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Corso Ginecologia & Corso Ginecologia & AdolescentologiaAdolescentologia
Disturbi Nutrizionali in Disturbi Nutrizionali in
Adolescenza e Problematiche Adolescenza e Problematiche
GinecologicheGinecologiche
Obiettivi, riassumere:
• Effetti della nutrizione su asse
CommissioneAdolescenza
• Effetti della nutrizione su asse
riproduttivo femminile.
• Effetti dei disturbi nutrizionali
(obesità, anoressia nervosa)
sul ciclo mestruale.
Sex Sex DeterminationDetermination
& & DifferentiationDifferentiation
Minipuberty*Minipuberty*
(SNC Imprinting)(SNC Imprinting)
SexualSexual life &life &
ReproductionReproduction
SexualSexual
DevelopmentDevelopment
Bouvattier et al, Nat Rev Endocrinol. 2011 Oct 18
*Male*Male germinalgerminal lineline maturationmaturation
Bouvattier et al, Nat Rev Endocrinol. 2011 Oct 18
Main Factors Implicated in Human Pubertal OnsetMain Factors Implicated in Human Pubertal Onset
Individual factors
• Age
• Sex
• Race
• Inheritance
•• Body Body compositioncomposition
Enviromental factors
•• NutritionNutrition
Martos-Moreno et al. / Molecular and Cellular Endocrinology (2010)
•• NutritionNutrition
• Stress
• Chemical pollutants
(fetal deprogramming)
Hormonal factors
•• LeptinLeptin (+)(+)
•• GhrelinGhrelin ((--))
•• Sex Sex steroidssteroids
orexigenic hormone, that
stimulates GH release
and enhances feeding
and weight gain to
regulate energy
homeostasis.
adipocyte-derived hormone,
that induces expression of
anorexigenic factors and
influences a wide spectrum
of biological functions
(including onset of puberty
and reproduction).
LeptinLeptin--deficient* deficient* AdultsAdults: : EffectsEffects ofof LeptinLeptin ReplacementReplacement ((s.cs.c., once daily in the evening at low ., once daily in the evening at low
physiological replacement doses 0.01physiological replacement doses 0.01––0.04 mg/kg0.04 mg/kg) ) on on MorbidMorbid ObesityObesity & & HypogonadismHypogonadism
BeforeBefore LeptinLeptinBMI 51.4 kg/m2
66--month month afterafter LeptinLeptinBMI 36.5 kg/m2
Male Male patientpatient, , 27 yrs 27 yrs
*due to a nonconservative missense leptin gene mutation
(Cys-to-Thr in codon 105)
LicinioLicinio etet al. PNAS 2004; 101: 4531al. PNAS 2004; 101: 4531––45364536
Corso Ginecologia & Corso Ginecologia & AdolescentologiaAdolescentologia
Disturbi Nutrizionali in Disturbi Nutrizionali in
Adolescenza e Problematiche Adolescenza e Problematiche
GinecologicheGinecologiche
Definire:
• Effetti della nutrizione su asse
CommissioneAdolescenza
• Effetti della nutrizione su asse
riproduttivo femminile.
• Effetti dei disturbi nutrizionali
(obesità, anoressia nervosa)
sul ciclo mestruale.
Prevalenza di Obesità + Prevalenza di Obesità +
Sovrappeso: età 8Sovrappeso: età 8--9 anni9 anni
Media naz. %
Sovrapp. 22.9
Obesità 11.1
15% (S+O)
Milano
OkkioOkkio allaalla Salute,Salute, 20102010
Obesità 11.1
48% (S+O)
nn == 4242..155155
DIMINUZIONE DELLA VITA IN RAPPORTO AL BMI(n=900 000 adulti: analisi collaborativa di 57 studi prospettici)
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Polycystic Ovary Syndrome (PCOs)*
• In 1935, Stein & Leventhal
reported 7 women with:
� oligomenorrhea/amenorrhea;
� bilateral polycystic ovaries;� bilateral polycystic ovaries;
� obesity (3/7);
� hirsutism (4/7) (one obese and
one thin with acne).
Stein & Leventhal. Am J Obstet Gynecol 29:181, 1935
**endocrine and metabolic disorder that affects 5% to 7% endocrine and metabolic disorder that affects 5% to 7%
of women in reproductive age.of women in reproductive age.
