Post on 13-Apr-2018
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 1/41
Case report session
Pendarahan Subarchnoid
Oleh:
Rizki Ismi Arsyad 1110313014
Pembimbing
Prof.Dr.dr. H. Darwin Amir, Sp.S (K)
dr. Syarif Indra, Sp.S
dr Restu Susanti, Sp.S
BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
2015
1
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 2/41
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI i
DAFTAR GAMBAR ii
DAFTAR TABEL iii
BAB I
1.1 LATAR BELAKANG 1
1.2 BATASAN MASALAH 1
1.3 TUJUAN PENULISAN 1
1.4 METODE PENULISAN 2
BAB II
2.1 DEFINISI 3
2.2 ETIOLOGI 3
2.3 ANATOMI 4
2.4 FAKTOR RESIKO 6
2.5 PATOFISIOLOGI 8
2.7 DIAGNOSIS 10
2.8 PENATALAKSANAAN 15
BAB III
LAPORAN KASUS 21
BAB IV
DISKUSI 36
BAB V
KESIMPULAN 39
DAFTAR PUSTAKA 41
2
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 3/41
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 : Selaput meningen 4
Gambar 2 : Tempat terbentuknya aneurisma di daerah sirkulasi Willisi 6
Gambar 3 : Tampilan pendarahan subarchnoid dengan CT-Scan otak 11
Gambar 4 : Tampilan deteksi dini dengan menuggunakan CT angigrafi 12
3
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 4/41
DAFTAR TABEL
Tabel 1 : Hunt & Hess Grading of Subarachnoid Hemorrhage 13
Tabel 2 : WFNS SAH grade 13
Tabel 3 : Fisher grade 14
Tabel 4 : Modified Hidja score 14
4
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 5/41
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perdarahan subaracnoid adalah salah satu kedaruratan neurologis yang
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di ruang subaracnoid. Perdarahan
subarachnoid (PSA) menjadi penyakit berbahaya, dimana penderita yang
mengalaminya terkena defisit neurologis. Diperkirakan kejadian PSA di seluruh dunia
adalah 9 / 100.000 orang. Satu referensi yang disusun secara sistematis menemukan
kejadian PSA lebih rendah di Selatan dan Amerika Tengah sekitar 4,2 / 100.000 orang
dan lebih tinggi di Jepang sekitar 22,7 / 100.000 orang dan Finlandia sekitar 19,7 /
100.000 orang. Menariknya, prevalensi aneurisma intrakranial tidak ditemukan lebih
tinggi di Jepang atau Finlandia, tetapi risiko pecahnya pembeluh darah adalah kejadian
tertinggi. Perdarahan lebih sering pada wanita dibandingkan pria dengan rasio 3: 2 di
atas usia 40. Usia puncak untuk terjadi pecahnya pembuluh darah terjadi antara usia 50
dan 60 tahun1,2
1.2 Batasan Masalah
Makalah ini hanya akan dibatasi pada definisi, epidemiologi, klasifikasi,
etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis
pendarahan subarchnoid.
1.3 Tujuan Penulisan
5
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 6/41
Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami tentang
definisi, epidemiologi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis,
penatalaksanaan, dan prognosis pendarahan subarchnoid.
1.4 Metode Penulisan
Makalah ini disusun berdasarkan studi kepustakaan yang merujuk ke beberapa
literatur.
6
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 7/41
BAB II
2.1 Definisi
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi ketika pembuluh darah di permukaan
otak pecah dan berdarah ke dalam ruang antara otak dan selaput otak (ruang
subarachnoid) diantara lapisan piamater dan lapisan arachnoid. Terjadi 2 mekanisme
yaitu pendarahan yang bersifat traumatik dan non traumatik. Untuk pendarahan yang
bersifat trauma disebabkan oleh trauma kepala yang hebat. Namun, penggunaan akrab
istilah SAH mengacu pada perdarahan non traumatik, yang biasanya terjadi pada
pecahnya aneurisma otak atau arteriovenous malformation (AVM). 1,3
2.2 Etiologi
Pendarahan subarachnoid biasanya terjadi akibat cidera kepala. Namun
perdarahan karena cidera kepala biasanya memberi gejala yang berbeda dan tidak
dianggap sebagai stroke. Perdarahan subarachnoid dianggap sebagai stroke hanya jika
perdarahan terjadi secara spontan, bukan akibat dari adanya trauma kepala.
Beberapa penyebab pendarahan subarchnoid :2,3
- Trauma
- Aneurisma intracranial
- Arterivenous malformation
- Vasculitis
- DIC (disseminated intravascular coagulase), Thrombocytopenia purpura, dan
hemophilia- Operasi iatrogenic
7
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 8/41
- Diseksi arteri
Perdarahan spontan biasanya disebabkan oleh pecahnya aneurisma pada arteri
serebri. Aneurisma merupakan tonjolan dari bagian lemah dinding pembuluh darah
arteri. Lebih jarang perdarahan subarchnoid yang berasal dari pecahnya malformasi
arteri-vena kepala. Aneurisma sakular intrakranial ("berry aneurisma") merupakan
etiologi yang paling umum dari PSA non traumatic sekitar 80% dari kasus PSA. PSA
bertanggung jawab atas kematian dan / atau cacat dari 18.000 orang setiap tahun di
Amerika Utara saja. Sehingga biaya tahunan yang dikeluarkan pemerintah sekitar $
1750000000. Hal ini terkait kesulitan dalam mendeteksi aneurisma pada pasien tanpa
gejala. 1,4
Lokasi dan tipe aenurisma sangat penting karena menggambarkan risiko
pecahnya pembuluh darah di otak. Kebanyakan aneurisma terjadi pada sirkulasi
anterior ingkaran Willis, sedangkan aneurisma dari sirkulasi posterior dari sistem
vertebral dan basilar hanya 12% dari aneurisma intrakanial.
2.3 Anatomi
8
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 9/41
Gambar 1 : Selaput meningen
1. Lapisan durameter : yaitu lapisan yang terdapat di paling luar dari otak dan
memiliki membaran yang padat. Terdiri dari dua lapisan. Lapisan luar adalah
melekat erat pada tengkorak. Lapisan dalam bersatu dengan lapisan luar dan
diantaranya dipisahkan oleh sinus vena dural yang besar dan membentuk empat
lapisan yang melapisi
• falx cerebri
• falx cerebelli
• tentorium cerebelli
• diaphragma sellae.2. Lapisan aranoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah. Ruangan dalam
lapisan ini disebut dengan ruang subaraknoid dan memiliki cairan yang disebut
cairan serebrospinal. Lapisan ini berfungsi untuk melindungi otak dan medulla
spinalis dari guncangan.3. Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam dari otak dan
melekat langsung pada otak. Lapisan ini banyak memiliki pembuluh darah.
