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Lauro de Freitas 2017
CARLOS HENRIQUE MATOS LEAL
RELAÇÃO MICROBIOLÓGICA NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO.
Lauro de Freitas
2017
RELAÇÃO MICROBIOLÓGICA NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura – UNIME - Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde - FAS, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.
Orientador: Profª. Drª. Susana Carla Pires Sampaio de Oliveira
CARLOS HENRIQUE MATOS LEAL
CARLOS HENRIQUE MATOS LEAL
RELAÇÃO MICROBIOLÓGICA NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura – UNIME - Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde - FAS, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.
Orientador: Pra. Dra. Susana Carla Pires Sampaio de Oliveira
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª. Susana Carla Pires Sampaio de Oliveira
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Lauro de Freitas, _____ de _____ de 2017
LEAL, Carlos Henrique Matos. Relação microbiológica do tratamento endodôntico. 27 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – União Metropolitana de Educação e Cultura, Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde, Lauro de Freitas, 2017.
RESUMO
As doenças pulpares e perirradiculares trazem grande prejuízo à saúde do paciente, podendo levar a perda dental caso não seja devidamente tratada. A principal causa de insucesso no tratamento endodôntico é a infecção persistente ou secundária, decorrente da falha na instrumentação para eliminação dos microrganismos e fatores irritantes do sistemas de canais radiculares ou de um incorreto selamento coronário. Desta forma, é imprescindível que o profissional esteja familiarizado com as técnicas adequadas para o procedimento, assim como, com a microbiota patogênica causadora das infecções e a influência que ela tem sobre o insucesso do tratamento. Assim sendo, este trabalho foi realizado com o objetivo reunir informações relevantes acerca da influência que os agentes microbianos e seus fatores de virulência exercem sobre o tratamento endodôntico e quais os mecanismos para impedir que estes agentes promovam o fracasso do tratamento. Para tanto, realizou-se uma revisão bibliográfica em livros didáticos de odontologia e em artigos, dissertações e teses publicados na integra nas bases de dados on line do Google Scholar, Pubmed e Biblioteca Virtual em Saúde a partir de 2000. Conclui-se que, o insucesso do tratamento endodôntico está fortemente ligado ao fracasso na eliminação da flora patogênica durante o tratamento ou ao incorreto selamento coronário ou do sistema de canais radiculares, devendo o profissional utilizar de soluções antimicrobianas e técnica correta de instrumentação durante o preparo biomecânico, visando a erradicação dos microrganismos causadores das infecções. Palavras-chave: Tratamento endodôntico; Retratamento endodôntico; Infecções
radiculares; Etiopatologia das doenças perirradiculares; Bactérias no tratamento
endodôntico.
LEAL, Carlos Henrique Matos. Microbiological relation of endodontic treatment. 2017. 27 f. Graduation Work (Graduation in Dentistry)– União Metropolitana de Educação e Cultura, Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde, Lauro de Freitas, 2017.
ABSTRACT
Pulp and periradicular diseases bring great harm to the patient's health and can lead to tooth loss if not properly treated. The main cause of failure in endodontic treatment is persistent or secondary infection, due to failure of instrumentation to eliminate microorganisms and irritating factors of root canal systems or incorrect coronary sealing. Thus, it is imperative that the professional is familiar with the appropriate techniques for the procedure, as well as with the pathogenic microbiota that causes the infections and the influence it has on the treatment failure. Therefore, this work was carried out with the objective of gathering relevant information about the influence of microbial agents and their virulence factors on endodontic treatment and the mechanisms to prevent these agents from promoting treatment failure. To do so, a bibliographic review was carried out in didactic textbooks and in articles, dissertations and theses published in full in the online databases of Google Scholar, Pubmed and Virtual Health Library from 2000. It is concluded that, failure of endodontic treatment is strongly associated with failure to eliminate pathogenic flora during treatment or incorrect coronary sealing or root canal system, and the professional should use antimicrobial solutions and correct instrumentation technique during biomechanical preparation for eradication of microorganisms that cause infections