AdolescenceAdolescence & & AdulthoodAdulthood AGEINGAGEING
PCOs
• Anovulation,
Metabolic syndrome
• Diabetes- IGT,
Sindrome dell’Ovaio Sindrome dell’Ovaio PolicisticoPolicistico ((PCOsPCOs): ):
Manifestazioni alle diverse età Manifestazioni alle diverse età
REPRODUCTIVE DISORD. METABOLIC DISORD.
• Hyperandrogenism,
• Polycystic ovaries,
• Obesity (50 %).
• Hypertension,
• Dyslipidaemia,
• Increased PAI-1.
Modified from Norman JR, 2004
Sindrome dell’Ovaio Sindrome dell’Ovaio PolicisticoPolicistico((PCOsPCOs) )
Ad oggi, la PCOs:
• rappresenta un’entità clinica eterogenea;
• risulta di difficile diagnosi (nella pratica clinica);
• ha criteri diagnostici (stabiliti in tre Consensus
internazionali), che riguardano solo le donne
adulte.
Diagnostic criteria for PCOs according to different published definitionsDiagnostic criteria for PCOs according to different published definitions
ObesityObesity??
Sindrome dell’Ovaio Sindrome dell’Ovaio PolicisticoPolicistico((PCOsPCOs) & Adolescenza ) & Adolescenza
Adolescentologia, 2010
PCOs in Adolescenza: Criteri Diagnostici.
1. Oligomenorrea (2-3 anni dopo il menarca) o amenorrea
primaria (+2DS vs età media per età ed popolazione)/secondaria.
2. Iperandrogenismo clinico [persistenza di acne, irsutismo
severo ingravescente (o Ferriman score > 5)].
3. Iperandrogenismo di laboratorio (testosterone > 50 ng/ml,
LH/FSH >2).
C. Sultan and E. Paris, Fertility and Sterility, 2006
LH/FSH >2).
4. Insulino resistenza/iperinsulinemia clinica e/o di laboratorio
(acanthosis nigricans, obesità addominale, intolleranza al
glucosio).
5. Aspetto policistico all’ecografia, volume ovarico aumentato,
microcisti periferiche, stroma aumentato.
NB: Per la diagnosi devono essere presenti almeno 4/5 criteri)
↑↑↑↑ LH
↑↑↑↑ sensibilità
Insulina*
↑a
nd
rog
en
ie
xtra
ova
rici
Blo
cco ste
roid
og
en
esi o
varica
↑ ext
rao
vari
ci
Blo
cco ste
roid
o-
ova
rica
Iper-
androgenismo
Atresia
follicoli
*Insulino-resistenza a livello periferico
PCOs in PCOs in AmenorrhoeicAmenorrhoeic & & OligomenorrhoeicOligomenorrhoeic
AdolescentsAdolescents
25
30
35
40
45
PC
Os
PC
Os,
%, %
7/30
77/18727/74
(courtesy Dr. Symphorosa Chan, data partly on Chung et al, Hong Kong Med J 17: 2011)
0
5
10
15
20
Primary amenorrhea Secondary
amenorrhea
Oligomenorrhea
AOUP - Dip. Materno-infantile U.O. Pediatria I
Sez. Medicina Adolescenza - CALENDARIO MESTRUALE→→→→ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
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7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
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0
3
1
G
e
n
F
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b
M
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A
p
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M
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G
• ••• • •
• • ••
• • • • •
G
iu
L
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A
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S
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t
O
t
t
N
o
v
D
i
c
Entità del flusso: A=abbondante, N=normale, S=spotting
� � �� � ��
��
�� �
�
� � � � � � �
PCOs in Adolescenza: Fattori Predisponenti.
1. Esposizione prenatale agli androgeni (es. figlie di madri
con PCOs).
2. Basso peso alla nascita (small for date).
3. Pubarca prematuro (pubertà precoce/anticipata).
Merino et al, 2011
4. Diabete di tipo 1.
5. Obesità (in particolare addominale e se associata a
insulino-resistenza e/o diabete tipo 2).
6. Terapie croniche con alcuni tipi di farmaci (es.
valproato).
FertilFertil SterilSteril 2012;97:282012;97:28––38. 201238. 2012
by American Society for Reproductive Medicineby American Society for Reproductive Medicine
ThereThere isis nono overalloverall agreementagreement asas toto howhow
toto diagnosediagnose PCOSPCOS inin adolescenceadolescence..
ConclusionsConclusions (Agreement)(Agreement)
•• CriteriaCriteria forfor thethe diagnosisdiagnosis ofof PCOSPCOS inin
adolescentsadolescents differdiffer fromfrom thosethose usedused forforadolescentsadolescents differdiffer fromfrom thosethose usedused forfor
olderolder womenwomen ofof reproductivereproductive ageage
((levellevel BB))..
