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CAT devant une fièvre de l’enfant
Dr I. Ali Pacha Bejaia 30 Novembre 2012
Définitions o Température rectale > 38°Co Au niveau cérébral : point d’équilibre thermique déplacé vers le haut o Pas de classification selon le niveau de la fièvre ,on
distingue: • Fièvre aiguë < 5 jours • Fièvre prolongée:
– Nourrisson > 5 j – Enfant 7 à 14 j – Adulte 21 j
Méthodes de mesure
o Méthode de référence• thermomètre électronique par voie rectale
o Méthodes de dépistage• thermomètre à infrarouge• thermomètre électronique par voie buccale ou axillaire• bandeaux à cristaux liquides
-> évitent le stress, voire les traumatismes
o Principal motif de consultation accompagnant de très nombreuses infections, le plus souvent virales, rarement des pathologies purement inflammatoires . o La fièvre n’est qu’un symptôme• elle nécessite toujours une recherche de sa cause• elle n’entraîne que très rarement des complications• il n’existe pas de traitement préventif des convulsions fébriles
o La fièvre peut s’accompagner d’un inconfort important • Il convient de traiter l’inconfort de l’enfant sans trop se préoccuper du
thermomètre ; pas de traitement antipyrétique systématique
o La « Phobie de la fièvre » toujours présente chez les parents
Le Contexte
o Pour 50% des parents une T°< à 38° = fièvre et tout doit être mis en œuvre pour la réduire
o 25 % des soignants admettent prescrire un antipyrétique pour une T° < à 37°8
o 80% des parents réveillent leur enfant fébrile pour lui administrer son médicament
o 85% des médecins pensent qu’il n’est pas nécessaire de réveiller un enfant fébrile pour lui administrer son traitement
o 13% des médecins considèrent l’inconfort du malade comme étant une indication à la prescription d’antipyrétiques
o Pas de distinction entre fièvre et hyperthermie
Physiologie
Physiopathologie
Infection –toxine – complexes immuns - médiateurs inflammation
Monocytes-macrophage –cellules endothéliales- autres
Cytokines Pyrogènes: IL 1-IL 6 -TNF
Toxines microbiennes
Hypothalamus
Fièvre
Elévation set point thermorégulation
circulation
PGE2
AMPc
Rôle de la Fièvre o Fièvre = témoin de l’activation de la défense immunitaire
de l’enfant o Quelques études suggèrent :
• un rôle protecteur de la fièvre : Retarde la croissance et reproduction des bactéries et virus Améliore la production PN et la prolifération lymphocytes T
• Les Antipyrétiques prolongent le temps de portage viral • Défervescence peut retarder l’identification d’un germe et la
mise en route du traitement approprié
Rôle Bénéfique de la fièvre
o Interrogatoire o Examen clinique initial Rapidement…
Tolérance de la fièvre Origine de la fièvre
Infection potentiellement sévère ? 1 élément essentiel l’ âge +++ < ou > 2 mois
La démarche clinique
La première étape est la détermination de la prévalence de l’IBS
o Type de recrutement +++
• Études hospitalières : Jusqu’à 1/5 (risque < 20%)• Etudes en soins primaires : 1/150 (risque < 1%)
o Age +++• < 2 mois• 2 à 24/36 mois : bactériémies occultes• > 3 ans
La seconde étape est clinique
30 études- Cyanose - Polypnée - Faible perfusion périphérique - Pétéchies - Comportement parental et instinct clinicien.- Comportement enfant- ( Température 40°C )
Lancet 2010;375:834-45
CyanoseMauvaisehémodynamique
TachypnéePétéchies
Ces signes - quand ils sont présents sont des drapeaux rouges foncés
- Leur absence ne constitue pas un drapeau vert
Critères de Gravité
Inquiétude parentale
Instinct du clinicien
Enfant inconsolable
Critères de Gravité
Ces signes - quand ils sont présents sont des drapeaux rouges moins foncés - Leur absence constitue pas un drapeau vert clair
Tout Nouveau-né (Gomez 2010 , Claudius 2010 , Baraff 2008 , Ishimine 2007 , Sur 2007 ).
