Post on 06-Nov-2015
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Gestin en servicios de Enfermera
ENF 348
Unidad IGestin y Funcionamiento del Sistema de Salud enChile.
Garantas explcitas en Salud GES
Equipo docente ENF 348 2015
Se publica la ley que establece las
3 de septiembre de 2004
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Garantas Explcitas en Salud
Su aplicacin en la prctica clnica
La ReformaCHILE
Pas Saludable
Enfrentar cambiosdemogrficos y sociales
Mejorar logros sanitariosalcanzados
Satisfaccin de expectativas de la poblacin
Equidad en Salud
Separacin Funciones
Garantas Explicitas
Cambio Modelo
Estrategias
Objetivos
Ley del Rgimen General de Garantas en Salud. 19.966/2005
Crea el sistema de Garantas Explcitas, haciendojurdicamente exigible para los ciudadanos lassiguientes garantas:
Acceso
Oportunidad
Calidad
Proteccin Financiera.
GES
Las garantas explicitas en salud estn insertas en unmarco de proteccin social a lo largo del ciclo de vida.
Los problemas abordados dan cuenta de gran parte de lacarga de enfermedad.
Sin embargo sus caractersticas dificultan unenfoque Biopsicosocial mas integral que privilegielo promocional y preventivo.
En qu consiste?
Se garantizan 80 problemas de salud priorizados, (cubiertos desde Julio de 2013).
Son obligatorias tanto para el sistema pblico como el privado, e irrenunciables por las personas.
Aplicacin Progresiva e incremental Consejo consultivo que propone inclusiones al GES
Co-pagos conocidos y regulados
Topes de gasto en funcin al ingreso del usuario
Redes cerradas y modelo administrado
Arancel de referencia
Protocolos de atencin para disminuir la variabilidad de la prctica clnica
En qu consiste ?
Se hace exigible el cumplimiento de las garantas expresadas en la
ley:
Atencin de Salud
Equidad
Proteccin Financiera
Prestadores garantizados
Sin discriminacin
En acceso y oportunidad
Copagos conocidos con anticipacin
Acreditados ante la SIS
Las patologas seleccionadas causan aproximadamente el 80%de las muertes de la poblacin chilena.
El que estas patologas estn priorizadas no significa que lospacientes que requieran atencin por otro problema de saludno sern atendidos.
Premisas en GES
Elaboracin y revisin GES
Consejo Consultivo
Aporte Tcnico Minsal
Aporte de organizaciones, acadmicos, sociales y cientficos
Necesidades de usuarios
Propuesta GES
Ministro de Salud
GES Recursos disponibles
Ajuste Peridico
Caractersticas GES
Los mdicos tendrn la obligacin de notificar a los pacientesque su diagnstico es patologa GES.
Las atenciones sern exclusivamente con prestadores delterritorio nacional.
En caso de urgencia, el establecimiento que no est comoprestador acreditado y que reciba pacientes con patologasGES, deber avisar a Superintendencia de salud en plazo de 24hrs.
Cronologa Piloto (Sector Pblico):
2002: 3 Problemas de Salud y sus Garantas Explcitas
2003: 5 Problemas de salud
2004:17 nuevas patologas
Obligatorio Sector Pblico y Privado
2005: 25 nuevas patologas
2006: 15 ms, hasta completar 40
2007: hasta 56 patologas
2010: completa 69 patologas
2013: 11 problemas mas, para completar 80.
20022003
20042005
20062007
20082009
2010
PILOTO
S AUG
E
AUGE E
N REG
IMEN
66
5656
56
40
25
129
716
1525
17
53
Garantas Explcitas en Salud: Incorporacin Progresiva
DFL 170 DFL 228 DFL44/69
Rgimen General de Garantas en SaludFonasa
Rgimen General de Garantas en Salud
GES
Garantas
Explcitas en
Salud
EMP
Examen de Medicina
Preventiva
Atencin Mdica Curativa Atencin Mdica Preventiva
Modalidad
Atencin
Institucional
Modalidad
Libre
Eleccin
Rgimen General de Garantas en SaludIsapres
Rgimen General de Garantas en
Salud
GES
Garantas Explcitas
en Salud (+ GES-
CAEC)
EMP
Examen de
Medicina
Preventiva
Atencin Mdica
Curativa
Atencin Mdica
PreventivaModalidad Atencin Cerrada
Modalidad Prestadores preferentes
Modalidad Libre Eleccin
+
Seguro catastrfico (CAEC)
+
Beneficios adicionales
Plan de Salud
Complementario
Ej: Cncer de Prstata
Prestacin
Tipo: CONSULTA MDICA
Sospecha?
Solicitud de
Interconsulta
CONSULTA ESPECIALISTA
Cdigo Prestacin:
Tipo Establecimiento:
Especialidad:
Unidad:
Confirma?
Informe Proceso
Diagnstico
DESCARTE
Informe Proceso
Diagnstico
CONFIRMA
Prestacin
Tipo: ETAPIFICACIN
Cdigo:
Responsable:
Tipo Establecimiento:
Especialidad:
Unidad:
Prestacin
Tipo: CINTIGRAFA
Cdigo:
Prestacin
Tipo: TAC
Cdigo:
Prestacin
Tipo: ESTUDIO HISTOPATOLGICO
Cdigo:
SIGGES
CONSULTA ESPECIALISTA
Cdigo Prestacin:
Tipo Establecimiento:
Especialidad:
Unidad:
NO SI
NO
SI
SIGGES
SIGGES
Orden de
Atencin
Solicitud de
Interconsulta
SIGGES
SIGGES
Prestacin
Tipo: RADIOTERAPIA
Cdigo:
Prestacin
Tipo: TRATAMIENTO QUIRRGICO EXT
TU PROSTTICO
Cdigo:
Prestacin
Tipo: ORQUIDECTOMA
Cdigo:
Prestacin
Tipo: HORMONOTERAPIA
Cdigo:
Orden de
Atencin
Solicitud de
Interconsulta
Excluyentes
SIGGES
SIGGES
SIGGES
SIGGES
Prestacin
Tipo: CINTIGRAMA
Cdigo:
Prestacin
Tipo: ANTGENO PROSTTICO
Cdigo:
Prestacin
Tipo: BIOPSIA
Cdigo:
Prestacin
Tipo: ANTGENO PROSTTICO
Cdigo:SIGGES
Informacin Relevante Registro SIGGES
Qu hitos es necesario registrar?
