Post on 26-May-2015
RC (UK)
Médecine d’urgence
Cours II
2012
K1
RC (UK)K2
LES ARYTHMIES QUI PRÉCÉDENT ET SUIVENT
L’ ARRȆT CARDIO- RESPIRATOIRE
LA THÉRAPIE POSTRÉANIMATION
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Les arythmies cardiaques
• L’ importance des arythmies qui apparaissent avant l’ installation de l’ arrêt cardio-respiratoire et après la réanimation de celui- ci.
• Les principes du traitement de ces arythmies
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Les arythmies cardiaques
Principes de traitement
• Comment se sent le patient?
• Stable ou instable hémodynamique?
• Manifestations adverses?
• Quelle type d’ arythmie présente?
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Manifestations adverses (1)• Choc
• Signes cliniques de bas débit cardiaque : - pâleur, transpirations, extrémités froides,
alteration de l’état mental, hypotension artérielle ( < 90 mmHg)
• Ischémie myocardique
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Manifestations adverses (2)
• Syncope
• Insuffisance cardiaque
- œdème pulmonaire,
- turgescences des jugulaires, hépatomégalie
RC (UK)K7
Les principes de traitement
•Dans tous les cas :- administration d’ oxygène
- accès intraveineux - monitorage - EKG 12 dérivations si possible - déterminer les electrolytes et corriger les troubles électrolytiques K, Mg, Ca
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Possibilités de traitementBradycardie
• Pacing
Tachycardie
• Cardioversion
Toutes les arythmies
• Anti-arythmiques est d’ autres médicaments
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Le pacing cardiaque(pacemakers externes)
• C’est une mthode sûre de traitement de la bradycardie
• Il est besoin d’ une personne autorisée pour introduire le pacemaker transveineux.
• On l’ utilise a l’ apparition des manifestations adverses ou lorsque la médication n’a aucun effet
• Alternative jusqu’ á la préparation de celui transveineux; douloureux- analgésie et sédation
• ‘’Fist pacing’’- coups rythmiques - 50- 70/ min
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Bradycardie
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Cardiversion électrique
•On l’ utilise quand il y a des manifestations
adverses
- les médicaments sont inefficaces•Il peut provoquer FV! - on utilise un choc synchrone au niveau de l’ onde R. - nécessite sedation/anesthésie.
RC (UK)K12
Cardiversion électrique
• L’ énergie du première choc:- 200J ( 120- 150J choc biphasique)
pour tachycardie á QRS large et fibrillation auricullaire
- 100J ( 70- 120J choc biphasique)- pour tachycardie supraventriculaire et flutter auriculaire
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Antiarythmiques et d’ autres medicaments
• Ils peuvent convertir une tachyarythmie en rythme sinusal
- moins sũres que la cardioversion - utiles quand il n’y a pas des manifestations
adverses;
• On les utilise pour traiter la bradycardie initiale
- moins efficaces si le débit cardiaque est baissé
Tous les médicaments utilisés pour le traitement des arythmies peuvent provoquer des
arythmies!
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Bradycardie• Y- a - t- il des manifestations adverses?
– Tension artérielle systolique < 90 mmHg– Fréquence cardiaque < 40 /min– Arythmies ventriculaires qui doivent être
coupées– Insuffisance cardiaque
Si c’est << oui>> - administrez de l’atropine 500 g i.v. et évaluez la réponse á la thérapie;
Ne pas administrez de l’ atropine aux patients avec un transplant cardiaque - paradoxalement elle peut induir bloque atrio-ventricullaire de haut degrès
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Bradycardie
• S’ il y a une réponse satisfaisante á ľ atropine et – • S’ il n’ existe pas des manifestations adverses
On va évaluer le risque de l’installation de l’ asystolie:
- Episodes récents d’ asystolie- Bloque atrio-ventriculaire 2ème dégrée Mobitz II?- Bloque de 3ème dégrée á QRS larges?- Pause ventriculaire > 3 secondes?
