Post on 06-Feb-2018
K E V I N C O G N EU G O M O U N I E R
D R A N T O I N E P O I D E V I ND R J O Y M O O T I E N
4 È M E R E N C O N T R E R É A N I M A T I O N I N F E C T I O L O G I E2 1 / 0 4 / 2 0 1 5
Cas atypique de pneumopathie
en réanimation
Présentation du cas
� Homme de 31 ans
� En concubinage, père d'un fils de 3 ans,
� Recherche d'un emploi
� Technicien de maintenance industrielle.
� Notion de dératisation dans l'immeuble 5 mois auparavant.
� Pas d’animaux à domicile.
� Pas de voyage.
� Pas de contage infectieux.
Antécédents
� Médicaux:
- Surcharge pondérale / Obésité
� (IMC 30 kg/m2, Poids 86 kg, Taille 1,68m) poids idéal 63 kg.
- Tabagisme actif
- Consommation de cannabis occasionnelle
- Hypoacousie unilatérale droite
� Chirurgicaux:
- Fracture cervicale 2001
- Strabisme 1986
� Intolérance à l'aspirine avec saignements/épistaxis
Chronologie / Histoire de la maladie
� 10 Septembre 2014: apparition AEG, fébricule, Toux sèche
� 15 Septembre 2014: Dyspnée aiguë = SOS médecin:
Dyspnée et SpO2 90% en air ambiant
=> Hospitalisation au SAU:
(pH 7,48, PO2 60 mmHg, PCO2 34 mmHg, SaO2 91%)
=> Suspicion Embolie Pulmonaire
Angioscanner thoracique: Pas d’EP visualisée
Résultats
« Infiltration micro nodulaire centro-lobulaire diffuse, réalisant un aspect d'arbre en bourgeons caractéristique d'une bronchiolite alvéolaire. L'ensemble prédomine au niveau des lobes inférieurs, lobe moyen et lingula. »
« Ganglions médiastinaux para trachéaux bilatéraux, latéro-aortique gauches, sous carénaires et hilaires bilatéraux de taille infra et juxta centrimétriques. »
Légère hyponatrémie (133 mmol/L) et Hypokaliémie (3,3 mmol/L)
Syndrome inflammatoire biologique avec CRP 66 mg/LNFS: GB 7,27; Hb 14,8 g/dL, Ht 41,2%; VGM 78,6; Plaq 256 000;
PNN 5,25; PNE 0,03; PNB 0,03; Lc 1,14; Mc 0,82
Etiologies PNP interstitielles diffuses
� Insuffisance cardiaque gauche
� Néoplasique� Lymphangite carcinomateuse� Cancer Broncho pulmonaire� Lymphome
� Infections� virales; � Légionnelle, Mycoplasme, Chlamydiae, � Tuberculose miliaire� Pneumocystose
� Pneumoconiose� Silicose, asbestose, métaux durs
� PNP d’hypersensibilité� Eleveur d’oiseaux, fermier
� PNP Médicamenteuses
� Granulomatoses� Sarcoïdose� A cellules de Langerhans
� PNP infiltrante diffuses� Fibrose pulmonaire idiopathique� PNP interstitielle lymphocytaire� PNP desquamative
� Connectivites/Vascularites
� PNP idiopathique à éosinophiles
Chronologie
� 16 Septembre 2014: Transfert en médecine interne
� Suspicion d'étiologie infectieuse (crépitants bi basaux)
� Hémocultures, antigénurie Legionnella pneumophila et Streptococcus pneumoniae.
� ATB: ROCEPHINE + ROVAMYCINE (1,5MUi x 3/J)
⇒ Amélioration progressive
(maintien d'une oxygénothérapie à 3L/min)
� Absence de prélèvements bactériologiques positifs
Chronologie
� 20 Septembre 2014: J5 de l’hospitalisation:
Nouvelle dyspnée fébrile
Augmentation O2 (3 à 5L/min)
Augmentation CRP à 90 mg/L.
Episodes de quintes de toux, émétisantes
Désaturation pendant les quintes.
Persistance de la fièvre autour de 38,5°C.
