CORSO DI FORMAZIONE IN COUNSELLING PER LA

DISASSUEFAZIONE DAL TABAGISMO PER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE

Stefano Vianello

Corso di formazione per i MMG

Palmanova, 7 giugno 2004

2

S. Vianello

CORSO DI FORMAZIONE AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE AL COUNSELLING BREVE PER LA CURA DEL TABAGISMO

STEFANO VIANELLO

PROGRAMMA

1° parte Presentazione e obiettivi del corso di formazione Rilevanza epidemiologica della malattia dipendenza da nicotina Linee guida internazionali (cenni) Panoramica sugli interventi per la disassuefazione e loro efficacia I l ciclo della dipendenza I l ciclo della motivazione I l Counselling breve (come usare bene il poco tempo a disposizione) Identificare e stadiare i fumatori (ciclo della motivazione) Rinforzare le motivazioni Personalizzare il messaggio Usare messaggi positivi I principali "alibi" e i miti da sfatare La terapia farmacologica (NRT - Bupropione) I l sostegno del fumatore nel tempo La registrazione dei fumatori La misurazione dell'efficacia dell'intervento

2° parte Esercitazioni pratiche per l'applicazione del counselling breve nella pratica ambulatoriale mediante role playing

3

S. Vianello

Qual è la malattia cronica più frequente e meno curata?

Paragone ipertensione arteriosa/tabagismo

4

S. Vianello

Il tabagismo è una malattia cronica !ICD X

DSM IV

…e come tale dobbiamo affrontarla!

5

S. Vianello

• Il fumo non è vissuto come una questione medica, ma “psicologica”

• Il medico non è considerato un referente in questo senso

• I medici informano solo in maniera generica (sinora…)

• Un serio problema di salute diventa un segnale che fa spostare il fumo dall’ambito delle “abitudini” quotidiane a quello della Salute

Problemi / Opportunità

6

S. Vianello

• Il 50 – 60% dei fumatori vorrebbe smettere…

• … meno del 3% ci riesce ogni anno

Problemi / Opportunità

7

S. Vianello

• Personalizzare i messaggi• Essere consulenti• Valorizzare chi vuole smettere• Approccio positivo al problema• Consigliare una terapia• Recuperare l’identità e il ruolo

Opportunità per il MMG

8

S. Vianello

Miglioramento dell’immagine del medico

Agli occhi del paziente risulta più preparato e coinvolto nella

tutela della salute

9

S. Vianello

Nell’indagine regionale svolta nel Veneto su 2274 MMG (su circa 4000):

83,2% disponibile a partecipare ad incontri formativi

Consiglio esplicito a smettere: dal 99,2% problemi bronchiali al 38,7% tutti pazienti anche senza disturbi

Ti senti efficace nell’aiutare i tuoi pazienti:• Prevenire abitudine al fumo 57,6%• Smettere di fumare 27,1%• Ridurre il n° sigarette 61,3%

10

S. Vianello

Il fumo è (+ risposte):

Malattia cronica 53,1%Problema sociale 74,1%Stile di vita 53,0%Vizio 44,7%Maleducazione 34,8%Altro 17,8%

Si può classificare come:Droga leggera 62,6%Droga pesante 10,7%

11

S. Vianello

MA QUANTO PUO’ ESSERE EFFICACE L’INTERVENTO DEL

MEDICO DI MEDICINA GENERALE?

ECCO UNA SINTESI DELLE ESPERIENZE PUBBLICATE IN

LETTERATURA...

12

S. Vianello

Evidence tableI ntervento Fonte

datiI ncrementonelle % *

Consiglio molto breve di smettere (3 minuti)da parte del clinico versus nessun consiglio

AHCPR 2%

Breve consiglio di smettere (10 minuti) daparte del clinico versus nessun consiglio

AHCPR 3%

Breve consiglio più terapia nicotinicasostitutiva versus breve consiglio da solo obreve consiglio più placebo

Cochrane 6%

Supporto intensivo (es. servizi per fumatori)versus nessun intervento

AHCPR 8%

Supporto intensivo più terapia nicotinicasostitutiva o supporto intensivo più placebo

Cochrane 8%

I n pazienti ospedalizzati consiglio di smetterepiù supporto versus nessun supporto

AHCPR 5%

I n donne gravide consiglio di smettere piùsupporto versus nessun supporto

AHCPR 7%

* di astinenti a 6 mesi o piùLa tabella va letta sommando le percentuali dei singoli interventi quando vengono effettuati insieme; adesempio: supporto intensivo 8% + terapia nicotinica sostitutiva 8% = un incremento pari al 16% dellepercentuali di astinenti a 6 mesi o più.