•• GroupsGroups atat riskrisk (e(e..gg..,, obese,obese, irregularirregular
menses)menses) shouldshould bebe identified,identified, butbut
physiciansphysicians shouldshould bebe cautiouscautious ofof overover--
diagnosingdiagnosing PCOSPCOS ((levellevel BB))..
•• IndividualIndividual PCOSPCOS manifestationsmanifestations inin
adolescentsadolescents (e(e..gg..,, obesity,obesity, hirsutismhirsutism,,
irregularirregular menses)menses) shouldshould bebe treatedtreated
((levellevel BB))..
Therapeutic Approaches to Therapeutic Approaches to
Polycystic Ovary Syndrome Polycystic Ovary Syndrome
among members of the North among members of the North
American Society for Pediatric American Society for Pediatric
& Adolescent Gynecology& Adolescent Gynecology
Bonny et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 25: 259-261 (2012)
Corso Ginecologia & Corso Ginecologia & AdolescentologiaAdolescentologia
Disturbi Nutrizionali in Disturbi Nutrizionali in
Adolescenza e Problematiche Adolescenza e Problematiche
GinecologicheGinecologiche
Riassumere:
• Effetti della nutrizione su asse
CommissioneAdolescenza
• Effetti della nutrizione su asse
riproduttivo femminile.
• Effetti dei disturbi nutrizionali
(obesità, anoressia nervosa)
sul ciclo mestruale.
DIMINUZIONE DELLA VITA IN RAPPORTO AL BMI(n=900 000 adulti: analisi collaborativa di 57 studi prospettici)
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Adolescenti & Stili di Vita
60,3
31,1 30,13030
4040
5050
6060
7070
< 14 anni > 14 anni
%
°
(n = 1058)
Indagine Indagine SIMA 2010SIMA 2010
21,4
7,110,7
19,0
31,1
21,0
30,1
00
1010
2020
3030
Fumo sigarettaFumo sigaretta UbriacatureUbriacature Uso cannabisUso cannabis DCA (amici)DCA (amici)
*beve occasionalmente: vino 47.6%; birra 44.0%, superalcolici 19.7%
°beve occasionalmente: vino 50.5%; birra 62.9%, superalcolici 34.9%
*
°
DCA: DCA: Forme Forme ClinicheCliniche°°
((F/M = 1/10F/M = 1/10))
Incidenza^Incidenza^ MortalitàMortalità°°
%% %%
•• AnoressiaAnoressia nervosanervosa ∼∼11 22..88•• AnoressiaAnoressia nervosanervosa ∼∼11 22..88
•• BulimiaBulimia nervosanervosa 11 –– 22 00..44
•• EDNOS*EDNOS* 33 –– 77 55..22
^Dalla^Dalla RagioneRagione 20122012
°°datodato cumulativo,cumulativo, DalleDalle GraveGrave 20112011
*“*“EatingEating disordersdisorders”” nonnon altrimentialtrimenti specificatispecificati.. °DSM-IV, 1994
DCA: DCA: DistribuzioneDistribuzione delledelle
DiagnosiDiagnosi in un in un CampioneCampione
AmbulatorialeAmbulatoriale ((nn = 189)= 189)
DCA: Aspetti EmergentiDCA: Aspetti Emergenti
•• E’E’ documentatadocumentata unauna imim--
portanteportante migrazionemigrazione tratra
lele varievarie formeforme..
•• SecondoSecondo lala ““teoriateoria
transdiagnosticatransdiagnostica”,”, ii DCADCAPrevalence of EDNOS in outpatient and [10] inpatient [11] eating disorders
samples.
Dalle Grave, Eur J Dalle Grave, Eur J IntInt MedMed 20112011
transdiagnosticatransdiagnostica”,”, ii DCADCA
dovrebberodovrebbero essereessere consiconsi--
deratiderati comecome un’unicaun’unica
entità,entità, mama concon espressioniespressioni
clinichecliniche differentidifferenti..
