Post on 12-Sep-2018
Gestion d'une épidémie de Staphylococcus aureus résistant à la
méticilline (SARM) en réanimation néonatale
TRIVIER D.(1), BLANCKAERT K.(2), AUBIN N.(1), FAUQUEUR A.(1),
WARGNIES M-E.(1), BONNET N.(1), LEDRU S.(1), KLOSOWSKI S.(1), MERCIER A.(1), LEFEBVRE A.(1), MORISOT C.(1)(1) Centre hospitalier Dr SCHAFFNER, LENS, FRANCE;
(2) Antenne régionale Nord Pas-de-Calais du CCLin Paris-Nord, Lille, FRANCE
Centre hospitalier de LENS
La neonatalogie au CH de Lens
• Capacité: 30 lits dont 8 de réanimation (maternité de niveau III), 12 lits de soins intensifs, 10 de soins continus
• accueille les transferts in utero, et nouveau nés prématurés de la maternité de Lens et du secteur
• En 2013: 13431 naissances dans l’artois, dont 2638 naissances à Lens dont 132 prématurés <32 semaines
• Occupe le 4ème étage du pavillon de pédiatrie
La neonatalogie au CH de Lens
médecineSas, bureaux,stockage,
entrées visiteurs et personnels
réanimation
Salle de flux
Boxes 1 à 7
boxes 8-1,USI
6 litsSoins continus boxes 8-
2, 3
La réanimation
L’étage de la réanimation et médecine néonatale
La médecine
USI
L’alerte
5 8
4 7
1 2 3 6
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
15 octobre: reunion 1 (Nn-Hh)Plan SHA : non suivi Gants surblouses: non substitués
SARM sont présents depuis 2008 (12-25 /an)
7 juillet 2014
15 juillet: Plan d’action formaliséConso SHA insuffisantes (30 f/JH/Pt)À séparer med réaEtude d’opportunitéDiffusion large des conso Remplacement gants stériles poudrésSystématiser surblouses intisséesEtudier l’écologie bactério SA neonat
6 octobre 2014
Consommation SHA 2011-T3 2014
000
005
010
015
020
025
030
035
040
045
No
mb
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ar jo
ur
et p
ar p
atie
nt Réanimation néonatale
Réanimation néonatale objectif minimum de 40 frictions Linéaire (Réanimation néonatale)
et médecine néonatale
Objectif réa
Les mesures initiales: Plan SHA+++
• séparation des conso lors du suivi par les cadres• re-sensibilistaion au bon usage des SHA
(augmentation des conso): 5 réunions entre le 23 octobre et le 17 novembre: 100% des professionnels
• Prélèvements de mains
• Démonstrations, quizz
• caisson pédagogique
• Description du bon usage: les opportunités
L’évolution• Travail de fond: Hygiène des mains (50f/J/P en réa et 22 en méd), catheterisme, mise
à niveau des consommables • Description approfondie des cas (soins critiques?)
• Transmission
– d’un document de synthèse à l’ARLIN le 7 nov, – e-sin le 14 nov– un plan d’action de 20 objectifs à l’ARS le 28 nov
• Initie la Politique de dépistage des SA: habituellement peu présents dans les services de neonat en particulier les SARM
• demande une alerte spécifique au laboratoire pour tout nouveau cas de SA identifié afin d’isoler les porteurs
• la présence environnementale du SARM et du SASM dans les boxes occupé ou non lors des prélèvements du 9 décembre:
EOH demande fermeture aux entrées pour regrouper les cas le 12 décembre ARLIN demande précautions BHR le 16 décembre
5 8
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1 2 3 6 9 10 11
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Description des cascas Terme Poids de
naissanceInfection Délai
apparitioncause
1 25 SA + 6j 995g Septicémie primaire J 39
2 28 SA + 5j 1260g Colonisation J 30
3 36 SA + 5j 850g Septicémie J 30 Respiratoire?