13

S. Vianello

L'effetto della consulenza Costo per il medicoLa condizione ambientale

100 fumatori 2 minuti di consulenza non strutturata

per paziente(x 100 pazienti = 3h e 33 min)

1 di loro eviterà una morteprematura correlata

al fumo

Resa per quel paziente:15-20 anni di incremento

nell'aspettativa di vita

2,5 fumatori smetterannoda soli ogni anno,

indipendentementedalla consulenza

Altri 2,5 fumatori smetterannonello stesso anno

graziealla consulenza

1 dei pazienti consigliatieviterà una morte

prematura correlataal fumo

Resa per quel paziente aggiuntivo:

15-20 anni di incrementonell'aspettativa di vita

3 ore e 33 minuti!

(Fonte: The journal of respiratory diseases - vol. 19 - n. 8 supplemento - Agosto 1998)

Perché è conveniente consigliare ai pazienti di smettere di fumare

La rilevanza della MALATTIA tabagismo

E’ necessario ricordare:

1) quante sono le malattie provocate dal tabagismo2) quanti sono i malati di tabagismo3) Quali ricadute in termini di mortalità4) Quali ricadute in termini economici

15

S. Vianello

Aspetti epidemiologici e costi sociali del fumo “Non possiamo più stare a guardare mentre avanza un’epidemia che già

ora uccide 4,9 milioni di persone l’anno e che arriverà ad ucciderne

10 milioni entro il 2030 - metà delle quali moriranno durante la mezza

età - non da anziani. Break the silence”.

Gro Harlem Brundtland Direttrice Generale OMS Framework Conventionon Tabacco Control

XI Conferenza globale sul tabacco Chicago 6-8-2000

16

S. Vianello

Patologie fumo correlate

• Conosciamo tutti quante sono le malattie in cui il rischio di ammalare è aumentato nei fumatori.

• RR rischio relativo = quante volte la la malattia è più frequente rispetto ai non esposti

• FA frazione attribuibile = è la percentuale dei casi causati direttamente dal fattore eziologico (senza del quale la malattia non si osserverebbe…)

17

S. Vianello

Tab. 1 - Patologie mortali fumo-correlate rischio prevalentemente o interamente legato al fumo

Malattia Sesso Rischio relativo

Rischio attribuibile

Cancro del polmone M F

22,4 11,9

87 77

Cancro vie aeree superiori M F

24,5 5,6

89 58

Cancro vescica e vie urinarie M F

2,9 2,6

36 32

Cancro pancreas M F

2,1 2,3

25 29

Cardiopatia ischemica M F

1,9 1,8

22 19

Aneurisma aorta M F

4,1 4,6

48 52

Pneumopatie croniche ostruttive M F

9,7 10,5

72 74

Polmonite di comunità M+F 2,0 32

18

S. Vianello

Tab. 2 - Patologie mortali fumo-correlate Aumentato rischio parzialmente dovuto al fumo

Malattia Sesso Rischiorelativo

Rischioattribuibile

Cancro esofago MF

7,610,3

6674

Cancro rene MF

31,4

3711

Cancro vescica e vie urinarie MF

2,21,8

2720

19

S. Vianello

Tab. 3 - Altre patologie fumo-correlate

Aumentato rischio largamente o interamente dovuto alfumo

Malattia Rischiorelativo

Rischioattribuibile

Arteripoatie periferiche 2 23Aumentato rischio parzialmente dovuto al fumo

Malattia Rischiorelativo

Rischioattribuibile

Esacerbazioni asma 2,3 28Morbo di Crohn 2,1 25Ulcera gastrica 3,4 42Ulcera duodenale 4,1 38Frattura dell’anca 1,3 8Periodontite 3 38

20

S. Vianello

Fumatori per sesso, ItaliaFonte ISTAT

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Uomini 35,1 34,1 33,9 34,9 33,1 32,2 32,4 31,5 31,2

Donne 16,4 16,7 17,2 17,9 17,3 17,3 17,1 17,2 16,9

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

21

S. Vianello

Fumatori per sesso, Italia.Possibile tendenza

Fonte ISTAT

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

2015

2017

2019

22

S. Vianello

Persone di 14 anni e più che fumano o hanno smesso di fumare.Anni 1993-99 (per 100 persone di 14 anni e più dello stesso sesso)

Persone che fumanoN. medio di sigarettefumate al giorno (a)

Persone che hannosmesso di fumare

anniMaschi Femmine Totale Maschi

Femmine

Totale Maschi Femmine Totale

1993 35,1 16,4 25,4 16,7 11,9 15,1 26,5 12,4 19,2

1994 34,1 16,7 25,1 16,8 11,9 15,1 26,6 13,0 19,6

1995 33,9 17,2 25,3 16,6 11,6 14,8 27,4 13,1 20,0

1996 34,9 17,9 26,1 16,2 11,9 14,7 26,9 12,2 19,3

1997 33,1 17,3 24,9 16,0 11,8 14,5 27,5 13,6 20,3

1998 32,2 17,3 24,5 16,3 11,9 14,6 29,0 14,1 21,4

1999 32,4 17,1 24,5 16,3 12,1 14,7 27,2 12,5 19,6

(a) Media calcolata sui fumatori di sigaretteFonte: Indagine Multiscopo "Aspetti della vita quotidiana" 1999

