Post on 03-Jan-2016
description
ÇOCUKTA AKUT BİLİNÇ
DEĞİŞİKLİĞİ
Yard. Doç. Dr. Suat BiçerYeditepe Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Acil
Olgu senaryosu
O Öykü:
O Hastane acil servisine getirilen 4
yaşında erkek hasta akşam yemeği
saatinde odasında yerde uyuyor
halde bulunuyor. Seslenerek ve
sarsılarak uyandırılamıyor.
Genel değerlendirme (pediatrik değerlendirme üçgeni):
O görünüm: bilinci kapalı, sakin
O solunum: düzenli, artmış eforu yok
O dolaşım: cildi doğal
Genel değerlendirme (pediatrik değerlendirme üçgeni)
Sonuç:
O Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu
O Karar-Uygulama: acil ekibi haberdar et, hava
yolunu aç,
O O2 ver
O Koma: Tam bir bilinçsizlik ve yanıtsızlık hali, hafif ve ağır koma.
O Hafif koma letarji, letarji, obtundasyon, stupor
O Letarji derin uykuya benzer, kişi uyandırılabilir ancak kısa sürede
tekrar uyur.
O Stupor ya da obtundasyon ise tam bir derin uyku hali olmayıp, dış
uyaranlara karşı yanıtların büyük ölçüde azaldığı bir duruma işaret
ederler.
O Nörolojik durum zaman içinde değişim gösterebilir, tek bir terim
hastanın durumunu tam işaret edemeyebilir.
O Bilinç düzey değişimi gösteren hastanın izleminde tanımlanmış bir
uyarana (örneğin sternal uyarı) karşı spesifik yanıtının nasıl
olduğunun kaydedilmesi (vücut hareketleri, sesli yanıt düzeyi)düzey
değişiminin izleminde yararlı olabilir.
Birincil Değerlendirme:
O Havayolu: açık, sekresyonu yok
O Solunum: nefes sayısı 38/ dk, çekilme yok, AC
dinlemekle eşit ve doğal havalanıyor, SatO2: %98
O Dolaşım: KTA: 166/dk, ritmik, santral ve periferik
nabızları normal, kapiller geri dolum zamanı 2 sn, kan
basıncı: 86/55 mmHg.
O Disability (bilinç): bilinci kapalı, uyandırılamıyor,
ağrıyı lokalize ediyor
O Exposure (genel maruziyet): A: 36.8⁰C, döküntü yok
Birincil Değerlendirme Sonuç:
O Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu, kompanse şok
O Karar-Uygulama:kardiyak monitorizasyon yap, ritmi denetle, EKG çek, nabız oksimetresi bağla. Stikle kan şekeri bak
İkincil Değerlendirme:(SAMPLE-BASİTÖykü) ve
Fizik Muayene:O Belirti ve Bulgular: Ani bilinç kaybıO Alerji: yokO Son Yemek: 3-4 saat kadar önce gezmeye gidilen
komşu evinde süt kurabiye şekerlemeler yemişO İlaçlar: kullandığı ilaç yokO Tıbbi geçmişi: özellik yokO Öykü: Aynı gün içinde saatler önce komşu
gezmesinde yaşıtı bir arkadaşla ev içinde oynamışlar, evde kronik artriti için ilaçlar kullanan yaşlı var.
Fizik Muayene:
O Hava yolu açılması ve oksijenasyon sağlanarak tekrarlanan muayene:
KTA: 158/dk, nefes sayısı: 34/dk, Sat O2:%98, kapiller geri dolum
zamanı 3 sn. Kan basıncı: 80/50 mmHg. Kan Şekeri: 95 mg/dL (stickle)
O KBB-Boyun-Göz: oral mukoza kuru, pupiller dilate, işık yanıtı alınıyor.
O Kalp-AC: üfürüm yok, AC doğal
O Karın- Pelvis: doğal
O Ekstremiteler: doğal, döküntü yok, ikter yok
O Sırt ve kafa arkası: doğal, kesi, ekimoz yok
O Nörolojik muayene: Bilinci kapalı, ağrıyı lokalize ediyor, ağrı ile sesler
çıkarıyor. Pupiller dilate ışık yanıtı var. Göz dibi doğal. Hafif hipotonik.
