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Comparaison de 2 Protocoles
d’Antibioprophylaxie dans la chirurgie de
l’oreille
13 octobre 2006 – Caen
Marine BERTRAND
Rouen
INTRODUCTION
Principes Généraux de l’antibioprophylaxie
– But: s’opposer à la prolifération bactérienne pour diminuer le risque d’infection post-opératoire.
– Risques Infectieux post-op fonction de:1-Cible bactériologique2-Type d’intervention3-Durée d’intervention 4-Propriété pharmacodynamique et pharmacocinétique de
l’ATB
Type d’intervention: 4 classes (Altemeier)
I- chirurgie propre
II- chirurgie propre contaminée
III- chirurgie contaminée
IV- chirurgie sale
Risques Infectieux
• 1-Cible bactériologique:Streptococcus, Staph. aureus, bactéries anaérobies,K. pneumoniae, E.coli
• 2-Type d’ intervention: Chirurgie fonctionnelle de l’ oreille,AAM,EPM, otoneurochirurgie.
• 3-Durée d’ intervention
• 4-Propriétés pharmacodynamiques et cinétiques des ATB:adaptés à la cible bactériologique et au type d’ intervention
Conférence de consensus 1999
• Chirurgie de l’étrier et de l’oreille sèche: Pas d’ATB • Otoneurochirurgie: céfazoline
si allergie: vancomycine
• Chirurgie de l’oreille avec otorrhée : Pas de recommandation claire
• But: Comparer 2 protocoles d’ antibioprophylaxie.
Évaluation et validation
OBJECTIFS
1. Évaluer les complications infectieuses postopératoires précoces et à moyen terme.
2. Déterminer le protocole:• Le moins coûteux• Respectueux de la flore bactérienne
3. Valider un protocole de service
MATERIEL ET METHODE
1e série
• 100 patients adultes opérés pour chirurgie de l’oreille
• De nov. 2000 à mars 2003
• Étude rétrospective sur 27 mois.
1er Protocole d’Atbprophylaxie
• Chirurgie propre I :Chirurgie de l’otospongiose, chirurgie fonctionnelle propre de l’ oreille (exploration de caisse), séquelles d’otite chronique, 2ème temps de cholestéatome
= pas d’ ATB
• Chirurgie contaminée II et III– Otite chronique évolutive (otorrhée ou ostéite) – 1er tps de cholestéatome – Tympanoplastie pour traumatisme de l’oreille avec
perforation tympanique
= amoxicilline+ acide clavulanique 80mg/kg/24h
1/2 dose: induction anesthésie
1/2 dose 6h + tard
si allergie: ofloxacine 400mg 1 dose à l’induction
• Otoneurochirurgie:
céfazoline 2g préopératoiredose unique (répétée 1 fois à la dose d’1g si temps chir. supérieur à 4h.)
si allergie: vancomycine 15mg/kg dose unique
2e série
• 107 patients adultes opérés pour chirurgie de l’oreille
• De janv. 2005 à fév. 2006
• Étude rétrospective sur 14 mois.
2e Protocole d’Atbprophylaxie
• Chirurgie propre I :Chirurgie de l’otospongiose, chirurgie fonctionnelle propre de l’ oreille (exploration de caisse), séquelles d’otite chronique, 2ème temps de cholestéatome
= PAS d’ ATB
• Chirurgie contaminée II et III :– Otite chronique évolutive (otorrhée ou ostéite)
– 1er tps de cholestéatome – Tympanoplastie pour traumatisme de l’oreille avec
perforation tympanique
= PAS d’ ATB
• Otoneurochirurgie:
céfazoline 2g préopératoiredose unique (répétée 1 fois à la dose d’1g si temps chir. supérieur à 4h.)
si allergie: vancomycine 15mg/kg dose unique
Analyse des données:
Dossiers médicaux informatiques des patients.
• Critères de complications:• Complications infectieuses post-opératoires. • Durée d’ hospitalisation > 5 jours.• > 2 cs dans le mois post-opératoire.• > 1 audiogramme ou examen neuro-
physiologique dans les 2 mois post-opératoires.
Analyse des données:
• Évolution moyen terme
• Prélèvements bactériologiques:– Per-op: CAE, caisse– Post-op: otorrhée, cicatrice
• Risque infectieux:déterminé par le chirurgien en préopératoireclasse le patient dans l’une des catégories
RESULTATS – 1e série
Répartition des indications chirurgicales
OMC évolutive3%
1er tps de cholé29%
2e tps de cholé31%
Otoneurochir6%
Chir otospongiose20%
Chir perfo tympan2%
Séquelles d'OMC8%
Complications - 1e série
• Compl. Infectieuses : – Ttes chirurgies: 5 % – Chir. Contaminées : 3/32 patients 9,4 %
• Évolution à moyen terme:– 2/5 patients suivis
• Prélèvements bactériologiques:– ATBproph. actif sur les germes perop.
Complications - 1e série
Ttes chirurgies
Chir. contaminées
Durée d’hosp < 5J
74 % 62,5 %
Durée moy 5 J 5,6 J
> 2 Cs 3 % 1 patient
> 1 audiog. 2 % 0
RESULTATS – 2e série
Répartition des indications chirurgicales
OMC évolutive2%
1er tps de cholé21%
2e tps de cholé17%
Otoneurochir15%
Chir otospongiose
24%
Chir perfo tympan10%
Séquelles d'OMC11%
Complications - 2e série
• Compl. Infectieuses : – Ttes chirurgies: 6,6 % – Chir. Contaminées : 1/24 patients 4,2 %
• Évolution à moyen terme:– Aucun patient suivi
• Prélèvements bactériologiques:– ATBproph. actif sur les germes perop.
