CẬP NHẬT

ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG HỌC

TRONG HỒI SỨC SỐC TRẺ EM

PGS.TS. PHẠM VĂN QUANG

Bệnh Viện Nhi Đồng 1

ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

NỘI DUNG

1. ĐẠI CƯƠNG

2. ĐÁNH GIÁ TIỀN TẢI

3. ĐÁNH GIÁ HẬU TẢI & CO BÓP CƠ TIM

4. ỨNG DỤNG MÁY ĐO CUNG LƯỢNG TIM

1. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Sốc là tình trạng mà hệ thống tuần hoàn không cung cấp

đủ oxy và dưỡng chất tới tổ chức.

Đánh giá huyết động học / bệnh nhân sốc:

▪ Tiền tải / đáp ứng bù dịch

▪ Hậu tải

▪ Co bóp cơ tim

▪ Cung lượng tim

Đánh giá tưới máu mô: Lactate, KMĐM, ScvO2

Cung löôïng tim

Nhòp tim

Löôïng maùu bôm / moät

nhòp

Tieàn taûi

Co boùp cô tim

Haäu taûi

Söùc caûn ngoaïi bieân

(Davis et al, Crit Care Med; 2017)

1. ĐẠI CƯƠNG

Chiến lược điều trị sốc:

Đánh giá bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch không ?

▪ Nếu có thì bù dịch

Đánh giá đủ dịch → Vận mạch, tăng co bóp cơ tim

1. ĐẠI CƯƠNG

Mục tiêu điều trị sốc:

Huyết động học ổn định:

▪ Chi ấm, mạch rõ bình thường theo tuổi, CRT <2 giây

▪ Huyết áp, MAP bình thường theo tuổi

▪ Áp lực tưới máu (MAP-CVP) bình thường theo tuổi

▪ Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ

▪ 3,3<CI< 6,0 L/ph/m2

Tưới máu mô tốt: Lactate < 2 mmol/L, không toan, ScvO2 > 70%

(Davis et al, Crit Care Med; 2017, 45(6): 1061-1093)

1. ĐẠI CƯƠNG

Ngưỡng tần số tim và áp lực tưới máu:

(Davis et al, Crit Care Med; 2017, 45(6): 1061-1093)

2. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH

Quan niệm trước đây:

Bệnh nhân có thiếu dịch, đủ dịch hay dư dịch ?

Quan niệm hiện nay:

Bệnh nhân có đáp ứng bù dịch không ?

Định nghĩa: Đáp ứng bù dịch khi thể tích nhát bóp (SV) hoặc cung

lượng tim (CO) tăng ≥ 10-15% sau khi được truyền nhanh 500ml dịch

(người lớn) # 10 ml/kg (trẻ em)

(Paul E. Marik (2016), Crit Care Med, Vol 44)

preload responsiveness

preload unresponsiveness

Stroke

Volume

Ventricular preload

CHEST 2002, 121:2000-8

Only 52% of patients responded

to fluid administration

in terms of CO increase

(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)

Fluid infusion Hemodilution ↘ Hb

↗ DO2• in fluid responders ↗ CO

• in fluid nonresponders

↘ DO2

CO =

(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)

Fluid overload and mortality risk

Sepsis 25% 37% 40%

3% mortality per 1% increase fluid overload N=297 children

Multicentre

FO in the PICU

FO occurs early in PICU 15 – 20% threshold

Fluid overload definition

FO differs

Mortality associations same

FO, balance-based definition most experience.Use what you think is most accurate in YOUR PICU

.

normal heart

failing heart

preload responsiveness

preload unresponsiveness

Stroke

volume

Ventricular preload

Assessing preload

is not assessing preload responsiveness

« static » measures of preload

cannot reliably predict

fluid responsiveness

Crit Care Med 2013; 41:1774-81

1802 ptsSummary AUC

0.56

(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)

ĐÁNH GIÁ CVP

Mục tiêu: đủ dịch CVP = 8-12 mmHg # 10-15 cmH2O

CVP < 10 cmH2O: truyền dịch

CVP 10-15 cmH2O + HĐH không ổn, nghi ngờ thiếu dịch

→ Test dịch và đánh giá sự thay đổi của CVP

→ CVP tăng ≥ 5 cmH2O: ngưng dịch

We recommend using

dynamic over static variables

to predict fluid responsiveness,

when applicable

We suggest that

dynamic over static variables be used

to predict fluid responsiveness,

when available

normal heart

failing heart

preload responsiveness

preload unresponsiveness

Stroke

volume

Ventricular preload

Dynamic indices of preload responsiveness

Heart-lung interaction indices Passive Leg Raising test

Respiratory variation of SV

(PPV, SVV)