Ex - fumatori (1999/2000)

Il 19% della popolazione italiana si dichiara ex-fumatore

Gli uomini hanno maggiore propensione a smettere

Aumentando il livello di istruzione, aumenta la propensione a smettere

La decisione di smettere mediamente dopo 20 anni di abitudine al fumo (17 per le donne, 25 per gli uomini)

Fonte ISTAT

24

S. Vianello

Fumo in Italia• 12.000.000 fumatori attivi• 16.000.000 fumatori passivi• 53 % delle famiglie senza fumatore• Euro 8.250 milioni spesi x

12.000.000 pacchetti sigarette vendute/anno

• Stato incassa circa 16.598 mld £/anno con 8-10000 di utili

• 20.000 mld £ /anno spesi cure sanitarie (senza contare costi sociali)

25

S. Vianello

Fumatori di 15 anni e più per sesso, classe di età e regione - Anno 1999 (quozienti per 100 persone)

Regioni MASCHI FEMMINE Piemonte 32,6 15,8 Valle d'Aosta 27,3 17,2 Lombardia 33,4 16,7 Trentino-Alto Adige 27,4 15,9 Veneto 29,3 18,3

Friuli-Venezia Giulia 28,3 17,3 Liguria 29,5 18,5 Emilia-Romagna 28,2 19,0 Toscana 29,4 17,9 Umbria 28,2 18,5 Marche 31,4 19,2 Lazio 34,9 22,8 Abruzzo 29,0 14,7 Molise 33,0 12,7 Campania 37,4 18,2 Puglia 36,6 11,4 Basilicata 35,3 11,9 Calabria 32,7 12,1 Sicilia 36,8 16,7 Sardegna 30,9 18,7

26

S. Vianello

Abitudine al fumo per regione e sesso

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0

Piemonte

Valle d'Aosta

Lombardia

Trentino-Alto Adige

Veneto

Friuli-Venezia Giulia

Liguria

Emilia-Romagna

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Percentuale su 100 abitanti

FEMMINE

MASCHI

27

S. Vianello

Il fumo in gravidanza

I bambini delle donne che fumano in gravidanza

• è più probabile che abbiano un basso peso alla nascita

• hanno generalmente uno sviluppo più lento• hanno un rischio più alto di disturbi durante

l’infanzia

28

S. Vianello

Donne con l'ultimo figlio in età compresa tra 0 e 5 anni, che hanno smesso durante la gravidanza, per regione

Fonte ISTAT

MARCHE 83,3

VENETO 82,5

BASILICATA 82,3

VALLE D'AOSTA 81,2

MOLISE 80,8

PIEMONTE 79,7

UMBRIA 76,9

FRIULI VENEZIA GIULIA 76,5

TOSCANA 68,6

SICILIA 68,6

PUGLIA 67,9

CALABRIA 65,6

TRENTO 63,4

LIGURIA 63,4

EMILIA ROMAGNA 61,8

ABRUZZO 59,0

LAZIO 56,3

SARDEGNA 50,2

BOLZANO 48,9

LOMBARDIA 48,7

CAMPANIA 42,0

29

S. Vianello

Donne che fumavano prima della gravidanza con l’ultimo figlio in età compresa tra 0 e 5anni, secondo il cambiamento di abitudine al fumo durante la gravidanza, per ripartizionegeografica e titolo di studio. Anno 1999 (valori assoluti e per 100 donne con le stessecaratteristiche)

% Fumatriciprima dellagravidanza

(a)

Hannosospeso (b)

Hannodiminuito

(b)

Hannoaumentato

(b)

Non hannomodificatol’abitudine

(b)

Totale

Titolo di studioLaurea,diploma

24,0 68,3 26,5 1,1 4,1 100,0

Licenza media 26,1 61,1 32,1 0,7 6,1 100,0Licenzaelementare

34,9 33,2 32,5 3,2 31,1 100,0

RipartizionegeograficaItalia Nord-Occidentale

24,5 59,7 34,3 3,3 2,8 100,0

Italia Nord-Orientale

26,0 70,5 27,7 0,0 1,8 100,0

Italia Centrale 30,7 63,6 34,9 0,0 1,5 100,0ItaliaMeridionale

23,3 55,5 26,1 1,1 17,3 100,0

Italia Insulare 26,0 64,5 21,9 0,4 13,3 100,0Totale 25,7 62,0 29,0 1,0 7,4 100,0(a) Per 100 donne in gravidanza. (b) Per 100 fumatrici prima della gravidanza.

Sebbene la percentuale di donne fumatrici che smettono o diminuiscono di fumare durante la gravidanza sia cospicua, permane una certa percentuale di donne che non modifica il proprio comportamento. A questo proposito il nuovo Piano Sanitario Nazionale 2001-2003 ha tra i suoi obiettivi principali la riduzione a zero del fumo nelle gestanti.

