vejledninger/guidelines
– Forskning og udvikling
• Hvor– Klinik for Allergi UA-816GE
Dermato-allergologisk Afdeling U
Gentofte Hospital
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case62-årig mand - ureteroskopisk stenfjernelse i GA
• Ingen kendte allergier
• Ukompliceret anæstesiindledning
• Kort efter indgift af Nebcina (tobramycin) ses pludselig
– BT 70/40, puls 120, sat 88, universel rødme
• Behandles med
– Efedrin - ingen effekt
– Adrenalin 0,4 mg im
– Tavegyl og Dexamethason
• Retter sig efter 10-15 minutter,
– operation gøres færdig hurtigt
• Der anføres CAVE tobramycin i journalen
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case Anamnese
• NIDDM, hyperkolesterolæmi, hypertension
• Aldrig høfeber eller reaktion på medicin/fødevarer
• Kløe og udslet efter blodprøvetagning sidste uge
• Tidligere reaktion ved phimosisoperation:
– Udviklede nældefeber umiddelbart postoperativt
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case Udredning
• Tryptase (55 min efter reaktion) 26,7 µg/l forhøjet (kontrol 7,10 µg/l)
• Specifik IgE negativ for etylenoxid, latex
• IgE antistoffer for klorhexidin 10,6 kUA/l forhøjet (<0,35)
• Skulle opereres igen inden udredning kunne foretages
– Anbefalet at undgå klorhexidin, samt alle stoffer brugt ved bedøvelse og operation.
– Fik midlertidigt CAVE kort på klorhexidin
• Efterfølgende udredning
– Hudtestning positiv for klorhexidin
– Alle andre stoffer testede negativt – inkl. tobramycin
Dansk Anæstesi Allergi Center
Specielle problemer ved perioperativ allergi
• Diagnosen ”allergi” kan klinisk være svær at stille
– Reaktionerne er sjældne
– Symptomer kan have mange andre årsager
• Mange stoffer gives på en gang
• Mange ”skjulte” eksponeringer
• Man kan ikke ”gætte” hvad der forårsagede reaktionen – 111 reaktioner, i 60% blev der gættet, af disse gættede 73%
helt forkert! (Br J Anaesth 2005;95(4):468-71)
• Perioperativ dokumentation kan være svær at forstå
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case
71 årig kvinde – lumpectomi + sentinel node
• Kort efter opstart af anæstesi og mærkning af tumor ses– Blodtryksfald til 50/35, Svær bronkospasme, Urtikaria, Voldsomt
hævede læber
• Behandles med – Efedrin, Adrenalin (bolus + infusion), Tavegyl, Solu-Medrol
• Operation færdiggøres og patienten køres til ITA– Der tages tryptase (22,2 µg/l)
– Adrenalin trappes ud efter 6 timer
– Fortsat hævede læber næste morgen
• Henvisning sendes til DAAC
• Hudtests positive for Patent Blue
Dansk Anæstesi Allergi Center
Hvad reagerer man på?
Klorh
exidin
(N=327
)
Late
x (N=3
27)
EO (N
=312
)
Opioid
er (N=4
18)
Anæst
etika
(N=24
9)
Antibio
tika (
N=164
)
Musk
elre
laksa
ntia (N
=183)
Loka
lanæ
stes
i (N=25
0)
Kolloid
er (N
=104)
Paten
t Blu
e (N=2
5)
Oxyto
cin (N
=24)
Andre (N
=387
)
0
5
10
15
20
25
An
tal p
osi
tive
tes
ts
N = Total antal tests
Årsager til positive tests
Resultater DAAC 2004-2012: 327 testede patienter, 133 positive tests hos 126 patienter
Dansk Anæstesi Allergi Center
Mekanismer ved allergi
Komplementaktivering
Uspecifik histaminfrigørelse
Yderligere mekanismer ?
IgE medieret reaktion:(kræver sensibilisering)
Mastcelle:
Ved degranulering frigives:
• histamin
• tryptase
• div. cytokiner
IgE-molekyler
Allergen krydsbinder
2 IgE-molekyler
Klinisk kan de
enkelte mekanismer
vanskeligt skelnes
fra hinanden
Andre mekanismer:
Dansk Anæstesi Allergi Center
Symptomer
• Hud/slimhinder (ca 70%) (ses ikke ved svær hypotension)
– udslæt (rødme/flushing → universel urticaria)
– ødem (periorbitalt, pharynx/larynx, universelt)
– kløe
• Kredsløb (ca 70%)
– hypotension, kollaps, hjertestop
– takykardi, arytmi
• Luftveje (ca 45%)
– hoste, bronkospasme, øget inspirationstryk, desaturation
• Mave/tarmsystem
– kvalme, diarré
Vilkårlig rækkefølge!
Dansk Anæstesi Allergi Center
• Stop administration af potentielt allergen
• Skab fri luftvej og giv 100% ilt
• Trendelenburg
• Kald hjælp, Mål BT, puls og sat
• Væskebehandling (NaCl / Ringer, 20 ml/kg, evt mere – hurtigt indløb!)
• ADRENALIN (ved livstruende A, B ell. C symptom)
(Anæstesien giver adrenalin iv i µg doser)
– Alle andre giver Adrenalin im:
• Voksne og børn > 25 kg: 0,3 mg im
• Børn < 25 kg: 0,15 mg im
– Gentages efter 5 min ved utilstrækkelig effekt
– Hvis hjertestop følges alm. hjertestopbehandling
Anafylaksi – Primær behandling – Op.spl.
