CURRICULUM VITAE

10/16/2019

1

MANAGEMENT OF URINE INCONTINENCE IN ELDERLY

NOVIRA WIDAJANTI

PIN PAPDI XVII

SURABAYA 2019

START THE WORK-UP?

Anamnesis ... Anamnesis ... Anamnesis ...

Tanyakan !!

karena pasien sering malu untuk membahas tentang inkontinensia urin

WHAT TO ASK?

Pikirkan kemungkinan penyebab inkontinensia urin

PATHOPHYSIOLOGY

Bladder hyper or

hypoactivity

Outlet obstruction or

insufficiency

Detrussor

Sphincter UrethraPelvic floor

Saat urin mengisi kandung kemih,

detrussor meregang dan

memungkinkan kandung kemih

mengembang.

-300 ml urin dalam kandung

kemih sebelum otak mengenali

kandung kemih penuh

Kelemahan otot dasar panggul

Hipermobilitas uretraKelemahan spingter uretra

Promotes voiding

Promotes filling

Bladder innervation :

somatic, parasympathetic (PSN) and Sympathetic (SNS)

CLASSIFICATIONS?

Urge

Stress

Overflow

Mixed

Functional

STRUCTURAL CAUSES OF PERSISTENT URINARY

INCONTINENCE

MANAGEMENT

Ditujukan berdasarkan kemampuan pasien geriatri dalam melakukan aktivitas hidup sehari-hari

Mandiri ataukah memerlukan bantuan pelaku rawat ?

Mengembalikan pola berkemih dan kontinensia menjadi normal

Menjaga pasien dan lingkungan tetap kering

MANAGEMENTTipe IU Lini Pertama Lini kedua Lini ketiga

IU Tipe urgensi Intervensi perilaku: bladder training

Obat-obatan: anti muskarinik; pria :

antagonis alfa

adrenergik

Pembedahan (sangat jarang dilakukan)

IU Tipe Stress Intervensi perilaku:

kegel’s exercise,

bladder training,

Obat-obatan:

Agonis adrenergic

alfa dan/atau

estrogen

Injeksi periurethra;

Pembedahan

(bladder neck

suspension)

IU Tipe overflow Pembedahan

menghilangkan

obstruksi; kateterisasi

intermitten

Kateterisasi

menetap jangka

panjang

Kateterisasi

suprapubik

IU Tipe fungsional Intervensi perilaku

(sangat bergantung

pramurawat)

Manipulasi

lingkungan

Pemakaian alas

ompol

LATIHAN OTOT DASAR PANGGUL (KEGEL EXERCISE)

Latihan secara berulang antara kontraksi dan relaksasi otot dasar panggul

Tujuan: menguatkan otot dasar panggul

Kontraksi otot dasar panggul yang benar :

Pasien diminta seolah-olah akan flatus, kemudian mencoba menahan agar

angin tidak keluar

Lakukan stop test yaitu membayangkan pasien sedang berkemih dan seketika

menghentikan pancaran urin

Pasien diminta merasakan bahwa dua kegiatan tsb seolah-olah otot2 panggul

berkumpul di tengah serta anus terangkat dan masuk ke dalam

Ajarkan pasien untuk merasakan gerakan tersebut sehingga pasien yakin

gerakannya benar

Kontraksi dan relaksasi otot dasar panggul yang dilakukan secara berulang-ulang (hingga 40 latihan/hari).

Kontraksi cepat:

kontraksi – relaksasi-kontraksi-relaksasi dst dg hitungan cepat

Kontraksi lambat :

tahan kontraksi 3-4 detik dengan cara menghitung 101, 102,103, 104 untuk kontraksi dan 105,106, 107, 108 untuk relaksasi, dan dilakukan seterusnya.

Rekomendasi Tingkatan rekomendasi

Latihan otot dasar panggul intensif yang

diawasi selama minimal 3 bulan merupakan

tatalaksana lini pertama untuk semua

perempuan dengan IU tekanan atau IU

campuran ( termasuk usia lanjut dan paska

melahirkan)

kuat

Bladder training

Melakukan edukasi, catatan berkemih, kontrol berkemih, latihan otot

dasar panggul.

