Post on 12-Feb-2018
CUKRZYCA A CIĄŻA
Aneta Malinowska-Polubiec
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
CUKRZYCA
Od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny
do dominującego defektu wydzielania z insulinoopornością
Destrukcja komórek β zwykle wiodąca do bezwzględnego
niedoboru insuliny
II. cukrzyca typu 2
I. cukrzyca typu 1
III. inne określone typy
Defekty genetyczne czynności komórek β, defekty genetyczne
działania insuliny, choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki,
endokrynopatie, wywołana przez leki, zakażenia, procesy
immunologiczne, zespoły genetyczne
IV. cukrzyca ciężarnych
RODZAJE CUKRZYCY U CIĘŻARNYCH
GDMcukrzyca ciężarnych
typ 1
inne
typ 2
PGDMcukrzyca przedciążowa
RODZAJE CUKRZYCY U CIĘŻARNYCH
GDMcukrzyca ciężarnych
typ 1
inne
typ 2
PGDMcukrzyca przedciążowa
90 – 95%
4 -5% ciąż w Polsce
5 – 10%
0,2 – 0,3% ciąż
GOSPODARKA WĘGLOWODANOWA
W CIĄŻY – ROLA ŁOŻYSKA
łożysko
matka
receptory insulinowe
glukoza ketony
insulina, przeciwciała
dzieckoHCG
P
HPL
E
kortyzol
aminokwasyPRL
CIĄŻA - I POŁOWA
Estrogeny i Progesteron (przerost wysp trzustkowych)
glikemia na czczo
wydzielanie insuliny
wchłanianie w jelitach
odkładanie tkanki tłuszczowej
glikemia po posiłkach
tolerancja glukozy – „przyspieszone głodowanie”
podstawowepoposiłkowe
CIĄŻA - II POŁOWA
Estrogeny i Progesteron
oporności tkanek na działanie insuliny
wydzielania insuliny
glikemii po posiłkach
odkładania i zużycia tkanki tłuszczowej
glukoneogenezy w wątrobie
HPL
CIĄŻA - DOBOWE ZMIANY GLIKEMII
8 13 18 24 8
godziny doby
70
80
90
100
110
120
130glukoza (mg%)
nieciężarne ciężarne posiłek
INSULINOOPORNOŚĆ W CIĄŻY
na poziomie wątroby – zmniejszenie hamującego wpływu
insuliny na przemianę glukozy w glikogen: glikogenolizy
obwodowa - hamowanie zużywania glukozy przez tkanki
obwodowe (głównie mięśnie szkieletowe)
insulinooporność postreceptorowa
hormony o działaniu przeciwstawnym do insuliny
utleniania WKT i związków ketonowych
TNF-α
leptyna
insulinooporności
wydzielania insuliny
nieadekwatny do
zapotrzebowania
GDM
ROLA UKŁADU MOCZOWEGO
NERKA
GFR
przesączu
pierwotnego
glukozy w moczu
progu nerkowego dla glukozy
180 mg%
150 mg%
CUKRZYCA CIĄŻOWA
Względny niedobór insuliny
Wzrost wydzielania insuliny nieadekwatny do potrzeb
» wzrost zapotrzebowania na insulinę
» insulinooporność przed- i poreceptorowa
» wzrost hormonów działających antagonistycznie do insuliny
» działanie insulinazowe łożyska
CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM)
dowolnego stopnia zaburzenia
tolerancji glukozy,
które po raz pierwszy wystąpiły,
bądź zostały rozpoznane
w przebiegu ciąży
CUKRZYCA CIĄŻOWA (GDM)
Klasyfikacja w zależności od zastosowanej terapii
= maksymalnego “nasilenia” zaburzeń
G2 - leczenie dietą i wysiłkiem fizycznymnie przynosi efektu - konieczne podawanieinsuliny (10 – 20%)
G1 - wystarczające leczenie tylko przypomocy diety i wysiłku fizycznego
CZYNNIKI RYZYKA GDM
brak
obecne
• nadwaga / otyłość (BMI > 25kgm2)
• wiek (> 35 rż)
• PCOS
• cukrzyca typu 2 w rodzinie
• obciążony wywiad położniczy:
poród dziecka >4000g
/ z wadą wrodzoną
zgon wewnątrzmaciczny płodu
• GDM w wywiadzie
• rodność
WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY
makrosomia płodu / LGA!!! -
PIH/stan przedrzucawkowy!!
