Curso de AtualizaçãoSão Paulo – SBPT 2007

Distúrbios Respiratórios do SonoDistúrbios Respiratórios do SonoCasos ClínicosCasos Clínicos

Dr. Flavio J. Magalhães da SilveiraRio de Janeiro

HU Grafrée e Guinle

SLEEP- Laboratório do Sono

Centro Médico BarraShopping

Caso 1

CESB, masc.,53 a, br, solt., aposentado, RJ.

QP: dificuldade para dormir. Falta de ar.

HDA: ronco presente desde a adolescência. Pausas respiratórias há 20 anos.

HPP

IMC> 30 desde os 20 anos. 1970 alteração no ECG. Passou a utilizar beta-bloqueador até 1991. 1980 teve o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica. 1983 testes (SP) diagnosticaram hipertrofia septal

assimétrica obstrutiva severa. Diversos Ecocardiogramas= FEVE~35%. 2004 stent + angioplastia. 2005 ICC grave. Implante de ressincronizador

ventricular com desfibrilador.

Farmacoterapia atual

Ancoron® 1 X 200 mg

Captopril 3 X 6,25 mg

Espironolactona 1 X 25 mg

Aspirina Prevent® 1 x 100 mg

Lasix® 1 X 40 mg

Lípitor® 1 X 20 mg

Polissonografia Noturna

Em junho 04 realizou PSG:

IAH=50/h (N=5/h)

N total apnéias= 232

Obstrutivas= 88

Centrais= 141

Mistas= 3

Hipopnéias= 68

HAS droga-resistente HAS droga-resistente

ICC ICC

HASHAS

DACDAC

FAFA

Pacientes com DRSPacientes com DRS

Pacientes sem DRS Pacientes sem DRS

SAHOS E DCV

Javaheri, S. N Engl J Med 1999;341:949-954

Características dos Pacientes com e sem Apnéia Central de Sono

Javaheri, S. N Engl J Med 1999;341:949-954

Características dos Pacientes durante o Sono

Típico em ICC: NYHA II–IV (classe funcional) Apnéias presenciadas Baixa CO2 arterial (eg. PaCO2 < 35 mmHg) Dispnéia paroxística noturna (DPN): pacientes

acordam durante “peak” da ventilação após uma apnéia

Sonolência diurna / longos cochilos

Devem ser investigados com PSG noturna

DRS revisão: ACS/R-CS

Sinais:

Sin et al, Chest 2003 123(5):1536-1543

HPP

IMC> 30 desde os 20 anos.

Epidemia Mundial: Obesidade“Deivid Pandemia”

Nature 2000

O CORPO HUMANO MODERNO IMC > 30 kg/m2 Distúrbio Respiratório

DeividDeivid

Ronco

Hipertensão arterial

Sonolência excessiva

Diabetes

Impotência sexual

Obesidade e Risco de Falência Cardíaca

NEJM 2002347:305-13

Ação do CPAP na FE:ICC com AS

Control Group CPAP Rx Group

NEJM 2003348:1233-41

Le

ft V

en

tric

ula

r E

F %

p = 0.009

NS p < 0.001

Baseline Baseline

Le

ft V

en

tric

ula

r E

F %

1 mo 1 mo

n = 12 n = 12

28.5 + 2 30.0 + 2 25 + 3 33.8 + 2

Tratamento para Apnéia do Sono

Diversas tentativas de realizar titulação foram insatisfatórias.

Outubro de 2004 teve a iniciativa de alugar AutoCPAP.

Dezembro 2004 realizou PSG com AutoCPAP: IAH 28/h predomínio apnéias centrais (padrão Cheyne-Stokes) quedas importantes sat O².

Passou a utilizar CPAP com 11,5 cm H²O.

Maio 05 não satisfeito, por baixa adesão (~1h, <5dias/sem) procurou nosso serviço.

Nova abordagem

Realizamos PSG respiratória: maio 05

IAH= 58/h

Central= 41/hCentral= 41/h

Mista= 4/h

Obstrutiva= 6/h

Hipopnéia= 7/h

Apnéia Central: Respiração de Cheyne-Stokes

Sleep

EDITORIAL - Volume 353:2070-2073 November 10, 2005 Number 19

Sleep — A New Cardiovascular Frontier

Virend K. Somers, M.D., Ph.D.

.....is important first to recognize the limitations of the study. Despite a careful titration protocol in treatment with CPAP, the apnea–hypopnea index was reduced by only 50 percent, with a substantial residual apnea–hypopnea index of about 20 events per hour.

...Perhaps CPAP is simply not a viable therapeutic option for death-rate reduction in patients with heart failure. On the other hand, alternative approaches such as newer, more effective positive airway pressure devices, cardiac resynchronization therapy, and .....

Maior envolvimento multidisciplinar, especialmente com

cardiologistas.

Diagnosticar e tratar precocemente as alterações respiratórias durante o sono.

Opção de Tratamento

Fabricante: ResMed.

Auto CS 2® (Australia, Europa, América Latina).

USA: servo-ventilador.

Algoritmo do Auto CS 2

A forma de ação:… ajuste automático ao suporte ventilatório:

Proporciona suporte mínimo durante a fase de hiperpnéia ou durante a respiração normal

Aumenta o suporte durante a hipopnéia ou apnéia

AutoSet CS2

Fluxo aéreo

HIPOPNÉIAAPNÉIA

Auto-CS2: algoritmo

O suporte durante a hipoventilação transforma as apnéias em hipopnéias

Suporte Auto-ajustável

• O suporte pressórico varia tendo uma pressão basal fixa - Pressão Expiratória Final (PEF).

• PEF pode ser ajustada para impedir a obstrução da VAS – semelhante a um CPAP.