((FairburnFairburn & & BohnBohn, 2005), 2005)
EATING DISORDERS
AGE-RELATED FEATURES
PREPUBERTYPREPUBERTYPREPUBERTYPREPUBERTY ADOLESCENCEADOLESCENCEADOLESCENCEADOLESCENCE LATE ADOLESCENCELATE ADOLESCENCELATE ADOLESCENCELATE ADOLESCENCE
EARLY PUBERTYEARLY PUBERTYEARLY PUBERTYEARLY PUBERTY YOUNG ADULTHOODYOUNG ADULTHOODYOUNG ADULTHOODYOUNG ADULTHOOD
A M : F RATIO
1 : 1 : 11 1 : 101 : 10 1 : 201 : 201 : 1 : 11 1 : 101 : 10 1 : 201 : 20
B PRESENTATION
Partial Anorexia Bulimia
forms nervosa nervosaGonzales A, Gonzales A, AustrAustr. Family Physicians 36: 2007. Family Physicians 36: 2007
AgeAge at at OnsetOnset ofof AnorexiaAnorexia NervosaNervosa
TimeTime TrendsTrends
Ag
ea
t o
nse
t, y
rs
Mean age, y
18.6+3.1(< 16 yrs: 17%)
Mean age, y
17.6+3.0(< 16 yrs: 32%)
Ag
eA
ge
at
at
on
set
on
set
FavaroFavaro etet al.al.
Year of Birth
Magrezza Perfezionismo Ascetismo
Insoddisfazione per Inadeguatezza Consapevolezza
Raggiungono i valori massimi tra 12 - 14 anni
TRATTI PSICOLOGICI A TRATTI PSICOLOGICI A RISCHIO*RISCHIO* -- IMPULSO A:IMPULSO A:
Insoddisfazione per il corpo
Inadeguatezza(bassa autostima)
Consapevolezza enterocettiva
Sempre problematiche fino ai 18 anni
• Anticipazione (a 12 anni) di aspetti intellettuali prima presenti
dalla media adolescenza.
• Anticipazione dell’attenzione al corpo e all’immagine del corpo.
Istituto di Istituto di OrtofonologiaOrtofonologia, Roma, Roma*strumento EDI-2
17901790� Europe
(UK, F, NL, G, D, FL, N)� USA
(Ong et al, ‘06; Euling et al, ‘08)
19801980
∆∆∆∆ ~ -3 yrs/century
(3.6 months/decade)
Relationship
between the range
of ages
of menarche
(green)
& achievement of
psycho-social
maturity
Age, yrs
TRENDS in Endocrinology & Metabolism ‘05TRENDS in Endocrinology & Metabolism ‘05
maturity
(pink)
…non pochi messaggi TV sono suggestivi oforieri di comportamenti a rischio per la salutee di condotte alimentari incongrue.
(G.R. Burgio, 1996)
Body Weight in “Classic” Animated CartoonBody Weight in “Classic” Animated CartoonBody Weight in “Classic” Animated CartoonBody Weight in “Classic” Animated Cartoon
(data analysis from 1930 to mid-1990s)
F: M = 4: 1———— Any underweight
-------- Any Overweight
Klein et al, Eating Weight Disord 16: 2005
+620 %
MagrezzaMagrezza
nei nei Media & Media &
Anoressia Anoressia
NervosaNervosaAnoressia Nervosa: Incidenza
°cut-off BMI
BMI, kg/m 2
Vincitrici
Miss America
(aa 1922-1999)
Anoressia Nervosa: Incidenza
(età 15-24 aa: 1935-84*)°
(Lucas et al, Am. J. Psych. 148, 1991)
Inci
de
nza
(10
4d
on
ne
/an
no
)
Si devono tenere pre-
senti eventuali situa-
zioni socio-ambientali
di rischio come la
pratica di alcuni tipi di
sport a livello semi-
professionale o ago-professionale o ago-
nistico, che enfatiz-
zano un particolare
aspetto fisico ….
Il Pediatra 2012
Sindrome dell’Atleta AmenorroicaSindrome dell’Atleta AmenorroicaTriade sintomatologica caratteristica:
• amenorrea (primaria o più spesso secondaria),
• riduzione della densità ossea (fino a quadri di franca osteoporosi);
• disturbi nutrizionali (deficit di assunzione di energia in rapporto al grado
spesso elevato di attività fisica, fino a forme franche di disturbi della condotta
alimentare).
Adolescenti a rischio sono quelle che praticano:
• sport di resistenza (come la corsa);• sport di resistenza (come la corsa);
• Sport in cui ha particolare rilievo la magrezza (come la ginnastica artistica).
Equivalente “maschilemaschile” = vigoressia o dismorfofobia muscolare:
• trascorrere molto tempo in palestra, sottoponendosi a esercizi di
potenziamento muscolare e scrutarsi ripetutamente allo specchio per valutare
lo sviluppo delle varie masse muscolari,
• sottoporsi a diete iperproteiche, pesarsi ripetutamente, utilizzare integratori
e/o farmaci anabolizzanti con lo scopo di sviluppare i muscoli, che comunque
vengono percepiti come gracili e flaccidi in contrasto con l’aspetto ipertrofico.