dystocja barkowa!
porody zabiegowe
porody przedwczesne????
GDMHAPO – badanie kohortowe - 25 505 ciężarnych
WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY
makrosomia płodu / LGA!!!
dystocja barkowa skutki odległe kardiomegalia ?????????
GDMHAPO – badanie kohortowe - 25 505 ciężarnych
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE KRYTERIA
organizacja Glikemi
a na
czczo
Rodzaj
testu
Glikemia
1h
Glikemia
2h
Glikemia
3h
WHO 1999* ≥ 7,0
≥126
75g OGTT Nie
wymagane
≥ 7,8
≥140
Nie
wymagane
American Congress
of Obstetricians and
Gynecologists**
≥ 5,3
≥95
100gOGTT ≥ 10,0
≥180
≥ 8,6
≥155
≥ 7,8
Canadian Diabetes
Association***
≥5,3
≥95
75g OGTT ≥10,6
≥191
≥ 8,9
≥160
Nie
wymagane
IADPSG**** (2008) ≥5,1
≥92
75g OGTT ≥ 10,0
≥180
≥ 8,5
≥153
Nie
wymagane
*wymagana jedna nieprawidłowa wartość
** wymagane dwie lub więcej nieprawidłowych wartości
***wy,magane dwie lub więcej nieprawidłowych wartoścci
****wymagana jedna nieprawidłowa wartość
STANOWISKO WHO 2013
ROZPOZNANIE CUKRZYCY W CIĄŻY
BRAK ZŁOTEGO STANDARDU
IADPSG (2008)International Association
of Diabetes and Pregnancy Study Groups
WHO (19992013) ADA (20052011)
PTG / PTD (20112014)
STANOWISKO WHO 2013
GDM
W 2008 International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG) zaproponowało nowe wartości odcięcia, dla
których ryzyko:
-urodzenia dziecka z masą ciała > 90 percentile,
-stęzenie C- peptide we krwi pępowinowej > 90tpercentile,
-% tkanki tłusczowej noworodka >90 percentile
OR 1,75 x
STANOWISKO WHO 2013
DIABETES MELLITUS
Kryteria diagnostyczne cukrzycy poza ciążą ryzyko powikłań -
mikroangiopia
Brak danych oceniających związek pomiędzy nieleczoną cukrzycą
ciążową.
WHO proponowało kryteria diagnostyczne jak poza ciążą.
“Quality of evidence: not graded
Strength of recommendation: not evaluated”
NIELECZONA GDM
makrosomia płodu 1,38 1,81 p<0,001
LGA 1,53 1,73 p<0,001
śmiertelność okołoporodwa 1,4 1,5 NS
stan przerzucawkowy 1,7 1,7 p<0,001
cięcie cesarskie 1,23, 1,37 p<0,001, p=0,04
Kryteria WHO IADPSG
niejednorodne grupyRR 1,5 2
STANOWISKO WHO 2013
KLASYFIKACJA CUKRZYCY W CIĄŻY
NOWA KLASYFIKACJA CUKRZYCY W CIĄŻY
”␣ diabetes mellitus in pregnancy
␣ gestational diabetes mellitus”
“Quality of evidence: not graded
Strength of recommendation: not evaluated”
test diagnostyczy 75 g glukozy (OGTT)
na czczo
poprzedzony trzydniową dietą, zawierającą co
najmniej 150 g węglowodanów
75 g glukozy rozpuszczonej w 250 – 300 ml
wody, wypitej w ciągu 5 min;
oznaczenie glikemii
na czczo
1h po obciążeniu ???