Berfungsi untuk melindungi otak secara langsung. 5
Gambar 2 : Tempat terbentuknya aneurisma di daerah sirkulasi willisPembuluh darah otak di bagian sirkulasi Willis menunjukkan tempat tersering
9
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 10/41
terbentuknya aneurisma intrakranial. Sekitar 90 persen dari aneurisma muncul dari
cabang dari pembuluh darah anterior. Ukuran dari aneurisma digambarkan sesuai kira-
kira dengan frekuensi kemunculannya. 5,6
2.4 Faktor Resiko
Faktor resiko terbentuknya pendarahan subaracnoid2
A. Faktor yang dapat dimodifikasi
- Hipertensi
- Merokok - Pengguna alcohol
- BMI (body mass index) yang ideal
- Pengunaa cocain
- Kegiatan fisik yang terlalu berat selama 2 jam sebelum terjadinya
pendarahan subarchnoid
B. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi
- Keturunan
- Riwayat keluarga yang pernah menderita pendarahan subarchnoid
- Riwayat keluarga atau dulu pernah menderita ginjal polikistik, sindrom
marfan, sindrom ehlers-danlos)
Faktor risiko untuk terbentuk dan Pecahnya Aneurisma Intrakranial
A. Terbentuknya aneurisma Intrakranial
- Hipertensi
- Merokok
- Peminum alcohol kronik - Gender perempuan
- Riwayat dari keluarga yang diatasnya 1 tingkat
- Penyakit yang diturunkan
Hubungan kuat ( polycystic autosomal dominant, penyakit ginjal)
Hubungan lemah ( sindrom marfan, neurofibromatosisi tipe 1, sindrom
ehher-danols, dysplasia fibromuscular)
B. Pecahnya Aneurisma Intrkranial
10
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 11/41
- Gender perempuan
- Negara Jepang dan Firlandia
- Merokok
- Hipertensi
- Pengguna cocain
- Aneurisma di sirkulasi posterior- Aneurisma yang beasr
Faktor risiko untuk PSA yang paling banyak adalah hipertensi, merokok, dan
mengkonsumsi alkholok dalam jangka waktu yang lama. Riwayat PSA di keluarga
tingkat pertama memiliki faktor resiko tiga kali lipat terjadinya PSA. Dalam 8680
individu yang bersifat aneurisma asimtomatik, dilakukan pemeriksaan MRI untuk
mendeteksi kejadian aneurisma pada populasi umum dari 6,8% naik menjadi 10,5%
pada mereka dengan riwayat keluarga PSA. Gen tertentu yang terlibat belum
diidentifikasi. 4
2.5 Patofisiologi
Aneurisma biasanya terbentuk pada titik-titik cabang arteri, di mana tekanan
arteri maksimal pada bagian pembuluh darah yang memiliki titik-titik bifurkasi dan
tikungan. Aneurisma sering terjadi pada pembuluh darah intrakranial karena struktur
pembuluh darah yaitu pada bagian lamina elastic external dan lapisan adventitia sangat
tipis. Aneurisma biasanya terjadi di bagian terminal dari arteri karotis internal dan
bercabang pada arteri serebral besar di bagian anterior dari lingkaran Willis. Hal ini
sebagai akibat dari tekanan hidrostatik dari aliran darah dan turbulensi terbesar di
bifurcations arteri. Sebuah aneurisma yang telah matang memiliki kekurangan pada
lapisan media, dimana lapisan tersebut digantikan oleh jaringan ikat, dan lamina elastis
pada pembuluh darahnya juga berkurang. Resiko pecah tergantung pada lokasi,
ukuran, dan ketebalan dinding dari aneurysm. Probabilitas pecah terkait dengan
11
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 12/41
ketegangan di dinding aneurisma. Hukum La Place menyatakan bahwa ketegangan
ditentukan oleh radius aneurisma dan gradien tekanan di dinding aneurisma. Dengan
demikian, laju pecah secara langsung berhubungan dengan ukuran aneurisma.
Aneurisma dengan diameter 5 mm atau kurang memiliki risiko 2% dari untuk
terjadinya ruptur, sedangkan 40% dari mereka dengan diameter 6-10 mm pecah. 5,6,7
2.6 Gejala
Kebanyakan aneurisma tetap tidak terdeteksi selama hidup seseorang dan baru
terdeteksi sampai emurismanya pecah. Pecahnya anuerisma intrakranial memberikan
gejala 8,9
- sakit kepala
- hemianopsia sementara bilateral
- kelemahan ekstremitas bawah (anterior)
- kelumpuhan unilateral saraf ketiga (posterior)
- nyeri wajah atau orbital
- epistaksis- kehilangan penglihatan progresif dan / atau opthalmoplegia (arteri karotis
interna intercavernous)
- gejala disfungsi batang otak (aneurisma sirkulasi posterior).
Gejala paling umum adalah sebagai sakit kepala parah yang paling sering
digambarkan oleh pasien sebagai “ini adalah sakit kepala terburuk dalam hidupku”.
Biasanya sakit kepala yang paling sering dikaitkan dengan mual, muntah, leher kaku,
dan photophobia. Sebanyak 30% sampai 40% dari pasien mungkin muncul dengan
sakit kepala sentinel; sakit kepala peringatan terjadi beberapa minggu sebelum
perdarahan utama mungkin karena peringatan sebelum pecahnya aneurisma.
Tergantung pada beratnya PSA, pasien mungkin datang dengan mengantuk,
kebingungan, defisit neurologis fokal, hemiparesis, dan bahkan koma.
12
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 13/41
Gangguan berat dapat berkembang dan menjadi permanen dalam beberapa
menit atau jam. Demam adalah gejala umum selama 5 sampai 10 hari pertama. Sebuah
perdarahan subaraknoid dapat menyebabkan beberapa masalah serius lainnya, seperti:
• Hydrocephalus: Dalam waktu 24 jam, darah dari perdarahan subaraknoid dapat
membeku. Darah beku dapat mencegah cairan di sekitar otak (cairan
serebrospinal) dapat menghambat aliran LCS Akibatnya, darah terakumulasi
dalam otak, peningkatan tekanan dalam tengkorak. Hydrocephalus mungkin akan
menyebabkan gejala seperti sakit kepala, mengantuk, kebingungan, mual, dan
muntah-muntah dan dapat meningkatkan risiko koma dan kematian.
