Post on 01-Jul-2015
MG Salerno, A. PerutelliOstetricia e Ginecologia 2 Pisa
Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia
Perdite ematicheDolore postoperatorioDegenza e più rapido recuperoSindromi aderenziali
Miglior risultato estetico
Magnificazione dell’immaginePiccoli accessi cutanei
Magnificazione dell’immaginePiccoli accessi cutanei
Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia ginecologica. ginecologica.
Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia ginecologica. ginecologica.
Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia
•Lunga curva di apprendimento•Volume pezzo operatorio•Port site metastasis
Limiti della chirurgia laparoscopicaLimiti della chirurgia laparoscopicain ginecologia oncologicain ginecologia oncologica
Limiti della chirurgia laparoscopicaLimiti della chirurgia laparoscopicain ginecologia oncologicain ginecologia oncologica
Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia
Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia
Tumore endometriale inizialeWashingIsterectomia extrafasciale SOB
Linfadenectomia pelvica/paraortica
Early invasive cervical cancer(IA2; IB-IIA < 4 cm)
TrachelectomiaIsterectomia radicale / nerve sparingLinfadenectomia pelvica/paraorticaEviscerazione pelvica
Massa pelvica sospetta/Tumore ovarico
Staging chirurgico intensivo
Valutazione citoriducibilità
Laparoscopia e tumore iniziale endometrioLaparoscopia e tumore iniziale endometrioOncologia ginecologica e laparoscopia
RCTs LPS vs OPENRCTs LPS vs OPEN
LS/LPTTempi
operatorimedi
EBL (media)N Ln
pelvici/paraortComplic. intraop
Complic. postop OS DFS
Tozzi 2005
LS(63)LPT(59)
241.3586.1
19.3 / 12.318.2 / 10.3
6/631/59
8/6320/59
52/6351/59
55/6354/59
Zullo 2005
LS(40) LPT(38)
196,7135.3
173.9282.5
11.5 / 5.810.7 / 4.9
4/405/38
16/4018/38
33/4032/38
32/4031/38
Zorlu 2005
LS(40) LPT(38)
18.221.1
0/265/26
NR NR
Fram 2002
LS(29) LPT(32)
136.2101.9
145.5501.6
21.321.9
3/292/32
3/297/32
NR NR
Ridotta morbilità (EBL, complicanze intraop.); < degenza; rapido recupero. Ln asportati sovrapponibili
Tempi operatori più lunghi FU breveLUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO
•Trial randomizzato (LAP-2) staging ca endometriale lps vs open
25-30 procedure di staging 25-30 procedure di staging per competenza (background LPS)
Holub 2003
Più di 125 procedure Più di 125 procedure per efficienza (background LPS) Melendez 1997
LAVH/TLH-BSO (1,696 pz) LPS pelvic and para-aortic nodes vs.
TAH-BSO (920 pz)Pelvic and para-aortic nodes
Studio multicentrico randomizzato (1996-2005)I-IIA (cr / sarcoma uterino)
EndpointsMorbilità/mortalità perioperatoria
Degenza ospedaliera (gg)% conversione
DFS QoL
Laparoscopia e tumore iniziale endometrioLaparoscopia e tumore iniziale endometrioOncologia ginecologica e laparoscopia
GOG LAP-2 Study - ConclusioniLa stadiazione laparoscopica del tumore
endometriale è fattibile e sicura:
Stesse % di complicanze perioperatorieMinor degenza postoperatoria
Più lunghi tempi operatori
Mancanza di dati sul follow up nel braccio LPS
Laparoscopia e tumore iniziale endometrioLaparoscopia e tumore iniziale endometrioOncologia ginecologica e laparoscopia
Conversione a LPT: 434 pts (25.8%)
Aumento progressivo della % di conversione all’aumentare del BMI
Laparoscopia e tumore iniziale endometrioLaparoscopia e tumore iniziale endometrioLAP 2 studyLAP 2 study
Oncologia ginecologica e laparoscopia
Magrina, Obstet Gynecol; 2009
AssenteAssente feed-back feed-back
tattiletattile
AssenteAssente feed-back feed-back
tattiletattileMovimenti più fluidi
Assenza di resistenza dal peso parete
addominale
Assenza di resistenza dal peso parete
addominale
Maggior destrezza in spazi ristretti
Riduzione % di conversioneRiduzione % di conversione
Robotica o LPS?Robotica o LPS?
