BALQISHA SYLVIA RINDRAYUDHA PRAMONO

PRESEPTOR :DR H. UMMIE W, SPPD

CRS

Identitas PasienNama : Ny. NJenis Kelamin : PerempuanTL/Umur : 30 tahunAlamat : RancamanyarAgama : IslamPendidikan : SDSuku : SundaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus Marital : MenikahTanggal Pemeriksaan : 11-4-2013

ANAMNESIS

Keluhan utama : adanya pembesaran di leher bagian depan

ANAMNESIS KHUSUS

Pasien mengeluh adanya pembersaran di leher bagian depan. Pembesaran ini baru dirasakan pasien selama 1 tahun terakhir. Pembesaran muncul secara tiba-tiba.

Keluhan disertai dengan jantung berdebar-debar yang timbul secara tiba-tiba sejak 1 tahun lalu dan bertambah parah selama 1 bulan terakhir. Rasa berdebar bertambah parah ketika pasien merasa tegang. Rasa berdebar ini dirasakan terus menerus dan tidak ada yang meringankan keluhan pasien.

Pasien juga menyadari bahwa matanya tampak keluar dan sering berair sejak 1 tahun lalu.

Pasien sering berkeringat walaupun tanpa

beraktivitas berat atau berada di ruang yang panas. Pasien merasa lebih nyaman di ruang berAC.

Pasien merasa lebih cepat gelisah dan tidak tenang.

Keluhan juga disertai dengan lemas badan, pusing, mual tanpa disertai muntah, gemetaran, sesak, penurunan berat badan sebanyak 3 kg disertai dengan peningkatan nasfu makan dan BAB yang sering (2x/hari) dengan konsistensi padat, tidak mencret selama 1 bulan terakhir. Pasien mengaku tidak ada keluhan buang air kecil, urin kuning jernih

Pasien mengaku tidak memiliki keluhan menstruasi, siklus 28 hari, sehari menghabiskan 2 pembalut

Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis, jantung, batuk-batuk yang lama. Pasien memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi.

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga diakui oleh pasien. Keluhan dirasakan oleh adik perempuan dan keponakan perempuan dari ayah pasien.

Keluhannya ini belum diobati.

PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan : 11 -4 – 2013Keadaan umum : Compos mentisTanda vital

TD : 150/90 mmHgNadi : 96x/menitRespirasi : 24 x/menit, Suhu : 36,4 ⁰C

KEPALA

Rambut : lurus, hitam, tidak mudah dicabut

Kulit wajah : Pigmentasi (-), jaringan parut (-), icteric (-), edema (-)

Mata : Simetris, edema palpebrae (-), eksophtalmos (+),konjunctiva tidak anemis, sclera tidak icteric, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, kornea jernih

Hidung : Simetris, deviasi septum (-),tidak ada massa, tidak ada sekret.

Telinga : Deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)

Mulut : Bibir halus, perdarahan gusi (-), lidah bersih, tonsil T1/T1 (normal). Uvula ditengah, faring hiperemis (-)

Leher : JVP tidak meningkat> KGB tidak teraba membesar > Pembesaran kelenjar tiroid (+) (pembesaran merata, lebih membesar kesebelah kanan, warna tidak kemerahan , lunak kenyal, tidak bernodul, ukuran 4x3cm) Vascular Bruit (+) > tidak terdapat deviasi trakea

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris,massa (-), jaringan parut (-), retraksi otot pernafasan (-), sela iga normal

Thoraks & PulmoDepanInspeksiRetraksi otot pernafasan -/-Pergerakan simetris, tidak ada yang

tertinggalPalpasi• Ekspansi dada sama tidak ada yang

tertinggalVF normal kanan = kiriPerkusi Batas paru hepar ICS 6 kanan dan

peranjakan 2 cmHemithorax kanan : sonorHemithorax kiri : sonor

AuskultasiHemithoraks kiri dan kanan :