Derin tendon refleksleri simetrik doğal, klonus yok.
İkincil DeğerlendirmeSonuç:
O Sınıflandırma: Primer beyin disfonksiyonu, kompanse şok,
O EKG ve monitor sinusal taşikardi gösteriyor, QRS 80 milisaniye.
O Karar-Uygulama: Damar yolu aç, kan örneklerini al, kardiyak montorizasyona devam et. 20 ml/kg dan SF bolusu yap. Yaşına uygun idame mayi ile kan şekeri izlemi yap. Solunumu izleyerek entübasyon için hazır ol. Mide lavajı ve aktif kömür uygulaması yap. İdrar sondası tak, çıkışı izle.
Üçüncül Değerlendirme:Laboratuvar/Görüntüleme ve
KonsültasyonlarO Laboratuvar incelemesi: Hasta başı ve
laboratuvarda kan şekeri, hemogram ve periferik yayma, elektrolitler, kalsiyum, fosfor, magnezyum, karaciğer ve böbrek fonksiyonları için biyokimyasal inceleme, amonyak, serum osmolaritesi, kan gazları, toksik tarama (ilaçlar ve alkol). İdrar tetkiki.
O Radyoloji: AC grafisi.O Tekrar değerlendirme: Hastanın yanıtı
izlenerek tedavi düzenlenir.
Özet gözden geçirme:Akut Bilinç kaybı ile başvuran tüm
olgularda genel ilk yaklaşım:
O havayolu, solunum, dolaşım, genel görünüme bak
O havayolunu aç, O2 ver, gerekirse ileri solunum desteği yap
O EKG monitorizasyonu yapO kan şekeri bakO göz bulgularını (ışığa yanıt, göz hareketleri,
göz dibi) ve motor bulguları değerlendirO travma şüphesi varsa boynu koru
A. Medikal nedenler:
O Hipoglisemi
O Elektrolit bozuklukları
O Alkol, ilaç alımları
O Üremi
O Hiperamonyemi
O Doğumsal metabolik hastalık koması
O Şok
O İnme
O Epileptik status O Enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit, fokal enfeksiyonlar
(beyin absesi, subdural ampiyem, epidural abse), şanta bağlı, sepsis) Menenjit
O Psikojen
Status epileptikus (konvulsif,
nonkonvulsif)
Postiktal durum
Serebral infarkt (trombotik, hemorajik,
embolik)
Santral venöz tromboz
Subaraknoid kanama
Vasküler malformasyon/anevrizma
Sedatifler (antihistaminikler, barbitüratlar, benzodiazepinler,
etanol, gamahidroksibütirat, narkotikler, fenotiazinler)
Trisiklik antidepresanlar
Antikonvülzanlar
Salisilatlar
Hipoglisemi (sepsis, insülin doz aşımı, etanol
zehirlenmesi)
Hiperglisemi (diabetik ketoasidoz,
hiperglisemik hiperosmolar sendrom)
Metabolik asidoz
Metabolik alkaloz
Hiponatremi, hipernatremi
Hipokalsemi, hiperkalsemi
Hipomagnezemi, hipermagnezemi
Hipofosfatemi
Böbrek yetersizliği (Üremi)
Karaciğer yetersizliği
Akut toksik ansefalopati (Reye sendromu)
Doğumsal metabolizma hastalıkları
O B. Travma (kaza, istismar)
O C. Girişimsel (şant disfonksiyonu)
İntrakranyal hematom (subdural, epidural, intraparankimal)
Serebral kontüzyon
Serebral ödem
Konküzyon
Akut bilinç değişikliğinin en sık görülen nedenleri
O Akut hidrosefali
O Enfeksiyonlar-Sepsis,
Meningoansefalit
O Metabolik bozukluklar
O Psikiyatrik bozukluklar
O Konvülziyonlar- Postiktal
durum
O Toksinler-Zehirlenmeler
O Travma- Subdural
hematom-Epidural
hematom
O Tümörler
O Vasküler nedenler
O Beyin ödemi
O Posthipoksi
O Hipotansiyon
O Hipoglisemi
Hayati tehdit oluşturan koma nedenleri
O İntrakranyal kanama
O Beyin ödemi
O Tümörler
O Menenjit, ansefalit
O Zehirlenmeler
O Hipotansiyon
O Etiyolojik incelemede; kan, idrar,
şüpheleniyorsa BOS tetkiki, beyin tomografisi,
özel nedenlerden şüphe edildiğinde nörolojik,
kardiyolojik, hematolojik ve psikiatrik ayrıntılı
tetkik ve konsültasyon planlanmalıdır.