Dansk Anæstesi Allergi Center
Anafylaksi – Sekundær behandling
• Antihistamin
• Steroid
• Inotropi
• Bronkodilatorer
• Stillingtagen til videre forløb og opfølgning
– Afbrydelse/udsættelse af operation
– Postoperativ observation
– Information af patient
– Henvisning til DAAC + Tryptaseblodprøve
• Husk nøjagtig registrering af alle eksponeringer
Dansk Anæstesi Allergi Center
Anafylaksipakken
Indhold:
2 grønne kanyler
2 holdere
2 tørglas (rød top 10 ml)
2 forsendelsesrør
desuden:
2 rekvisitionsblanketter
2 adresserede kuverter
1 behandlingsvejledning
Evt. henvisningsblanketDownload fra:
www.daac.dk
Dansk Anæstesi Allergi Center
DAAC udredning
Klinisk information
• DAAC henvisning, Journalmateriale, Patientspørgeskema, Telefoninterview med patienten
Undersøgelser
• Tryptase, Specifik IgE, HR-test
• Hudtestning (prik- og intracutantest)
• Provokation (iv, sc, po)
Retningslinier
• Alle stoffer givet før reaktion vurderes
• Alle testes for klorhexidin, latex, ethylenoxid, macrogoler,
methylcelluloser
Dansk Anæstesi Allergi Center
DAAC udredning
Klinisk information
• DAAC henvisning, Journalmateriale, Patientspørgeskema, Telefoninterview med patienten
Undersøgelser
• Tryptase, Specifik IgE, HR-test
• Hudtestning (prik- og intracutantest)
• Provokation (iv, sc, po)
Retningslinier
• Alle stoffer givet før reaktion vurderes
• Alle testes for klorhexidin, latex, ethylenoxid, macrogoler,
methylcelluloser
Dansk Anæstesi Allergi Center
De ”skjulte” allergener
• Forekommer ofte ”skjult” flere steder
• Eksakt eksponeringstidspunkt ofte ukendt
• Patienten har ofte haft gentagne reaktioner
• Det er ikke altid, at patienten reagerer ved eksponering
*Indgår alle i DAAC-standard testprotokol
Detaljerede henvisningsinformationer er alt afgørende!!!
???
Etylenoxid*Metylcelluloser*
Latex* Macrogoler*
Klorhexidin*
???
???
Dansk Anæstesi Allergi Center
Klorhexidin
Meget udbredt
• Standard hud-desinfektionsmiddel i Danmark
• Indholdsstof i cremer, mundskyllevæske, medicin etc
• Bruges flere steder på samme patient ved operation
Patienter positive for Klorhexidin
• Ofte mænd +50 år, urologiske indgreb
• Reaktioner 20 - 40 minutter efter operationsstart
• Reaktioner ofte livstruende og gentagne (milde forud for alvorlige)
Hvem kan ellers tænkes at være sensibiliseret
• Brudt hudbarriere, atopikere (4% har antistoffer), psoriasis, piercinger
• Mistænkt allergi overfor LA (fx hos tandlægen) – bør undersøges for klorhexidin
• Sundhedspersonale ? – næppe
Dansk Anæstesi Allergi Center
Latex (naturgummi) allergi
To typer• IgE medieret (type I allergi) overfor latex protein
kløe, nysen, ødem, udslet, astma, anafylaktisk shock
• Cellemedieret (type IV allergi) overfor tilsætningsstoffer
kontakteksem
Hyppighed måske faldende• SST vejledning 2004
– Primær forebyggelse (ungå sensibilisering – gummi m lavt proteinindhold, ingen pudrede handsker)
– Sekundær forebyggelse (ungå reaktion hos sensibiliserede – opsporing, der skal forefindes latexfri alternativer
• Mange utensilier er i dag latexfri
• Risikopatienter opereres idag helt latexfrit– Spina bifida, læbe-gane børn, urologiske misdannelser
Dansk Anæstesi Allergi Center
Etylenoxid – EO
Gassterilisering af medicinske utensilier
• Velegnet til sterilisering af plast, tekstil, metal, etc.
• Alkylerer proteiner og nucleinsyrer
→ dræber effektivt bakterier, virus, sporer, etc
• Adhærerer til bl.a. plastmaterialer
→ langsom afgasning → EO-rester i mange utensilier
Allergi
• EO bindes til albumin → hapten (allergen)
• Specifik IgE mod EO kan måles
• Påvist hos 1,5% af DAAC-pt. - men ikke alle pt. reagerer
• Allergi ses typisk. hos dialyse pt. og shunt pt.
• Pt. med tidl. reaktion på EO skal bedøves og opereres ”EO-minimeret”
OBS ”vigtig” kirurgi må ikke aflyses/udskydes !
Dansk Anæstesi Allergi Center
Macrogoler (polyethylenglycol/PEG) og Methylcelluloser
• Bruges som fyldstoffer/fortykningsmidler/ overfladebehandling
mm
• Findes i mange forskellige produkter
– Depot injektioner f.eks steroider
– Tabletter (stort set alle tabletter indeholder enten macrogol eller
methylcellulose)
– Geler, lokalanæstesisprays, sårhelingsprodukter, bandager etc
• Reaktioner er ekstremt sjældne, men ofte overset og derfor
underrapporterede
Dansk Anæstesi Allergi Center
Brug af macrogoler i sundhedsvæsenetWenande E et al AA Case Reports 2015;4:61-4
Dansk Anæstesi Allergi Center
Det vigtigste at huske
• Allergiske reaktioner kan opstå
– hvor som helst
– når som helst
– og udløses af stort set hvad som helst
Nøjagtig registrering af alle eksponeringer er vigtig
for at sikre mulighed for efterfølgende udredning