Dr. Julio Arica Palomino

julioaricap@gmail.comsemiologiarpalma@gmail.com

Médico Internista17-04-2012

Patología frecuentes: a) Asma,

bronquiectasias b) Enfisema y Bronquitis crónica (EPOC)

El factor común es la obstrucción al flujo aéreo.

Pueden ser reversibles o irreversibles.

Las pruebas de función respiratoria pulmonar muestran limitaciones da las tasas de flujo aéreo máximo durante la espiración forzada.

Puede deberse a estrechamiento anatómico de la vía respiratoria (en el Asma) o a pérdida de retracción elástica del pulmón que se encuentra típicamente en el Enfisema.

Enfermedad crónica recurrente,caracterizada por

hiperreactividad de las vías respiratorias, con

broncoconstricción reversible desencadenada por

distintos estímulos exógenos y endógenos .

CLÍNICA: tos, sibilancias, disnea, opresión torácica.

Causa extrinseca atópica, laborales.

Intrinseca: Mecanismos no inmunes (aspirina,

infecciones pulmonares, frío, estrés).

Se define clínicamente como tos productiva persistente durante 3 meses al año durante dos años consecutivos en ausencia de una enfermedad pulmonar específica subyacente conocida.

Irritación crónica por inhalación de sustancias (el humo del cigarrillo es el factor aislado más importante).

Infecciones microbianas.

Es más frecuente en masculinos de edad media.

Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas sub mucosas.

Metaplasia de células caliciformes.

Hipersecreción mucosa con taponamiento.

Grados variables de inflamación crónica.

Dilatación permanente de bronquios y bronquiolos debido a una destrucción del músculo y tejido elástico de sostén, por infecciones necrosantes, facilitadas por procesos congénitos u obstrucción bronquial crónica.

PATOGENIA: OBSTRUCCION - DILATACION ANORMAL DE BRONQUIOS - INFECCION PERSISTENTE CRONICA.

Enfermedad pulmonar caracterizada por agrandamiento permanente anormal de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado con destrucción de sus paredes y sin fibrosis evidente.

PATOGENIA:

◦ Desequilibrio de proteasas y antiproteasas.

◦ Déficit de alfa 1 antitripsina. TIPOS: centroacinar, paraacinar, paraseptal.

Es más común y severo en hombres.

Franca asociación con fumadores de cigarrillos.

Generalmente la incapacitación no se establece hasta la 5ª - 8ª década de vida.

E.P.O.C es la cuarta causa de muerte en el mundo con 2,75 millones (1,41 millones en hombres y 1,34 millones en mujeres) representa el 4.8% de la mortalidad global por todas las causas.

Principal causa de EPOC es el tabaquismo , pero

la exposición al humo de combustibles de biomasa como leña para cocinar y calefaccionar el hogar, es causa relevante en países en vías de desarrollo

La mayoría de pacientes con EPOC tienen una combinación tanto de enfisema como de bronquitis crónica en diferentes grados de presentación.

Las guías actuales no establecen necesidad de diferenciarlas.

El termino EPOC incluye a la Bronquitis Cronica y al Enfisema. Ultimas guias no establecen necesidad de diferenciarlas.

La prevalencia de EPOC en > de 40 años , en cinco grandes ciudades en Brasil, Chile, México, Venezuela y Uruguay , fue de 7.8% a 19.7%.

El 12% de los pacientes con EPOC nunca había fumado.

De todos los pacientes con EPOC un 22% estuvo expuesto a cocinas que utilizaban carbón mineral como combustible y el 16% a otras que utilizaban otro combustibles de biomasa

.

Las manifestaciones clínicas del Síndrome enfisematoso no aparecen hasta que se haya dañado por lo menos un tercio de parénquima pulmonar funcionante.

La disnea suele ser el primer síntoma, es insidiosa y de curso progresivo ,pudiendo llegar a ser incluso en el reposo.

