Centro Privado Tomografía Centro Privado Tomografía Computada CórdobaComputada Córdoba

Instituto de Diagnóstico Instituto de Diagnóstico y TratamientoAmbulatorio y TratamientoAmbulatorio

Dr. C. OultonDr. C. Oulton

ObjectivosObjectivosDiagnostico:

Tumor vs no tumorHistología

Tratamiento:Delinear extensionedema peritumoral vs tumor

• Post tratamiento:• Tumor residual vs necrosis

Revisión de aspectos genéticos y biologicos

Correlacinarlo con las imagenes.

ObjectivosObjectivos

Correlacinarlo con las imagenes.

Imagenes Avanzadas en la evaluación de los gliomas.

Desarrollo vascular.

DiagnosticoDiagnostico

Definir diagnostico histológico y molecularAstrocitoma Anaplasico ( p53 ,ki67)Oligodendroglioma Anaplasico (1p, 19q)Oligoastrocitoma Anaplasico(1p, 19q, p53, ki67)Glioblastoma Primario (eGFR ampl, MGMT)

• Diagnostico diferencial• Linfoma• Metastasis• Cisticercosis• Absceso• Xantoastrocitoma pleomorfico

MGMT)Glioblastoma Sec. (eGFR no Ampl, MGMT)Glioblastoma de celulas grandesGlioblastoma de celulas pequenasGlioblastoma en Rocetas (PNET)Glioblastoma con celulas de oligodendrogliomasGliosarcoma

• Manejo Multidiciplinario• El Dx define el tratamiento

Crecimiento tumoralCrecimiento tumoral

Proliferación celular & invasion- TP53, PDGF, VEGF

Isquemia & angiogenesis

Bajo grado

Isquemia & angiogenesis9,13,19,10VEGF/PDGF/EGFR/HIF/VPF

Necrosis

Alto grado

AngiogenesisAngiogenesis

Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)por deficiencia de los estados de nutrientes,hipoxia tisular o hipoglicemiacélulas tumorales en rápido crecimiento de los tejidos patológicos se expanden más allá de los límites de la difusión de nutrientes estimulación de la división celular.Los nuevos vasos formados en los tumores son anormales en virtud Los nuevos vasos formados en los tumores son anormales en virtud de tener mayor tortuosidad, la falta de madurez y aumento de la permeabilidad a las macromoléculaslos neovasos tienen características de flujo y permeabilidad anormal pueden ser explotados como posibles marcadores para la evaluación del crecimiento del tumor

Principios del Tx QxPrincipios del Tx Qx

Máxima reseccion quirúrgica por arriba del 98% marca la diferencia en el pronostico del paciente.Mantener equilibrio entre calidad de vida y compromiso funcional.Herramientas para maxima resecc. quirurgica y minimo compromiso quirurgica y minimo compromiso de areas anatomico elocuentes: Tractografía, RM funcional, mapeo cerebral, cirugía guida por imagen, US transoperatorio, RM intraoperatoria, cirugía con paciente despiertoMarcadores moleculares de rutina en una biopsia o en una reseccion que marcan la diferencia en el manejo y sobrevida: MGMT, eGFR, 1p, 19q, p53, ki67

Protocolo IRMProtocolo IRM

Scout Axial T1,T2 & FLAIRdMRI Diffusion/ADC map, TractografíaFuncionalAxial, coronal, sagital T1 post Gd Proton MRS 2D or 3D CSI TE 30/1443D T1 para neuronavegador

Glioblastoma M.Glioblastoma M. NecrosisNecrosis

TractografíaTractografíaTractografíaTractografíaDifusiónDifusión

ResultadosResultados

En la region peritumoral tanto en los gliomas como en En la region peritumoral tanto en los gliomas como en las metastasis presentaban un incremento significativo en la difusividad media (ADC) y un descenso en la fracción de anisotropía (FA) cuando se comparaba con la sustancia blanca aparentemente normal.

La difusividad media (ADC) peritumoral de las metastasis son significativamente mayores que los gliomas. En cambio no hay discrepancias en las medidas de la fracción de anisotropía(FA) peritumoral entre metastasis y gliomas.

Measurement of fractional anisotropy values in vari ous tumor and peritumoral regions in 56-year-old woman with biopsy-proved World Health Orga nization grade IV glioblastoma

multiforme.

Provenzale J M et al. Radiology 2006;239:632-649

©2006 by Radiological Society of North America

Measurement of fractional anisotropy values in vari ous tumor and peritumoral regions in 56-year-old woman with biopsy-proved World Health Orga nization grade IV glioblastoma

multiforme.

Provenzale J M et al. Radiology 2006;239:632-649

©2006 by Radiological Society of North America

Measurement of fractional anisotropy values in vari ous tumor and peritumoral regions in 56-year-old woman with biopsy-proved World Health Orga nization grade IV glioblastoma

multiforme.