Chronologie
21 Septembre 2014:
Réalisation d'un nouveau Scanner thoracique:
� Nette majoration de l'infiltration bilatérale micro nodulaire centro-lobulaire diffuse.
� S'étend aux lobes supérieurs.
� Aspect flouté, mal délimité, plages en verre dépolis
⇒ Evocateur d'une alvéolite bilatérale marquée.
� Les ganglions médiastinaux ont progressé en taille
� Latéro aortique gauche (10mm de petit axe).
Modifications de Prise en charge
=> Modification de l'antibiothérapie: � TAZOCILLINE 4g x 3/j + ROVAMYCINE 3MUi x 3/j
=> Suspicion d'une étiologie non infectieuse avec réalisation d'un bilan auto immun: � ANCA négatifs� Anticorps anti membrane basale douteux (Envoi à Strasbourg).� Recherche d'une sarcoïdose (ECA 20 UI/L, Ca i 1,21 mmol/L, pas de
BGSA)
Bilan au cours d'une majoration de la dyspnée:� pH 7,49, PO2 64 mmHg, PCO2 33 mmHg (sous O2 à 5L/min)� Na 135 mmol/L, K 4,1 mmol/L, Creat 75 umol/L, DFG 112 ml/min� Hb 12,6 g/dl� Majoration lymphopénie 370 /mm3
Chronologie
22 Septembre 2014: J7
� Détresse respiratoire, polypnée, balancement thoraco abdominal
� Aérosols
� 1 dose de corticoïdes (SOLUMEDROL 40mg IV)
� CRP 100 mg/L.
� Echec des traitements, absence d'amélioration clinique.
� Transfert en réanimation médicale (admission à 13h).
Admission en Réanimation
Examen clinique d'admission en réanimation:
� PA: 110/60 mmHg, FC 100/min, satO2 92% sous 7L/min, T°: 37,5°C
� CV: HD stable, BDC sans souffle, pas IC
� PULM: polypnée, FR > 40/min , tirage inter costal, balancement thoraco abdominal, crépitants bilatéraux jusqu'à mi champs.
� ABDO: légère sensibilité abdominale diffuse, sans trouble du transit, sans défense ni contracture.
� NEURO: Asthénie, pas de déficit neurologique focal.
Admission en Réanimation
� Bilan d'admission:� Hb 13,5 g/dl, GB 4,5 x10^9/mm3, Plaquettes 224 x10^9/mm3� TP 60%, TCAr 1,39� Creat 77 umol/L, DFG (MDRD) 109 ml/min/1,73m2, urée 4,3 mmol/L� CRP 200 mg/L� ALAT 58 UI/L, ASAT 34 UI/L� Na 130 mmol/L, K 4,4 mmol/L� pH 7,44, PCO2 38 mmHg, PO2 54,7 mmHg, HCO3 26 mmol/L, SaO2 90%� Lactate 1,59 mmol/L
� ECG normal� Rx thorax: syndrome interstitiel bilatéral� ETT: FEVG > 50%, absence de trouble de la cinétique segmentaire,
ITV 21 mm, PRVG basses, VCI collabée, absence de coeurpulmonaire aigu.
Prise en charge initiale
� Tentative transitoire d'Optiflow (50L/min, 50% FiO2)
⇒ Echec clinique et biologique
� IOT à 15h (H2):
Ventilation satisfaisante: FiO2 60%, FR 22/min, Vt 500 ml (8 ml/kg de poids idéal), PEEP 6 cmH20
Rapport PaO2/FiO2 = 159 => SDRA modéré
� Fibroscopie bronchique:
� aspect macroscopique = Trachéobronchite diffuse.
� Réalisation d'un LBA.
� Poursuite TAZOCILLINE + changement ROVAMYCINE pour LEVOFLOXACINE
Résultats microbiologiques
� IgM positive pour Mycoplasma pneumoniae
� Prélèvement le 22/09/14, post intubation
� Résultats obtenus le 26/09/14
� > 1/2560
� (seuil positivité 1/40)
� Aucun autre prélèvement positif
� Bilan auto-immun négatif
Mycoplasma pneumoniae
� Souvent bénin : Tableau de bronchite ++
� Mode endémique avec poussées épidémiques tous les 3 à 8 ans, en été ou automne.
