CASOS DE PROCESOS

EPIDEMIOLÓGICOS

Dr. Edgar Altamar Pacheco

Ejercicio epidemiológico basado sobre el trabajo didáctico

por Jeanette K.Stehr-Green, CDC, Atlanta (USA) y la

publicacion de Villar y col. (1999) Outbreak of Type A

Botulism and Development of a Botulism Surveillance and

Antitoxin Release System in Argentina. JAMA, 281: 1334-

1340.

BOTULISMO

Investigación de un brote de

Botulismo tipo A en Argentina.

Estudio de caso

¿Qué es el Botulismo?

• Enfermedad neuroparalítica, frecuentemente fatal, resultante de la ingesta de toxina botulínica elaborada por Clostridium botulinumy otros organismos.

• Este microorganismo es anaerobio estricto y sus esporos están ampliamente distribuídos en la naturaleza en el intestino de los animales, en los suelos y lechos de ríos y mares.

• La neurotoxina botulínica es un poderoso veneno y es termolábil.

• Se relata un brote que afectó choferes de ómnibus que habían consumido matambre, arrollado de carne que envuelve vegetales y huevo duro.

• En enero, 10 choferes de una línea de ómnibus enfermaron con síntomas de gastroenteritis, visión borrosa, disfagia, diplopía, debilidad motora, uno presentó fallas respiratorias.....

Antecedentes

Se realizó un estudio de cohortes que abarcó 22 choferes de la empresa, de los cuales 11 habían comido matambre.

• Se detectó toxina tipo A en 3 de los sueros analizados.

• Todos los pacientes recibieron antitoxina provista por el CDC.

• Al solicitar la antitoxina interviene el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Ga. USA.

• La investigación la realiza un equìpo de investigación epidemiológica que incluyó epidemiólogos, microbiólogos, bromatólogos, sanitaristas y ambientalistas.

• Identifican los puntos críticos en el control de la contaminación, sobrevivencia y crecimiento del agente y se discuten los pasos a seguir.

...la intervención del CDC

Ejercicio epidemiológico

• Con ese material como base, Jeanette K. Stehr-Green del CDC y un equipo de apoyo prepararon un estudio de caso muy completo, detallado y extenso dónde se describen los procedimientos y políticas en la investigación de brotes y en la adopción de medidas de prevención y control.

• Sobre la base de los hechos relatados en esos trabajos y modificando y simplificando los datos por razones didácticas hemos reformulado el problema y preparado un estudio de caso adaptado a los objetivos de SAPUVETNET.

Los principales objetivos de este trabajo (estudio de caso SAPUVETNET):

• comprender las importancia sanitaria de los brotes de botulismo.

• adoptar las medidas de control y prevención inmediatas para evitar la extensión del brote.

cont. ...

• identificar los alimentos involucrados, las deficiencias que posibilitaron el brote y los puntos críticos a tener en cuenta para prevenir futuros incidentes.

• aplicar la metodología de investigación de brotes.

• enfatizar la importancia de la educación sanitaria y alimentaria a todos los niveles.

INTRODUCCION• El reporte epidemiológico diario

(vigilancia epidemiológica) detecta los brotes de los padecimientos

• El término brote a menudo suele sustituirse por Epidemia

CONCEPTOS• EPIDEMIA

– La presentación en una población de un número

de casos de una enfermedad o conducta

específica u otros conceptos relacionados con la

salud, claramente en exceso respecto a los

valores que cabría esperar en circunstancias

normales

– Aumento NO ESPERADOS del número de casos

– NO SOLO SE APLICA A LAS ENFERMEDADES

INFECCIOSAS

CONCEPTOS

• BROTE EPIDEMIOLOGICO

– La epidemia se limita a un incremento localizado en la incidencia de la enfermedad• pueblo

• ciudad

• hospital

• etc.

CONCEPTOS• BROTE

– Aparición de uno o varios casos (Asociación de dos casos) de una enfermedad potencialmente epidémica en un momento y lugar determinados, especialmente si ese lugar se considera libre del problema

– Vrgr.- Polio, sarampión, dengue, paludismo, rabia, etc.