Provenzale J M et al. Radiology 2006;239:632-649

©2006 by Radiological Society of North America

Al evaluar los tractos nerviosos en neoplasias los valores de ADC y FA son analizados se encuentran diferencias entre el tumor y el tejido normal, pero no en cambio entre el tumor y el edema adyacente.En el estudio se observo que existen diferencias significativas en los valores del ADC en el edema peritumoral entre los gliomas de alto grado y las metástasis.

Las imágenes de tractografía muestran en la sustancia blanca ipsilateral una alteración de la FA debido a efecto de masa que ejerce la lesión expansiva.

Glioblastoma multiforme

, Catholic University Of Leuven, Belgium

PerfusiPerfusióónnPerfusiPerfusióónn

PerfusiPerfusióón por RMn por RMValoración de respuesta-toxicidad de la radioterapia: tanto la radioterapia como los tratamientos antiangiogénicos tienen como efecto reducir la vascularización de las lesiones a nivel capilar.a nivel capilar.Recidiva tumoral (angiogénesis y aumento de la perfusión tumoral) Radionecrosis (fenómeno de necrosis tisular por reducción de su vascularización)

Bullitt E et al. Radiology DOI 10.1148/radiol.2453061889

C/o Dr. K. Tong, Loma Linda, CA

GBM vascularity on SWI.

High lactate on MRS precedes high perfusion on MRI

(AJNR 2003; 24: 1989)

High rCVB precedes contrast enhancement on MRI (12 months)High rCVB precedes contrast enhancement on MRI (12 months)

(Radiology 2008; 247: 170)

Contrast enhancement on MRI is indication of GB

PNAS 2008; 105: 5213

ExcepciExcepcióón a la regla:n a la regla:

• Tumores benignos que presentan hallazgos agresivos en IRM, SRM, DIRM– Oligodendroglioma– Neurocitoma– Neurocitoma– Ciertos astrocitomas grados I y II

• Pilocytic, pilomixoide

– Gangliocitoma cerebelar displásico (Lhermitte-Duclos)

Central Neurocitoma.Cancer 1995; 76: 1224

Pseudoprogresion o radionecrosisPseudoprogresion o radionecrosisGlioblastomaGlioblastoma

Radionecrosis

Radionecrosis vs Recurrencia NeoplasicaRadionecrosis vs Recurrencia Neoplasica

Recurrencia

GBM Post GBM Post quirquirúúrgicorgico

GB

EspectroscopEspectroscopííaaEspectroscopEspectroscopííaa

Espectroscopia por RMEspectroscopia por RMTécnica que permite determinar in vivo concentraciones de diferentes metabolitos en regiones determinadas de un tejido.En tejido cerebral normal: N-acetil aspartato (NAA), creatina y fosfocreatina (Cr) y compuestos que contienen colina (Cho)contienen colina (Cho)Aplicaciones:Diferenciar lesiones tumorales y no tumorales (abscesos, necrosis)Distinguir entre tipos tumoralesPrecisar el grado tumoralA mayor grado tumoral, mayor producción y destrucción de membrana y mayor destrucción neuronal > aumento de cho y disminución de NAA

Astrocitoma G IIAstrocitoma G II

Astrocitoma G IIAstrocitoma G II

Astrocitoma G IIIAstrocitoma G III

Astrocitoma G IVAstrocitoma G IV

Astrocitoma G IVAstrocitoma G IV

Activación corticalActivación corticalActivación corticalActivación cortical

La RESONANCIA MAGNETICA La RESONANCIA MAGNETICA FUNCIONALFUNCIONAL

(RMf) mide cambios en la perfusión cerebral producidos por funciones sensoriales, motoras o conigtivas.

Mapa de la anatomía funcional del cerebro y las relaciones entre la estructura cerebral, la función cerebral y la patología.

fMRI y tumoresfMRI y tumores

Comparación entre fMRI y estimulación cortical motora y de la corteza somatosensorial intraoperativamente

25 pacientes con tumores en región Rolandica

Encontraron 83% de correlación.

Majos A, Tybor K, StefanczykL, Goraj B. Cortical mapping by functional magnetic resonance imaging in patients with brain tumors.Eur Radiol 2005;15:1148–1158.

fIRM para guiar la resección tumoral fIRM para guiar la resección tumoral

16 pacientes portadores de tumores de bajo grado.fIRM prequirúrgica a todos ellos.

fIRM fue fusionada con una IRM intraoperatoria.

La fusión de ambas IRM provee una herramienta certera para determinar las áreas elocuentes en pacientes anestesiados.

Hall WA, Truwitt CL.I ntraoperative MR imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am 2007; 13:533–543.