2h po obciążeniu
NA WYNIK TESTU MOGĄ MIEĆ WPŁYW
PRZYJMOWANE LEKI
DIAGNOSTYKA GDM
pierwsza wizyta - cukier na czczo
100 - 125 mg/dl5,6 – 6,9 mmol/l
test diagnostyczny 75 g
< 100 mg/dl< 5,6 mmol/l
+
czynniki ryzyka
DIAGNOSTYKA GDM
GDM / PGDM
126 mg/dl 7,0 mmol/l
powtórzyć badanie!!!
pierwsza wizyta - cukier na czczo
100 - 125 mg/dl5,6 – 6,9 mmol/l
test diagnostyczny 75 g
< 100 mg/dl< 5,6 mmol/l
+
czynniki ryzyka
DIAGNOSTYKA GDM
GDM / PGDM
126 mg/dl 7,0 mmol/l
powtórzyć badanie!!!< 92 mg/dl< 5,1 mmol/l
100 - 125 mg/dl5,6 – 6,9 mmol/l
92 – 125mg/dl
5,1- 6,9mmol/l
niezależnie od tc
24 – 28tc- OGTT
>180mg/dl>10mmol/l
92 - 125mg/dl5,1 - 6,9mmol/l
DIAGNOSTYKA CUKRZYCY W CIĄŻY
126mg/dl 7,0mmol/l
153 - 199mg/dl8,5 - 11mmol/l
11,1mg/dl 200mmol/l
GDM cukrzyca w ciąży
O’
1’
2’
PTG / PTD 2011 2014
GDM stężenie glukozy
we krwi
włośniczkowej /
osoczu krwi pełnej
mg/dl (mmol/l)
na czczo ≥ 92 (5,1)
1 h* ≥ 180 (10,0)
2 h ≥ 153 (8,5)
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA GDM
GDM stężenie glukozy
we krwi
włośniczkowej /
osoczu krwi pełnej
mg/dl (mmol/l)
na czczo ≥ 100 (6,1)
1 h* ≥ 180 (10,0)
2 h ≥ 140 (7,8)
DM
w ciąży
stężenie glukozy we krwi
włośniczkowej / osoczu krwi
pełnej
mg/dl (mmol/l)
na czczo ≥ 126 (7,0)
2 h ≥ 200 (11,1)
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA GDM
LECZENIE GDM
ZMNIEJSZA RYZYKO:
makrosomii płodu / LGA!!!
(dystocja barkowa)
następstw PIH / stanu przedrzucawkowego!!!
zgonów okołoporodowych???
c.c. –??? nieznamiennie mniejsza częstość występowania w
grupie leczonej
POWIKŁANIA ODLEGŁE
CUKRZYCY CIĄŻOWEJ U MATKI
GDM w kolejnej ciąży
cukrzyca typu 2
otyłość
cukrzyca
OPIEKA POPORODOWA
Brak jednolitego schematu postępowania
kontrola glikemii bezpośrednio po porodzie
kontrolne testy oceniające tolerancję węglowodanów
kolejna ciąża
CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA - PGDM
Klasyfikacja cukrzycy przedciążowej (modyfikacja klasyfikacji wg P. White)
klasa A* wystarczające leczenie dietetyczne; dowolna długotrwałość cukrzycy*
klasa B** (B1/B2) wystąpienie cukrzycy po 20 roku życia; czas trwania cukrzycy do 10 lat**
klasa C wystąpienie cukrzycy między 10 i 19 rokiem życia; czas trwania cukrzycy
10-19 lat
klasa D
występowanie cukrzycy przed 10 rokiem życia; czas trwania cukrzycy
powyżej 20 lat; obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze
klasa R retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego
klasa F nefropatia; białkomocz dobowy przed ciążą powyżej 0,5 g/ dobę
klasa RF kryteria klasy R i F
klasa H choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia
klasa T stan po transplantacji nerki
* oraz kobiety z rozpoznaną hiperinsulinemią / insulinoopornością lub też grupaę z podwyższoną glikemiąa na czczo (IFG) oraz upoślsledzoną tolerancją glukozy (IGT) wg WHO, nie spełniających
kryterium DM.
