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ChristianeLabergem.d.18avril2018
Divulgationdesoutiencommercial
• CeprogrammedeformationaétéproduitgrâceausoutiennonfinancierdeJanssenInc sousformede soutienlogistique.
• ParticipationauxsessionsmédicaleséducativessurleTDAHde Janssen,LillyPurdue,Shire
Remerciement
SurtoutunénooooormeMERCIau DrAnnickVincentpoursagénérositéetsacompétence
Histoirenosologique
1950 1980
Minimal Brain Dysfunction
1968
Réaction hyperkinétique de l’enfant (DSM-II)
Minimal Brain Damage
1987 1994
THADA (DSM-III-R)
Trouble: déficit de l’attention (avec ou sans hyperactivité (DSM-III)
Trouble: déficit de l’attention / hyperactivité (DSM-IV)
1930 1937
Efficacité desamphétamines
(Bradley)
Hyperactive Child Syndrome
Biederman, APA 2001
1903
Still décrit TDAH
2013
TDAH
DSMV
Épidémiologie
§ 6–9%prévalenceTDAHchezlesenfants
§ 70%persistenceàl’adolescence
§ 50-60%persistenceàl’âgeadulte
§ 4.4% prévalencepopulationadulte¹
(Wender et. al. 2001)1. Kessler RC,. Adler L, Barkley R, et al., The Prevalence And Correlates of Adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication, American Journal Of Psychiatry, April 2006
Messagesclés1)PourtraiterleTDAHilfautunegênefonctionnelledanslessecteurs:
qSociaux,qAffectifsq Professionnels(ouacadémiques)
2)Letempsinvestiauxmesuresnonpharmacologiquesestrentable3)OnévitelaposologieenPRNseulement4)EnfantsTDAH… dépisterlesparentsTDAHpourdesinterventionsefficaces.
Coefficientd’héritabilitéduTDAH
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1Coefficient
Taille
Cancer de laprostate
Cancer du sein
Asthme/MPOC
TDAH
Hemminki et Mutanen. Mut Res 2001; Palmer et al. Eur Respir J 2001Macgregor et al. Hum Genet 2006; Faraone. J Am Acad Child Adolesc Psych 2000
CVF = Capacité vitale forcée
Desidéespleinlacaboche
RetarddecroissancecérébraledansleTDAH
D’aprèsShaw,P.etal. (2007).ADHDis characterized byadelay incorticalmaturation.ProceedingsoftheNationalAcademy ofSciences,104,19649-19654.
Retard de 0 à 2 ansRetard supérieur à 2 ansN : TDAH = 223; témoins = 223
Le cortex préfrontal intervient beaucoup dans divers troubles de l’humeur et d’anxiété
Bush G et al. Biol Psychiatry. 1999;45:1542-1552.
1x10-3
1x10-2y=+21mm
Contrôles (normal)1x10-2
1x10-3
y=+21mm
TDAH
Bush G et al. Biol Psychiatry. 1999;45:1542-1552
Le TDAH rend plus difficile la circulation de l’information dans le cerveau
Qu’est-ce que la science nous apprend surle TDAH?
Symptômescardinaux
TypesdeprésentationdeTDAH
-Combiné-PrédominanceInattentif
-PrédominanceImpulsif/Hyperactif
InattentionHyperactivitéetImpulsivité
Degré de sévérité:Léger, modéré, sévère
TDAH- Évolutionavecl’âge
-Temps-
INATTENTION
HYPERACTIVITÉ
IMPULSIVITÉ
Inattention16ansetmoins6/9,17ansetplus5/9dontlapersistanceestdeplusde6moisetàundegréinadaptéounecorrespondantpasauniveaudedéveloppementdel’enfant.
q a)souvent,neparvientpasàprêterattentionauxdétailsoufaitdesfautesd’étourderiedanssesdevoirsscolaires,letravailoud’autresactivités.