MIS potrebbe ridurre le complicanze e la degenza in questo sottogruppo di pazientiMIS potrebbe ridurre le complicanze e la
degenza in questo sottogruppo di pazienti
Tumore endometriale e obesitàTumore endometriale e obesità
Chirurgia robotica e tumore endometriale N pts 51
Età mediana (range) 64 (37-79)
BMI mediana (range) 28 (22-60)Obesita’ (%) Tot 17(33%) 7(41%) [BMI>40])
Tempi operatori mediana (range) 175 (105-470)
N ln. Pelvici mediana (range) 20 (8-40)
EBL (ml) mediana (range) 50 (10-500)
Conversione 2 LPT per ecc. volume utero
Degenza gg mediana (range) 3 (2-13)
Complicanze intraoperatorie 3 (5,8%)
1 lesione ureterale *2 Lesioni vena iliaca esterna*
Complicanze postoperatorieN 4 (7,8%)
1Ernia di Richter 1 fistola ureterale (tratt. conservativo) 2 deiscenze vaginali
Trasfusioni 0
*risolta intraoperatoriamente
La nostra esperienzaLa nostra esperienza
Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia
Tumore endometriale inizialeWashingIsterectomia extrafasciale SOB
Linfadenectomia pelvica/paraortica
Early invasive cervical cancer(IA2; IB-IIA < 4 cm)
TrachelectomiaIsterectomia radicale / nerve sparingLinfadenectomia pelvica/paraorticaEviscerazione pelvica
Massa pelvica sospetta/Tumore ovarico
Staging chirurgico intensivo
Valutazione citoriducibilità
Tumore della cervice Tumore della cervice Oncologia ginecologica e laparoscopia
Trachelectomia radicale vaginale +LPS linfadenectomia pelvica/paraortica
Miglior decorso postop; < aderenze (fertilità); rapido recupero
Fortemente desiderosa di prole; IA-IB (<2cm); N-; LVS-
Isterectomia radicale totalmente laparoscopica Steed, 2004; Lee, 2002; Jackson,2004 ; Li, 2007; Zakashanski, 2007; Frumovitz, 2007; Estape,
2009; Malzoni 2009
Isterectomia radicale nerve sparing totalmente laparoscopica
Marc Possover 2000; Marc Possover 2003
Ceccaroni M, 2010Kavallaris A. 2010
Zhiqing L. 2010
Eviscerazione pelvica Brunschwig A. 1948; Ferron G, et al. 2009
Pomel C, et al 2003; Pomel C, et al. 2004; Puntambekar S, et al. 2006;
Uzan C, et al. 2006.
Canis e Nezhat : pionieri dell’Isterectomia radicale laparoscopicaCanis M, et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1990;19:921.Nezhat CR, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;166:864–5.
Case reports/ case series
Laparoscopia e tumore iniziale cerviceLaparoscopia e tumore iniziale cerviceOncologia ginecologica e laparoscopia
•Trial randomizzato (LACC) management ca cervice iniziale MIS vs open on going
Ridotta morbilità (EBL, complicanze intraop.); < degenza; rapido recupero.
Tempi operatori più lunghi (miglioramento dopo 26 procedure)
Ln asportati, specimen size, FU breveSpirtos NM et al. Am J Obstet Gynecol 2002
STUDI COMPARATIVI LPS vs OPENSTUDI COMPARATIVI LPS vs OPEN20072007 2007 2007 2007
Da Konstantin Zakashansky et al, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008
J Min Inv Gynaecol 2008; 15: 584-588
LACC Obiettivo: valutare se l’approccio miniinvasivo (LPS/ROBOT) al carcinoma cervicale in stadio iniziale è sovrapponibile a quello open
Ca cervicale primitivo ( adenocarcinoma, squamoso o adenosquamoso);Pazienti in stadio IA1 (LVS+), stage IA2, o IB1 confermati istologicamente
Pazienti da sottoporre ad isterectomia radicale Tipo II o III (Piver Classification)ECOG Performance Status of 0 or 1
OUTCOMESDFS; OS; morbilità; dolore postoperatorio e consumo di analgesici; pattern delle recidive;costi;
QoL; funzionalità del pavimento pelvico; fattibilità intraoperatoria dei ln sentinella
Tumore della cervice Tumore della cervice Oncologia ginecologica e laparoscopia
Assenza di studi prospettici per validare la chirurgia miniinvasiva (MIS) nel management ca cervicale early-stage
LACC STUDY in corsoLACC STUDY in corso
Alta incidenza di disfunzioni rettali e vescicali dopo isterectomia radicale Butler-Manuel SA et al. Obstet Gynaecol 1999;
Cibula D, et al. Gynecol Oncol 2010
Isterectomia radicale nerve sparingOncologia ginecologica e laparoscopia
Isterectomia radicale nerve sparingOncologia ginecologica e laparoscopia
Da Ceccaroni M. et al Am J Obstet Gynecol 2010
Da Maas et al.