Ventricular preload

Stroke volume

preloadresponsiveness

preloadunresponsiveness

PPmax PPmin

PPmax - PPmin

(PPmax + PPmin) /2PPV =

Am J Respir Crit Care Med 2000;

162:134-8

(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)

Sen

siti

vity

PPV

CVP

PAOP

1 - Specificity

Threshold: 12%

AUC: 0.94

807 pts 22 studies

Arterial Pressure

Arterial pressure waveform analysis Stroke volume

Stroke Volume Variation

Calculated automatically and displayed in real-time

by functional hemodynamic monitors

ĐÁNH GIÁ PPV / SVV

Điều kiện:

Bệnh nhân thở máy, không có nhịp tự thở

Vt 6-8 ml/kg

Không rối loạn nhịp

Đánh giá:

PPV / SVV ≥ 15%: có khả năng đáp ứng truyền

PPV / SVV < 15%: không đáp ứng truyền dịch

dIVC % =dIVCmax - dIVCmin

(dIVCmax + dIVCmin)/2

dIVCmax

dIVCmin

Subcostal view

(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)

Collapsible Non- collapsible

ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava)

Spontaneous breathing

Collapse index > 50%

- likely hypovolaemia

-CVP < 10

Collpase index < 20%

-Unlikely fluid responsive

Intubated

Distention Index >20 % in

ventilated child

- maybe fluid responsive

ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava)

ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava)

Stroke

volume

Ventricular preload

Heart-lung interaction indices

End-expiratory

occlusion test

Respiratory variation of SV

(PPV, SVV)

End-expiratory occlusion

for 15 sec

Transient increase in venous return and preload

Fluid responders should be identified

by an increase in their CO

during the end-expiration occlusion test

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end -expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end -expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end -expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end -expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end -expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end -expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end -expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end -expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end -expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end -expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end -expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end -expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

effects of end-expiratory occlusion on Pulse contour CO

(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)

Base Base

PLR PLR

post-PLRpost-PLR

RAP (mmHg)

0

5

10

15

20

0

5

10

15

20

25

30

PAOP (mmHg)

Unlike fluid challenge, no fluid is infused,

and, the effects are reversible

The hemodynamic response to PLR

can predict the hemodynamic response to volume infusion

PLR mimics fluid challenge

Crit Care 2015, 19:18

Use the bed adjustmentand avoid touching the patient

(pain, awakening)

2

45°

COCO

CO CO

Check that the trunk is at 45°

1Use a real-time

measurement of CO

4

Re-assess CO in the semi-recumbent position

(should return to baseline)

5

Volume expansion

Assess PLR effects by directlymeasuring CO

(not with BP only)

3

Use a real-time measurement of CO

4

Changes in CO

AUC: 0.95 ± 0.01

Threshold: 10%

21

clinical

studies

995 pts

1 - specificity

PPVsen

siti

vity

PLR-induced changes in CO

Mechanically

ventilated

pts with

spontaneousbreathing

3. ĐÁNH GIÁ HẬU TẢI – CO BÓP CƠ TIM

Đánh giá hậu tải – kháng lực mạch máu hệ thống (SVR):

Lâm sàng:

▪ Độ nảy của mạch: mạch dội → SVR

▪ Huyết áp: huyết áp tâm trương thấp, hiệu áp rộng → SVR

Đo cung lượng tim: SVR, SVRI

20

40

60

80

100

120

140

0

PP

SAP

Arterial pressure (mmHg)

MAP

DAP

DAP: reflection of vasomotor tone

a low DAP is mainly due to a depressed arterial tone

(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)

20

40

60

80

100

120

140

20

40

60

80

100

120

140

Low DAP

suggests a decreased arterial tone

incites to administer a vasopressor

suggests the septic origin of shock

SVR: Systemic Vascular Resistance

Kháng lực mạch máu ngoại biên

(800-1400 dyne.sec/cm5)

SVRI: Systemic Vascular Resistance Index

Kháng lực mạch máu ngoại biên index

(1600- 2400 dyne.sec.m2/cm5 )

SVR = 𝑀𝐴𝑃 −𝐶𝑉𝑃

𝐶𝑂× 80

Ea: Arterial elastance

Sức đàn hồi của mạch máu

(1,1 - 1,4mmHg/mL)