• Vasospasme: Sekitar 3 sampai 10 hari setelah pendarahan itu, arteri di otak dapat
terjadi vasospasme sehingga mengurangi aliran darah ke otak. Biasanya di dekat
lokasi aneurisma pecah, dan beberapa lesi yang luas yang sering tidak
berhubungan dengan lokasi dari aneurisma pecah. Jaringan otak tidak
mendapatkan oksigen yang cukup dan dapat menyebakan kematian, seperti pada
stroke iskemik. Vasospasme dapat menyebabkan gejala mirip dengan stroke
iskemik, seperti kelemahan atau hilangnya sensasi pada satu sisi tubuh, kesulitan
menggunakan atau memahami bahasa, vertigo, dan koordinasi terganggu. 9,10
2.7 Diagnosis (Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Banding)
2.7.1 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan yang cermat pada kasus kasus nyeri kepala sangat penting untuk
menyingkirkan penyebab lain nyeri kepala, termasuk glaukoma, sinusitis, atau arteritis
temporalis. Kaku kuduk dan tanda rangsangan meningeal lainnya dijumpai pada sekitar
13
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 14/41
70% kasus. Aneurisma di daerah persimpangan antara arteri komunikans posterior dan
arteri karotis interna dapat menyebabkan paresis n. III, yaitu gerak bola mata terbatas,
dilatasi pupil, dan/atau deviasi inferolateral. Aneurisma di sinus kavernosus yang luas
dapat menyebabkan paresis n. VI. Pemeriksaan funduskopi dapat memperlihatkan
adanya perdarahan retina atau edema papil karena peningkatan tekanan intrakranial.
Adanya fenomena embolik distal harus dicurigai mengarah ke unruptured intracranial
giant aneurysm. 10
2.7.2 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan computed tomography (CT) non kontras adalah pilihan utama
karena sensitivitasnya tinggi dan mampu menentukan lokasi perdarahan lebih akurat;
sensitivitasnya mendekati 100% jika dilakukan dalam 12 jam pertama setelah serangan,
tetapi akan turun 50% pada 1 minggu setelah serangan. Dengan demikian, pemeriksaan
CT scan harus dilakukan sesegera mungkin. Dibandingkan dengan magnetic resonance
imaging (MRI), CT scan unggul karena biayanya lebih murah, aksesnya lebih mudah,
dan interpretasinya lebih mudah.5,11
14
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 15/41
Gambar 3 : Tampilan pendarahan subarachnoid menggunakan pemeriksaan CT-Scan
Otak
Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif, langkah diagnostik selanjutnya
adalah pungsi lumbal. Pemeriksaan pungsi lumbal sangat penting untuk menyingkirkan
diagnosis banding. Beberapa temuan pungsi lumbal yang mendukung diagnosis
perdarahan subaraknoid adalah adanya eritrosit, peningkatan tekanan saat pembukaan,
dan/ atau xantokromia. Jumlah eritrosit meningkat, bahkan perdarahan kecil kurang
dari 0,3 mL akan menyebabkan nilai sekitar 10.000 sel/ mL. Xantokromia adalah warna
kuning yang memperlihatkan adanya degradasi produk eritrosit, terutama
oksihemoglobin dan bilirubin di cairan serebrospinal.
Digital-subtraction cerebral angiography merupakan baku emas untuk deteksi
aneurisma serebral, tetapi CT angiografi lebih sering digunakan karena non-invasif
serta sensitivitas dan spesifi sitasnya lebih tinggi. Evaluasi teliti terhadap seluruh
pembuluh darah harus dilakukan karena sekitar 15% pasien memiliki aneurisma
multipel. Foto radiologik yang negatif harus diulang 7-14 hari setelah onset pertama.
15
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 16/41
Jika evaluasi kedua tidak memperlihatkan aneurisma, MRI harus dilakukan untuk
melihat kemungkinan adanya malformasi vaskular di otak maupun batang otak. 5,7
Gambar 4 : Tampilan deteksi aneurisma dengan menggunakan CT angiografi
Pada perdarahan subaraknoid, beberapa parameter kuantitatif untuk
memprediksi luaran (outcome) dapat dijadikan panduan intervensi maupun untuk
menjelaskan prognosis, misalnya skala Hunt dan Hess; skala ini mudah dan paling
banyak digunakan dalam praktik klinis. Nilai tinggi pada skala Hunt dan Hess
merupakan indikasi perburukan luaran. Skala ini juga mempunyai beberapa
keterbatasan, seperti beberapa gambaran klinis teridentifikasi samar, sehingga sulit
menentukan nilai gradasi, dan tidak mempertimbangkan kondisi komorbiditas pasien.9
Sistem grading yang dipakai antara lain :
Tabel 1 : Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage
16
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 17/41
Grade Kriteria
I Asimptomatik atau minimal sakit kepala atau leher kaku
II Sakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, tidak ada defisit
neurologis
III Mengantuk, kebingungan, atau gejala fokal ringan
IV Stupor, hemiparese sedang hingga berat, kadang ada gejala deselerasi
awal
V Koma
− Tabel 2 : WFNS SAH grade
WFNS grade GCS Score Major facal deficit
0
1 15 -
2 13-14 -
3 13-14 +
4 7-12 + or -
5 3-6 + or -
Tabel 3 : Fisher grade
−
Skala Fisher digunakan untuk mengklasifi
kasikan perdarahan subaraknoid
berdasarkan munculnya darah di kepala pada
pemeriksaan CT scan. penilaian ini hanya
berdasarkan gambaran radiologik
Tabel 4 : Modified Hidja Score
17
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 18/41
Dari keempat grading tersebut yang dipakai dalam studi cedera kepala yaitu
modified Hijdra score dan Fisher grade. Sistem skoring pada no 1 dan 2 dipakai pada
kasus SAH primer akibat rupturnya aneurisma. 10
2.7.3 Diagnosa Banding 11,12
- Ensefalitis
- Cluster headache
- Migraine headache
- Emergensi hipertensif
- Meningitis
- Stroke hemoragik- Stroke iskemik
- Arteritis temporal
- Transient Ischemic Attack
2.8 Penatalaksanaan Perdarahan Subarakhnoid
Pasien harus dirawat di unit perawatan intensif (ICU) dengan istirahat ketat
sampai etiologi perdarahan ditentukan. Pasien seharusnya tidak diperbolehkan keluar
dari tempat tidur untuk alasan apapun. Semua pasien harus menerima evaluasi
neurologis sering. Gunakan obat penenang dan analgesik secara hati-hati untuk
menghindari temuan pemeriksaan neurologis yang keliru.
Idealnya, pengelolaan komplikasi SAH harus berlangsung dalam ICU
neurologis atau di ICU yang dilengkapi alat-alat yang canggih. Untuk meminimalkan
rangsangan yang dapat menyebabkan peningkatan intrakranial, pasien ditempatkan
dalam gelap, tenang, kamar pribadi dan diberikan obat penenang ringan jika gelisah.