** B2 – cukrzyca typu 2 przed ciążą
wpływ ciąży na przebieg cukrzycy???
wpływ cukrzycy na przebieg ciąży???
ZAPOTRZEBOWANIE NA INSULINĘ
GDM
PGDM
8 – 17 tc 24 – 28 tc
poródnudności
wymioty
~ 10%
~ 50%
WPŁYW CIĄŻY NA PRZEBIEG CUKRZYCY
• retinopatia
• nefropatia
• chns, kardiomiopatia
• neuropatia (autonomiczna, obwodowa)
rzadko izolowany rodzaj powikłania
Zmiany fizjologiczne dla ciąży
mogą nasilać dolegliwości poprzez
1. Obciążenie narządu
2. Podobieństwo objawów
RETINOPATIA
brak wyraźnego wpływu
bez proliferacji
czasowa progresja
brak długoterminowego wpływu
pogorszenie zmian
aktywna proliferacja
+ nadcisnienie tętnicze!!!
nasilenie zmian zależy od wyrównania cukrzycy
ocena dna oka w pierwszym trymestrze – skrining
badania kontrolne w ciąży i po porodzie
laseroterapia – bezpieczna w ciąży
Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003
NEFROPATIA
mikroalbuminuria
>30mg/dobębiałkomocz
>3g/dobę
albuminuria
>300 mg/dobę
brak wyraźnego
wpływu ciąży
przyspieszenie
niewydolności ?czasowe pogorszenie
funkcji
kreatynina
<1,5 mg%
kreatynina
1,5 do 3 mg%
kreatynina
> 3 mg%
PIHzespół nerczycowy
stan przedrzucawkowy
hipotrofia płodu
62% porody przedwczesne 90%
42% stany przedrzucawkowe 64%
Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec
2004
WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY
Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do
stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy
hiperinsulinemia płodowaketonemia
WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY
Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do stopnia
kontroli metabolicznej cukrzycy
PGDMPPH (10%)
nadciśnienie tętnicze
PIH (20%)
zakażenia: pochwy, sromu,
ZUM (około 12%)
kwasica metaboliczna
PROM
poronienie (13 – 30%; DM typ 1)
poród przedwczesny
POWIKŁANIA U DZIECI
zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu
wady wrodzone
zgony okołoporodowe
nieprawidłowy stan metaboliczny po porodzie
zdrowe ciężarne
ciężarne z cukrzycą
10%
około 5% 20 do ponad 40%
LGA
GDMFR
nadciśnienie
białkomocz glikemia ponad 120 – 140 mg/dl
glikemia na czczo > 105 mg/dl"przedawkowanie" insuliny
"niedobór" insuliny
AGA normosomia
10%
ZABURZENIA WZRASTANIA
WEWNĄTRZMACICZNEGO PŁODU
SGA - hipotrofia LGA - hipertrofia
< 10 pc > 90 pc
POWIKŁANIA U DZIECI
MAKROSOMIA
LGA makrosomia
BPDwymiar dwuciemienioy główki
FLdługość kości udowej
ACobwód brzuszka
AD średnica brzuszka
średnica klatki piersiowejTHD
HCobwód główki
organomegalia
↑ masy mięśniowej
↑ tkanki tłuszczowej
zaburzone proporcje tkanki miękkie/kości
Czynniki matczyne:
hiperglikemia
otyłość
poziom IGF-1, IGF-2
Czynniki płodowe
hiperinsulinemia
↑ stężenia insuliny, peptydu C, leptyny w pępowinie
Inne czynniki ?????