Key-words: Endodontic treatment; Endodontic Retreatment; Root infections; Etiopatology of periradicular diseases; Bacteria in endodontic treatment.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Classificação e definição das infecções endodônticas ...........................10 Quadro 2 - Microrganismos mais frequentemente detectados em cada tipo de infecção endodôntica .................................................................................................11 Quadro 3 - Danos teciduais causados pelos microrganismos de forma direta e indireta .......................................................................................................................13
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 7
1 INFECÇÕES ENDODÔNTICAS E SEUS ASPECTOS GERAIS ............................. 9
1.1 PADRÃO DE COLONIZAÇÃO DA MICROBIOTA ENDODÔNTICA NO SISTEMA
DE CANAIS RADICULARES ..................................................................................... 12 1.2 MECANISMOS MICROBIANOS DE AGRESSÃO PULPAR ................................ 13
2 CAUSAS DE INSUCESSO NO TRATAMENTO ENDODONTICO ........................ 15
3 NOVAS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS VISANDO EXITO NO TRATAMENTO DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS ......................................................................... 20
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 23
REFERÊNCIAS......................................................................................................... 24
ANEXO A - PRINCIPAIS MICRO-ORGANISMOS ISOLADOS DE INFECÇÕES PRIMÁRIAS DOS CANAIS RADICULARES ............................................................ 26
ANEXO B - PRINCIPAIS MICRO-ORGANISMOS RELACIONADOS COM INFECÇÕES PERIAPICAIS ...................................................................................... 28
7
INTRODUÇÃO
As doenças pulpares e perirradiculares trazem grande prejuízo a saúde do
paciente, podendo levar a perda dental caso não seja devidamente tratada, e para
tanto, deve-se tomar uma série de cuidados, como a adequada instrumentação,
obturação e selamento dos canais radiculares, medidas preventivas contra acidentes
ou complicações que possam ocorrer durante o procedimento, atenção durante o
uso de materiais irritantes aos tecidos orais e uma restauração coronária satisfatória,
que impeça a infiltração de agentes microbianos, e consequentemente, uma
infecção secundária.
Entendendo a endodontia como especialidade odontológica preocupada com
a manutenção saudável da polpa dentária e com o tratamento da cavidade pulpar,
que clinicamente, tem por objetivo controlar e prevenir as infecções que acometem a
polpa e os tecidos perirradiculares, é essencial que o profissional da área esteja
familiarizado não apenas com as técnicas adequadas para o procedimento, mas
também, com a microbiota patogênica causadora das infecções e a influência que
ela tem sobre o insucesso do tratamento realizado, tendo conhecimento acerca de
quais medidas devem ser tomadas para evitar o fracasso, a fim de se buscar um
atendimento cada vez mais seguro do sucesso.
Portanto, compreendendo a importância do fator microbiano de forma direta
ou indireta no desenvolvimento das doenças radiculares e perirradiculares, podemos
perceber a relação direta entre a persistência da infecção e o insucesso do
tratamento, sendo cada vez mais necessário compreender quais bactérias estão
envolvidas nessas infecções e quais os seus mecanismos de patogenicidade, afim
de desenvolver meios mais eficazes de tratamento. Contudo, este trabalho visa
responder a pergunta problema: Qual a relação entre o insucesso do tratamento
endodôntico e as bactérias envolvidas nas doenças pulpares e perirradiculares?
Assim sendo, foram abordadas neste trabalho, questões sobre quais são as
principais bactérias envolvidas nas doenças radiculares e periapicais, e quais seus
mecanismos de virulência, discutindo os principais fatores para o insucesso do
tratamento endodôntico e como evita-los. Foram apresentados também, quais as
principais estratégicas terapêuticas que apresentam os melhores resultados no
tratamento das infecções endodônticas.
8
Desta forma, este trabalho tem como finalidade reunir informações relevantes
acerca da influência que os agentes microbianos e seus fatores de virulência
exercem sobre o tratamento endodôntico e quais os mecanismos para impedir que
estes agentes promovam o fracasso do tratamento desta forma, foi realizada uma
revisão sistemática da literatura em livros didáticos de autores renomados da área
odontológica, principalmente aqueles especializados em tratamento endodôntico e
microbiologia oral, e em artigos, dissertações e teses publicados na integra nas
bases de dados on line do google scholar, pubmed e biblioteca virtual em saúde a
partir de 2000, utilizando as palavras-chave; Tratamento endodôntico; Retratamento
endodôntico; Infecções radiculares; Etiopatologia das doenças perirradiculares;
Bactérias no tratamento endodôntico, indidualmente ou combinadas.
