Post on 04-Apr-2015
COMPLICATIONS DÉGÉNÉRATIVES DU DIABÈTE
Complications dégénératives
du diabète
Micoangiopathie
Néphropathie
Rétinopathie
neuropathie
Poly neuropathie
symétrique des membres inférieurs
Neuropathies focales et
multifocales : mononévrites, multinévrites
Neuropathie végétative
Macroangiopatie
Artériopathie des membres
inférieurs
Coeur et diabète
Coronaropathie
Cardiomyopathie diabétique
Hypertension
artérielle
Dyslipidémies
1- MICROANGIOPATHIE
3 formes:RétinopathieNeuropathienéphropathie
1.1 Rétinopathie
Physiopathologie de la rétinopathie:
L’hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée un épaississement de la membrane basale
réduction du nombre de cellules endothéliales dilatation capillaire, formation de micro anévrismes micro occlusions vasculaires induisant des territoires
d’ischémie. néo vaisseaux extra-rétiniens
Œdème maculaire : phénomène œdémateux par incapacité des capillaires à résorber les fluides.
Recommandations : Dépistage des complications oculaires
- Bilan ophtalmologique dès le diagnostic puis 1 / an
Acuité visuelle Pression intra-oculaire (glaucome plus fréquent) Cristallin (cataracte plus précoce) FO après dilatation
- Angiographie si lésions au FO
Stades de la rétinopathie :
Fond d’œil normal
Rétinopathie diabétique
1.2 Neuropathie
A) Poly neuropathie symétrique des membres inférieurs
Très fréquente : 50 % après 25 ans d’évolution
Clinique:
Perte des sensibilités tactiles (test au mono filament), thermique et vibratoire (diapason),bilatérale et distale (pieds)
± atteinte des sensibilités profondes et abolition des réflexes ostéo-tendineux,
± douleurs nocturnes des membres inférieurs (paresthésies, sensations de brûlures, de piqûres, crampes) parfois hyperalgiques et insomniantes.
Risque de troubles trophiques (mal perforant plantaire)
Traitements :
- normalisation glycémique (stabilise les lésions, parfois antalgique)
- spécifiques de la douleur : après échec des antalgiques classiques (paliers 1 et 2) dans la neuropathie hyperalgique
Dépistage de la neuropathie symétrique :
- examen neurologique 1 fois / an : neuropathie ?- examen du pied 1 fois/an :- mono filament, diapason (sensibilités)- pouls- déformations du pied, points d’appui anormaux, hyperkératose
B) Neuropathies focales et multifocales : mononévrites, multinévrites
ischémie du nerf plutôt impliquée dans les neuropathies focales et multifocales
Clinique :
Début brutal, évolution le plus souvent favorable, en quelques semaines ou mois.-Atteintes isolées des nerfs des membres - cruralgie - fémoro-cutané (méralgie paresthésique) - médian (diagnostic différentiel : canal carpien)- Atteintes des nerfs crâniens - III : diplopie - VI : diplopie - IV : diplopie - VII : paralysie faciale périphérique- Atteintes des nerfs du tronc - douleurs et hypoesthésie du dos - paresthésies intercostales
Dépistage de l’hypœsthésie
La neuropathie entraîne desdéformations
La neuropathie favorise la corne
Le mal perforant plantaire
Mal perforant plantairepuis dermo-hypodermite
C) Neuropathie végétative
1.3 Néphropathie
HTA + protéinurie Rien d’autre avant le syndromenéphrotique :
* OMI* Blancs, mous, prenant le godet, indolores,bilatéraux
Dépistage précoce +++ par dosagealbuminurie Peut se traiter pour éviter la dialyse
2 MACROANGIOPATHIE
Première cause de mortalité, plusieurs mécanismes intriqués en cause :
- HTA
- Dyslipidémie
- Insulino résistance (Syndrome métabolique)
- Hyperglycémie (non prépondérant dans la macro angiopathie à l’inverse de la micro angiopathie)
- Etat d’hypercoagulabilité
2.1 Artériopathie des membres inférieurs
Risque de gangrène multiplié par 7 chez le diabétique. 50 % des amputations non traumatiques se font chez les diabétiques.