4 31 SA +3j 1365g Conjonctivale J 5
5 26 SA +5j 805g Septicémie primaire J 42
6 26 SA +5j 805g Septicémie J 28 bronchique et veinite
7 29 SA + 6j 515g Infection bronchique J 27
8 30 SA + 1 1380g Colonisation J 16
9 25 SA +2 805g Septicémie J 36 respiratoire
10 31 SA + 3 1245g Septicémie J 15 CVP etbronchique
Les cas (clinique et microbiologie)
Colonisés(N° de cas)
N= 6
Infectés (N° de cas, diagnostic)
N=11
Bactériémies(N° de cas)
N=8
clone geraldine(N° de cas)
Source CNR
2
81113151718
1 (septicémie Ire)
3 septicémie Ire ou resp, 4 (CONJONCTIVITE)5 (septicémie Ire)
6 septi resp et veinite7 inf respiratoire
9 septi resp10 inf CVP respi
12 inf CVC jonathan +CVO14 inf CVO
16(CONJONCTIVITE) et bronch
1,
3
56
9101214
3
79,1011,121314
20
14
20
15
Rentabilité du dépistage chez le nouveau né: Janvier 2015 au 1er juin
• 204 admissions de nouveau nés: (dont 12 enfants admis 2 X, 2 enfants 3 X et 1 enfant 4 X) pour l’ensemble du service:
204-19= 185 enfants
• Souches de SARM: 5 cas 14 à 18 (+15 depuis juillet à dec 2014) dont 1 inf CVO, 4 colonisations: taux de positivité de 2,7%
• Souches de SAMS:
• 18 cas importés (+? En 2014): taux de positivité de 9,7%
• 1 acquis (+5 en 2014)
Evolution mensuelle
Cas
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6 cas 8
5 cas 7
4 cas 6 cas 13
3 cas 1 cas 5 cas 12
2 cas 4 cas 11 cas 18
1 cas 2 cas 3 cas 9 cas 10 cas 14 cas 15 cas 16 cas 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
en 2014 en 2015
COHORTING 12/12-13/02
Fermeture aux entrées
Evolution hebdomadaire
Cas
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4 7 13
1 2 3 6 9 10 11 12 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
en 2015
Les causes
• Protocoles trop anciens (pose du CVC) ou non disponibles (dépistage des SARM)
• Hygiène des mains insuffisante sans séparation des conso rea / medecine
• Implication irrégulière des professionnels médicaux, alerte tardive, isolement
• Facteurs de confusion présence étroite des parents (peau à peau) soins de développement
• Mise en place de mesures correctives lente• Absence de politique de dépistage des SA et le bruit de
fond des SAMS
indicateurs REA et MED
Consommation SHA Taux d’occupation
Suivi consommation SHA
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Date
N f
ricti
on
s/p
ati
en
t/jo
ur
REANIMATION MEDECINE
REANIMATION 55,7 80,3 70,7 80,5 82,5 70,5 80,1 71,2 89,2 77,3
MEDECINE 25,7 38,8 33,7 32,2 34,4 47,5 44,8 43,0 50,4 31,7
mi-oct/nov-
14déc-14 janv-15
1ère
quinzaine
févr-15
2ème
quinzaine
févr-15
1ère
quinzaine
mars-15
2ème
quinzaine
mars-15
1ère
quinzaine
avril-15
2ème
quinzaine
avril-15
1ère
quinzaine
mai-15
Taux d'occupation
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
Date
%
REANIMATION MEDECINE
REANIMATION 77,0 53,5 74,5 72,5 80,8 82,0 80,6 78,0 76,0 73,3
MEDECINE 75,5 58,5 66,0 64,8 71,6 45,8 57,1 65,8 46,1 63,6
mi-oct/nov-
14déc-14 janv-15
1ère
quinzaine
févr-15
2ème
quinzaine
févr-15
1ère
quinzaine
mars-15
2ème
quinzaine
mars-15
1ère
quinzaine
avril-15
2ème
quinzaine
avril-15
1ère
quinzaine
mai-15
Travail sur les procédures de soins
Procédures État d’avancement
Pose et ablation du cathéter épicutanéo-cave en néonatalogie
Validé: en test
Changements de ligne et autres manipulations sur KTC et ombilical
Validé: en test
Réfection de pansement de KTC en néonatalogie
Validé : en test
Politique de dépistage du staphylococcus aureus en néonatalogie
Validé : en test
Hémocultures En relecture pour validation
Procédure entretien des incubateurs Validé: en test
Procédure entretien du chauffe biberon En version de travail
Pose d’une voie veineuse périphérique en néonatalogie
Validé: en test
Travail sur les procédures de soinsProcédures État d’avancement
Bionettoyage au quotidien et de sortie en néonatalogie par l’EBC
En relecture pour validation
Bionettoyage au quotidien de l’environnement de l’enfant par l’équipe de néonatalogie
En cours
L’aspiration trachéale En révision
Pose et ablation des KT ombilicaux (veineux et artériels)
Validé : en test
Préparation des perfusions ou antibiotiques en dehors des heures de flux
A actualiser (version 2005)
Préparation des perfusions sous flux A actualiser
Entretien des biberons tire lait et tétines A écrire
Procédure d’accueil des nouveaux arrivants en néonatalogie
A écrire
Bactériémie du Cas 14
• dernier cas de bactériémie à ce jour, survenu en réa box 4
• acquis sur catheter veineux ombilical (CVO) à partir du cas 12 présent en médecine place 20