Thể hiện chức năng và sức khỏe của hệ mạch

Giúp khảo sát sự suy giảm đàn hồi của hệ

mạch ở bn sốc hay trong những bệnh lý mạch

máu khác

3. ĐÁNH GIÁ HẬU TẢI – CO BÓP CƠ TIM

Đánh giá co bóp cơ tim:

Siêu âm tim:

▪ Chức năng co bóp thất trái: SF, EF

Đo cung lượng tim:

▪ CO, CI

▪ dP/dt max

LVEF using echo

LV EDV

LV ESV

LVEF =LV EDV – LV ESV

LV EDV

LV EDV LV ESV

Two orthogonal planes method

two-chamber view four-chamber view

Modified Simpson’s rule method

LVEF =LV EDV – LV ESV

LV EDV

LV Fractional Area Contraction

TEE Transgastric short axis view

LVESA

LVEDA

LVFAC =LV EDA – LV ESA

LV EDA

SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN (Esophageal Doppler)

❖ Nguyên lý:

Đo tốc độ dòng máu ở ĐM chủ bụng

Đầu dò đưa vào thực quản và hướng về ĐM chủ bụng

Vị trí đầu dò là quan trọng nhất để đo tốc độ dòng máu ĐM chủ bụng

→ ước lượng Cardiac Output

SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN

(Esophageal Doppler)

Cung lượng tim (lít/phút) Cardiac output

Là tổng thể tích máu do tim bơm ra từ tâm thất trong 1

phút ( chủ yếu thất T)

Thể hiện: bơm hiệu quả & chức năng thất = Hiệu quả hoạt

động của tim

CI: Cardiac Index ( Cardiac Output / Body Surface Area )

CUNG LƯỢNG TIM (CARDIAC OUTPUT)

PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI

HỆ THỐNG PICCO

Transpulmonary thermodilution

• Global end-diastolic volume (GEDV)

• Cardiac output, Cardiac Index

• Cardiac function index (CFI) and GEF

Cardiac function index (CFI) = CO/GEDV

Global ejection fraction (GEF) = 4 SV/GEDV

ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC

BẰNG PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH

NHÓM FLOW- PRESSURE

Nhóm Pressure:

ABP: Artery Blood Pressure (mmHg)

PR: Pulse Rate (bpm)

CVP: Central Venous Pressure (mmHg)

Nhóm Flow:

SV: Stroke Volume (60-100 mL)

SVI: Stroke Volume Index (35-45 mL/m2)

CO: Cardiac Output (4.0-8.0 L/min)

CI: Cardiac Output Index (2.6-3.8 L/min.m2)

NHÓM CONTRACTILITY

Systolic

function

ContractilitydP/dtMAX

dP/dtMAX : the maximum slope of the systolic upstroke

TỈ LỆ TĂNG ÁP LỰC TỐI ĐA THẤT TRÁI

0,9 – 1,3 (mmHg/msec)

Normal LV

Contractility

Increased LV

Contractility

Decreased LV

Contractility

0.9 ÷ 1.3 mmHg/msec> 1.3

< 0.9

NHÓM CONTRACTILITY

dP/dtMAX TỈ LỆ TĂNG ÁP LỰC TỐI ĐA THẤT TRÁI

NHÓM EFFICIENCY

CCE – Cardia Cycle Efficiency

Hiệu năng hệ tim mạch

(-0,2- 0,3 units)

Tính dựa trên năng lượng tiêu thụ cho tâm thu

trên năng lượng cho cơ tim co bóp

CCE

+1 -1

NHÓM EFFICIENCY

CCE giúp dự đoán LVEF

CCE < 0,07 dự đoán LVEF < 40%

CCE > 0,12 dự đoán LVEF ≥ 50%

NHÓM OXYGEN DELIVERY

4. ỨNG DỤNG THỰC TẾ

Nhận biết sốc:

▪ Chi mát, mạch nhanh nhẹ

▪ CRT >2 giây

▪ Huyết áp kẹp, tụt,

▪ RLTG

Đánh giá:

▪ Đáp ứng bù dịch → Truyền dịch

▪ Hậu tải / Co bóp cơ tim / Cung lượng tim → Vận mạch, co bóp cơ tim

PREDICTING VOLUME RESPONSIVENESS

SENSITIVITY

CVP 56% STATIC

PLETHYSMOGRAPHIC INDICES 76%-80%

IVC DIAMETER 70-80% DYNAMIC

PPV, SVV 90-94%

END-EXPIRATORY OCCLUSION TEST 94%

PASSIVE LEG RAISING TEST 95%

Given that hypovolemia is present in 90% of shock states

(100% in septic shock),

it is logical to infuse a fluid bolus early

without using any predictor of fluid responsiveness

➢ Be smart ….. but not too much

➢ Don’t waste too much time

(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)