9
1 INFECÇÕES ENDODÔNTICAS E SEUS ASPECTOS GERAIS
Embora, agentes químicos e físicos possam estar envolvidos no processo
inflamatório do tecido pulpar e perirradicular, os principais responsáveis pelas
patologias destas regiões são de origem biológica, sendo que, dos microrganismos
existentes, apenas as bactérias estão comprovadamente relacionadas a estas
doenças. (ALVES, 2004)
Diversas são as vias pelas quais os microrganismos podem alcançar o tecido
pulpar e periapical, algumas delas são: exposição pulpar direta, falhas na
restauração e por contiguidade, entretanto, o caminho mais comumente utilizado é
via túbulos dentinários, onde, em uma lesão de cárie ou durante procedimentos
odontológicos que geram perda de esmalte e/ou cemento, ocorre a exposição
destes túbulos à cavidade bucal, permitindo que os microrganismos que ali se
encontram possam utilizar essa via para alcançar a polpa. Além de possibilitar a
invasão dos microrganismo, os túbulos dentinários também permitem que produtos
metabólicos, enzimas e toxinas microbianas decorrentes do processo de evolução
da cárie penetre até a polpa e induza alterações inflamatórias neste tecido, mesmo
sem a presença do microrganismo. (JORGE, 2012)
A resposta inflamatória, decorrente da resposta imunológica do hospedeiro,
está diretamente ligada ao tipo e a intensidade da agressão. Quando a agressão
rompe a integridade do tecido, o sistema imune age para reparar o dano sofrido,
uma vez cessada a agressão, a resposta inflamatória também regride. Entretanto,
quando esta agressão é persistente, instale-se no hospedeiro a forma crônica deste
processo, fazendo com que a própria resposta imune do indivíduo, gere dano
tecidual. Esse dano tecidual causado pela resposta imune do hospedeiro, é ainda
mais significativo do que o dano causado pelo próprio agente microbiológico,
entretanto, não aconteceria sem a presença deste. (LOPES & SIQUEIRA, 2004)
Desta forma, com a invasão microbiana ou de seus agentes metabólicos a
polpa, dar-se o surgimento da patologia pulpar e perirradicular e posterior resposta
inflamatória do hospedeiro originando a infecção.
Segundo Lopes & Siqueira (2004), as infecções endodônticas são
classificadas em intra-radicular primária, secundária, persistente ou extra-radicular
10
(Quadro 1), e a sua classificação depende diretamente da sua localização e do
momento em que os microrganismos se estabeleceram no canal radicular. Já as
situações clínicas, estão diretamente relacionadas ao tipo de infecção, desta forma,
as lesões perirradiculares agudas e crônicas estão ligadas a infecções primárias, já
a lesões perirradiculares secundárias estão diretamente ligadas as infecções
secundárias e/ou persistentes do canal. Ressaltando também que, a microbiota
envolvida em cada patologia está diretamente relacionada ao tipo de infecção, desta
forma, existe uma correlação direta entre o microrganismo envolvido, o tipo e
localização da infecção ocasionada e a patologia desenvolvida.
Quadro 1 – Classificação e definição das infecções endodônticas
Infecção Definição
Intra-radicular
primária ou inicial
Causada por microrganismos que colonizam o tecido pulpar
necrosado. Sua microbiota pode variar de acordo com o tempo
de infecção, e embora em sua maioria estejam associadas a
lesões perirradiculares crônicas e assintomáticas, em alguns
casos podem estar envolvidas em lesões perirradiculares
sintomáticas, como abcessos perirradiculares e periodontite
apical aguda.
Intra-radicular
secundária
Causada por microrganismos que não estavam presentes na
infecção primária e que penetraram o canal radicular durante o
tratamento endodôntico, durante os intervalos entre as
sessões ou até mesmo após a conclusão do tratamento.
Intra-radicular
persistente
Causada por microrganismos da infecção primária e/ou
secundária que de alguma forma persistiram aos
procedimentos desinfetantes aplicados ao interior dos canais,
Extra-radicular
Causada por microrganismos presentes na infecção intra-
radicular que migrou para região extra-radicular. A sua forma
mais comum é o abcesso perirradicular agudo.
