Post on 25-Sep-2018
Claus per triar un determinat tractament
hipoglucemiant
Dr. Joan Antoni Vallès
21 Reunió de la Societat Catalana d'Hipertensió Arterial i 27 Jornades Catalanes sobre Hipertensió Arterial
Barcelona, 16 desembre 2014
2 Long Way To Go... por Carlos Gotay Martínez
Diabetis
Atenció continuada
Autogestió
Monitoratge
Objectius
Prevenció
Educació
Diabetis: Requeriments per a un bon control
3
4
State of Confusion por Weije
Diabetis: Prescripció Raonada
5
Diagnòstic Objectiu Tractament
Diabetis: Prescripció Raonada
6
Diagnòstic Objectiu Tractament
Diabetis: Objectius clars
7
Supervivència
Prevenció complicacions
Seguretat
HbA1C <=7% s’associa a menys complicacions microvasculars i neuropàtiques
Un bon control precoç s’associa a menys complicacions cardiovasculars
Diabetis: Prescripció Raonada
8
Diagnòstic Objectiu Tractament
Eficàcia Efectivitat
Seguretat Toxicitat
Conveniència Gènere
Pauta
Edat
Comorbiditats
Interaccions
Preferències del pacient
Compromís del pacient
Cost
9
Diabetis: Prescripció Raonada
10 Protection by Neal
Benefici o Risc ?
11
Tractament eficaç, segur i convenient
Eficaç i efectiu…abans que res
12
Skater mikemcken8
13
... ( ... ? ... ) .. bNat!
Segur però ineficaç… no arribem lluny
Hipoglucemiants
Insulina NPH
I. Detemir
I. Glargina
I. Degludec
Metformina
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Alogliptina
Dapagliflozina
Canagliflozina
Empagliflozina
Exenatida
Liraglutida
Lixisenatida
Albiglutida
Glibenclamida
Gliclazida
Glimepirida
Glipizida
Pioglitazona Repaglinida
International Diabetis Federation 2014
15
IDF 2014
17
Nous antidiabètics: Pautes HTF DM2 (2013)
19
2014
Nous antidiabètics: ADA 2014
21
Claus?
Keys. Linus Bohman
22
Eficàcia
Precious Precision Lygeia
23
INS MET SU REPA PIO IDPP4 GLP1 SGLT2
HbA1c (%) 2,0-2,5 1,5-2,0 1,5-2,0 1,0-1,5 1,0-1,5 0,5-1,0 1,0 0,5-1,2
Benefici Microvascular
Benefici Macrovascular
Mortalitat
Eficàcia
Kumamoto
UKPDS UKPDS UKPDS
UKPDS UKPDS UKPDS
Veterans Veterans
Proactive
UKPDS UKPDS UKPDS 10% NS
Savor
Tecos Canvas
Disminueixen, als 10 anys,
l’hemoglobina glicosilada (7,9% vs 7,0%; p≤0,05),
la morbiditat (12 %; p= 0,029),
la mortalitat relacionada amb la diabetis (10%; NS)
i la mortalitat per qualsevol causa (6%; NS).
UKPDS als 10 anys
PROactive en Px 2ària
L’addició de pioglitazona vs placebo:
Reducció relativa d’events CardioVasculars (16%; NS)
Proactive
Gliptines: Savor (Saxagliptina)
16.492 pacients DM2
HbA1c 6,5-12% i MCV o múltiples FRCV.
Saxagliptina vs placebo (afegits al ttt habitual)
Seguiment promig 2,1 anys
HbA1c: 7,5% vs 7,8%; p<0,001
HbA1c <7%: 36,2% vs 27,9%; p<0,001
Gliptines: Savor (Saxagliptina)
Variable Principal:
+CV, IAM o ictus (RR 1,00; IC95%: 0,89-1,12)
VS:+ total, hospitalització per angor, hipoglucèmia, revascularizació coronària, IR: NS
Hospitalització per IC amb saxagliptina
(RR: 1,27; IC 95% 1,07-1,51)
Increment de microalbuminúria
(5,8% vs 5,1%; p=0,04)
Pancreatitis agudes: (0,2% vs 0,1%)
Seguretat CV. Estudi CANVAS (ACA, DC)
● Avalua la seguretat i risc CV vs placebo
● Events CV majors
● Seguiment de més de 4 anys.
