Dolor Torácico , Disnea y Cianosis.

Dr. Julio Arica Palomino

julioaricap@gmail.com semiologiarpalma@gmail.com

25-04-2012

El pulmón y la pleura visceral no son

sensibles al dolor, la pleura parietal si .

Un dolor torácico no siempre es por afección de un órgano torácico.

Sensibilidad de la pared y vísceras torácicas

X par craneal. Plexo cervical: ramas

supraclaviculares Ganglios torácicos dorsales. Nervios intercostales.

Parietales: piel, articulación costo esternales costal, muscular, pleura parietal

Columna vertebral: espondilosis , espondilitis , discopatías.

Neurológicos : lesiones medulares ,del fascículo espinotalámico ,etc.

Cardiovasculares: isquemia miocárdica pericarditis ,aneurisma disecante de la aorta .

Esofágitis, espasmos esofágicos, neoplasias , perforaciones .

Abdominales: hernia hiatal ,ulcera gástrica , colecistopatías , del ángulo colónico izq.

Dolor local .- En dermatitis , fibrositis , mialgias, periostitis , osteocondritis , pleuritis.

En la pleuritis el dolor es tipo punzada, aumenta con la tos , la respiración profunda ,el estornudo ,a veces hay presencia de un frote pleural.

Dolor propagado

En afecciones de columna :

Osteoartrosis . Herniopatías discales . Neoplasias de cuerpos vertebrales . Compresiones medulares .

Dolores referidos :

Infarto miocárdio .- retroesternal mandibular , miembro sup izq..

Afecciones gástricas .- mitad inferior del hemitórax izq. anterior.

Colecistitis es hacia el omóplato derecho

En la hepatitis o pancreatitis es hacia el omóplato izq. o la base izquierda .

Dolor psicógeno :

Dolor sin causas orgánica , en transtornos afectivos.

Aparición : insidiosa o brusca.

Localización : anterior, axilar ,posterior, submamario, subclavicular , supraescapular ,basal torácico, lateral , retroesternal , vértice.

La localización baja puede propagarse al abdomen y simular un abdomen agudo.

Intensidad : leve , moderada o intensa.

Ejm. dolor intenso tipo punzada o punta de costado .

En la pleuritis infecciosa , neumotórax espontaneo , el

infarto pulmonar .

Propagación del dolor.

Tipo de dolor : opresivo, punzada , hincada , puñalada , latido , urente, etc .

Duración : Minutos, horas , días , etc .

Modificaciones : Incrementa con la inspiración profunda (pleural),con movimiento del tronco (pleural – pericárdico), con la tos ( pleural o neumónico).

Síntomas asociados : piel fría, sudoración , nauseas , vómitos, ansiedad.

Etimológicamente significa “respiración difícil “.

1.- Aspecto subjetivo (sed de aire) 2.- Componente objetivo por anomalías en

amplitud, frecuencia y ritmo de los movimientos

Se puede acompañar de taquipnea, tiraje, cianosis, ansiedad

ESCALA BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL

Grado INTENSIDAD

1 Disnea esperable por las características de la actividad como un esfuerzo extremo

2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas cuando suben cuestas ligeras.

3 Incapacidad de mantener el paso con otras personas de la misma edad y constitución, en un terreno llano

4 Disnea en actividades como subir un piso o caminar 100 m en llano.

5 Disnea al bañarse, hablar o comer y disnea en reposo.

Según la frecuencia respiratoria.-

a)Polipnea o taquipnea en adultos, con frec. respiratoria > 20 x’

b) Bradipnea en adultos, con frec.respiratoria < 14 x’

Bradipnea inspiratoria .- En proceso supracarineal como edema de glotis con estridor

Bradipnea espiratoria .- En proceso

infracarineal como asma bronquial.

Según el momento y forma de presentación :

1.- De esfuerzo.- En la marcha, en el trabajo, calma al reposar .

2.-De cubito o permanente , aparece o acentúa en posición horizontal y se alivia al sentarse

3.- Paroxística.-Aparición brusca ,sin esfuerzo, intensa generalmente nocturna : Disnea paroxística nocturna ( ICC o Asma Bronquial)

Ortopneica .- En decúbito que obliga al paciente a sentarse . En ICC

Platipnea .- Disnea que aparece sentado y se alivia en decúbito dorsal.

Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición.

De plegaria o Mahometana.- Paciente se flexiona hacia adelante

apoyándose en las rodillas, codos y cara para disminuir el contacto y mutuo roce de las hojas pericárdicas.

Tretopneica.-

Disnea en el decúbito lateral y cede al pasar al otro decúbito.

Por derrame pleural masivo ,atelectasia pulmonar , deformidades anatómicas severas.

El paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior.

De acuerdo con el ritmo.

Disnea de Sheyne Stocke : Respiración periódica clásica o alorritmia respiratoria.

Respiración de amplitud creciente hasta ser hiperpneica , luego decreciente hasta llegar al apnea .