Fonte: Lopes & Siqueira (2004, p. 229-230)
11
Assim, cada tipo de infecção endodôntica apresenta uma microbiota
específica, como apresentado no Quadro 2.
Quadro 2: Microrganismos mais frequentemente detectados em cada tipo de
infecção endodôntica
Infecção primária infecção secundária Infecção persistente
Fusobacterium
Streptococcus Prevotella
Eubacterium Actinomyces
Campylobacter
Propionibacterium
Porphyromonas
Peptostreptococcus
Enterococcus Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonas
Acinetobacter
Escherichia Fungos
Actinomyces
Enterococcus
Eubacterium
Propionibacterium Fungos
Fonte: Lopes & Siqueira Jr. (1999)
Segundo Siqueira Jr. (2002), para que um microrganismo possa ser
reconhecido como um patógeno endodôntico, ele precisa estar especialmente
localizado no sistema de canais radiculares, ter um fator de virulência que fique
expresso durante o período de infecção e que alcance os tecidos perirradiculares,
diminuindo ou extinguindo a presença de microrganismos inibidores no
microambiente endodôntico e gerando no hospedeiro uma resposta imune
estratégica que tem por objetivo defender o organismo da disseminação da infecção,
mas que ao mesmo tempo, produz um dano tecidual agregado a uma lesão
perirradicular.
Contudo, para Jorge (2012), se torna clara a participação dos microrganismos
e seus produtos metabólicos no desenvolvimento das lesões pulpares e periapicais,
uma vez que, removendo estes, o tecido necrosado e seus detritos do interior dos
canais através do emprego de substâncias com eficaz ação antimicrobiana, os
tecidos periapicais, antes comprometidos, conseguem se reparar.
12
Entretanto, para que haja um efetivo combate aos microrganismos
causadores das infecções endodônticas, se faz necessário o conhecimento acerca
da sua estrutura, organização e distribuição no interior dos canais radiculares.
1.1 PADRÃO DE COLONIZAÇÃO DA MICROBIOTA ENDODÔNTICA NO SISTEMA
DE CANAIS RADICULARES
A microbiota encontrada em infecções pulpares e perirradiculares é composta
por uma grande quantidade de microrganismos, como podemos observar nos
Anexos A e B, e o conhecimento acerca de sua distribuição e organização dentro
dos canais radiculares é de extrema importância para que se possa adotar métodos
e técnicas efetivas afim de combate-las.
Segundo Nair (1987), a microbiota existente nas lesões endodônticas
consistem morfologicamente em bacilos, espirilos, filamentos e cocos e encontram-
se normalmente suspenso no fluido do canal. Entretanto, Siqueira, Nair & Lopes
(2002) afirmam que, algumas aglomerações, com estrutura semelhante a biofilme de
multicamadas e multiespécies podem ser encontradas presas as paredes dos canais
dentinários, e que desta forma, é possível que as bactérias encontradas nos fluidos
do canal possam ser decorrentes destas que estão aderidas as paredes do canal.
Ainda de acordo com Siqueira, Nair & Lopes (2002), estes agregados
bacterianos podem muitas vezes ser observados penetrando o interior dos túbulos
dentinários, causando a infecção intratubular. Sendo as bactérias mais
frequentemente isoladas nos túbulos dentinários as dos gêneros Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella, Peptostreptococcus, Eubacterium,
Actinomyces, Lactobacillus e Streptococcus. Desta forma, para que um tratamento
seja efetivo, ele deve possibilitar que agentes antimicrobianos alcancem o interior
destes túbulos e combatam a microflora patogênica de forma eficaz, na tentativa de
impedir que microrganismos resistam ao tratamento e provoquem uma
recolonização do canal e, consequentemente, ocasionem o surgimento de uma
nova lesão.
13
1.2 MECANISMOS MICROBIANOS DE AGRESSÃO PULPAR
Os microrganismos podem causar danos ao tecido pulpar e perirradicular de
forma direta ou indireta (Quadro 3), e os seus fatores de virulência estão envolvidos
em cada etapa do processo infeccioso, desde a adesão, a invasão, a sobrevivência
e o prejuízo causado ao tecido.