Complications - 2e série
Ttes chirurgies
Chir. contaminées
Durée d’hosp < 5J
83 % 96 %
Durée moy 4,6 J 4 J
> 2 Cs 2,8 % 2 patients
> 1 audiog. 1,9 % 1 patient
Comparaison des complications
Ttes chir - 1er Ttes chir - 2e Chir cont-1er
(32 patients)
Chir cont- 2e
(24 patients)
Compl. Inf. 5 % 6,6 % 9,4 % 4,2 %
Évolution à moyen terme
2 patients 0 2 0
Durée d’hosp < 5 J
74 % 83 % 62,5 % 96 %
Durée moy 5 J 4,6 J 5,6 J 4 J
> 2 cs 3 % 2,8 % 1 patient 2 patients
> 1 audiog. 2 % 1,9 % 0 1 patient
Comparaison des complications
• Prélèvements bactériologiques:– Per-op: ATBproph. efficace sur les germes– Post-op: adaptation de l’ATBthérapie
PAS de différence significative
Sauf pour les durées d’hospitalisation des chir. contaminées
DISCUSSION
Biais – Étude rétrospective: perte d’informations– Dossiers informatiques– Résultats fonctionnels (audio, vertiges,
acouphènes)
Littérature (1) • JACKSON: 2793 adultes
– ATBprophylaxie: céfazoline 1g IM et 1g IV à l’induction puis ttes les 6h pendant 24h.
– complications infectieuses:• Ttes chirurgies: 5,7%• Chirurgies contaminées: 16,8% avec ATB / 17,9%
JACKSON. Antimicrobial prophylaxis in ear surgery. Laryngoscope, 1998; 98:116-1123.
• GOVAERTS: 750 adultes + enfants– ATBprophylaxie: céfuroxime 1,5g IV à l’induction et 1,5g 6h plus tard.+ tt local pour ts les patients– complications infectieuses:
• Ttes chirurgies: 3,1% avec ATB / 4,7%
GOVAERTS et al. Use of Antibiotic Prophylaxis in Ear Surgery Laryngoscope. 1998; 108:107-110
Littérature (2)
• VERSCHUUR: méta-analyse de 11 séries– Antibioprophylaxie versus pas d’antibiotiques– Antibiothérapie systémique et locale versus ATB local– Antibiothérapie locale versus pas d’ATB
VERSCHUUR et al. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3).
PAS de différence significative
Inconvénients des ATB
• Au niveau du patient:– iatrogènie: réactions toxiques et/ou allergiques.– sélection de germes résistants.
• Au niveau de l’hôpital:– augmentation du nombre de germes multi-
résistants.– modification de la flore nosocomiale.
• Au niveau de l’environnement:– sélection de germes multi-résistants.– modification de la flore environnementale.
Coût des antibiotiques
1er série: 38 patients Durée de tt
Coût des Atb
8 J 48 h Protocole 1
Amox + ac clav.
29 cas * 2,058 € /1g
1432 358 286
Ofloxacine
3 cas * 22 € /400mg
528 132 66
Céfazoline
5 cas * 0,6 € / 1g
24 24 6
Vancomycine
1 cas * 1,81 € / 500mg
58 18 4
Total (euros) 2042 532 362
2e série: 40 patients
Durée de tt
Coût des Atb
8 J 48 h Protocole 2
Amox + ac clav.
22 cas * 2,058 € /1g
1086 271 0
Ofloxacine
2 cas * 22 € /400mg
352 88 0
Céfazoline
14 cas * 0,6 € / 1g
67 67 17
Vancomycine
2 cas * 1,81 € / 500mg
116 36 7
Total (euros) 1621 462 24
CONCLUSION
• Évaluation et validation du protocole• Bénéfice écologique et économique
• Service ORL CHU Rouen: 2e protocole – PAS d’antibioprophylaxie – PAS d’ATBthérapie systématique dans les chirurgies
contaminées
• Littérature : ATBthérapie adaptée aux germes retrouvés en cas de surinfection postopératoire.
CONCLUSION
• Projet: étude prospective, randomisée
– Protocole:
ATBprophylaxie + ATBthérapie / RIEN
– Résultats fonctionnels après complications infectieuses
BIBLIOGRAPHIE1. Altemeier WA, Culbertson WR, Veto M. Prophylactic antibiotic therapy.AMA Arch Surg. 1955
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3. Eschelman LT, Schleuning AJ 2nd, Brummett RE. Prophylactic antibiotics in otolaryngologic surgery: a double-blind study.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971 Mar-Apr;75(2):387-94.
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17. Tong MC, Yue V, Ku PK, van Hasselt CA. Preoperative topical ofloxacin solution for tympanoplasty: a randomized,controlled study.Otol Neurotol. 2002 Jan;23(1):18-20.
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19. Waddell TK, Rotstein OD. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Committee on Antimicrobial Agents,Canadian Infectious Disease Society.CMAJ. 1994 Oct 1;151(7):925-31.