EMERGENCIA EPIDEMIOLOGICA

• Cuando el caso, brote o epidemia ameritan acciones inmediatas con el apoyo del todo el sector de salud

CONCEPTOS• CLUSTER

– Agregación de casos de una enfermedad no infecciosa o de un evento relativamente frecuente en el espacio o tiempo en cantidades que se consideran superiores a los que cabría esperar por el azar:• suicidios

• leucemias

CLUSTER

• TEMPORAL

– Una enfermedad tiene una incidencia mucho más elevada en un período que en otro

• ESPACIAL

– una enfermedad tiene una incidencia superior en un lugar determinado

• ESPACIO-TEMPORAL

– Una enfermedad tiene una incidencia mayor en un lugar y tiempo determinado

INVESTIGACION DE UN

BROTE EPIDEMIOLOGICO

INVESTIGACION DE BROTE

EPIDEMIOLOGICO

• OBJETIVO

– Es determinar:

• LA ETIOLOGIA

• LA FUENTE

• MECANISMO DE PROPAGACION

– ADOPTAR MEDIDAS PREVENTIVAS

METODOLOGIA

• Es la misma que en un estudio epidemiológico según el método

científico

• Es un estudio que se pone en marcha ante la aparición de un

problema inesperado

• Se trata de un problema que requiere una respuesta inmediata

• La duración esta limitada por la necesidad de intervenir

• Es necesario realizar estudios descriptivos

• La investigación se sustenta en fuente de datos diversos y que

van cambiando rápidamente.

EJEMPLO• Durante el registro diario epidemiológico

usted nota que el día de hoy se reportan dos pacientes con diarrea liquida:

– El primer sujeto tiene 6 días de internamiento con diagnóstico de infarto agudo al miocardio. Se encuentra hospitalizado en el segundo piso del hospital

– El segundo sujeto tiene 10 días de internamiento y un diagnóstico de crisis convulsivas en estudio. Se encuentra hospitalizado en el quinto piso del hospital

PREGUNTAS A DETERMINAR

• ¿Qué elementos debería de comprender

el estudio inicial de los casos?

• ¿Cuál sería una hipótesis racional?

• ¿Cómo se confirmaría la hipótesis?

• ¿Cuáles serían las recomendaciones

iniciales?

PASOS EN LA INVESTIGACION

DE UN BROTE

• DETERMINAR LA EXISTENCIA DEL BROTE

• CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO

• ESTABLECER DEFINICION DE CASO

• ORIENTAR LA RECOLECCION DE DATOS EN LUGAR,

TIEMPO Y PERSONA

• DETERMINAR LA POBLACION DE RIESGO

• FORMULAR UNA HIPOTESIS

• ADOPTAR MEDIDAS DE CONTROL

• CONTRASTAR LA HIPOTESIS

• ESTABLECER CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• ELABORAR UN INFORME ESCRITO

PASOS EN LA INVESTIGACION

DE UN BROTE

DETERMINAR LA EXISTENCIA

DEL BROTE• El médico de la comunidad es quién primero detecta si existe un

aumento de casos:

– Comprobar si hay un aumento de casos

• Búsqueda intencionada de casos

– Fecha de inicio

• Asociación

– Signos y síntomas

• Se Relacionan al brote o al padecimiento de base

– Sospecha del diagnóstico

– Grupo afectado

– Es grave?

– Se disemina?

RESULTADO INICIAL

• Se detectaron 20 pacientes hospitalizados con sintomatología

digestiva semejante

• De estos 7 eran trabajadores del hospital

• Tenían en común el mismo lugar de preparación de los alimentos

(Cocina)

• Todos habían comido dentro de las últimas 14 horas

• Las edades fluctuaban entre los 25 y 45 años.