30

S. Vianello

Fumo passivo

Essere esposti al fumo degli altri aumenta il rischio dei non fumatori di:

• tumore al polmone• disturbi cardiaci• disturbi respiratori nei bambini• otite media nei bambini• asma• irritazioni occhi, naso e gola• SID (morte in culla)

31

S. Vianello

Numero di morti annuali attribuite al fumo in ItaliaAnni tra il 1955 e il 1995 - tutte le età(Peto, Lopez et al., 1992, 1994)

15

38

687375

62

11108,84,71,6<

0,10

10

20

30

40

50

60

70

80

1955 1965 1975 1985 1990 1995

Mo

rti a

nn

ua

li (m

iglia

ia)

Maschi

Femmine

32

S. Vianello

I GRANDI RISCHI

• La metà dei giovani che continuano a fumare muore a causa del fumo

• La metà di queste morti avviene tra i 35 e i 69 anni, con una perdita di 20-25 anni di vita

Cominciare a fumare da ragazzi

Continuare a fumare per anni

33

S. Vianello

ITALIA, morti per fumo...

• In Italia l’ISS stima 85.000 decessi all’anno a causa del fumo

• Il 25% dei decessi avviane nel gruppo di età tra i 35 e i 69 anni

• altre cause di morte: 10 .000 incidenti stradali,33.000 alcool, 1000 overdose eroina...

34

S. Vianello

1 decesso su 6 è attribuibile al

fumo di sigaretta...

35

S. Vianello

Costo /efficacia

Programmi di cessazione sono più economici di:• trattamento della pressione arteriosa• trattamento della ipercolesterolemia• programmi di screening mammografici

• salvare un anno di vita con terapia ipocolesterolemizzante con statine costa circa 20 volte di più (14.000 sterline vs 600 - 700) rispetto alla disassuefazione con terapia nicotinica (le statine sono in fascia A…)

36

S. Vianello

Le sostanze contenute nel fumo di sigaretta

• Nel fumo di sigaretta sono state isolate oltre 4000 sostanze: per semplicità approfondiamo 4 gruppi di sostanze:– Nicotina: 1 grammo di tabacco contiene 10-20 mg

(nel fumo ne passa circa il 10% cioè circa 1-2 mg)– Sostanza irritanti (polveri e gas)– Ossido di carbonio (CO)– Catrame (Benzopirene - Polonio 210 ecc.)

37

S. Vianello

I costituenti del fumo: perchè il fumo fa male? (1)

Quando entra nell'organismo, il fumo è una specie di AEROSOL concentrato: contiene migliaia di sostanze dannose (circa 4000) alcune allo stato gassoso, altre allo stato corpuscolare.

38

S. Vianello

Composti allo stato gassoso Composti allo stato corpuscolareSostanza Effetto Sostanza Effetto

Ossido diCarbonio

Diminuisceossigenazione deitessuti

IdrocarburiAromaticiPoliciclici (IPA)

Cancerogeno

AcidoidroCianidrico

Citotossico eirritante

Nicotina Stimolatore/Inibitore Ganglionare

Acetaldeide Citotossico eirritante

Catrame Cancerogeno

Acroleina Citotossico eirritante

Fenolo Cancerogeno eirritante

Ammoniaca Citotossico eirritante

Cresolo Cancerogeno eirritante

Formaldeide Citotossico eirritante

B-naftilamina Cancerogeno

Ossidi di Azoto Citotossico eirritante

N-nitrosonornicotina

Cancerogeno

Nitrosamine Cancerogeno Benzopirene CancerogenoIdrazina Cancerogeno Indolo Acceleratore

tumoraleCloruro di Vinile Cancerogeno Carbazolo Acceleratore

tumoraleCatecolo CocancerogenoNickel CancerogenoArsenico CancerogenoCadmio Cancerogeno e

irritantePolonio 210 Cancerogeno

(2)

39

S. Vianello

Effetti fisiopatologici del fumo

• Simpaticomimetici > pressione arteriosa, frequenza, gittata

< vasocostrizione periferica

• Favorenti la trombosi > adesività e aggregazione piastrinica

> fibrinogeno plasmatico ed ematocrito

< tempo coagulazione , sopravvivenza piastrinica • Favorenti aterogenesi > Colesterolo totale, LDL, < HDL, > lipasi

40

S. Vianello

Esempio di una popolazione di fumatori per Azienda Ulss e per un MMG con 1500 scelte (Veneto)

Nel Veneto fuma mediamente il 26% dei maschi e il 14% dellefemmine nella popolazione con oltre 14 anni.

Nella nostra Ulss si possono stimare:Femmine oltre i 14 anni 14.787Maschi oltre i 14 anni 25.997Totale 40.784

Si può quindi stimare che la popolazione di fumatori di un MMG con 1500 scelte:escludendo quindi il 12,9% della popolazione (anche se una parte sono assistiti dai PLS) con età inferiore ai 15 anni un medico con 1500 assistiti ha 1305 pazienti in tale fascia d’età: 671 donne X 14% = 94 donne fumatrici 634 uomini X 26% = 165 uomini fumatori1305 totale = 259 fumatori

41

S. Vianello

Esempio dell’Ulss n. 13 di Mirano (Veneto) dove ci sono 40.000 fumatori...