Quadro 3: Danos teciduais causados pelos microrganismos de forma direta e
indireta
Efeito direto
A competitividade que ocorre entre o tecido e os
microrganismos por nutrientes necessários ao seu
metabolismo, desenvolvimento e manutenção;
A obliteração de vasos sanguíneos e pressão exercida aos
nervos decorrente da proliferação microbiana, podendo
comprometer o suprimento sanguíneo e,
consequentemente, as funções vitais da polpa;
A produção de substâncias quimicamente ativas e lesivas
ao tecido
A produção e secreção de diversas toxinas e enzimas
histolíticas, que atuam na desintegração tecidual, criando
condições ambientais nutricionais e protetoras que
favorecem o desenvolvimento dos microrganismos e sua
instalação adequada ao local da infecção
Efeito indireto
Os efeitos indiretos de agressão pulpar destas bactérias
são result
ados da resposta imune do hospedeiro, que na tentativa
de combater a infecção, acaba por causar um dano
tecidual ainda mais significativo que o dano causado pelo
agente microbiano.
Fonte: Jorge (2012, p.292)
14
Desta forma, compreendendo como se dá a invasão do sistemas de canais
radiculares por microrganismos capazes de iniciar um processo infeccioso e,
consequentemente, gerar um dano tecidual e tomando conhecimento acerca da
localização e microflora dessas infecções, o profissional tem maior possibilidade de
empregar uma técnica de preparo e utilização de meios acessórios afim de buscar
uma maior chance de sucesso nos tratamentos endodônticos, em vista que, o
fracasso do tratamento é um dos grandes problemas da especialidade.
15
2 CAUSAS DE INSUCESSO NO TRATAMENTO ENDODONTICO
Segundo Lopes e Siqueira Jr. (2004), mesmo havendo variados tipos de
patologia pulpar e perirradicular, na pratica clínica, o profissional se depara
basicamente com 3 situações que requerem tratamento; polpa viva, necrosada e
retratamentos, e o sucesso do tratamento depende da habilidade do profissional de
reconhecer as particularidades de casa uma das situações.
Para Luckmann et al (2013) a conservação do elemento dental em função no
sistema estomatognático, sem que isto traga prejuízos a saúde do paciente, é o
principal objetivo do tratamento endodôntico. Contudo, é de amplo conhecimento
dos especialistas em endodontia que os microrganismos influenciam no sucesso dos
tratamentos endodônticos e que a modelagem e preparo químico-mecânico
compõem a chave para este sucesso.
A diferença fundamental entre os casos de polpa necrosada, retratamentos e
polpa viva, está no fato de que nos dois primeiros há presença de infecção,
enquanto que, polpas vivas estão livres de infecção. Desta forma, para se alcançar o
sucesso do tratamento, é preciso reconhecer as particularidades terapêuticas que
cada um dos casos exige. (LOPES E SIQUEIRA JR, 2004)
O insucesso do tratamento endodôntico é definido por Siqueira Jr. (2001)
como sendo a incapacidade de eliminar, através do preparo químico mecânico, os
microrganismos existentes no sistema de canais radiculares, permitindo assim, que
eles impeçam a reparação tecidual e gerem uma lesão perirradicular mesmo após o
tratamento.
As principais causas de fracasso no tratamento endodôntico são as infecções
secundárias ou persistentes. Desta forma, o principal objetivo do tratamento
endodôntico é, além de eliminar microrganismos e fatores irritantes do interior do
canal, promover uma correta obturação e selamento coronário para impedir que
novas bactérias voltem a colonizar o interior do canal ou que microrganismos que
não foram removidos consigam sobreviver no ambiente após o tratamento. (LOPES
E SIQUEIRA JR, 2004)
Já Luckmann et al (2013, p.133) afirma que, “os insucessos endodônticos
estão associados, na grande parte dos casos, com a manutenção da infecção intra-
16
radicular, ou infecções secundárias decorrentes de erros do tratamento endodôntico.
”
Desta forma, Siqueira Jr., Rôças e Lopes (2011) afirmam que as principais
causas de insucesso são decorrentes de falha no protocolo de desinfecção do
sistema de canais radiculares, que pode estar ligado a diversos fatores, como;
resistência do microrganismo, localização inacessível da microbiota, impedindo que
instrumentos ou materiais irrigadores os alcancem, instrumentação inadequada ou
falha na técnica do profissional.