Dal desiderio di perdere peso (base della
piramide) all’AN conclamata (apice)
attraverso un meccanismo che
progressivamente si rinforza
da uno stadio all’altro.
Il Pediatra 2012Il Pediatra 2012
•Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra
o al peso minimo normale per l’età e la statura
(cioè un peso < 85% rispetto al valore normale o
BMI < 17.5 kg/m2).
•Intensa paura di acquistare peso e/o “di diventare
grassi” (anche quando si è sottopeso).
•Percezione alterata del proprio peso o del proprio
aspetto fisico, o eccessiva influenza del peso e
Anoressia Nervosa: Criteri DiagnosticiAnoressia Nervosa: Criteri Diagnostici Perdita Peso & Denutrizione
���� Pressione arteriosa Palpitazioni
���� Frequenza cardiaca
Cachessia
Gonfiore addominale, senso di ripienezza, stipsi, flatulenza
Irritabilità, tintinnii, difficoltà con-centraz., lipotimie, sincopi, distur.
sonno (risvegli precoci), astenia
Capelli secchi e fragili
Poliuria
Cute secca
Ipertrofia gh. SalivariErosioni smalto (carie)
aspetto fisico, o eccessiva influenza del peso e
della forma del corpo sui livelli di autostima, o
rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale
condizione di sotto-peso.
••NelleNelle femminefemmine postpost--menarca,menarca, amenorreaamenorrea
secondariasecondaria (assenza(assenza didi almenoalmeno tretre ciclicicli mestrualimestruali
consecutivi)consecutivi)..
•Sottotipi: “Restricting type” - “Binge
eating/purging type” (DSM(DSM--IV, 307.1)IV, 307.1)
���� Frequenza cardiaca
Ipotermia (estremità)
Acrocianosi
Callo dorso mani
���� Massa muscolareFacile faticabilità
���� Riflessi OT
Fratture(30-50%)
Edemi periferici
40
50
60
70
80%
AnoressiaAnoressia Nervosa & Ciclo MestrualeNervosa & Ciclo Mestruale(n = 81 F, 15.0+2.2 anni; BMI -4.5+2.5 SDS)
56/81
30.9%(56/81)
0
10
20
30
40
Amenorrea
secondaria
Amenorrea
primaria
Oligomenorrea Ciclo regolare
12/81
4/819/81
(56/81)
((ClinClin. Pediatrica, Centro DCA INPE, Centro Arianna USL 5 . Pediatrica, Centro DCA INPE, Centro Arianna USL 5 -- Pisa 2012)Pisa 2012)
Disturbi della condotta alimentare
non altrimenti specificati (EDNOS)
NB: non devono essere considerati forme “minori” o di minore importanza NB: non devono essere considerati forme “minori” o di minore importanza
in quanto hanno problematiche cliniche altrettanto serie delle forme in quanto hanno problematiche cliniche altrettanto serie delle forme
“classiche”, specie in età peri“classiche”, specie in età peri--puberale e nelle prime fasi dell’adolescenza.puberale e nelle prime fasi dell’adolescenza.
Pt#1: menarche: 13 yrs; periods irregular;
amenorrhea at age 19, 2 mo before
weight loss, and persisting thereafterBMI 15.3 kg/mBMI 15.3 kg/m22
Normal LH
prepubertal
pattern
ANOREXIA NERVOSA & HYPOGONADISM
Endocrine Endocrine FindingsFindings (1)(1)
BMI 19.5 kg/mBMI 19.5 kg/m22
pattern
Normal
LH adult
pattern
Katz et al, Psychosom Med 1978
Soppressione (inibizione) dell’attività pulsatile dei neuroni
ipotalamici GnRH secernenti per:
�� IpoleptinemiaIpoleptinemia (la leptina stimola la liberazione
ipotalamica di GnRH e ipofisaria di LH con meccanismo
mediato da NO ed inibisce la liberazione di NPY, a sua
ANORESSIA NERVOSA & IPOGONADISMOIpotesi PatogeneticheIpotesi Patogenetiche
mediato da NO ed inibisce la liberazione di NPY, a sua
volta inibitore del GnRH);
�� IperghrelinemiaIperghrelinemia (la ghrelina riduce la frequenza degli
episodi secretori di LH in scimmie ovariectomizzate);
�� IperincrezioneIperincrezione didi CRHCRH (infatti tale neuro-ormone inibisce
la liberazione ipotalamica di GnRH con meccanismo
mediato dagli oppiacei endogeni).(M. ScacchiScacchi, 2011)
ANOREXIA NERVOSA & HYPOGONADISM
Endocrine Endocrine FindingsFindings (2)(2)AN
(n.22)
Contr.