Intervento Popolazione coinvolta

Risultato in termini di sanità pubblica

Smetti & Vinci (biennale) Intervento di popolazione

circa 70 ex fumatori

5 corsi all’anno 125 fumatori coinvolti

circa 44 ex fumatori

Ambulatorio di 2° livello 100 fumatori coinvolti

circa 20 ex fumatori

Counselling breve di 48* MMG 7600 fumatori coinvolti

circa 414 ex fumatori

* 48 dei 180 mmg ha frequentato la formazione al counselling breve Stima effettuata calcolando che mediamente ciascun MMG abbia 1000 assistiti, che contatti il 60% dei fumatori e che abbia un successo del 9% di astinenti all’anno Generalmente l’efficacia dei corsi si attesta intorno al 35% all’anno quella dell’ambulatorio di 2° livello (ove presente) intorno al 15-20%.

Esperienza del gruppo di Mirano (dati relativi a 18 su 48 MMG in 18 mesi):

media ore ambulatorio / settimana 24minuti counselling / settimana 33assistiti 21939stima fumatori 5485fumatori registrati 842counselling breve 713counselling prolungato 193 astinenti documentati a 6 mesi 54stima ex fumatori 62

43

S. Vianello

home page concorso “Smetti e Vinci” (http:/www.smettievinci.it)

44

S. Vianello

Vale la pena smettere? (1)Quanto migliora la qualità della vità in chi decide di

smettere di fumare

Dopo 20 minuti Diminuisce il tenore di nicotina nelcorpo del fumatore – il battito cardiacoritrova l’equilibrio – la temperatura dimani e piedi si normalizza

Dopo 8 ore Scende il livello di anidride carbonicanel sangue – si normalizza il livello diossigeno nel sangue

Dopo 12 ore I polmoni sono in grado di funzionarein modo migliore

Dopo 1 giorno I l livello di monossido di carbonio neipolmoni diminuisce – la circolazione delsangue migliora

Fonti: OMS - Organizzazione mondiale della Sanità; EMASH - European Medical Association on Smoking HealthAIPO - Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; FIMMG - Federazione Italiana dei Medici di Famiglia

45

S. Vianello

Vale la pena smettere? (2)

Dopo 2 giorni Diminuisce il rischio di attacco cardiaco –Iniziano a ricrescere le terminazioni nervose –La nicotina sparisce dall’organismo – i sensi delgusto e del tatto migliorano – l’alito, le dita identi e i capelli sono più puliti

Dopo 3 settimane I l lavoro o le attività che si svolgono risultanopiù facili – migliora la circolazione – camminarediventa sempre meno faticoso e aumenta illivello di energia generale – aumenta del 30%la funzione polmonare

Dopo 3/ 6 mesi la tosse cronica presente in genere neifumatori tende a diminuire – un terzo dellapopolazione che ha aumentato il proprio peso acausa del “non fumo” torna al peso normale

Dopo 1 anno il rischio di patologia tumorale è ridottoinsieme al rischio di infarto e di altre patologie

Fonti: OMS - Organizzazione mondiale della Sanità; EMASH - European Medical Association on Smoking HealthAIPO - Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; FIMMG - Federazione Italiana dei Medici di Famiglia

46

S. Vianello

Vale la pena smettere? (3)

Dopo 5 anni La mortalità da tumore polmonare peril fumatore medio scende da 137 per100 mila persone a 72

Dopo 10 anni La mortalità da tumore polmonare peril fumatore medio scende a 12 per 100mila persone, che rappresenta lanormalità.Diminuisce il rischio di altri tumori:bocca, laringe, esofago, vescica, reni epancreas

Dopo 15 anni I RI SCHI ELENCATI FI NO AD ORA SONO

PARI A QUELLI CHE CORRE UN NON

FUMATORE

Fonti: OMS - Organizzazione mondiale della Sanità; EMASH - European Medical Association on Smoking HealthAIPO - Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; FIMMG - Federazione Italiana dei Medici di Famiglia

47

S. Vianello

EFFETTI INDESIDERATI

dita gialle

scarso gusto

scarso olfatto tosse

denti macchiati

alito cattivo

48

S. Vianello

Dove agisce la nicotina?

