Post on 06-Aug-2015
Case Report Session
Tumor Tiroid
Oleh:
Kautsar Rahmawan
Nabilah Kamarudin
Vania Listiani Hidajat
Perseptor:
Kiki Akhmad Rizki, dr., SpB (K) – Onk. M.Kes
SUB BAGIAN BEDAH ONKOLOGI KEPALA LEHER RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG
2012
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny T
Umur : 53 tahun
Alamat : Sukaraja, Tasikmalaya
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal MRS : 31 Januari 2012
Tanggal pemeriksaan : 13 Februari 2012
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : benjolan pada leher kanan yang ikut bergerak sewaktu menelan
Sejak ± 3 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan ada
benjolan yang semakin lama semakin membesar pada leher kanan. Pasien tidak
begitu memperhatikan besar benjolan pada awalnya, hingga sudah sebesar
sekarang. Benjolan tersebut ikut bergerak saat pasien menelan. Keluhan benjolan
terasa nyeri dan panas disangkal oleh pasien. Benjolan lain di leher selain lokasi
keluhan utama disangkal pasien.
Keluhan tidak disertai dengan nyeri menelan atau sesak nafas. Keluhan
nyeri atau benjolan di kepala serta di tulang disangkal. Pasien juga menyangkal
keluhan lemah badan, suara serak, cepat berkeringat, jantung berdebar, dan
perubahan kepribadian disangkal. Riwayat penurunan berat badan diakui oleh
pasien sebanyak 7 kilogram. Tidak ada keluhan kemerahan pada wajah saat
mengangkat lengan di atas kepala.
Pasien baru pertama kali memiliki keluhan seperti ini. Riwayat keluhan
yang sama pada anggota keluarga disangkal pasien. Riwayat keluhan yang sama
pada orang-orang di lingkungan sekitar pasien disangkal. Pasien tidak pernah
memiliki riwayat operasi maupun mendapatkan pengobatan sebelumnya untuk
keluhannya ini.
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Compos Mentis,
Karnofsky Score : 90 %
Status Gizi : Cukup
Tanda vital :
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Kepala : Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Eksoftalmos (-)
Leher :Pada status lokalis, deviasi trakea (-),JVP tidak
meningkat, Pemberton sign (-)
Dada : Bentuk dan gerak simetris
VBS ki=ka, rhonki (-/-) wheezing (-/-)
COR : Bunyi jantung murni regular
Abdomen : Datar dan lembut
Massa (-), Hepar dan lien tidak teraba
Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
STATUS LOKALIS
a/r Colli dextra
Inspeksi : Tampak benjolan tunggal di kanan leher yang meluas sedikit ke arah
kiri ikut bergerak ketika menelan.
Palpasi : Teraba massa tunggal, ukuran 10 x 8 x 5 cm, permukaan rata,
konsistensi kenyal, mobile, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), kemerahan
(-) panas (-), ulkus (-)
KGB colli: tidak teraba membesar
Auskultasi : Bruit (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (13-1-2012)
HEMATOLOGI
PT-INR
PT : 12, detik
INR : 0,83
APTT : 34,7 detik
Darah Rutin
Hb : 14,1 g/dl
Ht : 41 %
Leu : 9800/mm3
Eritro : 4,69 juta/uL
Trombosit : 341.000/mm3
Index Eritrosit
MCV : 86,4 fL
MCH : 30,1 pg
MCHC : 34,8 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil : 0
Eosinofil : 3
Batang : 0
Segmen : 66
Limfosit : 27
Monosit : 4
KIMIA KLINIK
SGOT : 20 U/L
SGPT : 20 U/L
Ureum : 16 mg/dL
Kreatinin : 0,68 mg/dL
GDS : 105 mg/dL
Na : 141 mEq/L
K : 4,1 mEq/L
SITOLOGI/FNAB ( 5-8-2011 )
Sediaan makroskopis dari tiroid dekstra : massa nekrotik bercampur koloid
Sediaan mikroskopis : sediaan biopsi aspirasi tiroid tampak terdiri dari
massa koloid amorf, sel-sel foliker yang tersebar dan berkelompok,
membentuk struktur folikel kecil kecil. Inti sel dalam batas normal. Tampak
pula banyak foamy macrophage dengan sitoplasma mengandung pigmen
hemosiderin, sedikit sel limfosit. Tidak ditemukan sel tumor ganas.
Kesan : Koloid goiter dekstra
USG tiroid ( 4 / 8 /2011)
Kesan:
- Pembesaran tiroid dekstra dengan densitas parenkim inhomogen
- Densitas parenkim inhomogen pada tiroid sinistra tanpa pembesaran tiroid
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX ( 26 /1/201 2 )
Kesan: Kardiomegali tanpa bendungan paru, tidak tampak TB paru aktif
Tidak tampak metastasis intrapulmonal.
PEMERIKSAAN RONTGEN SOFT TISSUE LEHER (?)