Kepala tempat tidur harus ditinggikan sebesar 30° untuk memastikan drainase vena
optimal dan mengurangi tekanan intrakranial.
18
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 19/41
Tekanan darah harus dipertahankan dengan pertimbangan status neurologis
pasien. Secara optimal, tekanan darah sistolik (SBP) tidak lebih dari 130-140 mmHg
harus menjadi tujuan penurnan tekanan darah, kecuali bukti klinis vasospasme
ditemukan.
Pemasangan akses vena sentral dan Foley kateter. Pengobatan untuk mencegah
kejang bisa menggunakan calcium channel blokade dan ini termasuk tindakan medis
standar. Beberapa pusat mendukung ekspansi volume untuk mengobati vasospasme
yang berkembang hari setelah episode perdarahan awal.
1. Pedoman Tatalaksana 10,11,12
a. Perdarahan dengan tanda-tanda Grade I atau II (H&H PSA):
− Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk untuk upaya
menurunkan angka mortalitas dan morbiditas.
− Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 30° dalam ruangan dengan
lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu diberikan O2 2-3 L/menit.
− Hati-hati pemakaian obat-obat sedatif.
− Pasang infus IV di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan-kelainan
neurologi yang timbul.
b. Penderita dengan grade III, IV, atau V (H&H PSA), perawatan harus lebih intensif:
− Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protocol pasien di ruang gawat
darurat.
− Intubasi endotrakheal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalang nafas yang
adekuat.
− Bila ada tanda-tanda herniasi maka dilakukan intubasi.
19
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 20/41
− Hindari pemakaian sedatif yang berlebihan karena akan menyulitkan penilaian
status neurologi.
2. Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA 10
a. Istirahat di tempat tidur secara teratur atau pengobatan dengan antihipertensi saja
tidak direkomendasikan untuk mencegah perdarahan ulang setelah terjadi PSA,
namun kedua hal tersebut sering dipakai dalam pengobatan pasien dengan PSA.
b. Terapi antifibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang direkomendasikan pada
keadaan klinis tertentu. Contohnya pasien dengan resiko rendah untuk terjadinya
vasospasme atau memberikan efek yang bermanfaat pada operasi yang ditunda.
c. Pengikatan karotis tidak bermanfaat pada pencegahan perdarahan ulang.
d. Penggunaan koil intra luminal dan balon masih uji coba.
3. Operasi pada aneurisma yang rupture
a. Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang
setelah rupture aneurisma pada PSA.
b. Walaupun operasi yang segera mengurangi resiko perdarahan ulang setelah
PSA, banyak penelitian memperlihatkan bahwa secara keseluruhan hasil akhir
tidak berbeda dengan operasi yang ditunda. Operasi yang segera dianjurkan
pada pasien dengan grade yang lebih baik serta lokasi aneurisma yang tidak
rumit. Untuk keadaan klinis lain, operasi yang segera atau ditunda
direkomendasikan tergantung pada situasi klinik khusus.
c. Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko yang tinggi untuk
perdarahan ulang.
20
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 21/41
4. Tatalaksana pencegahan vasospasme 12,13,14
a. Pemberian nimodipin sebelum terjadinya vasospasme, semua pasien harus
menerima profilaksis dengan nimodipin dalam waktu 12 jam setelah SAH
didiagnosis. Dosis yang lazim adalah 60 mg setiap 4 jam dengan pemakaina
oral atau lewat NGT (nasogastric tube), dan harus dilanjutkan selama 21 hari.
Secara meta-analisis menunjukkan penurunan yang signifikan untuk terjadinya
kematian terkait dengan pemberian nimodipin sebagai prophylaxis dan juga
pemakaian nimodipin oral terbukti memperbaiki deficit neurologi yang
ditimbulkan oleh vasospasme. Calcium antagonist lainnya yang diberikan
secara oral atau intravena tidak bermakna.
b. Pengobatan dengan hyperdinamic therapy yang dikenal dengan triple H yaitu
hypervolemic-hypertensive-hemodilution, dengan tujuan mempertahankan
“cerebral perfusion pressure” sehingga dapat mengurangi terjadinya iskemia
serebral akibat vasospasme. Hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya
perdarahan ulang pada pasien yang tidak dilakukan embolisasi atau clipping.
c. Fibrinolitik intracisternal, antioksidan, dan anti-inflamasi tidak begitu
bermakna.
d. Angioplasty transluminal dianjurkan untuk pengobatan vasospasme pada
pasien-pasien yang gagal dengan terapi konvensional.
e. Cara lain untuk manajemen vasospasme adalah sebagai berikut:
− Pencegahan vasospasme:
• Nimodipine 60 mg per oral 4 kali sehari.
• NaCl 3% IV 50 mL 3 kali sehari.
21
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 22/41
• Jaga keseimbangan cairan.
− Delayed vasospasm:
•Stop Nimodipine, antihipertensi, dan diuretika.
• Berikan 5% Albumin 250 mL IV.
• Pasang Swan-Ganz (bila memungkinkan), usahakan wedge pressure 12-
14 mmHg.
• Jaga cardiac index sekitar 4 L/menit/m2.
• Berikan Dobutamine 2-15 µ g/kg/menit.
5. Antifibrinolitik
Obat-obat anti-fibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. Obat-obat yang
sering dipakai adalah epsilon aminocaproic acid dengan dosis 36 g/hari atau tranexamid
acid dengan dosis 6-12 g/hari.10
6. Antihipertensi 10
a. Jaga Mean Arterial Pressure (MAP) sekitar 110 mmHg atau tekanan darah
sistolik (TDS) tidak lebih dari 160 dan tekanan darah diastolic (TDD) 90 mmHg
(sebelum tindakan operasi aneurisma clipping).
b. Obat-obat antihipertensi diberikan bila TDS lebih dari 160 mmHg dan TDD
lebih dari 90 mmHg atau MAP diatas 130 mmHg.
c. Obat antihipertensi yang dapat dipakai adalah Labetalol (IV) 0,5-2 mg/menit
sampai mencapai maksimal 20 mg/jam atau esmolol infuse dosisnya 50-200
mcg/kg/menit. Pemakaian nitroprussid tidak danjurkan karena menyebabkan
vasodilatasi dan memberikan efek takikardi.
22
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 23/41
d. Untuk menjaga TDS jangan meurun (di bawah 120 mmHg) dapat diberikan
vasopressors, dimana hal ini untuk melindungi jaringan iskemik penumbra yang
mungkin terjadi akibat vasospasme.