Meningkatkan jadwal berkemih secara progresif tiap minggu disertai

tehnik menghambat keinginan kuat berkemih (urge) dg afirmasi,

distraksi, relaksasi dll

CATATAN HARIAN BERKEMIH (BLADDER DIARY)

Waktu Minuman Pola Kencing Mengompol

Apaminuman-ya

Berapabanyak?(ml)

Berapa kali Berapabanyak? (ml)

Ada/tidak Kira-kiraberapabanyak

06.00-07.00

07.00-08.00

08.00-09.00

09.00-10.00

10.00-11.00

dst

05.00-06.00

CAREGIVER DEPENDENT

- Scheduled toileting

Pasien diminta berkemih setiap interval waktu tertentu secara rutin dan

teratur, tiap 2 jam pada siang hari dan tiap 4 jam pada sore dan malam hari

- Habit training:

dibuatkan jadwal berkemih berdasarkan pola kebiasaan berkemih sesuai

catatan harian berkemih

- Prompted voiding:

Pasien ditawarkan minuman secara rutin dan ditawarkan untuk berkemih

setiap 2 jam sepanjang siang, namun ke toilet hanya bila pasien

menginginkan.

Ringkasan bukti Tingkatan bukti

Pasien diminta melakukan prompted voiding, baik

bagian terpisah atau termasuk dalam program

modifikasi perilaku dapat meningkatkan kontinens

pada pasien usia lanjut, terutama pasien yang

bergantung dengan pelaku rawat

1b

TERAPI FARMAKOLOGIS

Promotes voidingAnti CholinergicAnti Cholinergic

Agonis B3 rec Agonis B3 rec

Alpha blockerAlpha blocker

Menghambat kontraksi

kandung kemih

Meningkatkan kapasitas

kandung kemih; mengurangi

kontraksi involunter kandung

kemih

Relaksasi otot polos uretra dan

kapsul prostat

Promotes voiding

Promotes filling

Nama Obat Dosis

Anticholinergik/ efek antimuskarinik

Darifenacin (Enablex) 7.5-15mg, 1x1/hari, oral

Fesoterodine ( Toviaz) 4-8mg, 1x1/hari, oral

Oxybutinin (Ditropan)

Patch (Oxytrol)

Oxybutynin gel (Gelnique)

2.5-5mg, 3x1/hari, oral

5-30mg, 1x1/hari, oral

3.9mg, periode 96 jam, Transdermal

3% pump atau 10% gel. Aplikasi 1x/hari

Solifenacin (Vesicare) 5-10mg, 1x1/hari, oral

Tolterodine (Detrol)

Tolterodine ( Detrol LA)

1-2mg, 2x1/hari, oral

4mg 1x1

Trospium Chloride (Sanctura)

Sanctura XR

20mg, 2x1/hari, oral

60mg, 1x1/hari, oral

Beta 3 Agonist

Mirabegron 25-50mg 1x1

Alpha-adrenergik antagonist ( Untuk Pria)

Alfuzosin/Uroxatral (selektif)

Doxazosin/ Cardura (non selektif)

Prazosin/Minipress(nonselektif)

Tamsulosin/Flomax (selektif)

Terazosin (nonselektif) (Hytrin)

Nama Obat Dosis Mekanisme kerja

Anticholinergik/ efek

antimuskarinik

Meningkatkan kapasitas

kandung kemih; mengurangi kontraksi involunter

kandung kemih

Darifenacin (Enablex) 7.5-15mg, 1x1/hari,

oral

Fesoterodine ( Toviaz) 4-8mg, 1x1/hari, oral

Oxybutinin (Ditropan)

Patch (Oxytrol)

Oxybutynin gel (Gelnique)