Em um estudo, Chueh et al. (2003) concluiu, após analisar um total de 1085
casos, que 70% dos casos de insucesso estavam relacionados a obturação
inadequada dos condutos radiculares, que possibilitou a recolonização de
microrganismos no interior desses canais mesmo após a obturação. Concluindo
assim, que para se obter sucesso, todas as etapas do tratamento devem ser
realizadas cuidadosamente.
Durante o preparo químico mecânico do canal, as limas promovem a remoção
mecânica dos microrganismos e seus produtos, e do tecido degenerado, com o
auxílio de uma substância química, que além de remover os detritos através da ação
mecânica de fluxo e refluxo, deve ainda possuir ação antimicrobiana e solvente de
matéria orgânica (SOUZA FILHO, 2015).
A biopulpectomia é definida como a remoção da polpa normal ou inflamada,
em casos de pulpites irreversíveis sintomáticas ou assintomáticas, ou quando não se
obteve êxito no tratamento conservador, como os casos de pulpotomia e
capeamentos diretos ou indiretos. Além desta, há também as biopulpectomia
seletivas; casos em que o tratamento endodôntico é necessário como parte do plano
de tratamento protético, cirúrgico ou periodontal. (LOPES E SIQUEIRA JR, 2004)
As biopulpectomia são tratamentos de caráter profilático, uma vez que seu
objetivo é remover a polpa inflamada para prevenir que microrganismos presentes
na cavidade migrem para a polpa, causando sua necrose e gerando uma lesão
perirradicular. (SOUZA FILHO, 2015)
Em relação ao tratamento de polpa viva, Lopes e Siqueira Jr. (2004) afirmam
que, o sucesso do tratamento está diretamente ligado a quantidade de tecido pulpar
excisionado, desta forma, quando há exposição pulpar devido a cárie, a remoção
17
apenas do tecido exposto tem índice de sucesso menor que a pulpotomia, onde todo
o tecido pulpar coronário é removido, e as pulpotomias, por sua vez, tem índice de
sucesso menor que as biopulpectomias, onde além da polpa coronária, a polpa
radicular também é removida. E a explicação dos autores para tal, é que quanto
mais tecido for removido, menor as chances de que tecido afetado pela ação
microbiana direta devido a exposição pulpar por cárie permaneça no local e promova
uma recolonização.
Outro fator que pode determinar o insucesso das biopulpectomias é o
emprego de substâncias citotóxicas durante o tratamento, pois isto poderá gerar ou
manter uma inflamação nos tecidos perirradiculares. (LOPES E SIQUEIRA JR, 2004)
O preparo do dente na fase inicial do tratamento também é um procedimento
que deve ser executado com atenção, uma vez que, se não realizada a remoção do
tecido cariado e do tecido pulpar superficial infectado antes do início da
instrumentação, estes microrganismos ali presentes poderão migrar para o interior
dos canais e favorecer o insucesso do tratamento. Nesta fase de preparo, é
aconselhado que após remoção de tecido cariado, placa bacteriana, calculo, entre
outros fatores que proporcionem condição de sepsia no local, seja solicitado ao
paciente que realize bochecho com solução antisséptica, como o digluconato
clorexidina 0,12% por aproximadamente 1 minuto, e após, aplicar o isolamento
absoluto do campo operatório e a assepsia de todo o campo com uma gaze
embebida em peróxido de hidrogênio a 3% seguido de aplicação de álcool iodado a
5%, clorexidina a 2% ou hipoclorito de sódio a 2,5%. (LOPES E SIQUEIRA JR,
2004)
Nos casos de necropulpectomias, deve-se considerar todo o dente como
infectado, mesmo não havendo detecção radiográfica de alteração patológica
perirradicular. Desta forma, para tratamento de dentes necrosados sem lesão
perirradicular, os procedimentos seguidos são os mesmos de dentes com lesão
perirradicular. (LUCKMANN et al, 2013)
Para que obtenhamos sucesso no tratamento, é necessário ainda a correta
seleção da medicação intracanal, e para tanto, a identificação da microbiota
presente nos canais radiculares infectados é fator decisivo. O raciocínio atual
direciona-se ao emprego de medicação intracanal dotada de potencialidade de ação
18
eficaz frente aos diferentes tipos respiratórios de microrganismos (aeróbios,
microaerófilos e anaeróbios). (ALVARES; ALVARES JUNIOR, 2009, pag. 4)
O hipoclorito, apesar de ainda ser o irrigante escolhido pela maioria dos
profissionais para procedimentos mecânicos no tratamento de infecções de canais
radiculares, em muitos casos está sendo substituído pela clorexidina, apesar desta,
ser pouco eficiente na dissolução de tecidos orgânicos. (BEVILACQUA;
HABITANTE; CRUZ, 2004)
A clorexidina, em várias concentrações, tem sido usada na Endodontia tanto
como solução irrigadora como medicação intracanal, apresentando bons resultados.
