Post on 10-Aug-2015
PACIENTE• Femenina
• 68 años de edad
• Originaria de Yutepec Morelos
• Residente en Zapopan
• Estado civil: Separada
• Maestra Pensionada
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:• Vivienda urbana con todos los servicios
• Zoonosis negada
• Buena higiene, baño diario
• Inactiva
• Alimentación mala en cantidad buena en calidad, pobre deglucion
• Alcoholismo y tabaquismo negados exposición al polvo del gis por muchos años
• Clonazepam gotas por las noches para dormir diariamenteM
• Alergica a Dipirona
• Trasfuciones + hace 15 años
• Hemotipo se ignora
• Vacunas completas
• Acrofobia
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS• Varicela y sarampión en la infancia
• Fractura de tibia a los 6 años
• Politraumatismo en accidente automovilistico el 18 de enero de 1998 con fractura de Columna cervical
• HAS de larga evolucion sin tratamiento desde hace 2 meses
• Cuadriplejica desde 1999
• LAPE por quiste roto de ovario a los 16 años con apendicectomia AG
• Qx de columna cervical en 98 y 99 AG
• OTB
• 3 partos sin anestesia
• Cistostosmia hace 6 años con AL
• Niega complicaciones anestesicas
IPAYS• Refiere resequedad en los ojos en control por oftalmo
• Niega asma o tos frecuente, refiere dificultad para chiflar o cantar
• Refiere estreñimiento crónico con necesidad de desimpactarla diariamente y gastritis
• Cistotomía
• Lesión medular con Cuadriplejia
EXPLORACIÓN FÍSICA• TA 150/90 FC 72 Sat 93%
• Peso 60kg
• Alerta, Glasgow 15
• Mallampati 4
• PA ›cm
• Cuello con collarín rígido por 15 años, flácido, sin movilidad permitida por su medico tratante
• Tórax simétrico con muy pobre ventilación no estertores ni sibilancias
• Abdomen blando con cistoclisis
• Genital diferido
• Extremidades totalmente atróficas y flácidas excepto brazo izq.
• Refiere perdida de la sensibilidad en hemicuerpo derecho
• Y perdida de sensación térmica únicamente en el hemicuerpo izq.
MANEJO ANESTESICO• Se decide dar AGB
• Inducción
• Midazolam 3mg
• Fentanilo 150mg
• Propofol 150mg
• Rocuronio 40 mg
INTUBACION• Se realiza laringoscopia con hoja MAC 4, encontrando un cormac 4,
• Después de dos intentos fallidos, utilizando celic y guía, no es posible hiperexterder el cuello por su patologia de base, se decide colocar mascarilla laringea no. 3.5 sin complicaciones
•
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO• Se realiza cistoscopia vía cistostomia no encontrando litos en vejiga por lo que el
procedimiento no dura mas de 10 minutos
• DX POSTQUIRURGICO: Coprolitos
EXTUBACION• Se decide esperar a la eliminación pasiva de los fármacos
• Una hora y media después se decide revertir con
• Nalmefeno
• Neostigmina 1.5 mg previa atropina
• Obteniendo ventilación autónoma por parte de la paciente
• Por lo que se decide retirar la mascarilla laríngea, descomprimir estomago con sonda orogástrica y dar apoyo ventilatorio con mascarilla
• La paciente por si sola mantiene saturaciones aunque continua dormida
• Se decide su ingreso a sala de recuperación con monitor y mascarilla venturi.
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS• Omeprazol 40mg IV
• Ceftriaxona 1gr IV
• Ketorolaco 30mg IV
• Dexametasona 4 mg IV
• Ondansetron 4 mg IV
• Solución Hartmann 200cc
•
BALANCE DE LIQUIDOS• SC 1.64m2
• NCL 82.3
• AYUNO –
• TXQX 30
• DIURESIS 60
• SANGRADO 0
• TOTAL 172
• INFUNDIDOS 200
• BALANCE +28ml
EN RECUPERACION• La paciente presenta dificultad respiratoria
• por retencion de CO2
• Con Sat 89% FC 50 TA 110/70
• Se realiza gasometria
• Encontrando acidosis respiratoria
• SE DECIDE PASAR A SALA
• SE REALIZA INTUBACION CON FIBROSCOPIO Y REPONER BICARBNATO 4 FRASCOS DE 20ML AL 9.5%
• SE TOMAN GASOMETRIAS POSTERIORES Y
• SE ENTREGA EN TERAPIA INTERMEDIA INTUBADA
• Se da seguimiento a la paciente quien por la noche consiente intubada comunicándose por un alfabeto
• Aproximadamente 36hrs después se extuba sin complicaciones por parte de servicio tratante
• 48 horas después Alerta platicando con Sat 85% al aire ambiente y FC 87 alta a su casa al día siguiente
CONSIDERACIONES• ANESTESIA REGIONAL
• Se recomienda tomando en cuenta
• Dificultad para conocer el nivel del bloqueo
• Necesidad de ventilar al paciente
• ANESTESIA GENERAL
• Respuesta a los RMND
• Aumento del K con los RMD
• NO SE CONTRAINIDA LA INTUBACION
• La utilización de curares expone a un mayor riesgo de movilización del raquis cervical por supresión de la contracción tónica de los músculos del cuello
• SE CONTRAINDICA LA SUCCINILCOLINA SOBRE TODO EL 1ER AÑO
• Es recomendable medir la presión inspiratoria máxima antes y después de la instalación del paciente para verificar la ausencia de compresión torácica.
Asistencia en los traumatismos Raquídeos, O. Langeron B. Riou
• limitar cualquier aumento de la presión endotorácica durante la ventilación y evitar una compresión abdominal.
• Si se emplea un halogenado, se preferirá el isoflurano, por su acción vasodilatadora y porque mantiene el gasto cardíaco.
• No parece estar fundado el temor de que los morfinomiméticos agraven las lesiones neurológicas
• prevención de la enfermedad tromboembólica
• prevención de las complicaciones ventilatorias y el retiro de la ventilación mecánica
Asistencia en los traumatismos Raquídeos, O. Langeron B. Riou