VBS normal kanan = kiri Ronchi -/- dan wheezing -/-

o Vocal resonance : sama

CorInspeksi : Iktus cordis tampakPalpasi : > Iktus cordis teraba di ICS V

midclavicular sinistra

> tidak terdapat trillPerkusi :

Batas kanan :ICS VI linea parasternal dextra

Batas kiri :ICS VI linea midclavicular sinistra

Batas atas :ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, murmur (-)

BelakangInspeksiBentuk dan gerakan simetris, massa (-),

Jar.parut -PalpasiVF normal kanan = kiri , sela iga normalPerkusi Hemithorax kanan : sonorHemithorax kiri : sonorAuskultasiVBS normal kanan = kiriRonchi -/- , Wheezing -/-

ABDOMEN

INSPEKSIDatar, massa (-), Jaringan parut (-)• AuskultasiBU : normal (16 x/menit)• PalpasiNT (-)Hepar dan lien tidak teraba

ABDOMEN: • Perkusi Timphani Ruang traube kosong Pekak samping (-) Pekak pindah(-)

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Kulit lembab (+)Petechiae (-)Edema-/-Sianosis -/-Capillary refill < 2

detik

Kulit lembab (+)Petechiae (-)Edema -/-Sianosis -/-Capillary refill < 2

detik

DIAGNOSIS BANDING

1. Tirotoksikosis2. Krisis Thyroid3. Neoplasma tiroid

USULAN PEMERIKSAANPemeriksaan T3, fT4, TSHAntibodi tiroid ( ATPO-Ab, AT g-Ab)Darah rutinBilirubin, liver enzymes,ferritinUSGFNA (fine needle aspiration biopsy)Sidik tiroid Pemeriksaan EKG

Hasil pemeriksaan

Tanggal 8 – 4 – 2013 T3 : 9.1 nmol/L fT4 : 4.0 ng/dL TSHs : 4.1 u/mL

Diagnosis kerja

Tirotoksikosis

Pengobatan

Tirostatika (OAT – obat anti tiroid) : karbimazol (5 mg), metimazol, tiamazol (5,10,30 mg), propylthiouracil (100-200 mg)

TiroidektomiYodium radioaktif Beta blocker (propanolol)

Terapi

Propiltiourasil 3 x 200 mgPropanolol 2 x 20 mg

Edukasi

Tentang penyakit pasienPatuh pada pengobatanKontrol rutinEdukasi bila pasien ingin hamil kembali

PEMBAHASAN

HIPERTIROIDISME & TIROTOKSIKOSIS

Tirotoksikosis : sindrom klinis dari hipermetabolisme dan hiperaktivitas yang disebabkan kelebihan hormon tiroid.

Hipertiroidisme : peningkatan hormon tiroid, baik karena biosintesis maupun karena sekresi kelenjar tiroid

Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan tirotoksikosis, diantaranya :

1. Goiter difus toksik (Grave`s disease)2. Adenoma toksik (Plummer`s disease)3. Goiter multinodul toksik4. Tiroiditis subakut5. Fase hipertiroid pada tiroiditis Hashimoto6. Tirotoksikosis faktisia

Penyebab tersering tirotoksikosis adalah grave’s disease

MANIFESTASI KLINIS

pasieGejala Tanda

Berkeringat, tidak nyaman di keadaan panasJantung berdebarGelisah, lemas, lelahSesakPenurunan berat badan, disertai peningkatan nafsu makanDiarepolyuriaOligomenorrhea

Takikardi, fibrilasi atrial pada orang lanjut usiaTremorGoiterKulit hangat, lembabLemah ototPenurunan libido

Pada pasien didapatkan :Berkeringat, tidak nyaman di keadaan panasJantung berdebarGelisah, lemas, lelahSesakPenurunan berat badan, disertai peningkatan nafsu makanGoiterKulit hangat, lembabTremor

Gejala dan tanda yang didapatkan pada pasien merupakan manifestasi klinis Tirotoksikosis

GRAVE’S DISEASE

Penyebab tirotoksikosis yang paling sering.Wanita 5x > pria, 20 - 40 tahun.Sindrom ini terdiri dari satu atau lebih manifestasi klinis

berupa :

