Post on 10-Sep-2018
Antécédents
� Familiaux : �Cancer bronchopulmonaire père�Allergie pénicilline père
� Personnels :�Chirurgicaux :
• appendicectomie dans l’enfance • pneumothorax spontané dans l’enfance• hémorroïdectomie en 2000 • exérèse de polypes vésicaux (anesthésie générale et
rachianeshtésie) • abcès dentaires à répétition
�Médicaux : • hypercholestérolémie • tabagisme 30 PA (sevré depuis 11 mois)
Histoire de la maladie
� Le 30/09/08 : �gêne au niveau anal�diagnostic=fissure anale �Traitement symptomatique (laxatifs+proctolog)
� Le 02/10/08 : �Augmentation de la gêne et nouvelle consultation �Traitement : profenid et emla
� 05/10 : �Consulte pour douleur périnéale insomniante + fièvre.
Examen clinique
�Signes généraux :�Température 38°6�Tension artérielle 107/53� SpO2=96% en air ambiant
�Localement :�Abcès anal�Infiltration locale�Traitement chirurgical nécessaire
Au bloc opératoire
� 18h30�Entrée au bloc�TA 130/85�Préoxygénation + analgésie par sufenta� Induction séquence rapide (propofol,célocurine)
� 18h40 : � Intubation orotrachéale �Entretien anesthésie générale (O2, air, desflurane)�TA 120/60, pouls 110
�Démarrage triantibiothérapie à visée curativemetronidazole IVL
Au bloc opératoire
� 18h45 : �Augmentin 2g IVD �Dans le même temps : incision chirurgicale
� 18h50 :�Scope :
� Sp02 = 85% sous FiO2 = 50% � EtCO2 : 45→31� TA 60/35; π 125� Pressions :
• crête 45 • ventilation manuelle difficile
�Clinique :� Érythème face + cou + partie haute thorax
Au bloc opératoire
� Hypothèses :�Choc anaphylactique à l’augmentin�Choc septique + bronchospasme
� Prise en charge :�Arrêt :
�Chirurgie�Flagyl�Desflurane
�Adrénaline : bolus puis IVSE�Prélèvements en urgence :
�Histamine�Tryptase
Evolution
� 18h50 à 19h10 :• hypotension artérielle• adrénaline IVSE 3mg/h • remplissage • ventilation manuelle difficile malgré la ventoline dans la sonde• signes de réveil (desflurane coupé)• prise en charge : approfondissement par kétamine
� 19h10 à 19h40 : • amélioration de l’hémodynamique• introduction du sevoflurane
� 19h40 à 20h25 : • stabilisation hémodnamique• reprise de l’acte chirurgical
� 20h30 : transfert en réanimation pour surveillance et bilan étiologique
Kétamine
�Hypnotique idéal des situations hémodynamiques précaires.
�Effet sympatho-stimulant�Effet cardiodépresseur intrinsèque. �Effet indésirable = vasoplégie
posologie à réduire en cas de choc soit 0,5 à 1,5 mg/kg
SFAR, 2006
Epidémiologie du choc anaphylactique
�Fréquence : 1/10000 à 1/20000 anesthésies
AFAR 1993
� Anaphylaxie 9 à 19 % des complications liées à
l'anesthésie GERAP
Imputabilité des différents produits anesthésiques dans l’anaphlaxie
GERAP (groupe d’études des réactions anaphylactoïdes peropératoires)
1999-2000
Phsiopathologieclasses de réactions anaphylactoïdes
� Anaphylaxie Réaction Immunologique antigène-anticorps
� Histaminolibération non spécifique�Réaction non médiée par des anticorps�Pas de contact préalable nécessaire�Libération d ’histamine par action directe du
médicament sur la membrane du mastocyte et du basophile.
