COMPLICACIONES DE LA

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

Dras. Bounous, De León, Surbano.Dr. Solla

HISTORIA CLÍNICA

• W.G.• 73 años.• Sexo masculino.• Coordinado para endarterectomía

carotídea.• FI: 09/04/07 por emergencia.• MI: Parestesias de hemicuerpo

derecho.

E. A.

• Presenta, el día del ingreso, parestesias en hemicuerpo derecho, de aparición brusca, que revierten espontáneamente en minutos.

• Presentó dos episodios de iguales características en el mes previo.

• TAC de cráneo normal.

E. A.

• Con diagnostico de AIT a repetición ingresa para completar valoración y tratamiento.

• Desde el ingreso no repite AIT.

A. P.

• HTA desde los 15 años, tratada pero no controlada, con cifras habituales de PAS 190 mmHg y cifras máximas de PAS de 300 mmHg.

• Actualmente tratado con: atenolol 150 mg/d, enalapril 40 mg/d, hidroclorotiazida 50 mg/d, lográndose cifras de PAS de 150 mmHg en Sala.

A. P.

• Insuficiencia cardíaca CF II de 2 años de evolución. No DD, no DPN.

• No angor, no palpitaciones, no síncope.

A. P.

• Diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico en tratamiento con dieta y metformina, sin descompensaciones.

• Dislipemia en tratamiento con estatinas.

• Antiagregado con AAS desde el ingreso.

E. F.

• Paciente vigil, BOTE. Peso 85 kg. Talla 1,80 m. IMC 26.

• Bf: BAB MP I. Prótesis superior completa.

• Cuello: sin particularidades.

E.F.

• CV: Se ve y se palpa punta en 5° EIC LMC. RR 48 cpm sincrónico con periférico, RBG, no soplos. No IY, no RHY.

• PNM: PC, sector meníngeo y espinal sin particularidades.

• Resto del examen normal.

PARACLÍNICA

• Ecodoppler de vasos de cuello: Estenosis mayor al 70 % en carótida interna izquierda. Carótida interna derecha normal.

• ECG: RS 58 cpm, BAV de primer grado, BCRI.

• RxTx: sin particularidades.

PARACLÍNICA

• Ecocardiograma (01/06): FEVI 50%. Hipoquinesia apical anterolateral, HVI, disfunción diastólica leve. No se realizó nuevo ecocardiograma.

• Ergometría (06/06): PA basal de 270/160 mmHg, por lo que se suspende la misma.

• No se recoordinó el paciente estabilizado ni se plantearon otros estudios.

PARACLÍNICA

• No se realizó MAPA.• Hemograma, glicemia, ionograma,

función renal y crasis normales.• No se cuenta con valoración

anestesiológica preoperatoria.

PREOPERATORIO INMEDIATO

Se indicó:• Ayuno 8 hs.• Suspensión de metformina.• Continuar con igual medicación antihipertensiva

hasta el día de la cirugía, excepto atenolol que se suspendió el día previo por bradicardia.

• Se discutió oportunidad operatoria y técnica anestésica con el equipo quirúrgico. Se optó por Anestesia General.

• Dada la no disponibilidad de EEG , el equipo quirúrgico decidió realizar shunt.

INTRAOPERATORIO

• Ingresa a block lúcido, VEA, eupneico, hipertenso con PA de 190 /110 mmHg y con FC de 47 cpm.

• Se coloca vía arterial despierto, para monitorización de PA invasiva durante la inducción anestésica.

• ECG continuo a nivel de D II y V5, con analizador del ST.

• SatO2.• CapnografÍa.

INTRAOPERATORIO

• Se administra NTG por BIC 0,5-0,8 mcg/kg/min previo a la inducción.

• Premedicación con lidocaína 80 mg i/v.

• Inducción en base a fentanil, propofol y atracurio.

• IOT sin incidentes.

INTRAOPERATORIO

• Mantenimiento en base a sevofluorano 1,8 MAC, fentanil (total 500 mcg) y atracurio.

• Reposición en base a cristaloides total 1000 ml.

• Cirugía de 120 min de duración.

INTRAOPERATORIO

CLAMPEO:• Duración: 12 minutos.• Previo al clampeo se disminuyó la

dosis de NTG y se administró tiopental 5 mg/kg i/v.

INTRAOPERATORIO

Se destaca:• PAS entre 143 y 210 mmHg bajo

NTG.• FC entre 47 y 57 cpm.

POSTOPERATORIO

• Ingresa a SRPA lúcido, pupilas simétricas reactivas, sin déficit focales neurológicos, VEA, SatO2 99%, con tendencia a la HTA, FC 45 cpm, bajo goteo de NTG, analgesiado.

POSTOPERATORIO

De la evolución en SRPA se destaca:• A la hora del ingreso: dolor intenso en

MS izquierdo, acompañado de sindrome neurovegetativo, de minutos de duración que cede con aumento de la dosis de NTG y morfina 3 mg i/v. Se solicita ECG, curva de CPK-MB, consulta con cardiólogo.

POSTOPERATORIO

• A las 3 horas episodio de bradicardia con FC menor de 40 cpm con repercusión hemodinámica (PAS mínima 96 mmHg) que revierte con dobutamina.

• En las primeras horas del postoperatorio se constata un deterioro sensorial progresivo, sin signos focales neurológicos.

• Al 2o día agrega plejia de hemicuerpo derecho, desviación de rasgos faciales y afasia de expresión.

POSTOPERATORIO

• Se realiza TAC que muestra área hipodensa cortico-subcortical occipital izquierda bien delimitada con leve efecto de masa dado por borramiento de los surcos adyacentes compatible con infarto configurado del territorio de rama posterior de arteria silviana izquierda. A nivel temporal pequeña imagen hipodensa cortico-subcortical de 1,5 cm que podría corresponder a lesión isquémica evolucionada o secuelar.

POSTOPERATORIO

• Al 3er día se solicita nueva TAC de cráneo, que no muestra cambios, y ecodoppler de vasos de cuello que muestra oclusión de carótida interna izquierda.

• Pasa a CI.

POSTOPERATORIO

• Rehabilitación con fisioterapia y reeducación del lenguaje en forma diaria. Con excelente evolución.

• Actualmente camina solo, expresión verbal adecuada.