CONDUITE DE L’EXPERTISE DES SEQUELLES GENITO URINAIRES

Dr. André-Philippe DAVODYChirurgien Urologue

Expert près la Cour d’Appel de Paris et la Cour Administrative d’Appel de Paris

CAPEDOCVendredi 20 janvier 2012

L’expertise médico-légale Stade ultime du traitement des victimes

d’accidents. La plupart des patients présentent des séquelles,

surtout après fracture de l’anneau pelvien, quel que soit le traitement institué.

Le rapport d’expertise est le moyen de communication entre le juge, le chirurgien, le patient.

Le patient doit y trouver la reconnaissance de l’ensemble des séquelles, y compris les douleurs chroniques.

Le rapport d’expertise étaye les demandes d’indemnisation en droit commun et vis-à-vis des organismes sociaux.

Traumatisme du rein

Traumatisme de la voie publique Lésions traumatiques lors de la pratique

du sport S’observe dans 10% des traumatismes

abdominaux +++ mécanismes de décélération rapide

Stadification

Stade I: lésion parenchymateuse simple

Stade II: fracture du parenchyme rénal sans lésion de la voie excrétrice

Stadification

Stade III: fracture du parenchyme rénal avec lésion de la voie excrétrice

Stade IV: lésions pédiculaires: artère, veine, uretère

Uro-scanner = stade

Stade I : lésion parenchymateuse simple

Stade II : fracture parenchymateuse

sans lésion de la voie excrétrice

Stade III : fracture parenchymateuse

avec lésion de la voie excrétrice

Stade IV : lésion pédiculaire

Surveillance Emb

ol

Chir

Exemple

Homme, 32 ans, accident de moto A l’admission

Collier cervical Respiration : 20/mn. Saturation: 96% Conscient. Douleur costale et défense abdominale Pouls : 120/mn. TA : 80/40 , instabilité majeure

Radiologie Rx thorax : fractures 5-10 côtes gauches + hémo-

pneumothorax ( drain thoracique Rachis normal Hématurie macroscopique au sondage

UROSCANNER

TRAITEMENT

Embolisation ++++++ Bloc opératoire

Évacuation de 500 ml. d’hémopéritoine Foie, rate normal Hématome rétropéritonéal Fracture du rein droit: traitement conservateur

Appréciation des séquelles

La fonction du rein blessé Imagerie : uro scanner +++ Scintigraphie rénale quantitative DMSA

La fonction rénale globale Cl créatinine, COCKROFFT, MDRD État antérieur si connu

Insuffisance rénale pré-existante Fonction de l’autre rein

Traumatisme du testicule

Causes: Morsure animal Choc direct Mutilations Sport Accident AVP

Considérer: Traumatisme ouvert = CHIRURGIE +

antibiothérapie Traumatisme fermé = ECHO +/- CHIRURGIE

Traumatisme du testicule Homme 18 ans, traumatisme périnéal etscrotal sur la fourche de son scooter A l’examen: douleur testiculaire gauche ethématome scrotal et périnéal

Etude de dossier

Clinique: Miction? (oui, urine claires) BU (sang +++)

Echographie? Hématome péri-testiculaire

gauche de faible abondance

Rupture de l’albuginée

Traitement

Chirurgie systématique Pas de cicatrisation spontanée de l’albuginée

FRACTURES DU BASSIN

Tu pisses… …ou tu pisses pas? Tu bandes ou… …tu bandes pas

Fracture du bassin:

Fracture du cadre obturateur, branches ilio et ischio-pubiennes uni ou bilatérale

Disjonction pubienne avec lésions de l’aponévrose moyenne du périnée et de l’urèthre

Disjonction sacro-iliaque / fracture du sacrum / lésions S1 à S4

Séquelles urinaires des fractures du bassin

Rupture intra-péritonéale de vessie Rupture sous péritonéale de vessie Rupture partielle de l’urèthre Rupture totale de l’urèthre Sténose uréthrale Infection urinaire / lithiase vésicale Impuissance

Traumatismes de la vessie

Étiologies Plaies accidentelles (ouvertes)

Armes à feu / arme blanche Iatrogènes (coelio, laparo) empallement

Plaies fermées Fracture du bassin 5 à 10% des fractures du bassin touchent la

vessie Le plus souvent extra-péritonéal Association à une lésion de l’urèthre Choc direct