7. Hiponatremi
Bila Natrium di bawah 120 mEq/L berikan NaCl 0,9% IV 2-3 L/hari. Bila perlu
diberikan NaCl hipertonik 3% 50 mL, 3 kali sehari. Diharapkan dapat terkoreksi 0,5-1
mEq/L/jam dan tidak melebihi 130 mEq/L dalam 48 jam pertama. 10
Ada yang menambahkan fludrokortison dengan dosis 0,4 mg/hari oral atau 0,4
mg dalam 200 mL glukosa 5% IV 2 kali sehari. Cairan hipotonis sebaiknya dihindari
karena menyebabkan hiponatremi. Pembatasan cairan tidak dianjurkan untuk
pengobatan hiponatremi.10
8. Kejang
Resiko kejang pada PSA tidak selalu terjadi, sehingga pemberian antikonvulsan
tidak direkomendasikan secara rutin, hanya dipertimbangkan pada pasien-pasien yang
mungkin timbul kejang, umpamanya pada hematom yang luas, aneurisma arteri serebri
media, kesadaran yang tidak membaik. Akan tetapi untuk menghindari risiko
perdarahan ulang yang disebabkan kejang, diberikan anti konvulsan sebagai profilaksis.
Dapat dipakai fenitoin dengan dosis 15-20 mg/kgBB/hari oral atau IV. Initial
dosis 100 mg oral atau IV 3 kali/hari. Dosis maintenance 300-400 mg/oral/hari dengan
dosis terbagi. Benzodiazepine dapat dipakai hanya untuk menghentikan kejang.
Penggunaan antikonvulsan jangka lama tidak rutin dianjurkan pada penderita
yang tidak kejang dan harus dipertimbangkan hanya diberikan pada penderita yang
mempunyai faktor-faktor risiko seperti kejang sebelumnya, hematom, infark, atau
aneurisma pada arteri serebri media.10
23
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 24/41
9. Hidrosefalus
a. Akut (obstruksi)
Dapat terjadi setelah hari pertama, namun lebih sering dalam 7 hari pertama.
Kejadiannya kira-kira 20% dari kasus, dianjurkan untuk ventrikulostomi (atau
drainase eksternal ventrikuler), walaupun kemungkinan risikonya dapat terjadi
perdarahan ulang dan infeksi.
b. Kronik (komunikan)
Sering terjadi setelah PSA. Dilakukan pengaliran cairan serebrospinal secara
temporer atau permanen seperti ventriculo-peritoneal shunt.
DAFTAR PUSTAKA
1. Setyopranoto, I, 2012. Penatalaksanaan Perdarahan Subaraknoid. CDK-199/ vol. 39
no. 11
2. Miller BA, Turan N, Chau M, Pradilla G, 2014. Inflammation, Vasospasm, and
Brain Injury after Subarachnoid Hemorrhage. Hindawi Publishing Corporation
BioMed Research International. Volume 2014.
3. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline
Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta,
2007
4. Diringerm MN. 2009. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit
Care Med. 37(2): 432–440.
5. Tofteland, ND, Salyers, WJ. 2007. Subarachnoid Hemorrhage. Hospital Physician.pp 31-41
24
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 25/41
6. D’Souza S. 2015. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. J Neurosurg Anesthesiol.
27:222–240.
7. Creutzfeldt CJ, Holloway RG, Walker M. 2012. J Gen Intern Med. 27(7):853–60.
8. Mesiano, Taufik. Perdarahan Subarakhnoid Traumatik. FK UI/RSCM, 2007.
Diunduh dari:
http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/R@u uzQoKCrsAAFbxtPE1/SAH%20traumatik%20Neurona%20by%20Taufik
%20M.doc?nmid=88307927.
9. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Edisi 8. BAB
4. Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw
Hill: New York, 2005.
10. Zebian RC. Subarachnoid Hemorrhage : Tretment and Medication. Last Update
25 Febuari 2008. Dikutip dari : http://emedicine.medscape.com/article/794076-
overview
11. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010.
[diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview12. Marder CP, Narla V, Fink JR, Fink KRT, 2014. Subarachnoid Hemorrhage:
Beyond Aneurysms. AJR. ; 202:25–37
13. Shehat MO, 2015. Subarachnoid hemorrhage. U.S. National Library Medicine. Di
akses dari https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000701.htm .
14. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. 2006. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage N
Engl J Med. 354:387-396
BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN :
Nama : Ny. Y
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 70 tahun
Suku bangsa : Minangkabau
Alamat : Padang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alloanamnesis :
Anak perempuan Ny. Y berumur 48 tahun, tidak tinggal serumah dengan pasien
25
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 26/41
Seorang pasien, Ny. Y, perempuan, umur 70 tahun dirawat di bangsal Neurologi
RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 29 September 2015.
Keluhan Utama :
Nyeri kepala sejak 6 jam yang lalu sebelum masuk bangsal neurologi.
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Nyeri kepala sejak 6 jam yang lalu sebelum masuk bangsal neurologi setelah
dirawat di RSUP DR M.Djamil Padang di bagian interne. Nyeri kepala timbul
ketika pasien sedang beristirahat.
• Keluahan awalnya berupa nyeri kepala hebat sejak lebih kurang 5 menit
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan tiba-tiba ketika pasien
ingin menagambil air wudhu. Nyeri kepala dirasakan awalnya di kuduk makin
lama makin berat dan menetap. Nyeri kepala seperti di tekan
• Pasien muntah sebanyak 3 x kali dirumah sebnyak ¼ gelas, berisikan apa yang
dimakan, tidak bercampur dengan darah.
• Tampak oleh keluarga anggota gerak kanan kurang aktif
• Kejang tidak ada
• Pasien pindahan dari bangsal interne RSUP DR M.Djamil Padang dengan
hipertensi emergency, dikonsulkamn ke bagian saraf dengan penurunan
kesadaran. Terjadi tiba-tiba dimana pasien sedang berbaring di tempat tidur,
Pasien masih dapat membuka mata dan menyahut saat dipanggil oleh
keluarganya. mendapatkan terapi IVFD Nacl 0,9 % 12 jam/kolf amlodipin 1x10
mg (po), HCT 1x12,5 mg (po), cardesartan 1x16 mg (po), dan terapi sleeding
scale.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien sudah pernah menderita stroke pada tahun 2011, dibawa ke RSUP DR
M.Djamil Padang dirawat lebih kurang 1 minggu di bagian neurologi dengan
keluhan lemah anggota gerak kanan, dan pulang dengan perbaikan dan
dianjurkan fisioterapi. Pasien pulang dengan jalan kaki menyeret. Kontrol tidak
26
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 27/41
teratur selama 6 bulan setelah serangan. Ketika pulang pasien mendapat obat
untuk anti hipertensi, tetapi pasien tidak minum obat dan kontrol secara teratur.