ESTABLECER UNA DEFINICION

DE CASO

• Constará de:

– Criterios clínicos

– Criterios de laboratorio

– Periodo de tiempo establecido

– localización determinada

• DEBERA DE SER SENSIBLE Y

ESPECIFICA

EJEMPLO

• Todos los pacientes y personal de salud que tomaron alimentos en las últimas 14 horas, preparados en la cocina del hospital y que presenten– Diarrea

– Vómito de contenido gástrico

– Dolor abdominal

ESTABLECER DEFINICION DE

CASO

• Se realizará una definición de caso

• Se efectuará un plan según la definición

• Esta definición puede ir adaptandosé

según avanza la investigación

DETERMINAR LA POBLACION

EN RIESGO

• Según los datos recabados, se

establecerá los grupos o población que se

encuentra en riesgo

• Seguimiento fuera de esta población

• Magnitud el problema:

Tasa de ataque=

No. De casos de la enfermedad

Población en riesgo

FORMULAR UNA HIPOTESIS

• Se realiza a partir de todos los datos disponibles recabados.

• Se realizan varias hipótesis

EJEMPLO

• Brote de gastroenteritis por consumos de alimentos en la comida preparadas en la cocina del hospital.

• Probables agentes etiológicos

– Salmonella

– Yersinia enetrocolitica

– Shigella

CONFIRMAR LA HIPOTESIS

• Esperar resultados de laboratorio y cruzar

los datos:

– Relación entre los cultivos de los cocineros y

los coprocultivos de las personas

involucradas.

– Lugar de preparación de alimentos y toma de

muestras de los mismos

CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO

• El diagnóstico clínico debe de confirmarse

mediante el laboratorio o auxiliar

• Se deberán de valorar y tratar de evitar

técnicas diferentes a las utilizadas

• Se confirma la mayoría de los casos

EJEMPLO

• Envío de muestras de los alimentos de

ese día al laboratorio.

– Agua.

– Carnes

• Exámenes de manos, uñas y exudado

faríngeo al personal

• Coprocultivo y coproparastiscopico

seriado al personal

ADOPTAR MEDIDAS DE

CONTROL

• Intervenir inmediatamente

• Bloquear o eliminar la fuente del problema

EJEMPLO

• Recomendaciones iniciales.-

– Cuidado y precaución al preparar alimentos

– Suspender y desechar los alimentos

preparados.

– Uso de guantes al cocinar

CONTRASTAR LA HIPOTESIS

• Si el brote no se ha resuelto entonces se

deberá profundizar en el análisis del brote

• Los estudios más utilizados para

contrastar son los de cohorte y casos y

controles

ESTABLECER CONCLUSIONES

Y RECOMENDACIONES

• Basado en lo anterior se deberá realizar

conclusiones que concuerden la hipótesis

y resultados obtenidos

• Posteriormente se realizarán

recomendaciones para la prevención y

control de la enfermedad

EJEMPLO

• En empleados de la cocina se encontraron:– Cinco empleados E. coli enteropatógena– S. aureus en faringe de tres personas

• En los alimentos.-– Carne molida.- Proteus vulgaris, E. coli– Leche embotellada.- S. aureus y enterobacter

spp.– Guisado de res.- Proteus spp, Psudomona spp,

E. coli– Crema de leche.- E. coli, – Agua de garrafón.- E. coli, S. aureus– Carne de puerco.- E. coli y E. aureus.

ELABORAR UN INFORME

ESCRITO

• Es la fase final

• Guía las acciones que se llevarán a cabo

en caso de continuarse estas.

• Previene los brotes similares

• Documento legal

INVESTIGACION DE UN

CLUSTER

• Se denominan análisis de áreas pequeñas

• Se realiza a menudo en un grupo

subregional

• Puede tratarse de 20 casos de alguna

enfermedad

• Se establece una determinada exposición

INVESTIGACION DE UN

CLUSTER

• Estudia condiciones no infecciosas (cáncer, defectos congénitos)

• Agente etiológico desconocido o multifactorial

• Tiempo de la investigación largo

• Periodo de exposición largo

• Confirmación por laboratorio poco frecuente

• Diseño de estudio: casos y controles

MUCHAS GRACIAS