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Bradycardie
• S’ il existe le risque d’ asystolie? Ou• S’ il ne répond pas á l’ atropine.
1. D’ autres doses d’ atropine, maximum 3 mg 2. Pacing externe3. Perfusion avec adrenaline 2-10 g /min4. On prépare le stimulateur transveineux
On demande l’ aide des personnes autorisées.
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Bradycardie
• Medicaments alternatives pour la bradycardie symptomatique:
- dopamine – 5 - 10mcg/kg/min- isoprenaline- teophiline- glucagon iv – bradycardies induites par
les bêtabloquantes et les calcium-bloquantes
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Bradycardie
• S’il ne répond pas á l’ atropine et
• S’ il n’existe pas le risque d’ asystolie
Surveillez le patient!
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BRADYCARDIE(FC <40/min ou très lent pour l’état hémodynamique)
Manifestations adverses?• Choc TA s <90 mm Hg•Syncope•Ischémie myocardique•Insuffisance cardiaque
Rysque d’asystolie?•Asystolie récentee•BAV grade II Mobitz II •BAV complet avec QRS large•Pause ventriculaire >3 s
Réponsesatisfaisante?
Atropine500 µg i.v.
OUI NON
OUI
NON
Surveillance
Atropine 500 µg i.v. a répéter jusqu’a maximum 3 mg• pacing transcutané•Adrenaline 2-10 µg min-1 •alternatives: amynophiline, isoprenaline, dopamine, glucagon, glycopirolate
Appeler un spécialistePréparer un pacing transveineux
NON
OUI
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Tachyarythmies
• Tachyarythmie á QRS large > 0,12 secondes:- d’ habitude origine ventriculaire mais aussi supra-ventriculaire avec direction aberrante
- rythme régulier- TV ou TPSV avec BRS - rythme irrégulier - TV polymorphe, FiA avec
BBG, FiA avec WPW
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Tachyarythmies• Tachyarythmie á QRS fins < 0,12 secondes:
- rythme régulier: - tachycardie sinusale, - tachycardie sans réentrée nodale, - tachycardie par réentrée nodale, - flutter auriculaire á blocage fixe
- rythme irrégulier: - fibrillation auriculaire, - flutter auriculaire á blocage variable
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Tachyarythmies
Dans les arythmies qui précèdent l’ arrêt cardiaque les principes du traitement sont communs raison pour laquelle on présente un seule algorithme: - patient instable hémodynamique – cardioversion amiodarone 300 mg en 10-20 min on répète la cardioversion perfusion avec l’ amiodarone 900 mg/24h
- patient stable hémodynamique – médicationantiarythmique en fonction du type de l’arythmie
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Tachycardie á QRS large
• Le patient a- t - il du pouls?
NON! – appliquez le protocole FV
OUI! – Il y a des manifestations adverses?
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Tachycardie á QRS large• Manifestations adverses:
– Etat de choc (TAS < 90 mmHg)– Ischémie myocardique (douleurs thoraciques)– Syncope– Insuffisance cardiaque
NON
•Antiarythmiques
•Consultation cardiologie
•Cardioversion
OUI
•Appelle le cardiologue
•Cardioversion
•Antiarythmiques
Corrigez l’ hypokaliémie, administrez du magnesium
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Administrez de l’ oxygène et obtenez une voie intraveineuse
Pouls? NON Utilises le protocole FV
OUI
Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Douleurs précordiales• Insuffisance cardiaque• Syncope
OUINON
Tachycardie á QRS large (le même traitement comme la TV soutenue )
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Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Douleurs précordiales• Insuffisance cardiaque• Syncope
NON
• Amiodarone 300 mg i.v. dans 20-60 min puisPev avec 900 mg en 24 h• ou Lidocaine i.v. 50 mg en 2 mina répéter chaque 5 min jusqu’a la dose maximale de 200mg;
Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)
Demande de l’aide
Si le potassium est diminué (voir les indications)
•Administrez chlorure de potassiumpană la 60 mmol, max 30mmol /h •Administrez sulfate de magnesiumi.v. 5ml 50% en 30 min
