Post on 04-Apr-2015
Chirurgie de l’estomac
Cours DCEM 2008
Pr Pierre Verhaeghe
Estomacpathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques• Gastropathies hypertrophiques• Traumatiques : plaies &
contusions• Pathologies rares : bézoard,
dilatation, volvulus…
Sémiologie gastrique
• Douleurs épigastriques : crampes, brulures
• Vomissements• Hémorragie digestive : hématémèse,
melaena• Péritonite par perforation• Découverte sur endoscopie haute
systématique : antécédent gastrectomie partielle, cancer familial…
Examens pré opératoires
• Diagnostic :Fibroscopie gastrique avec biopsies
TDM et/ou echo endoscopieTOGD ?
Coelioscopie ?• Opérabilité :
EFR avec gaz du sangEtat métabolique
Bilan cardiovasculaire ?Patient : Compréhension &
adhésion au suivi post op
Cancer gastrique
• Adénocarcinome• Lymphome,
sarcomes• Tumeurs myoïdes
Estomacpathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques• Gastropathies hypertrophiques :
rares• Traumatiques : plaies & contusions• Pathologies rares : bézoard,
dilatation, volvulus…
Tumeurs gastriques
• Bénignes : Schwanome, lipome…
• Tumeurs stromales (GIST) : plus ou moins maligne …Glivec
Estomacpathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques• Gastropathies hypertrophiques
rares• Traumatiques : plaies & contusions• Pathologies rares : bézoard,
dilatation, volvulus…
Estomac: pathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques : classif endoscop &
histo gastrite atrophiquegastrites réactionnelles : reflux biliaire,
AINS gastrites à histo. spécifique : Crohn, lymphocytaire, éosinophiles
• Gastropathies hypertrophiques rares• Traumatiques : plaies & contusions• Pathologies rares : bézoard,
dilatation, volvulus…
Estomacpathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques• Gastropathies hypertrophiques
rares maladie de Ménétrier …• Traumatiques : plaies & contusions• Pathologies rares : bézoard,
dilatation, volvulus…
Estomacpathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques• Gastropathies hypertrophiques
• Traumatiques : plaies & contusions
• Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…
Estomacpathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques• Gastropathies hypertrophiques
• Traumatiques : plaies & contusions
• Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…
Estomacpathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques• Gastropathies hypertrophiques
• Traumatiques : plaies & contusions
• Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…
Chirurgie de l ’oesophage
Cours DCEM 2008
Pierre Verhaeghe
Oesophagepathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Oesophagite peptique• Mégaoesophage• Diverticules oesophagiens : pulsion ou
traction
• Traumatiques : plaies & caustiques• Pathologies rares : duplications
Tumeur de l ’œsophageDiagnostic
• Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie
• Dépistage
• Complication
Tumeur de l ’œsophageDiagnostic
• Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie
• DépistageTumeur bénigne = ?Épithélioma épidermoïde = +++Adénocarcinome =
• Complication
cancer de l ’œsophageDiagnostic
• Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie
• Dépistage : notion de population à risqueAlcoolo-tabagiqueCancers ORL & bronchiquesEndo brachyoesophageoesophagite peptiqueméga œsophageOesophagite caustiqueSyndrome de Plumer-Vinson
• Complication
Dépistage des populations à risque
Endo brachyoesophageoesophagite peptique
• Risque de dégénérescence 15 à 20 ans après
Oesophagite érosive minimeasymptomatique
Valve Nissen continente
Duodénum trans pylore
Cancer de l ’œsophage notion de population à risque
• Alcoolo-tabagiqueCancers ORL & bronchiquesEndo brachyoesophageoesophagite peptiqueméga œsophageOesophagite caustiqueSyndrome de Plumer-Vinson
Tumeur de l ’œsophageDiagnostic
• Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie
• Dépistage
• ComplicationAphagieHémorragie digestive hauteFistule trachéo oesophagienneParalysie récurrentiellePleurésie purulentePéricardite aiguë purulente
Tumeur de l ’œsophage ?Conduire parallèlement
• Diagnostic positif = œsophagoscopie
• Bilan d ’extension : local, régional & général
• Bilan général et préparation pré opératoire
Tumeur de l ’œsophage ? Diagnostic positif = œsophagoscopie
• Lésion ulçéro végétante
• Rétrécissement
• Tumeur pédiculée
• Biopsies multiples
• Multifocalité possible
• Développement sous muqueux
Tumeur de l ’œsophage ? Bilan d ’extension :
local, régional & général
• Echoendoscopie• TDM hélicoïdal thoraco abdominal• ORL: paralysie de corde vocale• RX Poumons
Tumeur de l ’œsophage ? Bilan général
etpréparation pré opératoire
• EFR
• Bilan nutritionnel
• Etat dentaire
• Age physiologique
Cancer de l ’œsophage Problématique en 2003 ?