Além disso, possui algumas vantagens em relação ao hipoclorito de sódio, tais
como: baixa toxicidade, excelente ação antimicrobiana e substantividade,
propagando sua ação por todo interior do canal radicular. Apesar disso, é pouco
eficiente na dissolução de tecidos orgânicos, que representa a principal vantagem do
hipoclorito sobre a clorexidina. Desse modo, concluiu-se que apesar do hipoclorito
ser o irrigante de escolha e mais utilizado, a clorexidina é uma alternativa para o
tratamento de infecções endodônticas. (BEVILACQUA, HABITANTE e CRUZ, 2004)
Isto se deve ao fato desta substância possuir um grande espectro de
atividade antimicrobiana, atingindo tanto bactérias Gram-positivas quanto Gram-
negativas, além da sua substantividade à membrana mucosa e ao tecido dentário e
sua biocompatibilidade. (LEONARDO et al, 1999 apud BEVILACQUA, HABITANTE
e CRUZ, 2004)
Um fator que pode influenciar no sucesso do tratamento é o processo de
esterilização das limas utilizadas durante o procedimento. “O sucesso do tratamento
endodôntico está embasado não somente no correto diagnóstico, no adequado
planejamento e execução técnica, mas principalmente nos cuidados com a
manutenção da cadeia asséptica durante o atendimento ao paciente. ” (OLIVEIRA
et al, 2006, p. 36).
Desta forma, Lopes e Siqueira Jr. (2004) afirmam que, para o sucesso dos
tratamentos endodônticos o cuidado com a assepsia de materiais, instrumentais e
campo operatório. Desta forma, cabe ao profissional garantir que todos os materiais
estejam esterilizados, afim de evitar que microrganismos presentes no ambiente
clínico não seja, através destes, levados ao interior do sistema de canais radiculares,
19
promovendo uma infecção secundária. Eles retificam ainda que o profissional evite
tocar a parte ativa do instrumento que será levado ao interior do canal, uma vez que,
ao tocar a parte ativa do instrumento, o profissional pode veicular bactérias da luva
ao canal, favorecendo o surgimento de uma infecção secundária.
Em seu estudo, Alves (2004) conclui que, é de extrema importância que o
endodontista conheça os microrganismos envolvidos nas doenças pulpares e
perirradiculares, bem como seus fatores de virulência, uma vez que, somente
através deste conhecimento será possível elaborar estratégias que permitam tratar
de forma efetiva o dente acometido pela doença.
Baseado na evidência do papel dos microrganismos no desenvolvimento e
manutenção de infecções no canal radicular e na região periapical, parece oportuno
reportar que a presença de microrganismos durante o tratamento endodôntico pode
não conduzir ao fracasso, mas certamente, sua ausência favorece o sucesso.
(ALVARES; ALVARES JUNIOR, 2009)
20
3 NOVAS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS VISANDO EXITO NO TRATAMENTO
DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS
A endodontia passou por uma série de avanços ao longo do tempo, tornando-
se cada vez mais seguro e com nível maior de nível de sucesso. Com o auxílio das
novas tecnologias, surgiram os localizadores apicais, as limas confeccionadas com
liga de níquel-titânio e os tratamentos de sessão única foram possibilitados.
Novos materiais, instrumentos e técnicas voltados para a terapia do sistema
de canais radiculares estão sempre sendo desenvolvidas na tentativa de tornar este
tratamento ainda mais seguro e confortável tanto para pacientes quanto para os
profissionais da área.