(n. 18)
P
Leptin,
ng/ml
4.3+3.0 15.5+6.5 <.0001
12h Ghrelin,
pg/ml
670+246 458+149 .003
pg/ml
GHrelinGHrelin
MisraMisra etet al, 2005al, 2005
AN & CRESCITA
(STATURALE)
MARINAMARINA17 aa
LUIGILUIGI15 aa
Menarca
A.N. Criteri Diagnostici A.N. Criteri Diagnostici ((ICDICD--10, WHO 10, WHO
19921992))
Peso corporeo almeno 15% < al peso mi-
nimo normale o BMI < 17.5 kg/m2.
• Perdita di peso autoindotta (selezione
cibi, condotte eliminatorie, eccesso di
attività fisica, uso di farmaci) o anche
mancatomancato incrementoincremento didi pesopeso neinei soggettisoggetti
prepuberiprepuberi..
• Percezione alterata della propria imma-
gine corporea.
�
�
�
�
� �
�
�
�
��
�
�
�
�
�
�
�
� �
�
���
��
�
�
Amenorrea secondaria
Menarca
�
�
G2
gine corporea.
�� ArrestoArresto delladella crescitacrescita staturalestaturale neinei soggettisoggetti
prepuberiprepuberi..
• Ritardo/arresto della pubertà: amenorrea
primaria (F) o mancato incremento del
volume dei testicoli (M).
� Alterazioni endocrine: ↓↓↓↓ asse ipotalamo-
ipofisi-gonadi (femmine: amenorrea; ma-
schi: perdita di interesse sessuale/
impotenza). Possibile ↑↑↑↑ di GH e cortisolo;
anomalie nel metabolismo periferico degli
ormoni tiroidei (sindr. ����T3).
HEIGHT SDSHEIGHT SDS
All subjects (n = 133): -0.16±±±±1.09 SDS, p = NS vs 0
N=26
N=99
AN (restricting type) with Onset during Adolescence
ReRelationshiplationship betweenbetween StaturalStatural growthgrowth & & ClinicalClinical aspectsaspects (1)(1)
n: 133; Sex: 125 F/8 M (15/1); Age, yr: 15.2±2.4 yr; History AN, yr: 1.41±1.0 yr
SD
s
p< 0,007
N=56
N=32
HISTORY OF AN BMI
((GhioneGhione etet al., al., ClinClin. . PedPed., Centro DCA INPE. Centro Arianna USL 5 ., Centro DCA INPE. Centro Arianna USL 5 -- Pisa 20112Pisa 20112
He
igh
t, S
Ds
GrowthGrowth in in EarlyEarly OnsetOnset AN: A AN: A ProspectiveProspective StudyStudy (1)(1)(n = 16 (n = 16 ptspts, , ageage 9 9 –– 16 16 yrsyrs, follow, follow--up 4.6up 4.6++1.5 1.5 yrsyrs, BMI14.4, BMI14.4++1.3)1.3)
Age at Peak Height Velocity
6
8
10
Ve
loci
ty,
cm/y
r 13.9+1.6 yr 11.5+1.2 yr
P <0.001
Physical TrainingPhysical Training: Effect on : Effect on Growth (1)Growth (1)
n = 35 F (12 – 23 yr)
rhythmic gymnasts (32.5 + 13.5 h/wk):
•• AdultAdult heightheight,, cmcm:: 169169..00 ++ 55..11
•• TargetTarget heightheight,, cmcm:: 167167..44 ++ 44..44
0
2
4
6
AN Ref. Values
Pe
ak
He
igh
tV
elo
city
Menarche 15.5+1.6 yr 12.9+1.2 yr
LantzouniLantzouni etet al, J al, J AdolAdol HealthHealth 31: 200231: 2002 GeorgopoulosGeorgopoulos , JCEM , JCEM 20012001
-0,4
0,0
Premorbid Admission Final Target
AnorexiaAnorexia Nervosa Nervosa -- Linear Linear GrowthGrowth (B):(B): MalesMales
n = 12, n = 12, criteriacriteria DSMDSM--IV. At IV. At admissionadmission: : ageage 14.3 + 1.6 14.3 + 1.6 yrsyrs, ,
AN AN durationduration 12.4 12.4 ++ 11.1 m.; IBW 83.5 11.1 m.; IBW 83.5 ++ 5.9 %5.9 %
SD
s
-2,0
-1,6
-1,2
-0,8
Modan-Moses et al., Pediatr 111: 2003
HE
IGH
T, S
Ds
P = 0.008P = 0.008
Age > 17 yrs
or GV < 1cm/yr
IBW, %: 102.1+8.6
IBW = ideal body weight
AN & Massa OsseaAN & Massa Ossea
((OsteopeniaOsteopenia ∼∼∼∼∼∼∼∼ 90%; Osteoporosi 90%; Osteoporosi ∼∼∼∼∼∼∼∼ 40%)40%)
� Fattori condizionanti la gravità del deficit di massa
ossea:
� età di insorgenza, “Effetto� età di insorgenza,
� massa ossea a esordio della malattia,
� durata della malattia,
� durata dell’amenorrea,
� ipoleptinemia;
� entità dell’attività fisica.