Traumatismes de la vessie

Clinique Hématurie Douleur hypogastrique Empatement péri-rectal au TR

Radiologie ASP URO Scanner

Pronostic Lié aux lésions associées +++++ antibioprophylaxie

Uro Scanner

Principes du traitement

Traumatisme ouvert: bloc opératoire Lavage , ablation corps étranger Suture et drainage vésical Prévention infection Traiter les lésions associées

Traumatisme fermé Intrapéritonéal: laparotomie exploratrice Extrapéritonéal

Le drainage seul peut suffire Antibioprophylaxie Contrôle radiologique précoce

Ou laparotomie

Traumatisme de l’urèthre

Rupture partielle de l’urèthre Rupture totale de l’urèthre Et leurs réparations chirurgicales

Traumatisme de l’urèthre

Homme de 70 ans présentant à la suited'un accident de la voie publique une fracture du bassin associée à une uréthrorragie minime et une rétention vésicale aiguë avec un globemanifeste. Le patient a déjà eu un scanner quine montre pas de lésion de l'étage abdominal, niintra ni rétropéritonéal.

1- Cathéter sus pubien

2 – Cystographie par le cathéter

Plusieurs options thérapeutiques

Traitement différé (opération 3 à 6 mois +tard)

Intervention + précoce (autour de J7, après traitement éventuel des lésions viscérales et/ou osseuses) Réalignement endoscopique (absence

d'incontinenceou d'impuissance iatrogène et le fait que l'optionchirurgicale ne soit pas compromise)(Moudouni SM et al,Urology 57 :628-632, 2001).

Anastomose uréthro-uréthrale

Sténose de l’urèthre

Jet faible, divisé, saccadé Infections urinaires Lithiases vésicales Rétention chronique d’urine

Sténose de l’urèthre

Traitements des rétrecissements de l’urèthre

Dilatations Uréthrotomie interne endoscopique Résection – suture Uréthroplastie en un ou plusieurs temps Prothèse uréthrale

Troubles de l’érection

« Incapacité constante d’obtenir et de maintenir une érection du pénis suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant »

Les mécanismes

Section ou étirements des nerfs pudendaux

Compression par des hématomes profonds du petit bassin

Section ou étirements des nerfs de la verge dans les ruptures partielles ou totales de l’urèthre

LA REALITE DES TROUBLES SEXUELS

L'expert ne doit envisager d'indemniser que les troubles définitifs, c'est-à-dire les séquellesnon curables ou améliorables par quelque traitement que ce soit.S’il existe des possibilités futures d'une restauration des rapports sexuels, il doit les préciser au Magistrat.

ETABLIR LA REALITE DU DOMMAGE SEXUEL

Parfois évident du fait de la nature de la lésion ( rupture de l’urèthre postérieur, lésion des racines sacrées…)

Sinon l’expert doit demander au plaignant de faire la preuve de son dommage: Analyses sanguines Examens complémentaires

Pharmaco doppler Cavernographie Explorations neurophysiologiques

ETABLIR LA REALITE DU DOMMAGE SEXUEL

Beaucoup de ces troubles sont subjectifs: douleurs, troubles du désir, de l'orgasme…

Rechercher: s'il existe une cohérence entre l'état antérieur

du sujet, les lésions initiales, les séquelles objectivées et les traitements suivis jusque-là.

la notion d'enfant dans le couple avant le traumatisme,

une notion de mésentente ou de divorce après le traumatisme

LA RELATION DE CAUSALITE

C'est à partir de la certitude d'imputabilité à l'accident que l'évaluation peut être faite.

L'état antérieur du patient doit être connu avec précision.

La victime sciemment ou non peut omettre de signaler telle ou telle maladie ou traitement antérieur

Etablir la relation de causalité ou IMPUTABILITE à l’accident

Rechercher une cause: Endocrinienne Neurologique Vasculaire, cardiaque Un diabète, une insuffisance rénale Post-opératoire Médicamenteuse Exogène: tabac, alcool

Impuissance et maladies

HTA et cardiopathie Diabète Hyperlipémies Dépression Ulcère digestif Exogène: tabac, alcool

Mais le préjudice sexuel, s’il est certain, est variable

En fonction de l’âge En fonction du sexe En fonction du statut matrimonial En fonction du statut social

Le préjudice sexuel

Le préjudice sexuel concerne deux fonctions : la fonction sexuelle : diminution de la libido,

impuissance par défaut d'érection, troubles de l'éjaculation, impuissance orgastique ou frigidité, douleurs lors des rapports sexuels

la fonction génitale ou de reproduction : impossibilité de procréer, voire impossibilité d'accoucher de manière normale (préjudice obstétrical).