q b)souvent,adumalàsoutenirsonattentionautravailoudanslesjeuxq c)souvent,semblenepasécouterquandonluiparlepersonnellementq d)souvent,neseconformepasauxconsignesetneparvientpasàmeneràtermesesdevoirsscolaires,sestâchesdomestiquesousesobligationsprofessionnelles(sansincapacitédecompréhensionniopposition)
q e)souvent,adumalàorganisersestravauxousesactivitésq f)souvent,évite,aenaversionoufaitàcontrecœurlestâchesquinécessitentuneffortmentalsoutenu(commeletravailscolaireoulesdevoirsàlamaison)
q g)souventperdsesobjetsnécessairesàsontravailouàsesactivitésq h)souvent,selaissefacilementdistrairepardesstimuliexternesq i)oublisfréquentsdelaviequotidienne
Hyperactivité/Impulsivité16ansetmoins6/9,17ansetplus5/9q a)souvent,remuelesmainsoulespiedsousetortillesursonsiègeqb)souvent,selèveenclasseoudansd’autressituationsoùilestcenséresterassisq c)souvent,adumalàsetenirtranquilledanslesjeuxoulesactivitésdeloisirqd)souvent,est« surlabrèche »ou« montésurunressort »q souventparletropq g)souventlaisseéchapperlaréponseàunequestionnonencoreterminéeqh)souvent,adumalàattendresontourq i)souvent,interromptlesautresouimposesaprésence(coupelesconversationsoufaitirruptiondanslesjeux)
q etévidemmentlescomportementsdangereux,achats,traverserlaruesansregarder,etc
DSMVA) Présencede1,ou2oules2
B) Lanotiondetroubledéveloppementalestmaintenuemaisleseuilestmaintenantde12ansafinderetracerplusfacilementlaprésencedesymptômesdansl’enfance.
C) Identifierlessymptômesdansaumoins2ouplusmilieuxdifférentsouencoregênefonctionnelleaveclesrelationsinterpersonnelles,familleouamis
D) Interférenceaveclefonctionnementsocial,scolaireouprofessionnel,Onutilisemaintenant,l’indicedegravité(léger,modéré,sévère)plutôtquel’axe5(EDF).
E) Lessymptômesnesontpasmieuxexpliquésparuncomportementdedéfiance,ouuneincapacitéàcomprendrelesdirectives,
F) LeTDAHpeutcoexisteraveclediagnosticd’autismeoudedéficienceintellectuelle
G) LeTDAHpeutentrainerdesdifficultésàmodulerlesémotions(seuilplusbasàlafrustration,irritabilitéouhumeurlabile)
ÉvaluationBesoinounondel’évaluationduneuropsychologueàplusde1000$ ?
Ø EnfaitenfonctiondesrèglesduCollègedesmédecinsetdel’Ordredespsychologues:-Ondoitavoiruneévaluationplusoumoinsexhaustiveselonlecas
-Besoinduquestionnairemédical ,histoiredecas,antécédentsfamiliaux,personnels,revuedessystèmesetexamenphysique.
Soulignons :-lascolarité,laconsommation,lagrossesseplanifiée,tabagisme,emploipourlesparents
-Décèsparmortsubiteouinexpliquéedanslafamille
Revuedessystèmes :précisionsausujetdelavision,audition,profilderepasetcontenu,
Profildesommeiletcourbenaturelledecroissance.
Examenphysiqueclassiqueetselonlecas,bilanbiologique
ImpactduTDAHnontraité oudel’arrêtdetraitement
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 %
Mise à piedIncarcération
ArrestationAccidents de voiture
BlessuresAbus de substances
ITSSGrossesse durant…
Termine pas ses étudesRedoublement d'une année…
Sujets (%)
TDAH
Normal
1. Barkley. Attention-deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment, 1998; 2. Barkley et al. JAACAP 1990; 3. Biederman et al. Arch Gen Psych 1996; 4. Weiss et al.JAACAP 1985; 5. Satterfield, Schell. JAACAP 1997; 6. Biederman et al. Am J Psych 1995.