Minum obat hanya ketika timbul nyeri kepala.
• Riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu paling tinggi 260 mmhg. Pasien
tidak minum obat dan kontrol secara teratur. Minum obat hanya ketika timbul
nyeri kepala.
• Riwayat penyakit jantung dan DM tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.
Riwayat Pribadi dan Sosial :
• Pasien hanya bekerja di rumah dengan aktivitas ringan tinggal bersama ankanya
• Riwayat merokok (-), minum minuman beralkohol (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Umum
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Kooperatif : Kooperatif
Nadi/ irama : 82x/menit, irama regular, sama kiri dan kanan, pulsus deficit (-)
Pernafasan : 18x/menit, pola abdominotorakalisTekanan darah : 140/90 mmHg, sama kiri dan kanan
Suhu : 36,5oC
Keadaan gizi : Baik
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
Turgor kulit : Baik
Kulit dan kuku : Pucat (-), sianosis (-)
Kelenjar getah bening
Leher : Tidak teraba pembesaran KGBAksila : Tidak teraba pembesaran KGB
27
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 28/41
Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB
Torak
• Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paruAuskultasi : Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas atas RIC II, kanan LSD, kiri 1 jari medial LMCS RIC V
Auskultasi : Bunyi jantug murni, rama regular, bising (-)
• Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) N
• Korpus vertebrae
Inspeksi : Deformitas (-)
Palpasi : Gibus (-)
Status neurologikus
1. GCS 15 E4M6V5
2. Tanda Rangsangan Selaput Otak • Kaku kuduk : (+)
• Brudzinsky I : (+)
• Brudzinsky II : (+)
• Tanda Kernig : (+)
3. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial (-)
• Pupil isokor, diameter 3m/3mm , reflek cahaya +/+, papil edema (-)
4. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif (+) (+)
Objektif dengan bahan (+) (+)
N. II (Optikus) :
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan pandang Normal Normal
Melihat warna (+) (+)Funduskopi Papil batas tegas, warna Papil batas tegas, warna
28
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 29/41
kuning jingga, aa:vv 2:3,
cupping (+)
kuning jingga, aa:vv 2:3,
cupping (+)
N. III (Okulomotorius) :
Kanan Kiri
Bola mata Ditengah Ditengah
Ptosis (-) (-)
Gerakan bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Ekso/Endopthalmus (-) (-)
Pupil
Bentuk
Refleks cahayaRefleks akomodasi
Refleks konvergensi
Bulat
(+)(+)
(+)
Bulat
(+)(+)
(+)
N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata
kebawah
(+) (+)
Sikap bulbus Otrho Ortho
Diplopia (-) (-)
N VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakan mata kelateral (+) (+)
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)
N. V (Trigeminus) :
Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut
Menggerakkan
rahang
MenggigitMengunyah
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
29
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 30/41
Sensorik
Divisi opthalmika
Reflek kornea
Sensibilitas
Divisi maksila
Reflek maseterSensibilitas
Divisi mandibula
Sensibilitas
(+)
Baik
(+)Baik
Baik
(+)
Baik
(+)Baik
Baik
N. VII (Fasialis) :
Kanan Kiri
Raut wajah Plika nasolabialis simetris
Sekresi air mata (+) (+)Fisura palpebra (+) (+)
Menggerakkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Mencibir/bersiul (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Sensasi lidah 2/3
depan
(+) (+)
Hiperakusis (-) (-)
N. VIII (Vestibularis) :
Kanan Kiri
Suara berbisik (+) (+)
Detik arloji (+) (+)
Rinne test Tidak dilakukan
pemeriksaan
Tidak dilakukan
pemeriksaan
Weber test Tidak dilakukan
pemeriksaan
Tidak dilakukan
pemeriksaan
Swabach test Tidak dilakukan
pemeriksaan
Tidak dilakukan
pemeriksaan
Nistagmus (-) (-)
Pengaruh posisi
kepala
(-) (-)
N. IX (Glossopharyngeus) :
30
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 31/41
Kanan Kiri
Sensasi lidah 2/3
belakang
(+) (+)
Relex muntah (+)
N. X (Vagus) :
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Ditengah
Menelan (+)
Artikulasi Kurang jelas
Suara (+)
Nadi (+)
N. XI (Asesorius) :
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan (+) (+)
Menoleh ke kiri (+) (+)
Mengangkat bahu ke
kanan
(+) (+)
Mengangkat bahu ke
kiri
(+) (+)
N. XII (Hipoglosus) :
Kanan Kiri
Kedudukan lidah
dalam
Ditengah
Kedudukan lidah saat
dijulurkan
Ditengah
Tremor (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Atrofi (-) (-)
5. Koordinasi :
Cara berjalan Sulit dinilai Disatria (-)Romberg test Sulit dinilai Disfagia (-)
31
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 32/41
Ataksis Sulit dinilai Supinasi pronasi (-)
Rebound
phenomen
Sulit dinilai Tes jari hidung (-)
Tes tumit lutut Sulit dinilai Tes hidung jari (-)
6. Motorik :
Ekstremitas superior Dekstra Sinistra
Pergerakan kurang aktif aktif
Kekuatan 4/4/4 5/5/5
Tonus eutonus eutronus
Trofi eutrofi eutrofi
Ekstremitas inferior Dekstra Sinistra
Pergerakan kurang aktif aktif Kekuatan 4/4/4 5/5/5
Tonus eutonus eutonus
Trofi eutrofi eutrofi
7. Sensorik : Proproseptif dan eksopriseptif dalam keadaan baik
8. Fungsi otonom; neurogenik bladder (-)
9. Reflek fisiologis
Dekstra Sinistra
Biseps : +++ ++
Triseps : +++ ++APR : +++ ++
KPR : +++ ++
10. Reflek patologis
Babinski : +/+
Chaddock : +/+
Oppenheim : +/+
Gordon : +/+
Schaffer : +/+
Hoffman Trommer : -/-
11. Fungsi luhur : Reaksi bicara, fungsi intelek, dan reaksi emosi baik
Pemeriksaan Laboratorium
Darah :
Rutin : Hb : 12,2 gr/dl
Leukosit : 15.030/mm3
Trombosit : 319.000/mm3
Hematokrit : 37%
Kimia Klinik : GDS : 287 mg/dl Total Kolesterol : 232 mg/dlUr/Kr : 23/ 0,7 HDL : 47 mg/dl