NRS 29 - 60 jours si : -Absence de critères cliniques et biologiques de faible risque de SBI
-Et/ou condition sociale difficile ( pas de transport ,manque de ressource pour un suivi médical rapide (Ishimine 2007)
Critères d’ hospitalisation
NRS < 2 mois peut être pris en charge en ambulatoire si toutes les conditions suivantes sont présentes : -Faible risque clinique et biologique
-Assurance d’un suivi médical dans les 12-24 heures
-Certitude du respect des consignes de surveillance par les parents
(Huppler 2010 , Condra 2010 , Baraff 2008
Critères pour un suivi ambulatoire
critères cliniques :Antérieurement en bonne santé Apparence clinique non toxique Pas de foyer infectieux bactérien
critères biologiques : Analyse urine <10 leucocytes /champ NFS GB 5000 à 15000/mm3 <1500 PN/mm3 Radio du thorax (si exigé) Pas d’anomalies
Selles (si diarrhée présente) Pas sang <5 GB/champ
Critères pour faible risque
- Né à terme (> 37 SA)
- Non suivi pour hyper bilirubinémie
- Pas de séjour prolongé en maternité
- Pas d’ antibiothérapie en cours
- Pas atcd d’hospitalisation
-Pas d’affections sous jacentes (Gomez 2010 )
Antérieurement en bonne santé
Faible risque: suivi ambulatoire
• Etude prospective espagnole Septembre 2003 à Aout 2010 chez 1575 enfants < 3mois avec fièvre (SBI 19.7%; Hemoc+ 1.9%)
o Enfants avec faible risque 599/988(60%) 449 (75%)ont été suivi en ambulatoire sans PL et sans prescription d’ATB
o Après retour des résultats des cultures 17 /449 (3.7%) ont une SBI:16 Infection urinaire 2 bactériémie occulte (E.coli ,E.faecalis
o 50 ont reconsulté : 4 avec méningite lymphocytaire (1 culture positive à entérovirus) .Aucun cas de méningite bactérienne .10 (2,2%)ont du être hospitalisé
B. Gómez, J. Sánchez, J. Benito, E. Astobiza, S. García, S. Mintegi outpatient management of febrile infants under 3 months with low riskcriteria without systematic lumbar puncture or empirical antibiotic ESPID 2011
NRS 1-2mois T° >38°
Critères Faible Risque
Suivi en ambulatoire Option 1 Option 2Hémoculture HémocultureUriculture + PL Uriculture 1ere dose Ceftriaxone surveillance ++ pas ATB Contrôle médical H24
Nné < 28j T° > 38°
HospitaliserHémoculture ,uriculturePL Antibiothérapie
Cultures nég. Afébrile : Surveillance
Follow up
Hémoculture positiveHospitalisation + ATB IV
Uriculture positiveSi Fièvre persiste Hospitalisation +ATB IVSi afébrile et va bien ATB en ambulatoire
Culture nég. Fébrile :surveillance 2eme dose ceftriaxone ?
OUINON
Algorithme
Enfant 2 à 36 mois
o Forte incidence de fièvre isolée o Prédominance des viroseso Infection bactérienne sévère occulte 7,2%
• Infection urinaire 3,4%• Bactériémie 0,4%• Pneumonie 3,4%• Méningite 0,1%
o Evolution de la bactériémie si suivi au domicile sans ATB• Risque fièvre persistante 56%• Risque méningite 9%
o La règle de prudence devant une fièvre isolée est la suivante : surveillance attentive, bilan biologique au moindre doute, pas d’antibiotique sans bilan
Craig JC, BMJ 2010; 340:c1594
.