• O PEF “default” é confortável a 5 cm H20 mas pode ser elevada para manter a VAS aberta, nos pacientes com AOS associada.

Auto-CS2: algoritmoComo funciona:

• O algorítimo monitora a frequência respiratória média recente:– Relação da inspiração e expiração

– Tempo da pausa expiratória

• Avalia rápidamente a direção, amplitude e frequência do fluxo aéreo– Medidas são tomadas em 12 diferentes pontos de cada ciclo

respiratório

Monitoriza a frequência e o fluxo respiratórioAuto-CS2: algoritmo

Fluxo

TempoTempo

inspiração

expiração

Caso 2

• Homem 53 anos com HAS difícil controle• HAS há 15 anos controlada por 10 anos com 1

droga• Há 1 ano PA 180/110 apesar de usar 5 drogas• Aumento de 6 kg no último ano• Cansaço progressivo nos últimos anos• Hiperlipidemia e RGE

“Performing your original search, sleep apnea and systemic hypertension, in PubMed will retrieve 805 citations”.     

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Scholar Help  Scholar Results 1 - 10 of about 3,560 for sleep apnea systemic hypertension. (2.19 seconds)

Como os distúrbios do sono podem causar hipertensão diurna?

Anamnese dirigida

O que é mais importante saber?1. Índice de sonolência e presença de

ronco perturbador2. Atividade sexual3. Nictúria4. Acidentes automobilístico e/ou

ocupacional5. Todas acima

Anamnese dirigida

O que é mais importante saber?1. Índice de sonolência e presença de

ronco perturbador2. Atividade sexual3. Nictúria4. Acidentes automobilístico e/ou

ocupacional5. Todas acima

1. IMC

2. Presença de cianose digital

3. IMC e circunferência do pescoço

4. Medida da PA

5. Ausculta cardíaca e fundo do olho

No exame físico o que é mais relevante para este caso?

1. IMC

2. Presença de cianose digital

3. IMC e circunferência do pescoço

4. Medida da PA

5. Ausculta cardíaca e fundo do olho

No exame físico o que é mais relevante para este caso?

1. MAPA

2. Angiotomografia coronariana

3. Oximetria digital noturna

4. Polissonografia noturna

5. Dosagem matutina da Pc Reativa

Qual exame complementar é o mais relevante para este caso?

1. MAPA

2. Angiotomografia coronariana

3. Oximetria digital noturna

4. Polissonografia noturna

5. Dosagem matutina da Pc Reativa

Qual exame complementar é o mais relevante para este caso?

Na sua opinião esta associação existe?

1. Sim

2. Não

3. Provável

Obesidade, HAS & AOS

Na sua opinião esta associação existe?

1. Sim

2. Não

3. Provável

50-60% AOS tem HAS

50% HAS tem AOS

Obesidade é um fator aditivo

Obesidade, HAS & AOS

Caso 3

PDCC, 16 anos, 94 kg, 179 cm, IMC 29,7 Ronco desde a infância e perturbador há 4

anos Sonolência diurna com dificuldade escolar Respirador bucal Asma e rinite em tratamento irregular PA= 170 / 100 mm Hg

1. Ronco primário

2. SAHOS (apnéia do sono)

3. SRVAS (Síndrome de resistência de VAS)

4. Narcolepsia

5. Nenhuma das hipóteses acima

Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

1. Ronco primário

2. SAHOS (apnéia do sono)

3. SRVAS (Síndrome de resistência de VAS)

4. Narcolepsia

5. Nenhuma das hipóteses acima

Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

1. Avaliação ORL e Pc Reativa

2. PSG noturna

3. Oximetria noturna

4. PSG noturna e MAPA

5. RM das VAS em vigília e sono

Que exames devem ser solicitados para avaliar a gravidade deste caso ?

1. Avaliação ORL e Pc Reativa

2. PSG noturna

3. Oximetria noturna

4. PSG noturna e MAPA

5. RM das VAS em vigília e sono

Que exames devem ser solicitados para avaliar a gravidade deste caso ?

Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics

Tauman, R. et al. Pediatrics 2004;113:e564-e569

Proteina C Reativa em Crianças com AOS e controle

Traçado da PSG

Hipnograma

IAH=61,7/h

Saturação de O² durante PSG

noturna

Frente a estes achados qual o seu diagnóstico?

1. SAHOS de leve intensidade

2. Ronco primário

3. SAHOS de moderada intensidade

4. SAHOS de severa intensidade

5. Hipoventilação alveolar

Frente a estes achados qual o seu diagnóstico?

1. SAHOS de leve intensidade

2. Ronco primário

3. SAHOS de moderada intensidade

4. SAHOS de severa intensidade

5. Hipoventilação alveolar

IAH até 5/h – NORMALIAH até 15/h – LEVE

IAH até 30/h – MODERADAIAH acima de 30/h - SEVERA

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2004 - 2006

MAPA

Ausênciade

descensonoturno

Qual o tratamento ideal ?

1. Esteróide inalatório para correção da rinite

2. Exercício físico regular e anti-hipertensivo

3. Reeducação alimentar

4. CPAP nasal após titulação pressórica

5. Todas as respostas acima

Qual o tratamento ideal ?

1. Esteróide inalatório para correção da rinite

2. Exercício físico regular e anti-hipertensivo

3. Reeducação alimentar

4. CPAP nasal após titulação pressórica

5. Todas as respostas acima

Conclusão

AOS é extremamente comum e certamente existe uma relação dose-resposta com HAS

Está associada a outras graves co-morbidades cárdio e cérebro-vasculares

É diagnosticada com relativa facilidade

É tratada com alta eficácia

O ronco é um pedido de socorro

Obrigado