• La nicotina attiva due aree cerebrali mesolimbiche: Nucleus accumbens e Locus Coeuruleus– nel Nucleus Accumbens la nicotina aumenta il rilascio

di Dopamina, dando al soggetto un senso di benessere ed attiva i circuiti di “ricompensa”

– nel Locus coeuruleus la nicotina aumenta il rilascio di Noradrenalina, attivando il sistema noradrenergico, dando al soggetto un aumento della vigilanza, dell’attenzione

– i recettori post-sinaptici diventano rapidamente tolleranti e si attivano solo in presenza di elevate concentrazioni di dopamina e noradrenalina

49

S. Vianello

LA SINDROME DA ASTINENZA DEL TABACCO

• irritabilità• ansia• irrequietezza• difficoltà a concentrarsi• sonnolenza• mal di testa• aumento dell’appetito• disturbi del sonno (insonnia)• disturbi gastrointestinali

L’insorgenza è rapida (24 ore) ed alcuni disturbi possono durare settimane o mesi

50

S. Vianello

I sintomi più comuni di astinenza e la percentuale di persone che ne sono affette

Meno di ?ore

Leggerasventatezza

10%

Meno di 1settimana

Insonnianotturna

25%

Meno di 2settimane

Difficoltàa concentrarsi

60%

Più di 2settimane

Craving 70%

Meno di 4settimane

Irritabilità 50%

Ansietà 60%

Depressione 60%

Inquietudine 60%

Più di 10settimane

Aumento diappetito

70%

I sintomi possono essere ridotti usando sostitutivi della nicotina, esercizi o cambiando il loro normale ambiente.

51

S. Vianello

Livelli plasmatici nicotina: differenze NRT vs. sigaretta

Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians 2000.P

lasm

a n

icot

ine

(n

g/m

l)

25

20

15

10

5

0 100 20 4030 50 60

sigaretta

spray

gomma – inalatore - cpr

cerotto

Time (minutes)

52

S. Vianello

FASI OPERATIVECreare un ambulatorio dove non si fuma

identificare i fumatori Domandate a tutti i pazienti se sono fumatori Affrontate l’argomento fumo con tutti

informare sui danni da fumo e sui benefici dello smettere

Esponete ai pazienti i rischi legati al fumo ed i benefici che ne derivano dallo smettere di fumare, in generale e in relazione a specifiche situazioni cliniche

sviluppare strategie personalizzate

Consigliate risolutamente e chiaramente al paziente di smettere di fumare Preparate i pazienti a smettere di fumare, suggerite strategie varie, fornite materiale didattico, inviate eventualmente a corsi specifici per smettere di

53

S. Vianello

Ricaduta

PreparazioneAzione

MantenimentoContemplazione

PrecontemplazioneCambiamento consolidato

Il ciclo motivazionaleovvero

il parametro diagnostico

54

S. Vianello

Il ruolo del MMG counsellor

catalizzare il processo di cambiamento

come?

• Stadiare il fumatore: diagnosi• fare l’intervento sulla base della

diagnosi

55

S. Vianello

Stadiare il fumatore - la diagnosi motivazionale

le tre domande

• Fuma?• Ha intenzione di smettere di

fumare?• Quando?

56

S. Vianello

L’intervento in base alla diagnosi (1)

DIAGNOSI• Precontemplazione

• Contemplazione

• Preparazione

INTERVENTO• “mettere la pulce nell’orecchio”,

correlare il fumo alla patologia intercorrente

• Lavorare sulla bilancia decisionale e sulla frattura interiore. Aumentare l’autoefficacia

• Indicare un metodo personalizzato per attuare il cambiamento

57

S. Vianello

DIAGNOSI• Azione

• Mantenimento

• Ricaduta

INTERVENTO

• Stabilire una data

• Dare i consigli comportamentali.

• Prescrivere la terapia farmacologica

• Identificare ed utilizzare strategie per evitare le ricadute

• la bilancia decisionale

• il lavoro verso una nuova identità.

• Rinforzare il valore dell’esperienza in corso come tesoro per riavviare il processo

L’intervento in base alla diagnosi (2)

58

S. Vianello

LE 5 A

1 - ASK: identificare sistematicamente tutti gli utilizzatori di tabacco a ciascuna visita

2 - ADVISE: consigliare energicamente a tutti gli utilizzatori di tabacco di smettere

3 - ASSESS: determinare la volontà di fare un tentativo di smettere

4 - ASSIST: aiutare il paziente a smettere5 - ARRANGE: programmare un follow-up

59

S. Vianello

un concetto importante

la frattura interiorela crisi

l’ambivalenza

60

S. Vianello

uno strumento importante

la bilancia decisionale

• per arrivare alla determinazione di smettere

• per evitare le ricadute

61

S. Vianello

vantaggi svantaggi

Comportamentoattuale

fumare

cambiamento

non fumare

La bilancia decisionale

62

S. Vianello

Due concetti importanti per il cambiamento

• l’autoefficacia (self-efficacy)

• la fiducia in sè stessi (self-confidence)

63

S. Vianello

Le resistenze al cambiamentoPerchè talvolta i fumatori resistono al

cambiamento?