“Effetto
PMO”
AN, Turnover Osseo & Massa OsseaAN, Turnover Osseo & Massa Ossea(n = 127 F, 15.0+2.2 aa; AN tipo restrittivo: BMI -4.5+2.5 SDS)
Pazienti v.n.
Osteocalc., mg/L 33.8+11.1* 50 - 200
MarkersMarkers OsseiOssei
-0,5
0,0
BaroncelliBaroncelli etet al., al.,
((ClinClin. . PedPed., DCA INPE. Centro Arianna USL 5 ., DCA INPE. Centro Arianna USL 5 -- Pisa 2011)Pisa 2011)
Osteocalc., mg/L 33.8+11.1* 50 - 200
PINP, µg/L 130.9+49.5* 220 - 660
ICTP, µg/L 13.4+4.3* 12 - 28
p < 0.001 vs v.n.
-3,0
-2,5
-2,0
-1,5
-1,0
BM
D (
DX
A)
Area = g/cm2; Volume = g/cm3
P < 0.001 vs 0P < 0.001 vs 0
Benedetta, 17 aa Amenorrea da 8 mesi
BMI, kg/m2: 16.2
TB BMC, kg: 1.99 (-11.5% vs controlli*)
L2-L4 - BMD: -1.4 Z-score
Pz ∆∆∆∆, % vs controlli*
TB Lean mass, kg: 31.0 -15.3
TB Fat mass, kg: 8.2 -45.7
TB Fat mass, %: 21.0 -26.0
*n = 20, età 18.5 + 2.5 aa; BMI 20.7+2.5
FN – BMD: -0.5 Z-score
DA & Massa OsseaDA & Massa Ossea(n = 127 F, 15.0+2.2 aa; AN tipo restrittivo: BMI -4.5+2.5 SDS)
-0,5
0,0
2,0
2,5
3,0
3,5 p < 0.0001 vs 0
fala
ng
ea
(So
nic
BP
)
ROI: cortical bone 60%ROI: cortical bone 60%ROI: cortical bone 60%
-3,0
-2,5
-2,0
-1,5
-1,0
p < 0.0001 vs 0
BM
D (
DX
A)
0,0
0,5
1,0
1,5
QU
S f
ala
ng
ea
((BaroncelliBaroncelli etet al., SIEDP 2011al., SIEDP 2011Area = g/cm2; volume = g/cm3
A: start of the transmitted signalB: first part of the signal received C: first signal that reaches the amplitude value of 2 mVD: time when the first peak reaches its maximumE: time when the signal is received after the transmission through
soft tissue only.
A ED
CB
SOS
BTTT (1° peak)AD-SOS
�
FWA
A: start of the transmitted signalB: first part of the signal received C: first signal that reaches the amplitude value of 2 mVD: time when the first peak reaches its maximumE: time when the signal is received after the transmission through
soft tissue only.