• persistence of hemodynamic instability/peripheral hypoperfusion

(mottled skin, hypotension, oliguria, hyperlactatemia…)

• and presence of preload responsiveness

• and limited risks of fluid overload

Decision of continuing fluid infusion

(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)

• either disappearance of hemodynamic instability

• or presence of preload unresponsiveness

• or high risks of fluid overload (value of EVLW and PVPI)

Decision of stopping fluid infusion

(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)

Emergency Medicine Clinics of North America

The RUSH Exam:

Rapid Ultrasound in SHock

in the Evaluation of the

Critically lll

February 2010, Pages 29–56

High Risk Emergencies

RUSH

HI-MAP

▪ H Heart

▪ I IVC

▪ M Morrison’s pouch/FAST

▪ A Aorta. IJC

▪ P Pneumothorax, Penumonia, Pleural effusion, Pulmonary edema

Calculated automatically and displayed in real-time

by functional hemodynamic monitors

Pulse Pressure Variation

Arterial Pressure

Arterial pressure waveform analysis Stroke volume

Stroke Volume Variation

Calculated automatically and displayed in real-time

by functional hemodynamic monitors

ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC BẰNG PHÂN

TÍCH HÌNH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH

PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI

TRANSPULMONARY THERMODILUTION

❖ Cách tiến hành:

1 lượng Indicator (thermal Indicator = saline lạnh) bơm qua Central Venous Catheter

Dòng máu làm lạnh đi xuyên Tim P- Phổi -Tim T và đến cảm biến nhiệt điện thermistor ở ĐM đùi

Tạo nên diện tích dưới đường cong từ đó tính được Cardiac Output

Bơm 3 lần, mỗi lần 15ml saline lạnh (<8°C ), giá trị đo được là Trung Bình

4. ỨNG DỤNG THỰC TẾ

Đánh giá:

▪ Đáp ứng bù dịch → Truyền dịch

▪ Hậu tải / Co bóp cơ tim / Cung lượng tim → Vận mạch, co bóp cơ tim

+ SVR giảm → co mạch: Norepinephrine

+ SVR giảm + Co bóp cơ tim giảm → Epinephrine, Dopamine

+ SVR tăng + Co bóp cơ tim giảm → Dobutamine, Milrinone

INOTROPIC - VASOPRESSOR AGENTS DRUGDRUG RECEPTORRECEPTOR DOSE DOSE EFFECTS EFFECTS

(mcg/kg/min) (mcg/kg/min)

always titrate against responsealways titrate against response

DOPAMINEDOPAMINE ‘ ‘dopaminergic’ dopaminergic’ 0.5 - 40.5 - 4 ‘renal vasodilator’ ‘renal vasodilator’

beta beta 5 - 10 inotropic5 - 10 inotropic

alpha alpha 11 - 2011 - 20 vasoconstrictorvasoconstrictor

DOBUTAMINEDOBUTAMINE beta beta11 & beta & beta22 1 - 20 inotropic1 - 20 inotropic

vasodilator vasodilator

NOREPINEPHRINE alpha > betaNOREPINEPHRINE alpha > beta 0.05 - 2 vasoconstrictor0.05 - 2 vasoconstrictor

inotropic inotropic

ADRENALINEADRENALINE beta > alpha beta > alpha 0.05 - 2 inotropic0.05 - 2 inotropic vasoconstrictor vasoconstrictor

MILRINONEMILRINONE PDE PDE33 inhibitor inhibitor 0.3 - 0.8 inotropic0.3 - 0.8 inotropic

vasodilator vasodilator

Mục tiêu điều trị sốc:

Huyết động học ổn định:

▪ Chi ấm, mạch rõ bình thường theo tuổi, CRT <2 giây

▪ Huyết áp, MAP bình thường theo tuổi

▪ Áp lực tưới máu (MAP-CVP) bình thường theo tuổi

▪ Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ

▪ 3,3<CI< 6,0 L/ph/m2

Tưới máu mô tốt: Lactate < 2 mmol/L, hết toan, ScvO2 > 70%

(Davis et al, Crit Care Med; 2017, 45(6): 1061-1093)

4. ỨNG DỤNG THỰC TẾ

ĐO CUNG LƯỢNG LIÊN TỤC

Ở BN SỐC NHIỄM TRÙNG

ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC

Ở BN TAY CHÂN MIỆNG

ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC

Ở BN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT

CÁM ƠN CÁC BẠN

ĐÃ LẮNG NGHE !