� Fréquemment impliqué dans pneumopathies communautaires (10-50%)
� Blasi, 2004. Eur Respir J 24, 171–181
� Miyashita., 2005. J Med Microbiol 54, 395–400.
� Waites, 2004. Clin Microbiol Rev 17, 697–728
� Diagnostic: Associer recherche génomique + sérologie IgM et IgG
� Roblot, 2008. EMC Mal Inf. 8-039-V-15.
� Sunder, 2012. Méd mal inf Vol 42, N° 2HS - p. 68
� Option thérapeutiques :
� MACROLIDES/FLUOROQUINOLONES/TETRACYCLINES
Mycoplasma pneumoniae
Facteurs prédictifs d’évolution PNP sévère
� Délai d’introduction ATB efficace > 10 jours
� Miyashita et al. Journal of Medical Microbiology (2007), 56, 1625–1629
� Réponse immunitaire de l’hôte:
� Tanaka et al. CHEST (2002); 121:1493–1497 = IL18
� Miyashita N, et al. J Infect Chemother (2014) = LDH
Profil épidémiologique d’évolution PNP sévère:
� Patients en bonne santé/ mâles / absence de co-morbiditéspréalables.
� Chan ED, Welsh CH. West J Med (1995); 162:133-142
Suite / Evolution défavorable
25 Septembre 2014:
� Dégradation respiratoire: FiO2 jusqu'à 100%, curarisation, NO.
� Tentative de décubitus ventral à 12h = Echec
⇒ Saturation 54%, PO2 32 mmHg après 20 min de DV.
� Mise en place d'une ECMO veino veineuse à 13h.
� Antibiothérapie étendue: TAZOCILLINE + LEVOFLOXACINE (500mg x2) + ROVAMYCINE 3MUI x 3/J + VANCOMYCINE (1g puis 2g/24h)
� Défaillance Multi-viscérale
Suite
29 Septembre 2014
� Compliance pulmonaire (12-14) nécessitant diminution des volumes courants à 270 ml.
� ECMO maintenue à 3L/min
� pH 7,39; PO2 58 mmHg, PCO2 44 mmHg, HCO3 26 mmol/L
� PICCO DCi 3,06, RVS 2200, PVC +12, EPEI 27 (Absence d’amines)
� Discussion d'une corticothérapie: non retenue.
� Stop TAZOCILLINE J7/7
Suite
3 Octobre 2014:
� Mobilisation des canules ECMO car croisement sur la radiographie du thorax.
� Pas d'amélioration clinique ni biologique
� Suspicion de fibrose pulmonaire
⇒ SOLUMEDROL 160 mg (2mg/kg).
� VANCO, TAVANIC, ROVAMYCINE J7
� Pneumothorax brutal à 3h du matin.
⇒ Drainage thoracique
Suite
4 Octobre 2014:
� Pneumothorax controlatéral gauche + arrêt cardiaque
= drainage pleural en urgence
� Arrêt cardiaque hypoxique à 18h malgré le drainage = réanimation cardio-pulmonaire, adrénaline total 11mg.
� Plusieurs épisodes d'arrêt cardiaque = au total 6 ACR, adrénaline en bolus pour un total de 68 mg (11-4-11-19-12-3-8) entre 18h et 00h38, heure du décès.
Mycoplasma pneumoniae
Absence d’amélioration doit faire suspecter:
� Surinfection
� Evolution fibrosante du SDRA / réponse immunitaire excessive (IL18, cytokines)
� Résistance de la souche aux macrolides.
� Asie +++ jusqu’à > 90%
� mutation sur rRNA 23S avec substitution 2063 et 2064
� Morozumi et al. Antimicrob agents chemother 2005; 49-2302-6
Notre cas
� Aucun autre prélèvement bactériologique positif
� PCR mycoplasme : présence d’ADN Mycoplasma pneumoniae
� envoi le 24/09, retour le 02/10….