Krytyczny czas:
koniec II-go trymestru
Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386.
WADY WRODZONE
?
15 21 30 45 60 dni
mózg
serce
oczy
kończynygenitalia
3 – 6 tygodni po zapłodnieniu 8 tygodni ciąży
4 – 14%
WADY WRODZONE
GDM PGDM
materiał własny 2000 - 2005
4%
50%
12%5%
33%
układ krążenia
układ kostny
OUN
inne
83%
5%7%5%
20%
GDM DM (-) PGDM
dane własne 2000-2010 4% 4% 20%
piśmiennictwo 1,5 – 6,5% 2 – 3% 3 – 17%
WADY WRODZONE
CZYNNIK TERATOGENNY
Hiperglikemia - niekorzystny wpływ na
rozwój i różnicowanie pęcherzyka żółtkowego,
system usuwania wolnych rodników → zmiany w syntezie
inozytolu, PG → wzrost wolnych rodników tlenowych,
gen Pax-3 (związany z zakończeniem cewy nerwowej)
Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004,
14, 375-386.
Hipoglikemia ???
na modelu zwierzęcym
wpływa na zmiany w morfologii miocytów, poziomie kwasu mlekowego
wewnątrz miocyta, bierze udział w regulacji białek i hormonów
WADY WRODZONE
ZGONY OKOŁOPORODOWE
nieprawidłowe wyrównanie cukrzycy
hiperglikemia na czczo
makrosomia płodu
Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004,
14, 375-386.
ostatnie 4 – 6 tygodni ciąży!!!
teorie:
zmiany naczyniowe w łożysku (PGDM + powikłania naczyniowe)
średnie utlenowanie krwi – 10 centyl (PGDM typ 1)
↑ stężenie erytropoetyny w pępowinie, ↑grubości kosmówki
hiperinsulinemia zwiększa zapotrzebowanie na tlen u płodu →
zmniejszone utlenowanie krwi
przewlekła hipoksja
płody matek z cukrzycą szybciej reagują ↓ pH i ↑ stężenia kwasów mlekowych w
odpowiedzi na hipoksję
nawet w 24 – 72h po prawidłowych wynikach testów wykrywających hipoksję
ZGONY OKOŁOPORODOWE
ZGONY PRZEDPORODOWE / liczba dzieci żywo i martwo urodzonych
GDM PGDM DM (-)
dane własne 2000-2010 0,2% 1,3% 0,5%
piśmiennictwo 1,7 – 4,4% 2– 6,3% 0,15 – 1,4%
INNE POWIKŁANIA U DZIECI
hipoglikemia
hiperbilirubinemia
hipokalcemia, hipomagnezemia
policytemia
zaburzenia oddychania
zakażenia
powikłania odległe
ZGONY OKOŁOPORODOWE
ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE ŚMIERTELNOŚĆ NOWORODKÓW
0,78% 1985
0,65% 2001
o 17% o 35%
Silver RM. Work-up of stillbirth: a review of the evidence. Obstetrics Reviews. Am J Obstet Gynecol, 2007
wartości glikemii:
na czczo < 5,3 mM; < 90 / 95 mg/dl
przed posiłkiem < 5,6 mM; < 100 mg/dl
1 h po posiłku < 7,8 mM; < 120 mg/dl / 130
2 h po posiłku < 6,6 mM; < 120 mg/dl
glikemia nocna > 3,3 mM; > 60 mg/dl
średnia dobowa glikemia (2 h po posiłku) < 118 mg/dl
średnia dobowa glikemia (1 h po posiłku) < 130 mg/dl
HbA1c < 6,1%
PRAWIDŁOWE WYRÓWNANIE CUKRZYCY
SAMOKONTROLA GLIKEMII
jak często w ciągu dnia ???
przed, czy po posiłku???
w jakim czasie po posiłku???