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Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Douleurs précordiales• Insuffisance cardiaque• Syncope
Oui
Demande de l’aide
Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)
• Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puispev avec 900 mg/24 h
Cardioversion si nécessaire
Pour les cas réfractaires, prenez en considération les médicaments supplémentaires:amiodarone, lidocaine, procainamide ou sotalol
ou “overdrive pacing”
Attention – dépression du myocarde a cause de la médication
Si le potassium est diminué (voir les indications)
•Administrez chlorure de potassiumpană la 60 mmol, max 30mmol /h
•Administrez sulfate de magnesiumi.v. 5ml 50% en 30 min
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Tachycardie á QRS large
Administrez de l’ oxygène et obtenez une voie intraveineuse
Pouls? NON Utilises le protocole FV
OUI
Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Douleurs précordiales• Insuffisance cardiaque• Syncope
OUINON
• Amiodarone 300 mg i.v. dans 20-60 min puispev avec 900 /24 h• ou Lidocaine i.v. 50 mg en 2 mina répéter chaque 5 min jusqu’a la dose maximale de 200mg
Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)
Demande de l’aide
Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)
• Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis pev avec 900 mg/24 h
Cardioversion si nécessaire
Pour les cas réfractaires, prenez en considération les médicaments supplémentaires:
amiodarone, lidocaine, procainamide ou sotalol ou “overdrive pacing”
Attention – dépression du myocarde a cause de la médication
Si le potassium est diminué (voir les indications)
Demande de l’aide
Si le potassium est diminué (voir les indications)
•Administrez chlorure de potassium
pană la 60 mmol, max 30mmol /h
•Administrez sulfate de magnesium
i.v. 5ml 50% en 30 min
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Fibrillation auriculaire• Signes adverses présents: - fréquence cardiaque > 150/min
– douleurs thoraciques – perfusion tissulaire faible – hypotension artérielle
Demande l’ aide des personnes autorises!1. Héparine2. Choc synchrone 200J (ou biphasique 120 - 150J)3. Amiodarone 300 mg dans 10-20 min4. Répète la cardioversion
RC (UK)K35
Fibrillation auriculaire• Début < 48h et sans signes adverses:
- amiodarone – 300 mg in 20-60 min puis perfusion iv avec 900 mg/24 h
- on peut considerer la cardioversion• Début > 48h et sans signes adverses:
- jamais une cardioversion électrique ou farmacologique que après l’ anticoagulation ou l’ échographie trans-œsophagienne
- le contrôle de la fréquence cardiaque avec des betabloquantes/digoxin, diltiazem, magnesiu
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Tachycardie supraventriculaire
(TSV)
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RC (UK)K38
Tachycardie á QRS fins
1. Fréquence cardiaque > 150 /min, pouls absent Appliquez l’algorithme de l’AEP
2. FA rapide Appliquez l’algorithme de la FA
3. Complexe QRS fin, pouls present
Appliquez l’algorithme de la TSV
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Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
1. Manoeuvres vagales– Manoeuvre Valsalva– Massage du sinus carotidien
2. Adenosine i.v.– 6 mg bolus– 12 mg après 1-2 min (a répéter 1 fois)
Si pas d’effet:Demandez l’aide des personnes autorisées!
RC (UK)K40
Tachycardie á QRS fins Fibrillationatriale
Algorithme de la FiA
Administrez de l’ oxygène et obtenez un accès intraveineux
Manoeuvres vagales (attention a la toxicité digitalique, ischémie aigue ou a la presence d’un souffle carotidien pour le massage du sinus carotidien)
Adenosine 6 mg en bolus rapid; si pas de succès, administrez maximum 2 doses de 12 mg, chaque1-2 min*
Attention a l’utilisation de l’adenosine en cas de syndrome Wolf-Parkinson-White
Absence du pouls (FC > 250/min)
Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique
Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
RC (UK)K41
Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
NON
• Antiarythmiques
(Attention á
l’ interaction entre les médicaments!)