Metaanálisi de seguretat CV (ACA FII-III DM2)
● Distribució similar d'events CV entre CANA i els comparadors actius.
En estudi un possible major risc d’AVC.
28
Inhibidors del SGLT2: Canagliflozina
29 Protection by Neal
Seguretat
30 Protection by Neal
Acidosi làctica
Risc d’acidosi làctica?
31
Factors de risc
Insuficiència renal
● Creatinina >1,5 mg/dl en homes i > 1,4 mg/dL en dones
● FG < 30 ml/min/1,73 m2 (estudis observacionals mostren
que amb un FG entre 30 i 60 ml/min/1,73 m2, l’ús de MET és segur)
Hipòxia tissular:
● Insuficiència respiratòria crònica
● Insuficiència cardíaca congestiva NYHA III-IV.
Risc d’acidosi làctica?
32
Incidència crua d’acidosi làctica o lactat augmentat 7,4/100.000 persones-any (2,2 en no utilitzadors)
Si FG <60 mL/min/1,73 m2 HR ajustat 6,37 [IC95% 1,48–27,5]
Si FG <60 mL/min/1,73 m2 I dosi >2g/dia HRA 11,8 [IC95% 2.27–61.5]
CONCLUSIÓ: Ajustar la dosi de MET en cas d’insuficiència renal
Cohort: 223.968 ttt MET
34.571 DM no MET
Risc d’acidosi làctica?
33
Events d’acidosi làctica
10,37 [IC95% 7,22–14,42] /100.000 persones-any
CONCLUSIÓ: Ajustar la dosi de MET en cas d’insuficiència renal
Retrospectiu: 77.601 ttt MET
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Normal Lleu Moderada Greu
34 Protection by Neal
Hipoglucèmia
Risc d’hipoglucèmia?
35
Factors de risc
Insuficiència renal (ajustar dosi)
Edat? (>65?, >75? Avançada? Ancians? )
Evitables
Dosi inicial excessiva
Interaccions farmacològiques
Consum d’alcohol
Transgressions dietètiques
Risc d’hipoglucèmia?
36
UKPDS als 10 anys
Incidència anual d’hipoglicèmies
● Insulina (1,8%)
● Glibenclamida (1,4%)
● Dieta (0,7%; p < 0,0001)
● Glibenclamida similar a repaglinida (secretagog)
No totes les SU són iguals
Gliclazida i Glimepirida
Són les SU amb un menor risc d’hipoglucèmies.
No contraindicades en Insuf. renal lleu-moderada.
Dosi única diària.
Risc d’hipoglucèmia?
39 Protection by Neal
Obesitat
Efecte sobre el pes
40
En Sobrepes/Obesitat
Objectiu associat a eficàcia: descens 7% del pes
Efecte sobre el pes
41
UKPDS 10 anys
● Insulina (+4,0 kg)
● Glibenclamida (+1,7 kg)
Pioglitazona: per retenció de líquids
Liraglutida: -0,2 a -3,4kg
LEAD-3 a les 52 setmanes
● pacients amb nàusees durant >7 dies (3,2-3,4 kg)
● pacients amb nàusees durant <7 dies (1,8-2,3 kg).
Efecte sobre el pes: Exenatida setmanal
42
Efecte sobre el pes
43
Dapagliflozina a les 104 setmanes: -3,0kg (D)
● 30% dels pacients amb disminució d’un 5%: per
pèrdua de teixit adipòs i de perímetre abdominal.
44
Efecte sobre el pes: Canagliflozina
Wilding J. Et al 2013
45
Langslet G. et al 2013
Efecte sobre el pes: Canagliflozina
Altres claus
46
Pioglitazona
47
48
Pioglitazona
49
Pioglitazona
50
Pioglitazona
Altres claus
51
Infeccions
52
Gliptines ● Infeccions respiratòries
• Bronquitis, • Nasofaringitis • Sinusitis
● Infeccions urinàries
SGLT2 ● Infeccions urinàries (OR 1,44; p=0,02)
• Dapa 4,3% • Cana 4,3-5,9%
● Infeccions genitals (OR 3,42; p <0,00001) • Dapa 4,8% • Cana 10,4-11,4%
53
Pressió arterial: Canagliflozina
Wilding J. Et al 2013
54
Langslet G. et al 2013
Pressió arterial: Canagliflozina
Eficaç i efectiu…abans que res
55
Skater mikemcken8
56
Tecos