LECZENIE
Tryb życia
Farmakoterapia – intensywna funkcjonalna insulinoterapia
pompa insulinowa
Dieta z ograniczeniem węglowodanów prostych
DIETA
30 – 40 kcal/kg 30 – 35 kcal/kg 24 kcal/kg
węglowodany złożone 40 – 50%
białko 20%
tłuszcze, gł. nienasycone 30 – 40%
częste posiłki
w małych ilościach
PROFIL DZIAŁANIA INSULIN
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Początek działania : 0 - 5 / 15 - 30 min
Szczyt działania : 1 -3 godziny
Średni czas działania : 6 - 8 godzin
Maksymalny czas działania : 12 godzin
Początek działania : 3 – 4 godziny
Szczyt działania : 6 – 14 godzin
Średni czas działania : 24 - 28 godzin
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Początek działania : 1 – 3 godziny
Szczyt działania : 4 – 8 godzin
Średni czas działania : 13 - 20 godzin
analogi / krótkodziałająca
o pośrednim czasie działania
długoodziałająca
insulina krótkodziałająca / analogi
insulina o przedłużonym działaniu
Ś O K ON Ś
rano popołudnie wieczór
dzi
ałan
ie i
nsu
liny
noc
posiłki
Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003
INTENSYWNA INSULINOTERAPIA
Ś O K ON Ś
rano popołudnie wieczórdzi
ałan
ie i
nsu
liny
noc
posiłki
Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003
INSULINOTERAPIA W POMPIE
„baza” - 50 – 60% dawki dobowej – 0,3 jed/kg m.c.
bolusy przedposiłkowe – 40 – 50% dawki dobowej
„baza”
północ
INSULINOTERAPIA W CIĄŻY
I trymestr
0,8 jed/kg m.c.
II trymestr
1,0 jed/kg m.c.
III trymestr
1,2 jed/kg m.c.
150 -300% zapotrzebowania sprzed ciąży
1 jednostka - o 30 mg/dl
10 g węglowodanów (1WW) - o 30 mg/dl
1 jednostka pokrywa zapotrzebowanie na 10 g węglowodanów
LECZENIE
Leki doustne – glibenklamid
2,5 – 10 mg x 2/d
GDM G2
metformina w PCOS – odstawić w ciąży????????????????
Kremer. CJ. Duff P. Glyburide for the treatment of gestational diabetes. Am J Obstet Gynaecol 2004, 190, 1438-9
Langer O. i wsp. A comparision of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet
Gynecol 2000, 343, 1134-8
OPIEKA POŁOŻNICZA
– dojrzałego
– w prawidłowym stanie
metabolicznym
– o prawidłowej masie ciała
– bez wad wrodzonych
prawidłowy rozwój psychofizyczny dziecka
rozpoznanie
planowanie
ośrodek specjalistyczny
edukacja
samokontrola
ocena
powikłań
OPIEKA POŁOŻNICZA
zespół interdyscyplinarny
położnik
diabetolog
pielęgniarka diabetologiczna
dietetyk
neonatolog
okulista
NADZÓR NAD MATKĄ
edukacja: dieta,
postępowanie w hipo-, hiperglikemii
samokontrola glikemii
badanie ogólne moczu / posiew moczu
badania biochemiczne
ocena dna oka
kontrola ciśnienia tętniczego krwi
STANY ZWIĄZANE Z CUKRZYCĄ
hiperglikemia
hipoglikemia !!