1. Tirotoksikosis,

2. Goiter,

3. Oftalmopati (eksoftalmus),

4. Dermopati (miksedema pretibial).

GRAVE`S DISEASE

Beberapa faktor yang dianggap dapat menyebabkan timbulnya respon imun pada Grave`s disease yaitu :

kehamilan, terutama periode post-partum, kelebihan yodium, terapi litium, mungkin dengan memodifikasi respon

imun, infeksi bakteri atau virus, penghentian penggunaan glukokortikoid secara tiba-

tiba (glucocorticoid withdrawal).

PATHOGENESIS

Pada pasien didapatkan :Seorang wanita, usia 30 tahunManifestasi klinis tirotoksikosisGoiterOpthalmopathy (Eksophthalmos)

Hal tersebut merupakan tanda dari Grave’s Disease

LABORATORIUM

Hasil laboratorium pasien menunjukkan peningkatan TSHs, peningkatan T3, dan fT4

KRISIS TIROID

Keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat dan mengancam jiwa.

Umumnya timbul pada pasien dengan Graves’s disease dan berhubungan dengan faktor pencetus seperti infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus.

Pada krisis tiroid, terdapat gangguan sistem saraf pusat yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran.

Selain itu terdapat pula demam sampai 40 C, takikardia sampai 130-200x/menit, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrial.

Sedangkan hasil laboratorium pada krisis tiroid menunjukkan TSHs yang sangat rendah, T4/T3 tinggi, anemia normositik normokrom, hiperglikemia, enzim transaminase hati meningkat, dan azotemia prerenal.

Pada pasien menunjukkan tanda dan gejala Tirotoksikosis yang disebabkan oleh Grave’s disease, namun tidak terdapat penurunan kesadaran, demam sampai 40 C, takikardia sampai 130-200x/menit, dan tanda-tanda gagal jantung

TERAPI Grave’s disease

Terapi farmakologiAnti thyroidBeta blockers

Tindakan Bedah

Radioablasi

Anti Thyroid

Anti thyroid diberikan untuk menurunkan produksi hormon tiroid.

Indikasi pemberian anti thyroid :1. Mendapatkan remisi yang menetap atau

memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan – sedang dan tirotoksikosis

2. Mengendalikan tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif

3. Persiapan tiroidektomi4. Pasien hamil, lanjut usia5. Krisis tiroid

Propiltiourasil (PTU) dosis awal 300-600 mg/hari, dosis maksimal 2000 mg/hari

Metimazol dosis awal 20-30 mg/hari

Beta Blockers

Diberikan pada awal terapi, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid

Dosis awal propanolol 40-200 mg dalam 4 dosis

Algoritma pengobatan :Awal pengobatan diberikan anti tiroid + beta

blockersKontrol setelah 4-6 mingguSetelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6

bulan sekali -> pantau gejala & tanda klinis, T4, T3 dan TSH

Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan pada dosis terkecil yang masih memberikan keadaann eutiroid selama 12-24 bulan

Pengobatan dihentikan. Dinilai terjadi remisi atau tidak

Remisi bila setelah 1 tahun obat anti tiroid dihentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemudian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi relaps.

Bedah

Indikasi pembedahan adalah :Usia muda, dengan struma besar dan tidak

berespons dengan anti tiroidWanita hamil trimester kedua yang butuh

obat dosis tinggiAlergi terhadap obat anti tiroid dan tidak

dapat menerima yodium radioaktifAdenoma toksik, struma multinodosa toksikGraves yang berhubungan dengan 1 atau

lebih nodul

Radioablasi

Indikasinya adalah :Usia >= 35 tahunHipertiroidisme yang kambuh setelah

dioperasiGagal mencapai remisi setelah permberian

obat anti tiroidTidak mampu atau tidak mau terapi obat anti

tiroidAdenoma toksik, struma multinodosa toksik

Pada pasien diberikan terapi :Propanolol 2 x 20PTU 3 x 200

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sansasionam : dubia ad malam