� Autres mécanismes :�Activation du complément�Oedème angioneurotique héréditaire
P.Feiss Mars 2003
Anaphylaxie : 1er contactContact préparant
Allergène
Cellule présentatrice d’antigène
activation LcT
Activation lymphocyte B
sécrétion IgERécepteurs de forte affinitémastocytes
basophiles
Récepteurs de faible affinitééosinophilesplaquettes
Anaphylaxie : 2ème contactcontact déclenchant
Allergène
IgE
MastocyteBasophile
Médiateurs préformés :Histamine
Protéases (tryptase…)
Médiateurs néoformésPGD2TXA2Leucotriènes
SIGNES CLINIQUES
Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaireV
Inefficacité cardiocirculatoire. Arrêt respiratoire IV
Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ; les signes cutanés peuvent être absents ou n'apparaître qu'après la remontée tensionnelle
III
Atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie inhabituelle, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire).
II
Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique.
I
SymptômesGrade de sévérité
Facteurs favorisants
�Sexe : �prédominance féminine�sex ratio 2,1 à 8,1
�Age : �enfants multiopérés
ASA; 1999
� particularités de l’allergie au latex :
Particularités de l’allergie au latex
� Enfants� spina bifida� multiples opérations et/ou KT vésicaux répétés � risque de 40 à 50 % de sensibilisation au latex
� Professionnels de santé / industrie latex� allergie à certains fruits et végétaux : allergies croisées
� avocat� kiwi� banane� châtaigne� sarrasin� noix� melon� ananas
5 groupes à risque d’anaphylaxieà rechercher lors de la consultation
� Allergie documentée à un médicament de l'anesthésie/latex
� Antécédents de signes évocateurs sans bilan diagnostique
� Antécédents de manifestations cliniques au latex� Enfants multiopérés, spina bifida� Allergies aux fruits/légumes précités
Objectifs du traitement
� Interrompre l'exposition du sujet àl'allergène incriminé
�Minimiser les effets induits par les médiateurs libérés
� Inhiber la production et la libération
Exemple de protocole (1)
�Arrêt exposition�arrêt injection �surseoir à l’intervention (si grade II ou plus)
�Contrôle VAS, O2 pur �Remplissage rapide
�SSI (25-50ml/kg en 15 min), � jambes surélevées, �HEA si >30ml/kg de SSI passés
Source : SFAR, hôpital FOCH
Exemple de protocole (2)
�Adrénaline :�Titration IV
�10 à 20µg si grade II�100 à 200µg si grade III
�SC/IM�0.5 à 1mg ttes les 10min �10µg/kg chez l’enfant
�Si besoin IVSE 5 à 20µg/min
�Bronchospasme rebelle à l’adrénaline�Ventoline : 10 bouffées dans la sonde d’intubation� Salbutamol IV : 5 à 25 µg/min (0.3 à 1.5mg/h)
Cas particuliers
�Sujet βbloqué�Remplissage poursuivi�Adrénaline (jusque 10mg)�Glucagon (1 à 5mg IV)�Pantalon antichoc
�Femme enceinte�Adrénaline => vasoconstriction placentaire�Éphédrine : bolus de 30mg X2 maximum �Adrénaline si échec après 60mg
Secondairement
Corticoïdes � Cortisone 200 mg IVtoutes les 6 heures� Prévention des manifestations récurrentes de
l'anaphylaxie
«Les recommandations thérapeutiques font habituellement appel à des avis d'experts. En conséquence, la pertinence des choix thérapeutiques lors de la survenue d'une réaction anaphylactoïde repose sur le jugement du clinicien qui doit tenir compte des manifestations cliniques et des options diagnostiques et thérapeutiques disponibles »
Conférence de consensus SFAR 2003
Bilan étiologique immédiat
�But : prouver la réalité du caractère anaphylactique
�Histamine : dans l’heure�Tryptase
� idéal=1h après le début des signes� jusqu’à 6h après le début des signes�Dosage possible en post mortem
� IgE spécifiques : curares, latex
Bilan étiologique à distanceConsultation d’allergo-anesthésie
�Consultation allergo-anesthésie�Clinique :
� Interrogatoire�Cas clinique :
� antécédent paternel d’allergie à la pénicilline� prises multiples de clamoxyl/augmentin sans réaction
�Paraclinique :�Tests cutanés
� Prick tests (extraits naturels d’allergènes)� Avenir : tests recombinants
�Dosage IgE totales et spécifiques