zbyt mała dawka insuliny
leki: fenoterol, sterydy
nieprawidłowa dieta
↑ ryzyka kwasicy, śpiączki,
zmian zakrzepowych
nieprawidłowa technika iniekcji, złe miejsce podania
przedawkowanie insuliny
nieprawidłowa dieta
spadek zapotrzebowania na insulinę
inne powikłania: wymioty
poród, połóg
↑ ilości epizodów
często „bezobjawowa”
↑ ryzyka kwasicy ketonowej
MONITOROWANIE STANU PŁODU
liczenie ruchów płodu (od 28 – 32 tc)
KTG (od 28 – 34 tc)
USG
ocena wielkości i rozwoju płodu (co 4 tygodnie)
profil biofizyczny
lokalizacja łożyska
przepływy naczyniowe (od 24 tc)
ECHOKARDIOGRAFIA PŁODOWA
intensywny nadzór i leczenie noworodków
WYBÓR TERMINU PORODU
indukcja porodu
WYBÓR DROGI PORODU
wskazania do c.c.:
typowo położnicze
makrosomia płodu
szacowana masa ciała ≥ 4200g
różnica AC/HC ≥ 4 cm
nieskuteczna indukcja porodu
położenie miednicowe płodu
inne: okulistyczne, internistyczne, ortopedyczne
PLANOWANIE CIĄŻY
w USA < 1/3 kobiet z cukrzycą planuje ciążę
Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gynec 2003
Polska - średni tydzień objęcia opieką – 16 tc
materiał własny (n=132)
PGDM:
• ocena dna oka, ewentualnie laseroterapia przed ciążą
• mikroalbuminuria / cukrzyca > 10 lat klirens kreatyniny + dzm na białko
• chns EKG, ECHO duże ryzyko dla matki
• nadciśnienie tętnicze – modyfikacja leczenia przed ciążą
Szkocja - ~ 25% planująch, 58% ma HbA1c w granicach normy
Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004
Francja, Dania - ~ 50% planujących
Lorenzini F. Hospital Rangueil, Toulouse, France
PLANOWANIE CIĄŻY
Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003
Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004
Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna o niskiej dawce hormonów
/ estrogenów
- bezpieczna????? dla kobiet bez powikłań naczyniowych
Mini-pills – dla kobiet z powikłaniami naczyniowymi
- konieczna ścisła kontrola glikemii i poziomu lipidów!!!!!
IUD ???
Chemiczne środki antykoncepcyjne – bezpieczne w cukrzycy
PLANOWANIE CIĄŻY
Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003
Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004
Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna o niskiej dawce hormonów
/ estrogenów
Etynyloestradiol ≤35ug lewonorgestrel/
noretysteron
WARUNRK!!!
- wiek <35rż
- niepalenie tytoniu
- brak nadciśnienia tętniczego krwi
- brak nefropatii, retinopatii, innych chorób naczyń
- BMI <30km/m2
POWIKŁANIA NEONATOLOGICZNE
RDS – respiratory distress syndrome
adaptacyjne zaburzenia oddychania
hiperglikemia i hiperinsulinemia – wpływają na opóźnienie
dojrzewania płuc płodu
płody matek, u których występowały epizody ostrej hipoglikemii w
ciąży mają „bardziej dojrzałe” płuca w 32 – 34 tygodniu ciąży
Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386.
11 – 14 tc 18 – 22 tc
MONITOROWANIE DOBROSTANU PŁODU - USG
28– 32 tc
Tryb życia
Farmakoterapia – intensywna funkcjonalna
insulinoterapia
pompa insulinowa
Dieta z ograniczeniem węglowodanów prostych
LECZENIE CUKRZYCY W CIĄŻY
DIAGNOSTYKA CUKRZYCY CIĘŻARNYCH
I-sza wizyta 24 – 28 tydzień ciążyOGTT – 75g glukozy
zdrowe ciężarne 10%
LGA
AGA normosomia
10%
SGA - hipotrofia LGA - hipertrofia
< 10 pc > 90 pc
ciężarne z cukrzycąokoło 5% 20 do ponad 40%
ZABURZENIA WZRASTANIA
WEWNĄTRZMACICZNEGO PŁODU