� Recherche de mutations négative
� Probable évolution inflammatoire/fibrosante
Quelques cas récents…
� Chaudhry et al. Indian J Pathol Microbiol 2010; 53 : 555-7.� Patiente de 35 ans, sans ATCD� SDRA à Mycoplasma pneumoniae� Décès à J10, pas de résistance aux macrolides recherchée� Autopsie: Histologie pulmonaire = SDRA
� Sztrymf et al. Revue Mal Respi (2013) 30, 77-80� Patiente de 35 ans, T21, Hypothyroïdie, Epilepsie� SDRA (DV 13j, IOT 39j, sortir J43)� Aucune mutation dépistée; SPIRAMYCINE 21j� Pas de corticothérapie
� Hanada et al. Intern Med 53: 1675-1678, 2014 � Patiente de 38 ans, sans ATCD� SDRA après 3j ATB => Meropénème + LEVOFLOXACINE� Adjonction corticothérapie� Recherche mutation = Transposition A-G position 2063 / RNAr 23S
Donc… quelques questions
� MRMP = évolution défavorable ?
� Comment évaluer la réponse inflammatoire péjorative ?
Résistances aux Macrolides
� Résistance aux macrolides = initialement en Asie puis reste du monde (peu de cas de résistance avant 2000)� Bébéar C et al. M pneumoniae : susceptibility and resistance to antibiotics. Future
microbiol 2011 ; 6 :423-31
� Yamada M et al. Rising rates of macrolides resistant Mycoplasma pneumoniae in the central United States. Pediatr Infect Dis J 2012 ;31 :409-11
� Bébéar C. Mechanisms of drug resistance in M pneumoniae. Curr Drug TargetsInfect Disord 2005 ;5 :263-71
� Au cours de la dernière décennie : Souches résistantes en augmentation, Japon et en Chine +++
� Okada T. Clin Infect Dis 2012 ;55 :1642-9
� Résistance due à une mutation sur rRNA 23S avec substitution 2063 et 2064
� Morozumi et al. Antimicrob agents chemother 2005; 49-2302-6
� Chan et al. J Clin Microbiol 2013 ;51 :2592-8
MRMP/ sévérité ?
Cheong K-N et al. Journal of Microbiol, Immunology and Inf (2014).
Mais sévérité PNP indifférenciable
Mycoplasma pneumoniae
� Sévérité ≠≠ MRMP
� Sévérité = Réponse inflammatoire inappropriée ??� Dosage de IL18 en routine ?
� Dosage de LDH ?
Sévérité = Réponse inflammatoire inappropriée
Tanaka et al. CHEST (2002); 121:1493–1497
IL18 + élevé PNP sévère vs modérée : IL-18 (p < 0.013)
Sévérité = Réponse inflammatoire inappropriée
Miyashita et al. Journal of Medical Microbiology (2007), 56, 1625–1629
Facteurs Evolution péjorative
� Réponse immunitaire de l’hôte
Miyashita N, et al. J Infect Chemother (2014)
Facteurs Evolution péjorative
� Réponse immunitaire de l’hôte
Miyashita N, et al. J Infect Chemother (2014)
Réponse immunitaire
� Intérêt de la corticothérapie
� Choc septique: SSC guidelines 2012
� SDRA:
� Intérêt des corticoïdes toujours sujet à controverse
� ADRS clinical trials Network. N Engl J Med 2006;354:1671-84
� Koh, Update in ARDS. J of Intensive Care 2014 2:2
Corticothérapie et Mycoplasme
� Immunité cellulaire joue un rôle dans la progression de Mycoplasmapneumoniae
� Terada Y. Effect of hydrocortisone in severe Mycoplasma pneumoniaepneumonia. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1987;25:203–209.
� Lee et al. Pediatr Pulmonol. 2006; 41:263–268.
� Amélioration des symptômes sous 24h, fièvre et régression des signes radiologiques.
� Tagliabue. J Infect Dis. 2008 October 15; 198(8): 1180–1188.
� Association clarithromycine/dexamethasone = réduction significative de l’inflammation histologique pulmonaire VS clarithromycine seule après 3 jours de traitement.