RépercussionsduTDAHnontraitéetsous-traité
• 50 % ↑ d’accidents de vélo1
• 9 % ↑ de visites aux urgences2
• 2 à 4 fois plus d’accidents de la route3-6
• 46 % d’expulsions7
• 35 % d’abandons8
Troubles liés à l’utilisation de substances• 2 fois plus de risque9
• Apparition plus précoce10
• Moins susceptibles d’arrêter à l’âge adulte11
• 2 fois plus de risque d’être arrêté12
• ↑ d’absentéisme parental et ↓ de la productivité13
• Moyenne de 22 jours de travail perdus/année14
• ↑ de l’incidence des divorces ou séparations des parents15
Système de santé Famille
TRAVAIL
SOCIÉTÉ
ÉTUDES/ÉDUCATION
PATIENT
1. DiScala C, et al, 1998; 2. Leibson CL, et al, 2001; 3. NHTSA, 1997; 4. Barkley RA, et al, 1993; 5. Barkley RA, et al, 1996; 6. Jerome L, et al. 2006; 7. Barkley RA, et al, 1990; 8. Mannuzza S, et al, 1997; 9. De Alwis et al, 2014; 10. Biederman J, et al, 1997; 11. Pomerleau OF, et al, 1995; 12. Biederman J, et al, 2006; 13. Noe L, Hankin CS, 2001; 14. De Graaf R, et al, 2008; 15. Brown RT, Pacini JN, 1989
Risques liésàlasexualité/reproduction
• Activitésexuelleplusprécoce(Âge16.34vs16.64)
• Plusgrandnombredepartenairessexuelsàvie(13,6vs5,4)
• Plusgrandnombredepartenairesl’annéeprécédente(2,4vs1,6)
• Moinsdetempsavecchaquepartenaire(60%vs28%)
• Plusderelationssexuellesextra-conjugales(37 %vs19 %)
• Moinssusceptiblesd’utiliserdesmoyenscontraceptifs(23%vs12%)
1. Barkley RA,etal.JAmAcad ChildAdolesc Psychiatry 2006;45:1922. Flory K,etal.JClinChildAdolesc Psychol 2006;35:571
Tauxglobaldetroublesliésàl’utilisationdesubstances
p < 0,001 pour tous les groupes.
.
Pou
rcen
tage
de
grou
pe
TDAHnon
médicamenté
TDAHmédicamenté
Groupe témoinsans TDAH
(n = 19) (n = 56) (n = 137)
Prévalencedestroublesliésàl’utilisationdesubstances :étudeprospectivede4 ans
1. Biederman J, et al. Pediatrics 1999;104:e20
21
TDAHchezl’adulteetlestroublesdel’humeur
N=3199
Maladie Bi-
Polaire 19.4%
Dépression Majeure 18.6%
Dysthymie 12.8%
TDAH
Adulte N’importe quel trouble de l’humeur
38.3%
Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.
TDAH chez l’adulte et les troubles de l’anxiété
N=3199
TDAHAdulte TSPT
11.9%
TOC2.7%
Agoraphobie4%
TAG8%
Trouble Panic8.9%
PhobieSociale29.3%
N’importe quel trouble
anxieux
47%
Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.