• Quels patients faut-il opérer ?
• Faut-il réaliser ue radiochimiothérapie pré-opératoire ?
Vaste débat depuis 10 ans …
• Radiochimio versus Radiochimio + chir = non diff ( FFCD 9102)
• Chir seule versus radiochimio puis chir = non diff ( Walsh 1996)
Médecine factuelle…
Cancer de l ’œsophage Quel traitement en 2003 ?
Mariette C, Fabre S, Balon J-M, Piessen G, Lamblin A, Triboulet J-PPatients vivants à 5 ans après une oesophagectomie curative pour cancerAnn Chir 2003 ; 128 (8) : 536-542Pas de dysphagie initiale (p<0,001), Nb gg envahis < 4 (p<0,01), Pas de tumeurs métachrones ( p<0,016)
• Chirurgie +/- Radio chimio pré opératoire• Radiochimio exclusive• Photothérapie dynamique
• RP + chimio exclusive • Chirurgie +/- Radio chimio pré opératoire ??• Endo prothése• Jéjunostomie d ’alimentation
À visée curative
À visée palliative
Oesophagepathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Oesophagite peptique• Mégaoesophage• Diverticules oesophagiens : pulsion ou
traction
• Traumatiques : plaies & caustiques• Pathologies rares : duplications
Tumeur bénigne de l ’œsophage ? Traitement
• Enucléation par thoracotomie ou thoracoscopie• Difficulté diagnostic : faux négatif d’endoscopie
= TOGD• Eviter les biopsies multiples et profondes … en général
négatives et qui compliquent la chirurgie
Oesophagepathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Oesophagite peptique• Mégaoesophage• Diverticules oesophagiens : pulsion ou
traction
• Traumatiques : plaies & caustiques• Pathologies rares : duplications
Endo brachyoesophageoesophagite peptique
• Risque de dégénérescence 15 à 20 ans après
Oesophagite érosive minimeasymptomatique
Valve continente ne dispense pas d’une surveillance endoscopique…
Oesophagepathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Oesophagite peptique• Mégaoesophage• Diverticules oesophagiens : pulsion ou
traction
• Traumatiques : plaies & caustiques• Pathologies rares : duplications
Mégaoesophage • Dysphagie paradoxale
Risque de perforation&/ou cancérisation
Cardiomyotomie ( intervention de Heller) par laparo et maintenant par coelio
Oesophagepathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Oesophagite peptique• Mégaoesophage• Diverticules oesophagiens : pulsion ou
traction
• Traumatiques : plaies & caustiques• Pathologies rares : duplications
Diverticules de l ’œsophage
• Diverticules pharyngo oesophagiens ( Zenker) à développement cervical postérieur et latéral
• Diverticules médio thoraciques sur volumineuse adénopathie médiastinale
• Diverticules épiphréniques + ou – volumineux associé à maladie fonctionnelle
Oesophagepathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Oesophagite peptique• Mégaoesophage• Diverticules oesophagiens : pulsion ou
traction
• Traumatiques : plaies & caustiques• Pathologies rares : Boerhaave,
duplications
Traumatismes de l ’œsophage• Plaies
ingestion de corps étrangertraumatismes endoscopiquesplaies thoraciquesplaies chirurgicales= précocité du diagnostic et réparation chir ++++
• Oesophagites caustiquessuicidairebrûlures oropharyngées +++Destoop ++Bilan endoscopiques … duodénalesTTT : bénignes = nutrition parentérale
graves : oesophagectomie sans thoraco…
Oesophagepathologie chirurgicale
• Tumeurs : malignes ou bénignes• Oesophagite peptique• Mégaoesophage• Diverticules oesophagiens : pulsion ou
traction
• Traumatiques : plaies & caustiques• Pathologies rares : Boerhaave,
duplications