2.5-5mg, 3x1/hari,

oral 5-30mg, 1x1/hari, oral

3.9mg, periode 96

jam, Transdermal

3% pump atau 10%

gel. Aplikasi 1x/hari

Solifenacin (Vesicare) 5-10mg, 1x1/hari, oral

Tolterodine (Detrol)

Tolterodine ( Detrol LA)

1-2mg, 2x1/hari, oral

4mg 1x1

Trospium Chloride (Sanctura)

Sanctura XR

20mg, 2x1/hari, oral

60mg, 1x1/hari, oral

Beta 3 Agonist Menghambat kontraksi

kandung kemih

Mirabegron 25-50mg 1x1

Estrogen (khusus wanita) Memperkuat jaringan

periurethral dan mengurangi peradangan akibat vaginitis

atrofi Topikal

Vaginal ring (estring)

0.5 g cream setiap malam selama 2

minggu, topical,

selanjutnya

2x/minggu

Estradiol Ring, diganti setiap 90 hari,

Alpha-adrenergik

antagonist ( Untuk Pria)

Relaksasi otot polos uretra

dan kapsul prostat

Alfuzosin/Uroxatral (selektif) Doxazosin/ Cardura (non selektif)

Prazosin/Minipress(nonselektif)

Tamsulosin/Flomax (selektif)

Terazosin (nonselektif) (Hytrin)

10 mg/hari, oral 1-8mg/hari, oral

malam

1-5mg, 2x/hari, oral

0.4-0.8mg/hari,oral

1-10mg/hari

5 Alpha Reductase

Inhibitor

Menghambat reduktase 5-

alpha tipe II, mengganggu konversi testosteron menjadi

5-alfa-dihidrotestosteron

Dutasteride 0.5 mg/hari, oral 4/D

Finasteride 5 mg/hari, oral

ALGORITMA TATALAKSANA IU PADA USIA LANJUT

Pasien usia lanjut dg IU

Penilaian Awal

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Kuesioner

Catatan harian berkemih

Urinalisis

Pemeriksaan residu urin

Pemeriksaan mobilitas

Pemeriksaan kognitif

Identifikasi faktor komorbid yang

dapat dimodifikasi dan terapi

Strategi manajemen

multikomponen

• Terapi fisik dan perilaku

• Latihan penguatan otot dasar panggul

• Manajemen asupan cairan

• Pengurangan kafein

• Manajemen konstipasi

• Latihan kontrol kandung kemih

• Anjuran penurunan BB pada obesitas

• Uji coba 3 hari berkemih spontan dg penampung

• Penggunaan penampung

• Nyeri

• Hematuria

• ISK berulang

• Gangguan berkemih

• Prolaps simptomatik atau derajat 3

Penilaian lanjut untuk pengkajian spesialis lain

• Radioterapi pelvis

sebelumnya

• Riwayat op daerah pelvis

• Massa daerah panggul

• Fistula

Strategi Manajemen multikomponen

Respon tdk adekuat

Pilihan terapi medikamentosa

Antimuskarinik

B3 rec agonis

Respon tdk adekuat atau gagal terapi

Terapi sudah efektif

Pilihan terapi lain atau rujuk ke spesialis terkait

Stimulasi nervus tibialis posterior

Neuromodulasi sakral

Injeksi toksin botulinum

Terapi sudah efektif

KOMORBIDITAS

Gagal jantung

Gagal ginjal kronis

Diabetes, sindrom metabolik

PPOK

Penyakit neurologis:nstroke

Gangguan kognitif

Gangguan tidur

Depresi

Konstipasi

Apabila IU tetap terjadi setelah

kombinasi terapi, perlu dilakukan

evaluasi terhadap komorbid dan

gangguan fungsi lain yang

berpengaruh pada kejadian IU pasien

tersebut

Gejala IU yang tidak dapat diklasifikasikan

atau didapatkan faktor komorbid yang lebih

parah seperti demensia atau gangguan

fungsional evaluasi khusus dan rujukan

INDIKASI UNTUK EVALUASI KHUSUS DAN RUJUKAN PADA IU

• IU desakan atau gejala kandung kemih iritatif yang baru terjadi dalam

waktu 2 bulan

• Riwayat pembedahan anti-IU

• Riwayat pembedahan pelvis radikal

• Riwayat radiasi atau pembedahan saluran kemih bagian bawah atau

daerah pelvis dalam kurun waktu 6 bulan terakhir

• IU yang berkaitan dengan ISK simtomatik berulang (3 kali atau lebih

dalam periode 12 bulan)