O Enfeksiyöz nedenler için erken antibiyotik
tedavisi başlanmalıdır.
O Başvuru ya da izlemde ortaya çıkan nöbetler
uygun şekilde durdurulmalıdır.
Koma halinde olan hastada:
O Vital fonksiyonların devamının sağlanması.
- Hava yolu açıklığının ve solunumun sağlanması,
- Dolaşım desteği
- Hipoksi, hipotansiyon ve artmış kafa içi basıncının giderilmesi.
O Vital bulgular
O Yakın dönemdeki kafa travması, zehirlenme ya da konvülziyon
geçirme öyküsü
O KİBAS ya da fokal nörolojik bulgu varlığı
O Ateş
O Tetkik sonuçları
O Beyin görüntüleme sonuçları
O BOS incelemesi
Glasgow Koma Skalası
Değerlendirilen parametre PuanGöz Açma Spontan Sözlü uyaranla Ağrılı uyaranla Açmıyor
4321
Motor Yanıt Emirleri yerine getiriyor Ağrılı uyaranı lokalize ediyor Ekstremitede fleksiyon Dekortike postür-Fleksör yanıt Deserebre postür-Ekstansör yanıt Yanıtsız
654321
Verbal Yanıta
Oryante, konuşabiliyor Disoryante, konuşabiliyor Uygunsuz sözler Anlaşılamayan sesler Yanıtsız
54321
a: Preverbal çocuklar uyarıyla ağlıyorsa verbal skor tam puan olarak değerlendirilmelidir.
LaboratuvarO Elektrolitler, glukoz, BUN, kreatinin, kan gazı, transaminazlar,
hemoglobin ve hematokrit, osmolarite, amonyak ve
antikonvülzanların kan düzeyleri ilk planda alınacak tetkiklerdir.
O Etiyolojinin bilinmediği hastalarda yukarıdakilere ek olarak kan ve
idrarda toksikolojik tarama yapılmalıdır.
O Metabolik hastalık düşünülen hastaların tanısı için metabolik
tarama testlerine bakılmalıdır.
O Kontrastsız beyin tomografisi (BT): Beyin ödemi, hidrosefali, tümör,
hematom, abse tanısında yol göstericidir.
O İnfarkt ve trombozların tanısı için kontrastlı BT ya da manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) gereklidir.
Tedavi:O Hava yolu, solunum desteği: Hava yolu açma
manevraları, endotrakeal entübasyon,
oksijenasyon, mekanik ventilasyon
O Dolaşım desteği: IV kristalloid, vazopressör
tedavi
O Hipoglisemi: IV glukoz (0.25-0.5 gr/kg/doz)
O Spesifik antidotlar (nalokson, flumazenil,
tiamin)
O Hipertansiyon: Komadaki hastada iki ekstremitede birden ağır
hipertansiyonıv antihipertansif tedavi başlanmalıdır.
O Mental durum kan basıncı normale döndükçe düzelecektir. Kan basıncı
normale döndüğü halde mental durumu düzelmeyen hastalarda,
hemorajik inme olasılığını ekarte etmek üzere BT yapılmalıdır.
O Komadaki hastada orta derecedeki hipertansiyon ve KİBAS bulguları
Serebral perfüzyon basıncını devam ettirmeye yönelik olarak ortaya
çıkan fizyolojik bir yanıttır antihipertansif tedavi bu hastalarda
uygulanmamalıdır.
O Hipotermi (rektal ısı <35⁰C) ve hipertermi (>41⁰C): Soğuk
ortamdaki kazalar, boğulmalarTravma bulguları+etanol toksisitesi+kafa
travması+hipoksi+servikal spinal hasar bulguları da olabilir.
O Kafa travmalı hastada Glasgow koma
skalası<9KİBAS
O Travma anamnezi ve bulguları olmayan bilinç
değişikliği olan hastalarda ilk olarak nöbet
geçirme akla gelmelidir. Halen nöbet
geçirmekte olan hastada kasılmalar, tonus
artışı, nistagmus, göz kapağında
kasılmalar saptanabilir.