Radical Hysterectomy and the Paracervix
Type C2Type B1
Ureter
Type C1Type D1
Vascular part Neural part
Resection line
Lancet Oncol; 2008
Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia
Tumore endometriale inizialeWashingIsterectomia extrafasciale SOB
Linfadenectomia pelvica/paraortica
Early invasive cervical cancer(IA2; IB-IIA < 4 cm)
TrachelectomiaIsterectomia radicale / nerve sparingLinfadenectomia pelvica/paraorticaEviscerazione pelvica
Massa pelvica sospetta/Tumore ovarico
Staging chirurgico intensivo
Valutazione citoriducibilità
Laparoscopia e tumore ovaricoLaparoscopia e tumore ovaricoOncologia ginecologica e laparoscopia
Management massa pelvica sospetta Staging/restaging tumore borderline e ca ovarico
inizialeValutazione citoriducibilità nei cr avanzati.
Management massa pelvica sospetta Staging/restaging tumore borderline e ca ovarico
inizialeValutazione citoriducibilità nei cr avanzati.
Cancer statistics: 21990 nuovi casi e 15460 decessi per ca ovarico stimati negli USA nel 2011 .Quinta causa di morte per neoplasia nelle donne USA
Tumore ovaricoTumore ovaricoOncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia
• Laparoscopia: gold standard per il Laparoscopia: gold standard per il trattamento di cisti annessiale benigna.trattamento di cisti annessiale benigna.
Assenza di metodiche preoperatorie sierologiche o di imaging per discriminare lesioni borderline o maligne
• LPS per management di cisti annessiali LPS per management di cisti annessiali sospettesospette
LPS e management massa annessiale sospettaLPS e management massa annessiale sospetta
Possibili limiti
•Spillage disseminazione malattia per pneumoperitoneo•Port site metastasis in caso di carcinoma•Inadeguatezza dell’eventuale staging
LPS e management massa annessiale sospettaLPS e management massa annessiale sospetta
Esecuzione di un’annessiectomia rispetto ad una cistectomiaEsecuzione di un’annessiectomia rispetto ad una cistectomia
Limitare l’eccessiva manipolazione della massaLimitare l’eccessiva manipolazione della massa
Usare pinze atraumatiche Usare pinze atraumatiche
Preventiva coagulazione dei vasi Preventiva coagulazione dei vasi
Uso di endobag e successivo controllo della sua integritàUso di endobag e successivo controllo della sua integrità
Da Tozzi R. Schneider A. Curr Opin Obstet Gynecol 17:354–358. 2005
Misure preventive per ridurre l’incidenza di spillage
Approccio retroperitoneale: evitare manipolazioni della massa
Selezione delle pazienti: Masse < 10 cm (massima capacità dell’endobag
Approccio laparotomico in pz in età fertile con cisti bilaterali sospette >5 cm
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 372–377
A B C
D E F
G H I
J K L
Misure preventive per ridurre l’incidenza diMisure preventive per ridurre l’incidenza di Port-Site metastasis Port-Site metastasis
Minimizzare trauma tissutale ed il numero di passaggi degli strumenti
Immergere I trocars in soluzione di Povidone- Iodato al 5% prima della inserzione
Fissare i trocars alla parete
Immergere la punta degli strumenti in Povidone- Iodato al 5% quando si cambiano
Usare endobags per asportare la neoplasia
Deinsufflare l’addome mantenendo i trocars in sede
Irrigare i siti di inserzione dei trocars con Povidone- Iodato al 5% dopo la loro rimozione
Suturare peritoneo,fasce e cute in tutti gli accessi > 5 mmDa Ramirez et al. Gynecol Oncol. 2003;91:179–189
Se neoplasia annessiale maligna, early stage o borderline,alla frozen o dopo istologia definitiva,
Raccomandazioni FIGO: staging /restaging
Washing ; ispezione superfici peritoneali addominopelvicheIsterectomia/bz endometrio
Eventuale annessiectomia controlateraleOmentectomia,
Linfadenectomia pelvica e lomboaortica
Tumore ovarico:LPS staging/restagingTumore ovarico:LPS staging/restaging
Critiche alla tecnicaCritiche alla tecnica:
• Difficoltosa ispezione della cavità addominopelvica (diaframma sinistro, parete posteriore del fegato)
• Insufficiente Ln asportati rispetto alla chirurgia open tradizionale
Tumore ovarico:LPS staging/restagingTumore ovarico:LPS staging/restaging
Tumore ovarico:LPS staging/restagingTumore ovarico:LPS staging/restagingTre studi comparativi sulla linfadenectomia laparoscopica vs linfadenectomia open nello staging del tumore ovarico iniziale
N° ptsLPS/LPT
Tempi operatori
Ln pelvici/aorti
ci (n/n)
EBL LPS/LPT
(ml)
Complicanze
LPS/LPT
Degenza LPS/LPT
(gg)
Median FU
LPS/LPT (mesi)
PFS n (%)
OS LPS/LPT n (%)
Chi et al.