< 6 ANS ENFANTS ADOLESCENTS ADULTES
TDAH/TDA* TDAH > TDA TDAH > TDA TDAH = TDA TDA > TDAH
Troubleoppositionnelavecprovocation +++ +++ ++ +
Troubledelacommunication ++ + + +
Troubledesconduites + ++ +++Troubledelapersonnalitéantisociale
Troubleanxieux + ++ +++ +++
Dépressionmajeure – + ++ +++
Troubledysthymique – + ++ +++
Troublesliésàl’utilisationdesubstances – – + ++
* Danscetableau,TDAHcorrespondauTDAHdetypemixteetTDA,auTDAHdetypeinattentionprédominanteLÉGENDE :– = nondiagnostiqué;+ = rare;++ = courant;+++ = trèscourant
Conditionsassociéesselonlesstadesdéveloppementaux
1. Turgay A.Psychiatry(Edgmont) 2007;4:47
Lestroublesassociéspeuventcompliquerl’évaluationetle
traitementduTDAHchezl’adulte1Troublesdel’humeur/anxieux Affectionsmédicales Autresaffections
Dépressionmajeure Épilepsie Troublesd’apprentissage
Troublebipolaire Troubledetics Troublesdulangage
Troubleanxieuxgénéralisé Troublesdusommeil Troubledelacoordinationdudéveloppement
Troublepanique Apnéedusommeil FaibleQI
Phobiesociale Troublescardiovasculaires QIélevé
Troubleobsessionnelcompulsif Obésité
Syndromedestressposttraumatique
Troublesduspectredel’autisme
Troublespsychotiques
Troubled’oppositionavecprovocation
Troubledesconduites
Troubledelapersonnalitélimite
Troubledelapersonnalitéantisociale1. Adapted from CADDRA. Canadian ADHD Practice Guidelines, 3rd ed, 2011
L’évaluation de routine visant à évaluer le TDAH doit inclure :
BondDJ,etal.AnnClinPsychiatry 2012;24:23
DiagnosticduTDAHassociéauxtroublesdel’humeur
OutildedépistagepouraideràidentifierlespatientsàrisqueNedoitpasserviràconfirmerlediagnosticp. ex.,échelled’auto-évaluationASRSen6 points,échelled’évaluationduTDAHparleclinicien
1.
Revue desantécédentspsychiatriques,(PHQ9,GAD7)Renseignementssupplémentairesd’unparent,duconjointoud’uneautrepersonnepouraccroîtrelafiabilité
2.
Échellesd’évaluationpourexplorer/quantifierlesdomainesdesymptômesetévaluerlaréponseautraitement
p. ex.,échelleASRS,échelleCAARS,relevédessymptômesdeWeissADHDratingscale.com(DrDuncan)3.
AntécédentsdéveloppementauxL’échelled’évaluationdeWender Utah,histoireclinique4.
ModèledeBrownsurlesdéficiencesdesfonctionsexécutivesenprésenceduTDAH
Fonctions exécutives
Capacité d'organiser son travail,d'établir des
prioritéset de passer
à l'action
Capacité d'attention, de maintien de l'attention
et de changement
de sujet d'attention
Capacité de contrôler et maintenir
l'effort et la vitesse de traitement
Contrôle des frustrations et des émotions
Capacité d'utiliser sa mémoire
opérationnelle et d'accéder aux rappels
Action de surveillance
et d'auto-régulation
1. Activation 2. Attention 3. Effort 4. Émotions 5. Mémoire 6. Action
Brown, 2005
TDAH: approche multimodaleInterventions efficaces et traitements• Psychoéducation• Stratégiesd’adaptation• PharmacothérapiespécifiqueTDAH- Psychostimulants- Non-stimulants
• Psychothérapiestructurée• Programmeéducationnel/professionneladapté
• Traitementdesconditionsassociées
EN PRIORITÉ
Favoriser bonne hygiène de vie:
ü Alimentation
ü Sommeil
ü Activité physique
ü Réduire abus et surconsommation, ex.: Internet, réseaux sociaux, jeux électroniques, drogues et alcool
TraitementmultimodalLetraitement:Quellemolécule ?auchoixduchef!Commentajuster:
• Selonleseffetsprimairesetsecondaires(formulairesdesuivi ,ex:lePoulinCommentinterpréterl’outil :
• Interprétationparent/profAjouterl’évaluationducomportement:
• Social,académique,affectifCommemédecin,enplusdelaprescription:
• Illustrer/écrirelesconsignes,monterdestableaux• Soulignerladièteàrépartitiondifférente,lesroutinesdedodos,etnepasavoirpeurdevantdesrésultatserratiquesdedemanderlenodetéléphonedelapharmaciepoursavoiroùonenest :surprisesassurées!
• S’adresseràl’enfantetmisersurtoutsurlesforces,nepasavoirpeurdeconsultersionjugequenotrelimiteestatteinte,ousiunautrediagnosticpluscomplexeseprofile.