En Isquemia o tumor cerebral, I.V.Izq ,T.E.C, por morfina, en altura, etc.

Factores : disminución del C02 , anoxia del centro respiratorio y déficit circulatorio.

Respiración de Biot o meningítica .-

Es de ritmo irregular ,desigualdad de amplitud e intervalos , seria equivalente a la fibrilación auricular para las arritmias cardiacas.

Respiración de Kussmaul .-

Gran inspiración amplia , profunda y ruidosa seguida de ligera pausa y luego una expiración corta y quejumbrosa .

Suele presentase en cetoacidosis diabética, acidosis renal e intoxicaciones por salicilatos

Disnea de Bouchut.- Como Kussmaul pero sin pausa entre inspiración y la espiración

Respiración disociada de Grocco.- Ataxia respiratoria, incoordinación de

músculos respiratorios , asinergia entre la contracción diafragmática , músculos intercostales etc.

Estado de gravedad y de mal pronóstico.

Limitación dolorosa de la excursión : en la pleuritis inicial.

Disminución de la superficie respiratoria por cambios de membrana : esclerosis pulmonar , enfisema , neumonía, edema pulmonar, neumotórax.

Transtornos de la permeabilidad alveolar-capilar como en la fibrosis pulmonar difusa

Trastornos de la ventilación : por obstáculo mecánico , espasmo , edema u obstrucción laringotraqueobronquial .

Debido a repleción pulmonar sanguínea pasiva, como en la estrechez de la válvula mitral.

Por tóxicos endógenos o exógenos ,como en la insuficiencia renal o la acidosis diabética.

Por trastornos del SNC con lesiones cerebrales o de centros bulbares.

Del griego Kyanos : azul.

Color azulado de piel y mucosas y/o lechos ungueales.

Causas.- 1.- Al existir por lo menos 5 g% de Hb.

reducida en sangre circulante 2.- Por la presencia de pigmentos

hemoglobínicos anómalos : metaHb , sulfaHb, carboxiHb.

Cuando es poco manifiesta se busca en lecho ungueal, pabellones auriculares, las alas de la nariz, mucosas de labios, boca y lengua.

La cianosis prolongada se acompaña de poliglobulia con VCM aumentado, mayor viscosidad sanguínea , y piel en una mezcla de azulado y rojo que se conoce como eritrocianosis.

En el hipocratismo digital por cianosis prolongada , el extremo de los dedos se redondea , dedos en palillo de tambor y uñas convexas como en vidrio de reloj.

En su patogenia intervendrían la hipoxia y el aumento del flujo sanguíneo, presentan temperatura normal o aumentada.

Cianosis periférica.-

Por aumento de consumo de oxigeno a nivel de los tejidos ,por disminución del flujo sanguíneo periférico y de vasoconstricción.

Habitualmente en los tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies ) .

Acrocianosis es la cianosis de las extremidades.

En la I.C.C en forma de cianosis generalizada .

En la trombosis de la vena axilar como cianosis localizada en miembro superior.

En el Síndrome de vena cava superior con cianosis de rostro , cuello , miembro superior y tórax superior.

Cianosis central se debe a que la sangre arterial que llega a los tejidos está insuficientemente saturada de O2 .

De causa cardiovascular

Malformaciones cardiacas con insuficiente irrigación arterial del pulmón

. En la estenosis o atresia tricúspide o

pulmonar y en la tetralogía de Fallot .

Cianosis central de causa pulmonar.-

Dificultad del aire exterior de llegar al alveolo : obstrucción de vía aérea por secreciones, exudados, espasmo o edema bronquial.

Perdida de la elasticidad y esclerosis pulmonar en escleroenfisema .

Bloqueo alveolo capilar : fibrosis pulmonar difusa de Hamman Rich.

Cianosis Mixtas .-

Se suman un mecanismo periférico y un central cardiaco o pulmonar.

I.C.C + neumonía . Atelectasia o cardiopatías congénitas con

cortocircuito venoso arterial.

Cianosis por alteración de la hemoglobina.-

La presencia de metaHb ,sulfaHb ,carboxiHb; dificultan la oxigenación sanguínea en el pulmón.

Derivados de Hb que no son facilmente disociables, han perdido su afinidad por el O2

Determina una coloración azulada plomiza.

La metaHb (ferriHb), es Hb con grupo hemo con hierro oxidado en estado férrico.

Hb "inactiva“, incapaz de combinarse de modo reversible con el 02 .

Cantidades de metaHb ≤ 3% son reducidas por sistemas enzimáticos intraeritrocitario .

Cantidades anormales de 10 a 15% causan anemia funcional con cianosis

Por lo general la sulfaHb es inducido por drogas exógenas como nitritos, fenacetina, sulfanilamida, sumatriptan , sulfazalazina , acetanilide, , aninilinas que ingresan por ingestión, inhalación o a través de la piel.

La carboxiHemoglobina es la resultante de la intoxicacion con monoxido de carbono (COHB )

Gracias