OUI
• Chocs synchrones
• Amiodarone si nécessaire
• Manifestations adverses:– Etat de choc (TAS < 90 mmHg)– Ischémie myocardique (douleurs thoraciques)– Syncope– Insuffisance cardiaque
RC (UK)K42
Demande de l’aide
Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Ischémie myocardique• Insuffisance cardiaque• Syncope
OUINON
Alternatives:•Esmolol: 40 mg après 1 min + perfusion 4 mg /min(a répéter i.v. si nécessaire, max 12 mg /min)OU•Verapamil 5-10 mg i.v.
OU•Amiodarone: 300 mg en1h, a répéter une fois si nécessaire
OU•Digoxin: max 500 µg en 30 min x2
Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique (70-120J)
Si nécessaire: •Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis pev avec 900 mg/24 h• choc a répéter
Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
RC (UK)K43
Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
Tachycardie á QRS fins Fibrillationatriale
Algorithme de la FiA
Administrez de l’ oxygène et obtenez un accès intraveineux
Manoeuvres vagales (attention a la toxicité digitalique, ischémie aigue ou a la presence d’un souffle carotidien pour le massage du sinus carotidien)
Adenosine 6 mg en bolus rapid; si pas de succès, administrez maximum 2 doses de 12 mg, chaque1-2 min*
Attention a l’utilisation de l’adenosine en cas de syndrome Wolf-Parkinson-White
Demande de l’aide
Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Ischémie myocardique• Insuffisance cardiaque• Syncope
OUINON
Alternatives:•Esmolol: 40 mg après 1 min + perfusion 4 mg /min(a répéter i.v. si nécessaire, max 12 mg /min)OU•Verapamil 5-10 mg i.v.
OU•Amiodarone: 300 mg en1h, a répéter une fois si nécessaire
OU•Digoxin: max 500 µg en 30 min x2
Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique (70-120J)
Si nécessaire: •Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis pev avec 900 mg/24 h• choc a répéter
Absence du pouls (FC > 250/min)
Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique
RC (UK)K44
RC (UK)K45
Situations qui nécessitent un management avancé des voies aériennes
• L’état de la conscience altéré• La protection des voies aériennes contre l’ aspiration du sang ou du contenu gastrique• Traumatismes cranio cérébrales qui nécessitent une
hyperventilation.• Patients qui nécessitent sédation ou anesthésie en
vue d’une computer tomographie ou d’ un intervention chirurgicale en urgence;
• Traumatismes majeurs du paroi thoracique• Insuffisance respiratoire• La nécessité d’ un ventilation mécanique prolongée
RC (UK)
Moyens de management avancé des voies aériennes
• Le masque laryngée (LMA)
• Le combitube
• Le tube laryngée
• I-gel
K46
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La technique d’introduction d’un masque laryngée
RC (UK)
RC (UK)
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Placement d’un combitube Ventilation par combitube
RC (UK)K52
Le syndrome post-réanimation
• Le succès de la resuscitation = le retour á la circulation spontanée
• Troubles de la reperfusion• Lésions de reperfusion• Toxicité cérébrale des produits de
métabolisme secondaires de l’ ischémie et de la hypoxie (radicaux libres, enzymes, etc)
• Coagulopathie
RC (UK)K53
La thérapie post-réanimation
• Support cardio-respiratoire pour l’optimisation de la perfusion tissulaire - cérébrale
• Transport dans le département d’ urgence et soins intensifs (thérapie intensive)
• Identification et traitement de la cause de l’ACR• Thérapie antiarythmique pour prévenir la
récurrence;• Prévention de la MSOF et du choc septique
RC (UK)K54
La thérapie post-réanimation
• Hypotermie légère (32-34 C temp centrale) pour les patients stables hémodynamique
(FV > non-FV)• Refroidissement externe• Refroidissement interne- i.v ( liquides a 4 C)
ou systèmes de circulation extra-corporelles• Effets: réduction du métabolisme cérébrale,
effet bénéfique sur l’ ischémie cérébrale et sur les lésions hypoxiques cérébrales
RC (UK)K55
Questions ?