• Cas d’infection septicémique à partir du CVO: bactériémie nosocomiale à SARM
Analyse des causes de profondes (outil GDR des CCLIN-ARLIN, décembre 2014):
Analyse Approfondie des Causes de bactériémie nosocomiale à SARM
http://www.cclinarlin.fr/Analyse_causes/analyses causes.html
• causes profondes: facteurs de risques propres au patient: immunodépression, age gestationnel: 29 SA, poids de naissance: 810g
• État de sante complexe grave, prise en charge en urgence
• Présence d’autre patient porteur
• Bactérie humaine à transmission manuportée• Protocole de pose du cathéter veineux ombilical
non actualisé
Analyse des causes immédiates
2 hypothèses: défaut hygiène des mains insuffisante avec manuportage (medréa) et/ou asepsie insuffisante lors des soins:
étape de pose:
Présence du clamp de Barr lors de la préparation cutanée
Absence de détersion avant antisepsie
Étape d’utilisation du catheter: pratiques non homogènes sur le CVO (connecteur)
Protocole a été remis à jour (diffusion le 19/02/2015)
A ce jour…
• Arret des bactériémies et des infections de CVC (Revision des protocoles de catheterisme)
• Cas sporadiques ex du cas 14
• mais Persistance transmission croisée (cas 18 /cas 17: une ETF le même jour…)
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en 2015
Indicateurs
Taux d'occupation
0,0
10,0
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30,0
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50,0
60,0
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80,0
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Date
%
REANIMATION MEDECINE
REANIMATION 77,0 53,5 74,5 72,5 80,8 82,0 80,6 78,0 76,0 73,3 72,5
MEDECINE 75,5 58,5 66,0 64,8 71,6 45,8 57,1 65,8 46,1 63,6 61,4
mi-oct/nov-
14déc-14 janv-15
1ère
quinzaine
févr-15
2ème
quinzaine
févr-15
1ère
quinzaine
mars-15
2ème
quinzaine
mars-15
1ère
quinzaine
avril-15
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quinzaine
avril-15
1ère
quinzaine
mai-15
2ème
quinzaine
mai-15
Suivi consommation SHA
0,0
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50,0
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80,0
90,0
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Date
N f
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on
s/p
ati
en
t/jo
ur
REANIMATION MEDECINE
REANIMATION 55,7 80,3 70,7 80,5 82,5 70,5 80,1 71,2 89,2 77,3 66,1
MEDECINE 25,7 38,8 33,7 32,2 34,4 47,5 44,8 43,0 50,4 31,7 47,1
mi-oct/nov-
14déc-14 janv-15
1ère
quinzaine
févr-15
2ème
quinzaine
févr-15
1ère
quinzaine
mars-15
2ème
quinzaine
mars-15
1ère
quinzaine
avril-15
2ème
quinzaine
avril-15
1ère
quinzaine
mai-15
2ème
quinzaine
mai-15
Conso SHATaux occupation
Chute en réa : remobilisation des professionnels avec la journée mans propres
MISSION MAINS PROPRES 2015
Action EN NEONAT
PARTENARIAT nn-hh
PARENTS
MISSION MAINS PROPRES 2015/ NEONATALOGIE
conclusion
• la stratégie de cohorting, restriction des entrées a contribué à la maitrise de l’épidémie
• Les causes directes principales était associées au manuportage: difficulté à percevoir l’opportunité
• l’actualisation des procédures de soins ont permis de controler les infections sur cathéter .
• Les souches de SARM adressées au CNR de Lyon concluaient à la diffusion clonale de la souche "Géraldine".
conclusion
• Difficultés liées aux pratiques: ouverture aux parents et assouplissement des mesures (soins de développement: peau à peau, lait cru), Fragilité des nouveau nés car hyper prématurité <28 SA et <1000g
• Dépistage des parents: pb d’identitovigilance et de facturation
• Difficulté de mobilisation initiale de la Direction et de la totalité des réanimateurs
• Situation financière: lenteur aux investissements difficultés de changements ou d’obtention de consommables
conclusion
Points positifs: épidémie –levier d’amélioration de l’hygiène globale (mains, environnement, politique de dépistage des nouveaux nés, des parents)
Points non/mal résolus: • Durée de l’isolement en cas de SAMS/ de SAMR.• dépistage du personnel;• gestion des naissances gemmellaire (1 positif/2): parents sont
vecteurs, appliquent +/- reco (portable…)• Organisation 3 secteurs « BHR » Regroupément lors du cohorting
des SAMS et SAMR: difficulté de fonctionnement des PDE sectorisées MS et MR
Perspectives
• Travail sur protocoles: aspiration trachéale, les perfusions
• Achat de 7 claviers informatiques decontaminables Really Cool Low Profile et 7souris pour les PC des 3 unités.
• Analyse approfondie des causes de bactériémies à SARM