O Subtle ya da nonkonvülzif status epileptikus
tanısı için EEG gereklidir.
O Travma ya da konvülziyon bulgusu olmayan komaZehirlenme?
O Bilinç değişikliğine neden olabilecek ilaç ve madde varlığı?
O Zehirlenmeye bağlı komada travmadan farklı olarak daha yavaş bilinç
kapanması ve öncesinde deliryum ya da diğer anormal davranışlar
görülmesi dikkati çekebilir.
O Bu hastalardaki pupil bulguları zehirlenmeye ait ipucu verebilir.
O Miyazisnarkotikler, klonidin, orgsnik fosfatlı insektisitler,
gamahidroksibütirat, fensiklidin, fenotiazinler, ve bazen barbitüratlar ve
etanol
O Midriyazisantikolinerjikler (atropin, antihistaminikler, trisiklik
antidepresanlar) ve sempatomimetiklerle (amfetaminler, kafein, kokain,
LSD, nikotin)
O Nistagmusbarbitüratlar, ketamin, fensiklidin, fenitoin
O Sistemik toksinler anizokori yapmaz, anizokori varsa MSS
görüntülemesi yapılmalıdır.
O KİBAS ya da fokal nörolojik bulgulartravma dışı
nedenler (tümörler, MSS şant disfonksiyonu,
serebrovasküler hastalığa sekonder kanama)
O Bu hastalarda baş ağrısı, kusma, konfüzyon, letarji,
meningismus, fokal nörolojik disfonksiyon, konvülziyon
ve derin koma görülebilir.
O Bebeklerde kafa içi basınç artışının ilk bulguları: fontanel
kabarıklığı ve pupillerin yanıtında
O KİBAS’da artmatek taraflı genişlemiş pupil, diğer
kranyal sinir (III, IV, VI) felçleri, papilla ödemi, Cushing
triadı (bradikardi, hipertansiyon ve anormal solunum
paterni) görülür.
O Komadaki hastada ateşintrakranyal enfeksiyonlar
O <2 yaşta meningeal irritasyon bulguları olmayabilir.
O Baş ağrısı, irritabilite, kusma ve oral alımda azalma
O Konvülziyonlarherpes simpleks?
O KİBAS ve intrakranyal enfeksiyon düşünülen
hastalarda lomber ponksiyondan önce
görüntüleme yapılmalıdır.
O Fokal enfeksiyon düşünülüyorsa kontrastlı BT
uygulanmalıdır.
O Serum BUN, kreatinin düzeylerinde belirgin
yükselme, oligüri, hipertansiyon, anemi,
metabolik asidoz ve hipokalsemi:
Renal yetersizliğe bağlı üremik koma
O Hiperamonyemi: Hepatik yetersizlik, parasetamol
zehirlenmesine bağlı hepatotoksisite, valproat
toksisitesi, Reye sendromu ya da doğumsal
metabolik hastalık
O Karaciğer yetersizliği olmayan küçük bebekte
hiperamonyemi üre siklus defekti
Nedeni bilinmeyen komada yapılacaklar:
O Kontrastsız BT,
O BOS incelemesi,
O Nöroloji konsültasyonu
O Meningeal bulguları olup, ateşi ya da diğer
enfeksiyon bulguları olmayanlarda
subaraknoid kanama olabilir.
Komadaki hastalarda yapılabilecek hatalar:
O Travma anamnezi vermeyenlerde kafa travması düşünülmemesi
O Kranyal görüntüleme yapılmadan önce hava yolunun güvence
altına alınmaması
O Entübe hastada hiperventilasyonla kan karbondioksit basıncının
35 mmHg’ın altında tutulması
O Paralizi ve entübasyon uygulanan hastanın sedatize edilmemesi
O Toksikolojik tarama negatifse zehirlenmenin dışlanması.
8 aylık, kız
O Konvülziyon geçirme, solunum
durması
O Bugüne dek benzer nöbetleri 2 daha
olmuş ve en son 1 ay önce yoğun
bakıma yatırılmış ve antibiyoterapi
uygulanmış.