PharmacothérapieTDAHØStimulantsàbasede
q Méthylphenidateq Amphétamines
ØNon-Stimulantsq Atomoxétine (inhibiteur delapompe derecapturedelanorepinéphrine)
q Guanfacine XR(agoniste récepteur alpha-2aadrénergique,indicationmonothérapie outraitement d’appoint auxpsychostimulants,TDAH6-12ans)
Autres médicaments-horsindication-§ Bupropion§ Clonidine§ Modafinil§ Tricycliques
Faraone, SV, 2003
1ère ligne
Priseenchargedespatients :réitérerlanécessitéduchangementdecomportement
• Environ10à15 %despatientsnerépondentpasauxstimulants,d’oùlanécessitédesinitiativeséducativesetdemodificationcomportementale
• Lesstimulantspeuvent« augmenter »lasensibilisationetlaréponsedespatientsfaceàleurenvironnement.Ilspeuventmettreenévidencedesfacteurscomplexespossiblesdontilsn’avaientpasconscienceauparavant
Optimisationdutraitement
1. Confirmerlediagnostic2. Déterminerlesconditionsassociées3. Identifierlesobjectifsdupatient4. Évaluerlesressourcesdupatient5. Utiliserlesressourcesdisponibles6. Renforcerl’engagementdupatientetdelafamille7. Comparerleschoixdemédicaments
Concerta**:Système delibération osmotique OROS
Une dose immédiate qui se dissout en l’espace d’une heure
Une capsule spécialement conçue libère régulièrement un taux ascendant de méthylphénidate
Conçu pour garantir que l’activité physiologique ne dure pas plus longtemps que celle obtenue avec le méthylphénidate à libération immédiate 3x / j
Temps (heures)
3x/ j
Orifice foré au laser
Enrogage de MPH
Compartiment poussoir
MPH compartiment 1
MPH compartiment 2
Concerta**
Méthylphénidate 3x / j
1
2
3
Courbesdeconcentrationplasmatiquemoyenneinvivoded-MPHaprèsl’administrationoraledeMPH OROS,deNovo-MPHER-CetdeMPH-SR
Étude croisée complète, ouverte, randomisée, d’une dose orale unique, avec trois groupes auprès de volontaires sains (n = 24).
2019181716151413121110
9876543210
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Con
cent
ratio
n pl
asm
atiq
ue m
oyen
(n
g/m
L)
Temps (hr)
MPH-SR (3x20mg)
MPH-ER-C (54mg)OROS MPH (54mg)
20 21 22 23 24
1. Shram MJ, et al. Clin Ther 2012;34:1170
Circulationportale
Vyvanse– Mécanismedelibération
Tran
sitg
astr
ique LDX
d-AMPH
Sang
Barrière hémato-encéphalique
Circulationsystémique
Lum
ière
inte
stin
ale
Paro
i int
estin
ale
Basé sur des données pré-cliniquesLe volume de la circulation sanguine systémique est plus grand que la circulation portale. Ainsi, la concentration de LDX et de d-AMPH est plus faible dans la circulation systémique
Effetssecondairespossibles§ Bouchesèche§ Diminutionappétit§ Inconfortsgastro-intestinaux§ Insomnie§ pressionsanguine§ Dysphorie/irritabilité(peutapparaîtreaprèsquelquessemaines)
§ Obsessions§ Tics§Mauxdetête
"ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School
• Sesouvenirqu’ilssontcréatifs(autantpoursemettredansletroublequepours’ensortir)
• RappelonsnouscombienétaitattachanteMariadans ‘’Thesoundofmusic’’,‘’ Denislapetitepeste’’ettouscesgensquibougentmaisquisontdesartistesdelascèneetdel’humour…pastoujoursévidentspourlesautres,maiscapablesd’unegrandeadaptabilité.