La perdida de peso es común y puede ser tan intensa que puede sugerir un tumor maligno oculto.

El paciente enfisematoso típico tiene disnea y el tórax en tonel con incremento de diametros a predominio del diametro anteroposterior , con prolongación obvia de la espiración, el paciente se sienta inclinado hacia adelante, excesivamente encorvado, y respira a través de los labios fruncidos.

A la palpación hay disminución de las vibraciones vocales hasta abolición.

A la percusión hay sonoridad aumentada que puede llegar hasta el timpanismo. La matidez cardiaca desaparece.

En la auscultación hay disminución del murmullo vesicular y espiración prolongada

En los pacientes con enfisema grave ,la tos es con frecuencia ligera, la hiperinsuflación es intensa, la capacidad de difusión es baja y las valores de gases en sangre relativamente normales en reposo.

Tales pacientes pueden hiperventilar y permanecer oxigenados por tanto a veces son denominados sopladores rosados.

La muerte en EPOC se debe a acidosis respiratoria, insuficiencia cardiaca derecha en corepulmonar, colapso masivo de los pulmones secundario a neumotórax.

La cavidad torácica esta dividida por el mediastino, ocupa la parte central de la cavidad torácica.

Abertura sup. tórax hasta diafragma. Dorso esternal a columna vertebral. Lateralmente pleura mediastínica

Síndrome de Vena Cava Superior:

Síntomas : cefalea, vértigos, tinnitus. Signos : edema hasta en esclavina. Cianosis de labio, pabellón

auricular ,cara, manos. Circulación colateral toracobraquial. Ingurgitación yugular.

Paciente varón de 25 años de edad con

neoplasia maligna a células germinales en mediastino con Síndrome de Vena Cava superior

Tronco venoso braquiocefálico.

Vena ácigos: hidrotorax.

Venas pulmonares: Hidrotorax.

Síndrome de Vena Cava inferior: Hepatomegalia, ascitis, edema de

miembros inferiores,hemorroides.

Obstrucción de arteria braquiocefálica:

Soplos.Frémito (traducción palpable de soplo).Disminución de amplitud del pulso.

Nervio Vago

excitatorio: disnea, disfagia intermitente, vómitos,

epigastralgia, bradicardia.

inhibitorio: taquicardia

Nervio Laríngeo recurrente excitatorio : espasmo glótico, disnea. inhibitorio : disfonía , voz bitonal.

Nervio Frénico excitatorio :dolor en hombro, hipo. inhibitorio :parálisis diafragmática.

Nervios intercostales: neuralgias.

Sist.Nervioso Simpático con Síndrome de Horner :

Miosis unilateral. Enoftalmo. Disminución de hendidura palpebral.

Enrojecimiento hemifacial. Hemihipohidrosis.

Disfagia progresiva inicialmente a los sólidos y después a los líquidos.

Síntomas : dolor torácico y disnea. Fiebre y signos de sepsis en algunos pacientes.

Causas : perforación esofágica por ingesta de ácidos o álcalis, esofagoscopía o sonda de Blakmore.

Infecciones post esternotomía por cirugía

cardiaca, con drenaje por la incisión operatoria.

Inflamatoria granulomatosa de ganglios mediastinales :

Tuberculosis , histoplasmosis, sarcoidosis, silicosis.

Mediastinitis fibrosante compresiva. Ocasionan SVCS, obstrucción bronquial,

parálisis frénico ó laríngeo recurrente, obstrucción arterial o venosa pulmonar proximal.

Presencia de aire en el intersticio del mediastino

a) Ruptura alveolar ,bulas. b) Perforación o ruptura esofágica, tráquea

o bronquios. c)Disección de aire del cuello o abdomen al

mediastino.

Dolor intenso subesternal con o sin irradiación a cuello y brazos.

Enfisema subcutaneo en la escotadura supraesternal.

Signo de Hamman: crujido o click (chasquido) sincrónico con el latido cardiaco.