O Akraba evliliği var. Teyze çocukları
Pediatrik değerlendirme üçgeni
O Görünüm: Uyku halinde, postiktalO Solunum: Hırıltılı solunum var. O Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-
alacalı görünüm yok. Solukluk yok. Ateşli
Görünüm:O Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına
uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı)
O Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı? Avutulabiliyor mu?
O Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı?
O Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar, ağlama kalitesi
O Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?
O Stabil
O Solunum sıkıntısı
O Solunum yetersizliği
O Şok
O Santral sinir sistemi işlev bozukluğu
O Kalp-Solunum durması / yetersizliği
O Santral sinir sistemi
işlev bozukluğu
Primer değerlendirme:Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme
+ fizik muayene
O A: Hava yoluO B: SolunumO C: DolaşımO D: Nörolojik durumO E: Baştan tırnağa
muayene
AVPU USAY
O Alert
O Verbal
O Painful
O Unresponsive
O Uyanık
O Sözlü uyarana yanıtı
var
O Ağrılı uyarana yanıtı
var
O Yanıtsız
Ön tanılar?
O İntrakranyal kanama?
O Beyin ödemi?
O KİBAS?
O Status epileptikus-Epilepsi?
O Meningoansefalit?
O Metabolik hastalık?
O Vasküler bozukluk?
O Metabolik testler: - Glukoz- Elektrolitler- ALT, AST, BUN, kreatinin- Kan gazı: pH, pCO2, HCO3
- AmonyakO Kranyal görüntüleme: BT/MRO LPO EEG
O Metabolik testler:
- Glukoz: Normal
- Elektrolitler: Hiponatremi
- ALT, AST, BUN, kreatinin: Normal
- Kan gazı: pH: 7.1, pCO2: 36, HCO3: 8
- Amonyak: 357 (N: <100)
O Kranyal görüntüleme: BT/MR: Yaygın beyin ödemi
O LP: Normal
O EEG: Yaygın yavaşlama
O Kan ve idrar aminoasitleri
O İdrar organik asit analizi
O Tandem MS
O Tanı: Üre siklus defektiO Metabolik koma
3 yaş, erkekO Fokal konvülziyonO AteşO KusmaO Dalgınlık, uyuklama
O Bilinç kaybı
Pediatrik değerlendirme üçgeni
O Görünüm: Uyku halinde, postiktalO Solunum: Hırıltılı solunum var. O Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-
alacalı görünüm yok. Solukluk yok. Ateşli
Görünüm:O Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına
uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı)
O Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı? Avutulabiliyor mu?
O Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı?
O Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar, ağlama kalitesi
O Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?
O Stabil
O Solunum sıkıntısı
O Solunum yetersizliği
O Şok
O Santral sinir sistemi işlev bozukluğu
O Kalp-Solunum durması / yetersizliği
O Santral sinir sistemi
işlev bozukluğu
Primer değerlendirme:Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme
+ fizik muayene
O A: Hava yoluO B: SolunumO C: DolaşımO D: Nörolojik durumO E: Baştan tırnağa
muayene
AVPU USAY
O Alert
O Verbal
O Painful
O Unresponsive
O Uyanık
O Sözlü uyarana yanıtı
var
O Ağrılı uyarana yanıtı
var
O Yanıtsız
Ön tanılar?
O İntrakranyal kanama?
O Beyin ödemi?
O KİBAS?
O Status epileptikus-Epilepsi?
O Meningoansefalit?
O Metabolik hastalık?
O Vasküler bozukluk?
Planlanan tetkikler
O BT/MRO GlukozO NaO Hemogram, CRPO Biyokimyasal tetkiklerO KoagulasyonO LPO EEG
Tetkik sonuçlarıO BT/MR: Temporal lobda dansite değişiklikleri var,
yaygın ödem ve şift yok
O Glukoz: 150 mg/dL,
O Na: 136 mmol/L
O Hemogram: Normal, CRP: 15 mg/L
O Biyokimyasal tetkikler: Normal
O Koagulasyon: Normal
O LP: Lökosit 10, glukoz normal, kültür
O EEG: Yaygın yavaşlama, solda diken dalgalar
Tanı: Herpes ansefalitiO BOS PCR: HSV tip 1
O Tedavi: Asiklovir IV