• Nodul prostat yang besar dan/atau kecurigaan keganasan

• Prolaps uteri yang nyata (sistokel yang menonjol melewati himen saat

batuk pada pemeriksaan dengan spekulum

Rujukan harus didasarkan pada tujuan perawatan, keinginan pasien/keluarga

untuk mendapatkan terapi yang lebih lanjut dan perkiraan harapan hidup.

• Kelainan neurologis yang menunjukkan kelainan sistemik atau lesimedula spinalis

• Hamturia tanpa ISK (eritrosit > 5/LPB)

• Proteinuria persisten yang bermakna

• PVR yang abnormal (> 200 ml)

• Kesulitan untuk memasang kateter

• Ketidakmampuan untuk datang saat diagnosis presumtif ataurencana terapi

• Gagal memberikan respon terhadap terapi berdasarkan diagnosis presumtif

• Pertimbangan untuk intervensi bedah

KASUS

KASUS 1

Seorang wanita, usia 63 tahun datang dengan riwayat mengompol yang

tidak dapat ditahan selama 9 bulan terahkir, buang air kecil 4 kali per

malam, dengan rasa yang tidak dapat ditahan.

Tentukan Jenis inkontinensia

Inkontinensia Urine Akut

Inkontinensia Urine Kronik

Pasien menyangkal rasa sakit saat buang air kecil, kesulitan mengosongkan kandung kemih sepenuhnya, dan rasa sakit dengan kandung kemih penuh.

Pasien membatasi asupan cairannya hingga 4 gelas air per hari dan berhenti minum cairan 4 jam sebelum tidur.

Hasil pemeriksaan fisik dbn

Hasil pemeriksaan Urinalisis dbn

… kasus 1

Pasien sudah berobat pada dokter penyakit dalam, yang meresepkan

oksibutinin.

Pasien telah minum obat selama 3 bulan tetapi berhenti setelah dia

mengalami sembelit parah dan mulut kering.

Pasien menyatakan obat tsb tidak membantu gejalanya.

Pasien frustrasi dengan gejalanya dan bertanya apakah ada pilihan lain

selain obat.

On the basis of mode of action

Nama Obat Dosis

Anticholinergik/ efek antimuskarinik

Darifenacin (Enablex) 7.5-15mg, 1x1/hari, oral

Fesoterodine ( Toviaz) 4-8mg, 1x1/hari, oral

Oxybutinin (Ditropan)

Patch (Oxytrol)

Oxybutynin gel (Gelnique)

2.5-5mg, 3x1/hari, oral

5-30mg, 1x1/hari, oral

3.9mg, periode 96 jam, Transdermal

3% pump atau 10% gel. Aplikasi 1x/hari

Solifenacin (Vesicare) 5-10mg, 1x1/hari, oral

Tolterodine (Detrol)

Tolterodine ( Detrol LA)

1-2mg, 2x1/hari, oral

4mg 1x1

Trospium Chloride (Sanctura)

Sanctura XR

20mg, 2x1/hari, oral

60mg, 1x1/hari, oral

Beta 3 Agonist

Mirabegron 25-50mg 1x1

Alpha-adrenergik antagonist ( Untuk Pria)

Alfuzosin/Uroxatral (selektif)

Doxazosin/ Cardura (non selektif)

Prazosin/Minipress(nonselektif)

Tamsulosin/Flomax (selektif)

Terazosin (nonselektif) (Hytrin)

Antimuskarinik

Efek anti kolinergik (mulut kering, pandangan kabur, peningkatan tekanan intraokuler, delirium, konstipasi)