• Essi sentono che traggono dei benefici dal fumare:

è importante continuare

• Essi non sono veramente convinti che il fumo sia un male per loro:

non è importante cambiare

• Ad essi sembra davvero impossibile riuscire a smettere di fumare:

insufficiente fiducia nelle proprie capacità di cambiare

64

S. Vianello

I fattori di una scarsa fiducia nel cambiamento

• Generalmente un basso livello di fiducia in se stessi deriva da altre esperienze di vita

• precedenti esperienze di insuccesso nello smettere di fumare

• la focalizzazione sugli svantaggi del cambiamento

• la mancanza di un programma concreto per smettere

65

S. Vianello

Per sviluppare la fiducia nella capacità di smettere di fumare

• fare il punto della situazione attuale

• approntare un piano di controllo ambientale

• approntare un sistema di ricompense

• valorizzare i precedenti tentativi di smettere

• approntare un programma di cessazione

66

S. Vianello

Facilitare la ripresa del ciclo del cambiamento dopo una ricaduta

• comprendere i sentimenti senza giudicare

• valutare: scivolata o ricaduta (slip or relapse)?

• identificare le situazioni a rischio

• identificare migliori strategie

• valutare la necessità di sviluppare relazioni di aiuto più forti

• valutare la preparazione a riprendere il cambiamento

67

S. Vianello

La Terapia Farmacologica: ovvero come

raddoppiare le probabilità di successo

ad un anno!!!

68

S. Vianello

US Treatment Guidelines

Treating Tobacco Use and Dependence, US Dept of Health & Human Services, 2000

Trattamenti per il tabagismo sono clinicamente ed economicamente efficaci

rispetto ad altri interventi medici e di prevenzione

Farmaci di prima scelta che aumentano i tassi di astinenza nel lungo termine sono:

- Bupropione- Trattamenti sostitutivi della Nicotina

69

S. Vianello

Raccomandazioni farmacologiche

• Non esistono studi controllati con NRT e/o Bupropione che consentano raccomandazioni specifiche per segmenti di fumatori

• Responsabilità del medico consigliare il tipo, la forma, la modalità del trattamento in base a fattori rischio-beneficio dipendenti da:– Anamnesi fumatore– Età e patologie presenti– Tipologia di fumo– Controindicazioni– Preferenze manifestate dal fumatore

70

S. Vianello

Scelta del NRT

• Efficacia sui sintomi di astinenza• OTC (ma meglio prescrivere tipo e dosaggio)• Per forti fumatori (secondo Fagerstrom Test*)• Possibilità di dosaggi maggiori per fumatori molto forti• Precedenti tentativi di disassuefazione

• Non ci sono evidenze che una forma è più efficace dell’altra

• Scelta della forma sul tipo di fumatore, tollerabilità, preferenza, effetti collaterali

* Prima sigaretta al mattino appena sveglio; Alto numero sigarette

71

S. Vianello

PRINCIPIO NICOTINA BUPROPIONE

FORMA compresse sublinguali

gomme inalatori cerotti compresse

DURATA MINIMA TX

Almeno 12 sett, poi ridurre gradualmente

Almeno 4 settimane, continuare "al bisogno"

Fino a 8 sett, poi 1/2 dose per 2 sett

Preferibilmente 8 sett: almeno 4

7 - 9 sett

DOSI • 16-24 cpr/die per forti fumatori• 8 - 12 per leggeri• dosaggio massimo: 30 cpr/die

• 1 gomma per 1 sigaretta• 4 mg per forti fumatori • 2 mg per leggeri • 10-15 gomme/die

• Il paziente fa una o più "tirate" tutte le volte che lo desidera • 6 - 12 cartucce/die

• 15 mg almeno per forti fumatori • 10 mg per leggeri • cerotto da 24h solo a chi soffre di astinenza

• 1 cp. da 150 mg/die per i primi 6 dd• poi 2cpr/die distanziate di almeno 8h per 7-9 sett

VANTAGGI • usata senza dare nell'occhio• facilmente adattabile alle necessità del singolo• scarsi effetti collaterali

• adattabile a necessità individuali• contrasta la bulimia• insieme con cerotto per copertura "immediata"

• simula gestualità e sensazioni • facilmente adattabile • frequente nel periodo di disassuefazione

•uso semplicissimo•viene ceduta automaticamente la dose necessaria

•compressa da deglutire•non contiene nicotina (alcuni pazienti rifiutano la nicotina per principio)

LIMITI • da usare correttamente: se inghiottita è sprecata

• difficoltà ambiente e stile di vita• non adatto ai portatori di protesi•uso non semplicissimo

• difficoltà ambiente e stile di vita• poco adatto a forti fumatori

• non fornisce picco di nicotina• non simula sensazioni orali né gestualità familiari

• farmaco etico, con alcune controindicazioni

72

S. Vianello

Effetti collaterali NRT

• Gomma– nausea, senso di bruciore jn gola, piccole afte e

ulcere alla mucosa orale, bruciore retrosternale da irritazione esofagea*

• Inalatore– Irritazione locale bocca e gola

• Cerotti– irritazione cutanea locale, nausea, cefalea, vertigini,

insonnia

73

S. Vianello

Controindicazioni NRT

• ipersensibilità

• infarto miocardico recente, angina pectoris instabile o aggravata, angina di Prinzmetal, aritmia cardiaca grave, ictus acuto, gravidanza