2005
20/30 321/276
(P 0.04)
LPS 12,.3 /6.7
LPT 14.7/ 9.2
235/367
(P 0.003)
0/2 3.1/5.8
(P<0.001)
NR NR NR
Ghezzi et al
2007
15/19 377/272
(P 0.002)
LPS 25.2/ 6.6
LPT 25.1/ 7
250/400 2/8 3/7 (P0.001) 16/60 LPS 15 (100%)
*LPT 15 (78.9%)
LPS 15 (100%)
LPT 19 100%)
Park et al
2008
19/33 220/274
(P0.012)
LPS 27,2/ 6,6
LPT 33.9/ 8.8
240/568
(P0.005)
2/9 8.9/14.5
(P0.002)
17/23 LPS 19(100%)
LPT 33(100%)
LPS 19 (100%)
LPT 33(100%)
* Maggior follow-up
n ln asportati e dimensioni omento sovrapponibili < EBL e degenza, > tempi operatori
1994 20031998 2000
18,5
5,5
Staging con tecnica miniinvasiva nel tumore ovarico iniziale è fattibile e sicuro.
Accurata esplorazione dell’addome
Prelievo linfonodale ed omentale sovrapponibile alla tecnica open
Mancanza di studi clinici controllati randomizzati
Staging con tecnica miniinvasiva nel tumore ovarico iniziale è fattibile e sicuro.
Accurata esplorazione dell’addome
Prelievo linfonodale ed omentale sovrapponibile alla tecnica open
Mancanza di studi clinici controllati randomizzati
Tumore ovarico iniziale: Staging laparoscopico Tumore ovarico iniziale: Staging laparoscopico
Laparoscopia e valutazione Laparoscopia e valutazione citoriducibilità nel cr ovarico avanzatocitoriducibilità nel cr ovarico avanzato
Sistema di punteggio laparoscopico per predire l’ottima citoriducibilità di un cr ovarico avanzato
Consente di programmare più precocemente un trattamento neoadiuvante prima della successiva chirurgia di intervallo.
Sistema di punteggio laparoscopico per predire l’ottima citoriducibilità di un cr ovarico avanzato
Consente di programmare più precocemente un trattamento neoadiuvante prima della successiva chirurgia di intervallo.
Conclusioni 1
Chirurgica miniinvasiva indubbi vantaggi in chirurgia ginecologica oncologica
Laparoscopia indicazione nel trattamento chirurgico delle neoplasie ginecologiche
Controindicazioni Stadi avanzati / Comorbilità
Chirurgica miniinvasiva indubbi vantaggi in chirurgia ginecologica oncologica
Laparoscopia indicazione nel trattamento chirurgico delle neoplasie ginecologiche
Controindicazioni Stadi avanzati / Comorbilità
Conclusioni 2
Selezione accurata delle pazientiChirurgo competente in laparoscopia Competenza in ginecologia oncologica
Protocolli intraoperatoriVolume di paz/Centro
Selezione accurata delle pazientiChirurgo competente in laparoscopia Competenza in ginecologia oncologica
Protocolli intraoperatoriVolume di paz/Centro
LIMITELIMITE Lunga curva di apprendimento superabile
con chirurgia robotica
LIMITELIMITE Lunga curva di apprendimento superabile
con chirurgia robotica
Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia
GRAZIEGRAZIEPER L’ATTENZIONEPER L’ATTENZIONE