• LesporteursdeTDAHquis’ensortentlemieuxsontceuxquiavecunQIélevéacceptentcefait,composentaveclessituations,ets’entourentdegensquilescomplètent,plutôtqued’êtresidentiquesdansleurapprochedevie.
SITES ET RÉFÉRENCES UTILES
www.caddra.ca
Dr Annick Vincent :www.attentiondeficit-info.comSavoir mieux êtrewww.cliniquefocus.com
Dr Louis Philippe Hubert www.tdahquebec.com/
ITA Institut des Troubles d’ApprentissageTDAH Mauricie centre QuébecMon cerveau a besoin de lunettesMon cerveau a encore besoin de lunettes
Clind’œil;)
Questions???
Merci18avril2018
Sylvain50ans,administrateurHistorique:• Divorcé• 2enfantsd'âgeadultes• Comptabledansundomaineartistique
Antécédants médicaux:
• 1e épisodedépressifaudépartdesaconjointe• Suivipourmigraine,traitéeavecFiorinal C½,plusieurs
autrestraitementsontétésanssuccès• 2eépisodedépressif,sportifsuiteàuneentorse• Hypertensiondiagnostiquéeettraitéeàl’âgede45ans
SuiteSylvain…Présentement:
• Apnéedusommeil,évaluéeettraitéeCPAPaméliorée,migrainesdiminuéesde80%
• 3e Dépression…majeure,suiteàmodificationsautravail,traitéeISRSetpsychothérapie
Autres:• Seplaintd’inattention,fatigueetd’impulsivitéretenue,d’irritabilitéavecla mèchecourteetanergiededépression
• Sedécritcommeunronddecuiravecprésentéisme???• QuestionnairepositifpourleTDAHdepuislongtempsmaisattribuaitsessymptômesauFiorinal
• SonfilsvientderecevoirundiagnosticdeTDAH
SuiteSylvain…
Diagnostique:• Dépressionmajeure• TDAH• Apnéedusommeil
Traitements:• Psychothérapie• Psychostimulant(sansaugmentationdelaTA)• ISRS
Johanne,orthopédagogueHistorique:
• Modusoperandi:MonamilePost-it,ordiphone,agendapapieretcarnetdenote.
• Mariéeavecunhommeorganisé• 2enfants• Bonéquilibredupartagedestâchesfamiliales,parentales• Sportenfamille• Mangebioetcuisinemaison• Horairepartagédans3écoles
Déclencheurs:• Rénovationsmajeures• Vicedeconstructionetbordel!!!• Grandedésorganisationamènelechaos
SuiteJohanne…Diagnostique:
• Anxiétéettroubled’adaptation• TDAHsous-jacent
Traitements:• Psychothérapie• ISRS• Psychostimulant
Suivis…• Unsuiviestessentieldansles2cas• Code15annuléle15septembrerétroactifau30juin2017• SN132siindiqué• Nepassubstituer
• Sesouvenirqu’ilssontcréatifs(autantpoursemettredansletroublequepours’ensortir)
• RappelonsnouscombienétaitattachanteMariadans ‘’Thesoundofmusic’’,‘’ Denislapetitepeste’’ettouscesgensquibougentmaisquisontdesartistesdelascèneetdel’humour…pastoujoursévidentspourlesautres,maiscapablesd’unegrandeadaptabilité.
• LesporteursdeTDAHquis’ensortentlemieuxsontceuxquiavecunQIélevéacceptentcefait,composentaveclessituations,ets’entourentdegensquilescomplètent,plutôtqued’êtresidentiquesdansleurapprochedevie.
SITES ET RÉFÉRENCES UTILES
www.caddra.ca
Dr Annick Vincent :www.attentiondeficit-info.comSavoir mieux êtrewww.cliniquefocus.com
Dr Louis Philippe Hubert www.tdahquebec.com/
ITA Institut des Troubles d’ApprentissageTDAH Mauricie centre QuébecMon cerveau a besoin de lunettesMon cerveau a encore besoin de lunettes
Merci!0 RemerciementàDrAnnickVincentetàsescollèguesdelaCliniqueFocus