Sospecha de un problema
Sospecha en Hoja APS o
Solicitud de Interconsulta
Indicacin de realizacin de
exmenesOrden de Atencin
Realizacin de Exmen
Prestacin otorgada
Confirmacin o
Descarte del Problema
de salud sospechado
Hoja APS o Informe de Proceso Diagnstico
Indicacin de
tratamiento
Orden de Atencin
Tratamiento realizado
Prestacin otorgada
Indicacin de seguimiento
Solicitud de
Interconsulta o orden de
atencin
Atenciones de
seguimiento
Prestaciones
otorgadas
Alta Cierre de Caso
28 MARZO 2008
Sra Adela, 65 aos Don Jos, 79 aos
Don Luis, 73 aos
Centrado en la persona
Criterios de elaboracin del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud
Magnitud, trascendencia y gravedad de los principalesproblemas de salud presentes y proyectados.
Efectividad de las prestaciones necesarias para su control.
Infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponiblesen el pas.
Eficiencia del Fonasa e Isapres.
Costo asociado y sustentabilidad financiera.
Valores sociales y culturales.
Cules son las Garantas?
21
Acceso
Oportunidad
Proteccin Financiera
Calidad
Obligacin del Fonasa y de Isapres de asegurar elotorgamiento de las prestaciones de saludgarantizadas a sus beneficiarios.
Plazo mximo para el otorgamiento de lasprestaciones de salud garantizadas.
Pago que debe efectuar el afiliado por prestacin o grupode prestaciones, ser de un 20% del valor determinadoen el arancel de referencia del rgimen.
Otorgamiento de las prestaciones por un prestadorregistrado o acreditado.
Examen de Medicina Preventiva
Las garantas explcitas en la salud contempla quetoda persona se efecte un examen de saludpreventivo en determinados momentos de su vida.Los afiliados a FONASA accedern a esta garantaen el consultorio en el que estn inscritos y los quepertenecen a ISAPRE se podrn atender en la red deprestadores que sta disponga.
Bono AUGE
Quienes pertenecen a FONASA y no han recibido la atencin dentro delos plazos que fija el AUGE para tratar el problema de salud garantizado.Una vez confirmado el incumplimiento se le entregar el Bono AUGE, quedetalla el prestador de salud elegido para resolver la atencin en unmximo de 10 das, contados desde la emisin del bono.Las prestaciones sern cobradas de acuerdo a las condiciones de entregade la proteccin financiera definida por FONASA. La cobranza se efecta atravs de una carta enviada al domicilio del titular afiliado.Los tramos C y D con un tope mximo del 10% y 20% respectivamente,slo por aquellas atenciones garantizadas y prestaciones que tenganasociado algn copago.
1 de Julio2013, Agrega 11 Patologas
Trastorno Bipolar LupusCncer ColorectalCncer de OvarioCncer de VejigaOsteosarcomaHipotiroidismoTratamiento para la Sordera en nios Reemplazo de Vlvulas cardacas (Artica, Mitral y Tricspide) Tratamiento para prevenir la lcera y el cncer gstrico.
Auge 80
Contiene un 60% de la carga de enfermedades que ms afectana los chilenos.Se estima que ms de 9 millones de chilenos harn uso de lasgarantas establecidasMejoras de las prestaciones existentes con inclusin de nuevosmedicamentos, exmenes, o consultas mdicas en algunaspatologas (Hiperplasia Benigna de la Prstata, cncercervicouterino, Epilepsia en el nio y VIH/Sida)Se incorpora la garanta de Calidad. A partir del 01 de julio deeste ao slo podrn otorgar prestaciones los prestadoresindividuales inscritos en el registro de la Superintendencia deSalud.
95,9% 94,6% 95,1% 94,9% 94,8% 94,8% 95,0%
4,1% 5,4% 4,9% 5,1% 5,2% 5,2% 5,0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Fonasa Isapre
782.412
14.795.568
Casos GES acumulados por FONASA e ISAPRES
Inostroza, 2013
Hospitales y Clnicas de Alta Complejidad
La Acreditacin Individual se har exigible a partir del 01 de julio del2014 a establecimiento que otorguen alguno de los 24 tratamientosconsiderados de alta complejidad.Las Cardiopatas Congnitas Operables en Menores de 15 aosCncer de Mama en mayores de 15 aosTratamiento Quirrgico de Escoliosis en personas menores de 25aos,Ciruga de Cataratas y Fisura Labio palatinaCnceres Infantiles, Cncer Gstrico, de Prstata, ColorectalTrauma Ocular Grave
01 de julio del 2015 la garanta de calidad ser exigible para todoslos prestadores de atencin cerrada .
Desafos Futuros
Fortalecer y consolidar las GES
Promover un abordaje promocional y preventivo de los problemas de salud
Consolidar el enfoque de Salud Familiar y comunitario en Atencin Primaria
Reforzar las acciones de Salud Publica
Perseverar en asegurar una Red de proteccin social
Prof. Vernica Badilla 2011