Particularités:
- Rôle péjoratif du tabac
- Atteintes plus diffuses et plus distales, possibilités de revascularisation plus limitées par rapport aux sujets non diabétiques. Discussion des pontages distaux.
- Médiacalcose fréquente: valeur séméiologique de l'abolition du pouls tibial postérieur.
Dépistage :
- examen des pieds 1 fois/an- palpation des pouls 1 fois/an- si anomalie : bilan vasculaire : écho doppler des membres inférieurs, +/- artériographie…
Prévention :
- contrôle glycémique strict- antiagrégants - vasodilatateurs inefficaces- exercice musculaire- prise en charge des facteurs de risque vasculaire associés (tabac +++)
2.2 Coeur et diabète
A) Coronaropathie
+ fréquente (risque x 2 à 3 chez l’homme, x 3 à 5 chez la femme)+ grave (mortalité de l’infarctus x 2 à 8 jours et à 1 an)Pronostic amélioré par un contrôle glycémique strict et précoce
Signes cliniques :
- Angor asymptomatique ou douleur atypique- Infarctus silencieux- Cardiopathie ischémique- Mort subite
Dépistage:
- ECG de repos/an- Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse : légitime chez les patients à risque vasculaire élevé et/ou ayant un diabète depuis plus de 15 ans mais les modalités sont encore discutées à l’heure actuelle (ECG effort, scintigraphie myocardique voire coronarographie)
B) Cardiomyopathie diabétique
- stade préclinique : HVG écho cardiographique- insuffisance cardiaque globale
2.3 Hypertension artérielle
Risque d'être hypertendu
pour un diabétique de type 2: plus de 50 % après 45 ans
Risques de l'HTA:
- aggravation de la micro angiopathie (néphropathie +++, rétinopathie ++, neuropathie +)- facteur de risque majeur d’évènement cardio-vasculaire
Objectifs tensionnels stricts:
140/80 mm, parfois plus stricts si rétinopathie et/ou néphropathie.
Dépistage et prévention des facteurs de risque cardio-vasculaires :
- Arrêt du tabagisme- Mesure de la pression artérielle à chaque consultation
Traitements :
- mesures non médicamenteuses :lutte contre l’excès pondéral, la sédentarité et le tabagisme.- antihypertenseur
2.4 Dyslipidémies
Dyslipidémie quasi constante et athérogène dans le diabète de type 2, s’améliore avec la normalisation glycémique,
Association de :
Hypertriglycéridémie HDL- cholestérol bas Augmentation des LDL modifiées (petites et denses) et
oxydées.
Objectifs lipidiques:
On tend de plus en plus à considérer qu’un diabétique de type 2 doit être en prévention secondaire d’emblée :
LDL chlolestérol << 1,30 g/l , voire 1 g/l (non encore officialisé)
HDL cholestérol > 0,35 g/l Triglycérides < 1,50 g/l
Attention au HDL-Cholestérol: < 0,35 g/l = Risque vasculaire
Pour atteindre ces objectifs, la majorité des diabétiques devront prendre un traitement hypolipidémiant selon la formule lipidique : les statines les fibrates ,
3. Autres complications du diabète
a -COMPLICATIONS CUTANEES :
- associées au diabète : nécrobiose lipoï dique, rare (traitement par corticoï des locxau)- infectieuses : dermoépidermite aiguë (érésipèle)mycoses : génitales, onychomycoses.
b -COMPLICATIONS BUCCO-DENTAIRES
- parodontolyse fréquente
Recommandations : Examen bucco-dentaire 1 fois/an
c- COMPLICATIONS OSTEOARTICULAIRES
Certaines atteintes sont plus fréquentes chez les sujets diabétiques :
- capsulite rétractile de l’épaule : d’évolution souvent favorable- syndrome du canal carpien- ostéoarthropathie du pied : pied cubique de Charcot par effondrement de la voûte plantaire et ostéolyse des os du tarse
d- STEATOSE HEPATIQUE
- dépistage par transaminases dans le diabète de type 2- risque de fibrose et de cirrhose (NASH)
Merci