32
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 33/41
Ca : 8,9 LDL : 172 mg/dl
K/Na/Cl : 3,7/137/9,1 Trigliserida : 67 mg/dl
SGOT/SGPT : 24/14
EKG: Irama sinus, HR 98/mnt , ST elevasi (-), ST depresi (-), T Inverted (-): Kesan
: Jantung dalam batas normalHitungan osmolaritas : 2 x 137 + 23/2,8 + 287/18 = 298
Gajah Mada : Nyeri kepala (+)
Penurunan kesadaran (+)
Babinsky (+)
Dari Gajah Mada skor kesan stroke hemoragik
Rencana pemeriksaan tambahan
• Brain CT-Scan
• Lumbal Pungsi
Diagnosis :
Diagnosis Klinis : pendarahan subarachnoid grade IV dan tanda vasospasme
Diagnosis Topik : Ruang subaracnoidDiagnosis Etiologi : Ruptur aneurisma berry
33
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 34/41
Diagnosis Sekunder: Hipertensi emergency
Diagnosis Banding: -
Terapi :
Umum : Elevasi kepala 30 derajat
O2 3 liter/i
IVFD Asering 12 jam/kolf
Diet MC RG II
Khusus : Asam trexanamat 4x1 gr (iv)
Ranitidin 2x 50 mg (iv)
Citicolin 2 x 250 mg (iv)
Manitol infus 20 %
Sleding scale dengan novorapid/4 jam
Paracetamol 4x 750 mg (po)
Prognosis :
Quo ad vitam : Dubia ed malam
Quo ad sanam : Dubia ed malam
Quo ad fungsionam : Dubia ed malam
FOLLOW UP30 September 2105 :
S/ Pasien sadar, buka mata spontan , kontak adekuat
Lemah anggota gerak kanan, nyeri kepala (+) berkurang
Demam (-), kejang (-), sesak napas (-), muntah (-)
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
sedang Composmentis 140/80 86 x/ menit 22 x/menit 37,20C
Status internus : dalam batas normal
Status neurologikus :
• GCS E4 M6 V5 = 15, TRM (+), kaku kuduk (+) , kerning (+), Brudzukski I
dan II (+) tanda peningkatan TIK (+)
• N. kranial : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, RC +/+
Plika nasolabialis simetris
• Motorik : RF
444 555 +++ ++
444 555 +++ ++
• Sensorik : baik
34
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 35/41
• Otonom : baik
A/ Pendarahan subarachnoid grade IV
Hipertensi stage II
R/ Cek GDP, GD2j PP, Kolesterol total, LDL, HDL
P/
Umum : Elevasi kepala 30 derajat
O2 3 liter/i
IVFD Asering 12 jam/kolf
Diet MC RG II
Khusus : Asam trexanamat 4x1 gr (iv)
Ranitidin 2x 50 mg (iv)
Citicolin 2 x 250 mg (iv)
Manitol infus 20 %
Sleding scale dengan novorapid/4 jam
Paracetamol 4x 750 mg (po)
1 Oktober 2105 :S/ Pasien sadar , kontak adekuat
Lemah anggota gerak kanan, nyeri kepala (+) hilang timbul
Demam (-), kejang (-), sesak napas (-), muntah (-)
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
sedang Composmentis 150/90 84 x/ menit 20 x/menit 36,70C
Status internus : dalam batas normal
Status neurologikus :
• GCS E4 M6 V5 = 15, TRM (+), kaku kuduk (+) , tanda peningkatan TIK (+)• N. kranial : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, RC +/+
Plika nasolabialis simetris
• Motorik : RF
444 555 +++ ++
444 555 +++ ++
• Sensorik : baik
• Otonom : baik
A/ Pendarahan subarachnoid tipe IV dengan tanda vasospasme
35
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 36/41
Hipertensi stage II
P/
Umum : Elevasi kepala 30 derajat
O2 3 liter/i IVFD Asering 12 jam/kolf
Diet MC RG II
Khusus : Asam trexanamat 4x1 gr (iv)
Ranitidin 2x 50 mg (iv)
Citicolin 2 x 250 mg (iv)
Manitol infus 20 %
Sleding scale dengan novorapid/4 jam
Paracetamol 4x 750 mg (po)
Nimodipin 4x6 g (po)
Cadesartan 1x16 mg (po)
BAB 4
36
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 37/41
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien, Ny Y, perempuan, umur 70 tahun dirawat di
bangsal Neurologi RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 5 Oktober 2015 dengan
diagnosis klinis Diagnosis klinis Tension of Hedache + hemiparese dextra + parese N.
VII dextra tipe central et causa pendarahan subarachnoid dan tanda vasospasme,
diagnosis topik di ruang subaracnoid, diagnosis etiologi ruptur aneurisma berry,
diagnosis sekunder hipertensi emergency. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang Pasien sudah pernah
menderita stroke pada tahun 2011, dibawa ke RSUP DR M.Djamil Padang dirawat
lebih kurang 1 minggu di bagian neurologi dengan keluhan lemah anggota gerak kanan,
dan pulang dengan perbaikan dan dianjurkan fisioterapi. Kontrol tidak teratur selama 6
bulan setelah serangan. Ketika pulang pasien mendapat obat untuk anti hipertensi,
tetapi pasien tidak minum obat dan kontrol secara teratur. Minum obat hanya ketika
timbul nyeri kepala. Riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu paling tinggi 260
mmhg. Pasien tidak minum obat dan kontrol secara teratur. Minum obat hanya ketika
timbul nyeri kepala. Pasien sudah pernah menderita stroke pada tahun 2011, dibawa ke
RSUP DR M.Djamil Padang dirawat lebih kurang 1 minggu di bagian neurologi
dengan keluhan lemah anggota gerak kanan, dan pulang dengan perbaikan dan
dianjurkan fisioterapi. Kontrol tidak teratur selama 6 bulan setelah serangan. Ketika
pulang pasien mendapat obat untuk anti hipertensi, tetapi pasien tidak minum obat dan
kontrol secara teratur. Minum obat hanya ketika timbul nyeri kepala. Riwayat
37
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 38/41
hipertensi sejak 20 tahun yang lalu paling tinggi 260 mmhg. Pasien tidak minum obat
dan kontrol secara teratur. Minum obat hanya ketika timbul nyeri kepala.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis kooperatif
dengan GCS 15 (E4M6V5). Pada status neurologi ditemukan TRM (+), ↑ TIK (+),
Pupil isokor, diameter 3m/3mm, reflek cahaya. Pada pemeriksaan sensorik didapatkan
dalam keadaan baik. pemeriksaan motorik didapatkan anggota gerak kanan lebih lemah
dibandingkan angota gerak kiri . Refleks fisiologi +++/++ dan refleks patologis +/+.
Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang brain CT-Scan
dan lumbal punksi. Dari Sisiraj skor dan Gajah Mada skor kesan stroke hemoragik
Berdasarkan literatur pada pasien dengan pendarahan subarachnoid dating dengan
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala yang hebat, penurunan
kesadaran, dan muntah. Gejala ini merupakan gejala khas dari stroke hemoragik.
Ditambah lagi dengan pemeriksaan fisik yaitu tanda rangsangan meningeal ditemukan
positif pada psien ini . Ini menetukan lokasi pendarahan yang berada di ruang
subarchnoid. Pendarahan tersebut mengiritasi selaput meningen sehingga akan
ditemukan tanda yang khas berupa kaku kuduk, kerning (+), dan Brudzinski I dan II
(+). Pasien sudah berusia 70 tahun dan sudah sejak 20 tahun lama nya menderita
hipertensi. Hal ini merupakan faktor resiko terbentuknya aneurisma pembuluh darah di
bagian yang rentan seperti di sirkulasi Willis. Bagian pembuluh darah sirkulasi Willis
merupakan tempat yang rentan timbulnya aneurisma karena pembuluh darahnya
berkelok dan mendapatkan tekanan hemodinamik yang paling tinggi.
Pada pasien ini sudah ditemukan kelemahan anggota gerak sebelah kanan,
dimana sesuai dengan literature yang telah dibac , merupakan tanda vasospasme. Hal
ini dapat terjadi karena aliran darah ke otak berkurang. Biasanya di dekat lokasi
aneurisma pecah, dan beberapa lesi yang luas yang sering tidak berhubungan dengan
38
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 39/41
lokasi dari aneurisma pecah. Jaringan otak tidak mendapatkan oksigen yang cukup dan
dapat menyebakan kematian, seperti pada stroke iskemik. Vasospasme dapat
menyebabkan gejala mirip dengan stroke iskemik, seperti kelemahan atau hilangnya
sensasi pada satu sisi tubuh
Pada pasien ini dianjurkan melakukan pemeriksaan brain CT-Scan untuk
mengetahui lesi dan lokasi peradarahan. Ditambah lagi dengan lumbal pungsi sangat
penting untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Penatalaksanaa pada paien ini berdasarkan literature meliputi terai umum dan khusus.
Terapi umum berupa elevasi kepala 30 derajat, O2 3 liter/I, IVFD asering 12 jam/kolf,
diet MC RG II. Terapi khusus berupa asam trexanamat 4x1 gr (iv), ranitidin 2x 50 mg
(iv), citicolin 2 x 250 mg (iv), manitol infus 20 %, sleding scale dengan novorapid/4
jam, paracetamol 4x 750 mg (po), nimodipin 4x6 g (po), cadesartan 1x16 mg (po).
Pemberian per oral dilakukan karena pasien sadar dan reflex menelan masih bagus.
Elevasi kepala menurut literature adalah teknik sederhana untuk mengurangi tekanan
intrakranial dan pemberian manitol juga berguna untuk mengurangi tekanan
intrakranial. Kemudian nimodipin diberikan pada pasien ini sebagai tanda-tanda dari
gejala vasospasme. Obat anti hipertensi cadesartan diberikan untuk menjaga Mean
Arterial Pressure (MAP) sekitar 110 mmHg atau tekanan darah sistolik (TDS) tidak
lebih dari 160. Sementara pemberian citicolin adalah sebagai neuroprotektor.
Dilihat dari keadaan umum pasien dari hari kehari, prognosis pada pasien
dengan pendarahan subarachnoid ini mengarah ke arah buruk, karena sekarang terjadi
penurunan kesadaran akibat dari progresivitas penyakitnya
39
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 40/41
BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Perdarahan subaracnoid adalah salah satu kedaruratan neurologis yang
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di ruang subaracnoid. Perdarahan
subarachnoid menjadi penyakit berbahaya, dimana penderita yang mengalaminya
terkena defisit neurologis. Diperkirakan kejadian PSA di seluruh dunia adalah 9 /
100.000 orang. Perdarahan lebih sering pada wanita dibandingkan pria dengan rasio 3:
2 di atas usia 40. Usia puncak untuk terjadi pecahnya pembuluh darah terjadi antara
usia 50 dan 60 tahun. Terjadi 2 mekanisme yaitu pendarahan yang bersifat traumatik
dan non traumatik. Untuk pendarahan yang bersifat trauma disebabkan oleh trauma
kepala yang hebat. Namun, penggunaan akrab istilah PSA mengacu pada perdarahan
non traumatik, yang biasanya terjadi pada pecahnya aneurisma otak atau arteriovenous
malformation (AVM).
Faktor risiko untuk PSA yang paling banyak adalah hipertensi, merokok, dan
mengkonsumsi alkholok dalam jangka waktu yang lama. Riwayat PSA di keluarga
tingkat pertama memiliki faktor resiko tiga kali lipat terjadinya PSA. Gejala paling
umum sakit kepala parah Biasanya sakit kepala yang paling sering dikaitkan dengan
mual, muntah, leher kaku, dan photophobia. Pemeriksaan yang cermat pada kasus
kasus nyeri kepala sangat penting untuk menyingkirkan penyebab lain nyeri kepala,
termasuk glaukoma, sinusitis, atau arteritis temporalis. Kaku kuduk dijumpai pada
sekitar 70% kasus. Gangguan berat dapat berkembang dan menjadi permanen dalam
beberapa menit atau jam yaitu hydrocephalus. Dalam waktu 24 jam, darah dari
40
7/23/2019 Case Pendarahan Subarachnoid
http://slidepdf.com/reader/full/case-pendarahan-subarachnoid 41/41
perdarahan subaraknoid dapat membeku. Darah beku dapat mencegah cairan di sekitar
otak (cairan serebrospinal) dapat menghambat aliran LCS. Kemudian vasospasme
terjadi sekitar 3 sampai 10 hari setelah pendarahan itu, arteri di otak dapat terjadi
vasospasme sehingga mengurangi aliran darah ke otak. Vasospasme dapat
menyebabkan gejala mirip dengan stroke iskemik, seperti kelemahan atau hilangnya
sensasi pada satu sisi tubuh, kesulitan menggunakan atau memahami bahasa, vertigo,
dan koordinasi terganggu.
Penanganan segera sangat diperlukan dengan memberikan anti hipertensi seperti
cardesartan, manitol untuk mengurangi tekanan intracranial, obat anti vasospasme yaitu
nimodipin. Kemudian perlu juga diberikan neuroprotektor seperti citicolin
dan.piracetam.