A ED
CB
SOS
BTTT (1° peak)AD-SOS
�
FWA
ROI: cortical bone 60%ROI: cortical bone 60%ROI: cortical bone 60%
AN: Dati QUS durante il Follow-up
�
BMI16.5
�
BMI16.0
�
BMI16.5
�
BMI18.7
�
BMI21.5
Età, anni
v.n. da v.n. da BaroncelliBaroncelli GI, GI, Pediatr Res 63: 220Pediatr Res 63: 220––228, 2008228, 2008
��
ENERGYENERGY
THINNESSTHINNESS
FEMALES
LOW GHRELIN
HIGH LEPTIN
MALES
↑↑↑↑ HPG AXIS++ + •
ENERGYENERGY
EXCESSEXCESS
ENERGYENERGY
DEFICIENCYDEFICIENCY
OBESITYOBESITY
LOW LEPTIN
ANOREXIA NERVOSA & HYPOGONADISM
Changes in fat mass: Effect on mensesChanges in fat mass: Effect on menses
(n = 19)
(n = 14)
p < 0.005
Misra M, et al. Pediatr Res 2006; 59:598–603
ANOREXIA NERVOSA & HYPOGONADISM
LeptinLeptin therapy therapy ((metreleptinmetreleptin 0.080.08--0.12 mg/kg)0.12 mg/kg): Effect on menses: Effect on menses
N = 20
Age, yrs: 18 – 35
Metreleptin , n = 11
(BMI 21.1 + 0.6 kg/m2)
Placebo, n = 9
(BMI 19.8 + 0.7 kg/m2)
Chou et al,. PNAS | 2011 | 108 : 6585–6590
(BMI 21.1 + 0.6 kg/m2)
(BMI 19.6 + 0.4 kg/m2)
women in women in
which which
menstruationmenstruation
occurredoccurred
P = 0.0046
Terapia ���� BMDMarkers
osseiNote
Vit. D + Ca Inefficace InefficaceCorreggere deficit
(se presente)
Estrogeni (os) Inefficace InefficaceE2 trasdermico:
Sembra efficace (IGF1)
DHEA Inefficace Inefficace ―
AN & Massa Ossea: Strategie TerapeuticheAN & Massa Ossea: Strategie Terapeutiche
DHEA Inefficace Inefficace ―
GH (dosi ����) Inefficace Inefficace ―
IGF1* Efficace Efficace + E2 per os (adulti)
Bisfosfonati Efficace ―Ineff. in adolescenza
Rischio teratogeno?
�������� BMIBMI Efficace Efficace ―
MisraMisra etet al, al, NeuroendocrinolNeuroendocrinol. 2011/Warren, JCEM 2011. 2011/Warren, JCEM 2011*1 solo studio (pochi pz.)
Conclusioni In adolescenza (10-18 anni) i disturbi nutrizionali:
• Sono un rilevante problema di salute;
• Si associano frequentemente ad alterazioni del ciclo
mestruale (con possibili effetti anche a lungo termine
Corso Ginecologia & Corso Ginecologia & AdolescentologiaAdolescentologiaDisturbi Nutrizionali in AdolescenzaDisturbi Nutrizionali in Adolescenza& Problematiche Ginecologiche& Problematiche Ginecologiche
mestruale (con possibili effetti anche a lungo termine
sulla salute, es. riproduzione, osso);
• Devono essere precocemente individuati ai fini di iniziare
un adeguato percorso di “care”, multidimensionale e
multidisciplinare;
• Sono sempre più un “problema pediatrico” in quanto l’età
media di insorgenza si sta riducendo.
G.I. BaroncelliAOUP-Pisa
G. Gravina, L. Pennacchi,
R. Paolicchi, P. Raglianti
Centro Arianna - Pisa
S. Maestro, C. Moltaldo, E. Brunori
Sezione DCA - INPE
Fondazione Stella Maris - Pisa
Con
gres
sop
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IPP
S
“Bam
bini
di v
etro
”Disturbi Nutrizionali in AdolescenzaDisturbi Nutrizionali in Adolescenza& Problematiche Ginecologiche& Problematiche Ginecologiche
Dip. Materno-Infantile, Pisa
S. Ghione, A. Petracchi, E. Dati
& i giovani Colleghi
in Specialità a Pisa
Grazie per l’attenzione
Centro Arianna - Pisa
XX
IV C
ongr
esso
p
“Bam
bini
di v
etro
”
↓↓↓↓ Energy Status
↑↑↑↑ Ghrelin*
GH-IGF-1
axis alterations
DISORDERED EATING (Increased activity)
↑↑↑↑ Stress Hormones
↑↑↑↑ CRH/Cortisol
↓↓↓↓ Fat Mass
↓↓↓↓ Leptin
CNS effects
(cannabinoid system)
Hypothalamic-
hypophysis-gonadal axis
Impaired
Growth
Low bone mass
Mood disturbances
Heart adaptation to
starvation
*abnormal active/inactive form ratio; hypothalamic resistance
Impaired
Reproductive
Function
(cannabinoid system)
Cardiac effects
hypophysis-gonadal axis
alterations