Mirabegron

Bekerja pada reseptor beta-3 yang banyak ditemukan pada otot polos detrussor

Ringkasan bukti/ rekomendasi Tingkatan bukti / rekomendasi

Obat anti muskarinik efektif digunakan pada pasien

usia lanjut

1b

Mirabegron terbukti memiliki efikasi dan keamanan

pada pasien usia lanjut

1b

Pada pasien usia lanjut, gangguan fungsi kognitif

terjadi akibat efek anti muskarinik secara kumulatif

pada penggunaan jangka panjang

2

Oksibutinin dapat mengganggu fungsi kognitif pada

pasien usia lanjut

2

Pengobatan antimuskarinik jangka panjang dapat

digunakan dengan pengawasan ketat pada pasien

usia lanjut terutama pada pasien yg memiliki risiko

atau sudah terjadi gangguan fungsi kognitif

Kuat

KASUS 2

KASUS 2

Tn D, usia 86 tahun datang kontrol evaluasi tahunan ke klinik Anda.

Pasien memiliki riwayat medis hipertensi, BPH, dan penyakit refluks gastroesofageal

Selama beberapa tahun pasien telah dirawat karena BPH dengan obat alpha-blocker non-selektif, terazosin 10 mg, pada malam hari. Selain itu, pasien konsumsi amlodipine 10 mg setiap hari, dan omeprazole 20 mg setiap hari.

Pancaran berkemih yang lemah pada awalnya membaik denganpenambahan terazosin, namun pasien mencatat peningkatan frekuensibuang air kecil.

Pasien bangun dua atau tiga kali di malam hari untuk berkemih, haltersebut dirasa mengganggu karena mengganggu tidurnya.

Pasien menyangkal mendengkur atau kesulitan bernafas saat tidur.

Pasien juga mulai memperhatikan bahwa lebih sulit untuk membuatnyaberkemih pada siang hari ketika dia memiliki keinginan untuk buang air kecil, dan sekitar seminggu terahkir pasien mengeluhkan mengompolsejumlah kecil urin sebelum mencapai kamar mandi.

Selain itu, pasien mengeluh setelah berkendara perjalanan panjang munculrasa urgensi berkemih yang luar biasa yang sering menyebabkanmengompol, dan merasakan kondisi ini menjadi hal yang menjengkelkan.

STRUCTURAL CAUSES OF

PERSISTENT URINARY INCONTINENCE

Alpha blocker:

reduce bladder outlet

resistance

Calcium Channel Blockers:

decrease smooth-muscle contractility in the

bladder.

urinary retention

leads to overflow incontinence

Lower urinary tract symptoms (LUTS): storage symptoms (urinary urgency, nocturia), orvoiding symptoms (urinary hesitancy, weak stream, straining, and prolonged voiding)

Indikasi Rujukan?

Daftar Pustaka

Penatalaksanaan Inkontinensia Urin pada usia Lanjut. Pada: Buku Panduan Penatalaksanaan Inkontinensia Urin pada Dewasa .

Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 7th ed. Eds: Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander, Stephanie Studenski, Kevin P. High, Sanjay Asthana, Mark A. Supiano, Christine Ritchie

Mohammad A. Rattu. Pharmacists’ Role in Managing Male Urinary Incontinence. US Pharm. 2015;40(8):35-38.

Masalah pada Usia Lanjut

A SERIES OF I’S

1) Immobility = imobilisasi

2) Instability = instabilitas dan jatuh

3) Incontinence = inkontinensia

4) Intellectual Impairment = gangguan intelektual

5) Infection = infeksi

6) Impairment of vision and hearing = gangguan penglihatan dan pendengaran

7) Irritable colon = usus besar teriritasi

8) Isolation = depresi

9) Inanition = malnutrisi

10) Impecunity = kemiskinan

11) Iatrogenesis = akibat perlakuan

12) Insomnia = gangguan tidur

13) Immune Deficiency = menurunnya kekebalan tubuh

14) Impotence = impotensi