Enfant 2 à 36 mois
o Hémoculture :• Doit être considérée si fièvre > 39° • NF peut aider à la prise de décision
o PL :• PL pas nécessaire si présomption d’infection virale supportée par une
apparence de bénignité• Indiquée chez tout suspect de sepsis ou de méningite sur la base des ATCD
, observation et examen physiqueo BU + Culture : nouvelles recommandations o Radio du Thorax
• Habituellement peu contributive si pas de symptômes respiratoireso Coproculture
• seulement si diarrhée invasive
Objectif: déterminer la responsabilité des virus en cas de fièvre sans source apparente (isolée )
Méthode : A=NRS 2 à 36 mois, T° > 38° sans étiologie évidente B= avec infection bactérienne probable ou identifiée C= enfant afébrile virologie avec PCR prélèvements sanguin et nasopharynx Résultats :1 ou plusieurs virus chez 76% des 75 enfants avec fièvre isolée(A) 40% des 15 enfants avec infection (B) 35% des 116 enfants afébriles (C) 4 principaux virus (adénovirus, herpes virus 6, entérovirus, parechovirus) détectés chez 57%
gr A, 13% gr B, 7% gr C. 51% enfants avec infection virale et sans évidence d’infection bactérienne ont reçu une
antibiothérapie
POURQUOI FAUT-IL TRAITER LA FIEVRE?
Soulager l’enfant
Eviter crise convulsive fébrile
Soulager l’ anxiété parental !!
( pas vrai !!)
( surtout pas !!)
1ère révolution :Les moyens physiques revisités
Le bain, souvent inconfortable, ne répond plus à l’objectif efficacité modeste effet qui cesse rapidement inconfort +++
Poche de glace Ne pas surcouvrir Ne pas dénuder completement , surtout en phase
d’installation de la fièvre Faire boire Aérer la pièce:
Ventilateur, brumisateur : cohérant, mais peu validé
Méthodes physiquesMeremikwu & Oyo-Ita. Cochrane Database Syst Rev 2003
Benefits & harms of physical methods
RCT’s; Physical method vs placebo/no Rx; ± antipyretic1 RCT (n=30): physical methods vs placebo 2 RCTs (n=125): physical methods + antipyretic vs antipyretic
RR (% afebrile at 1 hr): 11.76; 95%CI 3.39-40.79
1RCT (n=130): no diff. similar % afebrile at 1 hr AE in 3 trials:
Shivering & goose pimples RR 5.09; 95%CI 1.56-16.60
1 seul médicament antipyrétique…. antalgique
LEQUEL ?
2ème révolution :
Paracétamol (2/3 des prescriptions) AINS : Ibuprofène et kétoprofène Acide acétylsalicylique :Aspirine
Efficacité identique pour l'amélioration de confort , choix de la molécule en fonction des effets secondaires .
Le paracétamol ( acetaminophene)
Posologie :10- 15 mg/kg/prise orale toutes les 4- 6 heures, sans dépasser 80 - 90 mg/kg/j
Privilégier la voie orale = pipettes graduées en kg * Pas d’évidence à donner une dose de charge Effets indésirables
Accidents allergiques Thrombopénie Hépato toxicité
Voie rectale Vs Voie orale Rectal vs. Oral Acataminophen
Scolnick et al. Pediatrics 2002
70 children (6m-6y); ambulatory (T0 ≥ 390C)
Oral ACE (15mg/kg), rectal ACE (15 mg/kg), rectal ACE (30 mg/kg)
3-hr F/U: no diff. in max Δ in temp.