• Alcune forme di NRT non vanno utilizzate nei soggetti con:

– precedenti di ulcera gastroduodenale o gastriti acute (gomme e compresse)

– malattie cutanee o ipersensibilità che possono complicare la terapia con cerotti (cerotti)

74

S. Vianello

Livelli plasmatici nicotina: differenze NRT vs. sigaretta

Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians 2000.P

lasm

a n

icot

ine

(n

g/m

l)

25

20

15

10

5

0 100 20 4030 50 60

sigaretta

spray

gomma – inalatore - cpr

cerotto

Time (minutes)

75

S. Vianello

Un consiglio…

Fate la ricetta per il paziente anche se si tratta di prodotti da

banco!!!

76

S. Vianello

Bupropione SR: Dosaggio e modalita’ di somministrazione

• iniziare il trattamento mentre il paziente ancora fuma e fissare una ‘data di cessazione’ entro le prime 2 settimane, preferibilmente nella seconda

• posologia : – 150 mg una volta al giorno per i primi 7 giorni

• il trattamento dura 7 settimane• non superare i 300mg/die• intervallo di almeno 8 ore tra le dosi

77

S. Vianello

Bupropione SR: Tollerabilità

• In generale ben tollerato

• Basso tasso di drop-out a causa di eventi avversi

(8% versus 5% per placebo)

• La maggioranza degli eventi avversi e’ risultata di lieve entità

78

S. Vianello

Bupropione SR: Controindicazioni

• ipersensibilità

• patologie convulsive in corso o precedenti

• tumori cerebrali

• brusca cessazione alcool

• anamnesi di disturbi bipolari

• diagnosi attuale o pregressa di bulimia o anoressia nervosa

• uso concomitante o recente (ultimi 14 giorni) di I-MAO

• cirrosi epatica grave

79

S. Vianello

Bupropione SR: Cautele contro il rischio convulsioni

• Non eccedere la max dose di 300 mg/die• Somministrare 2 cpr da 150 mg b.i.d. non

meno di ogni 8 ore• Non prescrivere a fumatori

– con storia di convulsioni, traumi cranici, neurochirurgie, predisposizione convulsioni

– trattati con farmaci o terapie che abbassino la soglia convulsiva: antipsicotici, antidepressivi, teofillina, steroidi, antimalarici, tramadolo, chinoloni.

80

S. Vianello

I corsi di aggiornamento per

informare il medico sulle

modalità per far smettere di

fumare determinano un

significativo aumento degli

interventi sul fumatore

81

S. Vianello

L’utilizzo di materiale informativo stampato da

fornire al fumatore a cui il medico consiglia di smettere

aumenta l’efficacia dell’intervento medico stesso.

82

S. Vianello

Miglioramento dell’immagine del medico

Agli occhi del paziente risulta più preparato e coinvolto nella

tutela della salute

83

S. Vianello

CONCLUSIONI (1)

• La dipendenza da tabacco è una malattia cronica che richiede trattamenti ripetuti fino al raggiungimento dell’astinenza a lungo termine o permanente

• I trattamenti efficaci per la dipendenza da tabacco esistono e dovrebbero essere proposti a tutti gli utilizzatori di tabacco

• I medici e i sistemi sanitari dovrebbero istituzionalizzare la costante identificazione, la documentazione e il trattamento di ogni utilizzatore di tabacco ad ogni visita

84

S. Vianello

CONCLUSIONI (2)

• Il trattamento breve della dipendenza da tabacco è efficace e ad ogni utilizzatore dovrebbe essere almeno il trattamento breve.

• Esiste una relazione dose-risposta evidente tra l’intensità dell’intervento medico sulla dipendenza da tabacco e la sua efficacia (invio ai corsi o al 2° livello)

85

S. Vianello

CONCLUSIONI (3)• Sono efficaci cinque farmacoterapie di prima scelta:

buproprione cloridrato a rilascio prolungato e le 4 formulazioni di nicotina(gomme,cerotti, inhaler, compresse sub-linguali) e, in assenza di controindicazioni, dovrebbe essere prescritto almeno 1 di questi farmaci.

• La terapia per la dipendenza da tabacco presenta un buon rapporto costo-beneficio rispetto ad altri interventi medici di prevenzione; pertanto, tutti i piani assicurativi sanitari dovrebbero includere il rimborso delle terapie di counselling e dei trattamenti farmacoterapeutici indicati come efficaci nelle linee guida aggiornate.

Jama 2000; 283: 3244-3254

86

S. Vianello

Siti internet da visitare:– www.ossfad.iss.it

• Linee guida nazionali

– www.tabaccologia.org

(sito ufficiale della Sitab)

- www.fumo.it- www.stop-tabach.ch– www.smettievinci.it

il sito italiano del concorso “Smetti e Vinci”(visitate e consigliate il “Forum”)