Le préjudice sexuel

• Le préjudice sexuel ne concerne que la victime :– Le conjoint privé de toute vie sexuelle a droit à une

indemnisation au titre du préjudice moral, mais non du préjudice sexuel : il a, en effet, la possibilité théorique d'accomplir l'acte sexuel et de procréer.

– Pour ouvrir droit à réparation, le préjudice subi par le conjoint doit être distinct de celui éprouvé par la victime, et doit avoir un caractère exceptionnel.

Le préjudice sexuel n’existe que s’il est ressenti comme tel

Il est donc différent de l’incapacité permanente partielle qui, elle, est quantifiable, certaine et définitive

La sexualité n'est pas uniquement une fonction dont on peut chiffrer le déficit avec précision.

Elle dépasse le cadre des capacités physiologiques car interviennent des facteurs moraux, affectifs, familiaux, matrimoniaux, qui doivent être pris en compte dans leur ensemble.

Le préjudice sexuel est également différent du préjudice d’agrément.

Examen clinique

Cicatrices Hématomes anciens Cals vicieux Induration de la verge Coudure de la verge

Examen

Du périnée Des bourses De la verge Des vaisseaux (causes vasculaires) Neurologique:

ROT, crémastérien, bulbo-caverneux sensibilité

Les examens para-cliniques

Endocriniens Testostéronémie libre, FSH-LH, prolactinémie

Vasculaires Echo-doppler artériel +/- I.C.C.test

Neuro-physiologiques

L’interrogatoire dans les séquelles sexuelles des traumatismes du bassin

Célibataire / marié (e) Enfant né après le traumatisme Libido Érections nocturnes Éjaculation Orgasme Douleur coit Conflit, dépression

La réparation juridique du dommage génito-sexuel

Appréciée par divers chefs de préjudice: Incapacité permanente partielle (IPP) Soufrances endurées (QD) Préjudice d’agrément ou de désagrément (PA) Préjudice esthétique Préjudice sexuel (PS) Préjudice de procréation

L’érection nocturne est un point important car témoigne de l’intégrité de l’axe neuro vasculaire de l’érection

Le préjudice sexuel est-il:

Permanent? Améliorable

? Définitif?

Les traitements de l’impuissance

Les traitements physiques: le VACUUM Les traitements pharmacologiques

Par voie orale Par voie intra-caverneuses Par voie uréthrale

Les traitements chirurgicaux

Le principe du vacuum

Attirer le sang dans les corps caverneux en créant une dépression périphérique, réversible, non invasive

Effets secondaires: douleurs, dyséjaculation

Ce qu’il faut retenir:

Regarder pisser le blessé A-t-il des érections nocturnes? État antérieur: libido, maladies et

traitements

La conduite de l’expertise

L’analyse des pièces communiquées L’audition des parties et de leurs conseils L’examen clinique L’état antérieur de la victime L’état actuel de la victime La reconstitution des faits Les doléances de la victime: que

reproche t’elle? à qui?

Les troubles allégués

• Les troubles urinaires– La pollakiurie: diurne, nocturne– Les brulures urinaires– Les besoins urgents– La dysurie– L’incontinence urinaire– L’hématurie– Les crises de cystite

• Les écoulements uréthraux, les pertes vaginales

Les troubles allégués

• La fièvre• Les douleurs: siège, irradiations,

caractère, horaire, intensité• Les troubles sexuels

– les troubles du désir et de la libido– La dysfonction érectile– La dyspareunie

• Les troubles de la fertilité• Le retentissement psychologique

Les explorations complémentaires

Ce sont celles pratiquées par les soignants et communiquées par les parties

L’expert ne prescrit pas d’explorations complémentaires et ne pratique pas d’actes invasifs ( ex: injection intra-caverneuse de produit vaso-actif)

Demander à la victime de se les faire prescrire par son médecin traitant

L’évaluation du préjudice

Préjudices patrimoniaux◦ Dépenses de santé

Préjudices extra-patrimoniaux◦ Déficit fonctionnel permanent (orchidectomie:

3%)◦ Préjudice esthétique, préjudice d’agrément, QD◦ Préjudice sexuel◦ Préjudice d’accompagnement: perte de toute

possibilité de réaliser un projet de vie familiale normale

Préjudice des proches

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