• Absorption :– Irrégulière – Variable– Prolongée
• Pick :3 -5 h• Dose :20- 30mg/kg/6h
Le paracétamol ( acetaminophene)
Posologie :10- 15 mg/kg/prise orale toutes les 4- 6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/j
Privilégier la voie orale = pipettes graduées en kg * Pas d’évidence à donner une dose de charge Effets indésirables
Accidents allergiques Thrombopénie Hépato toxicité
LES AINS (ibuprofène )
Ibuprofène =25 % des prescriptions des antipyrétiques Ibuprofène possible > âge de 3 mois Ketoprofène possible > âge de 6 mois
Posologie: 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises, sans dépasser 30 mg/kg/j
Inhibent la synthèse des prostaglandines Effets secondaires plus fréquents
Les AINS (ibuprofène )
Effets indésirables :– Nausées, vomissements, hémorragies digestives– Réactions d’hypersensibilité – Insuffisance rénale aiguë, surtout en cas de diarrhée-
vomissements associés à la fièvre– Infections des tissus mous
A éviter si Varicelle
•Dermo-hypodermite•fasciite nécrosante
traitement alterné paracétamol /ibuprofènePratique habituelle des médecins et des soignants
Mayoral, et al. Pediatrics 2000– 50% des médecins – Juniors en pédiatrie ( phobie de la fièvre !!)
Nabulsi, et al. BMC Medicine 2006- 38.5% des parents
- 84.3%: avis médical - 13.7%: initiative personnelle
- 71.7%: “efficiente”
traitement alterné paracétamol /ibuprofèneSarrell, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006
• 464 children (6-36m), outpatients (T0 ≥ 38.4 0C)• Dose de charge :ACE 25mg/kg, IBU10mg/kg• ACE 12.5mg/kg Q6h, IBU 5mg/kg Q8h, ACE/IBU Q4h (??blinding)• 3-day T, stress score, amount of drug, days absent from day care/work,
fever recurrence, no. ED visits
ACE/IBU (p<0.001): température moyenne plus faible de 0 ,5°
↓T plus rapide mais effet s’estompe > 8hscore de stress moindre
INCONFORT DE L’ENFANT NON PRIS EN CONSIDERATION
Traitement Combiné Ibuprofen-paracétamol
Erlewyn-Lajeunesse, et al. Arch Dis Child 2006• O-L RCT• 123 children (6m-10y); ER (T0 ≥ 38.0 0C)• Tympanic T0, T1, T2 • Paracetamol 15mg/kg, IBU 5mg/kg, both• Δ at T1:
Both>Paracetam. 0.35 0C; 95%CI 0.10-0.60Both=IBU 0.25 0C; 95%CI -0.01-0.50
Étude randomisée traitement combiné paracetamol et ibuprofen dans le but de réduire rapidement la fièvre .Avantage faible < 0.5° après 1 heure pour traitement combiné , pas suffisant pour une recommandation en routine
Traitement alterné/ combiné ?
Renfort d’efficacité non démontré
Cumul des effets secondaires
Fréquence accrue des réactions allergiques
Risque de surdosage L’alternance de principe des antipyrétiques ne repose sur
aucune donnée scientifique démontrée
NON !
L’ASPIRINE
5 % des prescriptionsC’est aussi … un AINSUn risque ?? Le Syndrome de Reye
Toxicité aigue si dose unitaire > 120 mg/kg
Enfant inconfortable avec fièvre >38°5 persistante 3 h après 15mg/kg
de paracétamol ?
Une prise supplémentaire de paracétamol par 24h est possible, après avoir vérifié que l’enfant ne recevait pas une prise d’un autre médicament contenant du paracétamol.
Le recours à un deuxième médicament antipyrétique n’est pas systématique.
Ibuprofène possible, en l’absence de varicelle et de gastroentérite, notamment si ATCD de convulsion fébrile.
DANS TOUS LES CAS …
Troubles de la conscience, du comportement
Mauvaise tolérance
Eruption (Purpura)
Persistance de la fièvre > 3 j
informer les parents sur les signes d’alerte
Conclusion
Une démarche raisonnée devant une fièvre isolée est essentielle
Soulager l’inconfort ne pas se préoccuper du thermomètre Antipyrétique pas systématique
Voie orale >voie rectale
Le guideline n’ écarte pas tous les risques à 100%
Objectif Principal : soulager l’inconfort
Merci pour votre attention