Paciente hemiparético.Activación: movimiento de la manoTumor en girus postcentral en area sensoriomotora primaria

Abordaje parietalImágenes exportadas para neuronavegación

PiePie

GliomaGliomaNo se identifica No se identifica surco centralsurco central

ManoManoFMRI indica FMRI indica localización localización parietal del tumorparietal del tumor

LenguaLengua

Activación de la corteza motoraActivación de la corteza motoraConfirma la localización postcentral del Confirma la localización postcentral del tumortumor

ManoMano

Generación de palabrasGeneración de palabras

Tumor glial temporo insular y ganglios basales. Localización del área Tumor glial temporo insular y ganglios basales. Localización del área de Wernike. Estimulación auditiva, escucha de palabras de Wernike. Estimulación auditiva, escucha de palabras

Plasticidad cerebral y fMRIPlasticidad cerebral y fMRI

Reorganización cortical en Glioma G2 recidivado Reorganización cortical en Glioma G2 recidivado operado hace 3 añosoperado hace 3 años

Mano izquierdaMano izquierda Mano derechaMano derecha

Imagen MolecularImagen Molecular

La Imagen Molecular es una nueva disciplina de diagnóstico por imagen en vivosSondas moleculares son enviadas contra objetivos biológicas específicas, con el fin de obtener una imagen que permita estudiar procesos celulares y/o moleculares.Múltiples disciplinas forman parte de Imagen Molecular:

Biofísica Resonancia Magnética Ingeniería Biológica Ingeniería Biológica Farmacología, Bioquímica Biología molecular etc.

TTÉÉCNICAS DE IMAGEN MOLECULARCNICAS DE IMAGEN MOLECULAR

Diferentes técnicas de Imagen Molecular se unen en esta sola disciplina con un fin común:

Tomografía por emisión de positrones (PET) Tomografía por emisión de fotón único (SPECT)

Resonancia magnética con espectroscopiaBioluminescencia óptica, fluorescencia óptica

Weissleder R, Mahmood U. Molecular imaging. Radiolo gy. 2001;219:316-33.Weissleder R, Mahmood U. Molecular imaging. Radiolo gy. 2001;219:316-33.

S.P.E.C.T.S.P.E.C.T.

La función se evalúa en dependencia del grado de captación y eliminación del isótopo utilizado.

Existen varios trazadores para el estudio de los tumores cerebrales: tecnecio 99 (Tc 99 m), galio 67, HMPAO, MIBI, etc. MIBI, etc.

El talio-201 proporciona mayor información acerca del grado de malignidad de las lesiones, permite identificar las recidivas después de radioterapia y puede diferenciar zonas intratumorales con distintos grados de malignidad.

P.E.T.P.E.T.

La PET proporciona información cuantificada sobre el flujo y el metabolismo cerebral.

En pacientes con gliomas se ha demostrado una clara relación entre el consumo de glucosa y la malignidad.

La PET también tiene la capacidad de diferenciar la La PET también tiene la capacidad de diferenciar la recurrencia clínica de un tumor de la necrosis post-radiación, fundamentado en la baja captación de fluordeoxiglucosa en la radionecrosis y la captación elevada en los tumores recurrentes, por poseer un rango metabólico mayor; ayuda también a diferenciar el tejido tumoral sólido del tejido edematoso,

Importante toma en Importante toma en linfomalinfoma

Gran necrosis sin metabolismo Gran necrosis sin metabolismo de la glucosade la glucosa

Tumor recurrente pequeTumor recurrente pequeññoo

IRM IntraoperatoriaIRM Intraoperatoria

Glioma de la insula. Glioma de la insula. Estimulaciones rléctricas durante Estimulaciones rléctricas durante la cirugía resultaron en afasia.la cirugía resultaron en afasia.

En la cirugía se obtuvieron En la cirugía se obtuvieron respuestas motoras (1respuestas motoras (1––4 and 4 and 40), somatosensoriales (1040), somatosensoriales (10––11), 11), y verbales (parafasias 25y verbales (parafasias 25––26, y 26, y 4141––43). 43).

CONTROVERSIACONTROVERSIA

Que es mejor la biopsia estereotáxica o la resección quirúrgica.Radioterapia a) es efectiva?

b) qué dosis es la ideal? c) cuál método usar?

Radiocirugía juega un rol importancia?Radiocirugía juega un rol importancia?Quimioterapia a) es apropiada?

b) cuáles drogas son efectivas?c) qué modelos de tratamientos o

combinaciones son más apropiados?Cuál estudio será beneficioso para el seguimiento y decisión del tratamiento?

Faciculo Arcuato que debería conectar areas de Wer nicke y Broca

ConclusiConclusióón y perspectivasn y perspectivas

Imágenes en alto campoDemuestran metabolismo en gliomasProveen información para planificar y monitorizar treatamientostreatamientos

Foco en lugares a biopsiarDetección temprana de recidiva

Centro Privado Tomografía Centro Privado Tomografía Computada CórdobaComputada CórdobaInstituto OULTONInstituto OULTON

Muchas GraciasMuchas Gracias