PEMERIKSAAN HORMON TIROID (2 6 / 1 /201 2 )
T3 : 2,3 nmol/L (1.0 – 3.3 nmol/L)
fT4 : 1,5 ng/dl (0.8 – 1.7 ng/dl)
TSHS : 0,5 μl/ml (0.3 – 3.8 μl/ml)
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Tumor kelenjar tiroid dekstra T3N0Mx suspek benigna
2. Struma nodosa non toksik
VI. DIAGNOSIS KERJA
Tumor kelenjar tiroid dekstra T3N0Mx suspek benigna
VII. RENCANA TERAPI
1. Observasi KU dan tanda vital, serta perkembangan ukuran dalam 6 bulan
berikutnya
VIII.PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
PEMBAHASAN
1. Mengapa pasien ini didiagnosis sebagai tumor kelenjar tiroid dekstra suspek
benigna?
Pasien ini datang dengan keluhan benjolan pada leher kanan yang ikut
bergerak sewaktu menelan. Keluhan ini mengarahkan pemeriksa pada organ
tiroid. Keluhan benjolan tidak disertai dengan gejala kelebihan atau kekurangan
hormon tiroid. Tidak terdapat riwayat penyinaran pada pasien, atau riwayat
pengobatan sebelumnya. Pasien tidak tinggal di daerah endemis goiter yang
terasosiasi dengan goiter akibat kekurangan yodium. Tidak didapatkan riwayat
keluarga dengan keluhan benjolan serupa di leher yang ikut bergerak sewaktu
menelan, atau penyakit imunologis seperti diabetes, penyakit reumatoid, yang
terasosiasi dengan meningkatnya penyakit autoimun tiroid. Didapatkan goiter
difus dengan permukaan rata. Pada pemeriksaan fT4 dan TSH, didapatkan hasil
yang normal.
Pada pasien ini, work up dilakukan dengan mendiagnosis diferensial ke
arah gangguan fungsional metabolik, yaitu struma nodosa non toksik, karena
karakteristik tanda dan gejala yang mirip dengan lesi tumor benigna. Pemeriksaan
laboratorium sama-sama menunjukan fT4 dan TSH yang normal, dengan
peningkatan masa jaringan tiroid sebagai bentuk kompensasi sintesis hormon
yang tidak efisien.
Goiter nontoksik dapat merupakan goiter difus atau nodular. Goiter
nontoksik pada beberapa kondisi dapat disebabkan oleh stimulasi TSH, ynag
menyebabkan defisiensi sintesis hormon tiroid. Pada beberapa pasien, penyebab
goiter tidak jelas, karena serum TSH normal. Beberapa penyebab goiter nontoksik
antara lain tiroiditis fokal, nodul dominan pada goiter multinodular, adenoma
benigna ( Follicular / Hurthle Cell ), kista tiroid, kista paratiroid, atau kista
tiroglosal, agenesis lobus tiroid, hiperplasia sisa tiroid post pembedahan,
hiperplasia sisa tiorid post radioiodin. Dijumpai juga nodul tiroid jinak yang
disebabkan oleh teratoma, lipoma, atau hemangioma, dengan insidensi yang
disebutkan sangat jarang.
Nodul tiroid sering dijumpai pada wanita, dengan prevalensi di Amerika
Serikat sebesar 4 % populasi dewasa, dengan perbandingan wanita dan pria
sebesar 4 : 1. Sebagian besar ( 95%) nodul tiroid bersifat jinak, sehingga penting
untuk membedakan lesi jinak dan ganas untuk kepentingan tatalaksana penyakit.
Pada pasien ini, riwayat keluarga dengan benjolan tidak ada, dengan tempat
tinggal di daerah nonendemis goiter, dengan karakteristik fisik wanita yang lebih
tua, nodul lunak, dengan goiter multinodular. Tidak adanya tanda-tanda infiltrasi
mekanis seperti disfagia, serak, obstruksi, atau tanda paralisis vocal cord atau
metastasis jauh mengarahkan diagnosis ke arah lesi jinak. Selain itu, pemeriksaan
USG yang menunjukkan hasil kistik, dan hasil biopsi koloid goiter menunjukan
penampakan benigna.
2. Bagaimanakah penatalaksanaan pada pasien ini?
Lesi benigna pada nodul tiroid tidak membutuhkan terapi spesifik, namun
membutuhkan pemeriksaan berkala dalam 6 – 12 bulan. Jika nodul tumbuh,
FNAB perlu diulang untuk mengkonfirmasi diagnosis lesi jinak. Pasien
dengan goiter nontoksik juga tidak membutuhkan terapi spesifik karena
biasanya tumbuh amat lambat dan tidak pernah menimbulkan gejala obstruksi
saluran nafas atau disfungsi tiroid. Terapi supresi hormon jarang menimbulkan
perubahan ukuran yang signifikan secara klinis, sehingga tidak diperlukan.
Jika pada perkembanganya goiter menimbulkan gejala obstruksi saluran nafas,
dilakukan pembedahan. Ekstensi substernal goiter tidak merupakan suatu
indikasi pembedahan. Walaupun goiter multinodular jarang merupakan lesi
ganas, ukuran massa tiroid dengan gejala penekanan dapat membutuhkan
tiroidektomi subtotal. Jika pasien tidak memenuhi syarat pembedahan, dapat
dilakukan ablasi radioiodine jaringan tiroid fungsional yang dapat melegakan
gejala obstruktif secara paliatif.
3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?
Prognosis pada pasien ini adalah baik menyangkut kemungkinan hidupnya
karena lesinya jinak, sedangkan menyangkut fungsi tidak akan terganggu
jika tidak terjadi hipo atau hipertiroid.