Entre os novos materiais, podemos destacar o surgimento do Mineral Trioxide
Aggregate (MTA), que possui diversas aplicações na endodontia, entre elas, as de
maior destaque são os tratamentos das lesões de furca, das perfurações radiculares
e a apexificação. Por se apresentar como um material que sela adequadamente as
vias de comunicação entre o sistema de canais radiculares e os tecidos adjacentes,
possuindo capacidade de selamento maior que os outros materiais utilizados para
esta finalidade e sendo mais biocompatível. (GONÇALVES, 2014)
O MTA possui biocompatibilidade com os tecidos orais, baixa contração de
presa, baixa solubilidade em meio oral, fácil manuseio e adequado tempo de
trabalho, aderência as paredes dentinárias, alto grau de fluidez, não mancha a
estrutura dentária, fácil remoção caso seja necessário, pH adequado, não
reabsorvível e favorece a carbonatação calcária de zonas mecanicamente. (COSTA
et al., 2010)
Este material pode ser utilizado para selar perfurações de raiz permitindo a
deposição de cemento sobre sua superfície, essa deposição de cemento pode
formar um selamento biológico semelhante à superfície de uma raiz normal, o que
possibilita o reestabelecimento de um ligamento periodontal, ao contrário do que
acontece com outros materiais anteriormente empregados para esta finalidade,
como o oxido de zinco-eugenol e a resina composta, que propiciavam a formação de
tecido fibroso na área lesionada. (GONÇALVES, 2014)
21
Uma novidade no combate aos microorganismos existentes nas infecções
endodônticas é a terapia fotodinâmica, onde um agente fotossensibilizador, como o
azul de metileno ou azul de toluidina, é aplicado no local ligando-se à parede das
bactérias, em seguida, é aplicado o pelo laser de baixa frequência no comprimento
de onda vermelha por aproximadamente 3 a 4 minutos, o que gera a formação de
espécies reativas de oxigênio, toxicas para os microorganismos patogênicos corados
com o agente fotossensibilizador. Após a ação do laser, o agente fotossensibilizante
é removido do canal através de irrigação, que poderá ser feita com soro fisiológico
ou com a mesma substância irrigadora empregada no preparo biomecânico.
(ARAÚJO et al., 2013)
Este tratamento é indicado nos casos de polpas necrosadas com ou sem
lesão periapical e nos retratamentos, com a finalidade de auxiliar a desinfecção do
sistema de canais radiculares após o preparo biomecânico. Utilizado como
alternativa ao uso de agentes antimicrobianos, possuindo a vantagem de não
promover resistência bacteriana. (ARAÚJO et al., 2013)
Já para o combate as infecções endodônticas, uma grande promessa para o
futuro parece ser a fagoterapia, onde formas virais denominadas Bacteriófagos são
utilizados para combater as bactérias causadoras das infecções. Os bacteriófagos
foram descobertos durante o período da Primeira Guerra Mundial, entretanto, com a
descoberta dos antibióticos, os estudos com os fagos foram interrompidos. Devido
ao preocupante aumento da resistência bacteriana, novos estudos científicos estão
sendo realizados afim de utilizar a terapia bacteriofágica como opção a terapia
antibiótica. (PAISANO e BOMBANA, 2010)
Neste tratamento, que pode ser usado com ou sem associação de
antibióticos, os fagos são administrados ao paciente em dose única, reproduzindo-se
dentro da bactéria alvo e permanecendo no local enquanto houver infecção. O que
representa uma vantagem sobre a antibióticoterapia, que necessita de múltiplas
doses. Outra vantagem da terapia bacteriofágica sobre a antibióticoterapia está no
fato de que ela não apresenta destruição de bactérias úteis ao organismo nem de
bactérias que competem com as bactérias nocivas, como os antibióticos. (PAISANO
e BOMBANA, 2010)
22
Em seu estudo, Paisano e Bombana concluíram que o uso de fagos, aliados a
manobras rotineiras como irrigação e instrumentação do canal radicular, parece ser
uma terapia promissora para o tratamento de infecções endodônticas. Entretanto, os
autores acreditam que enquanto houver antibióticos disponíveis e bactérias
susceptíveis, o uso dos fagos para combate bacteriano ainda não será o tratamento
de primeira escolha.
Desta forma, as pesquisas em torno dos avanços em endodontia tem por
finalidade um tratamento mais seguro e mais eficaz no combate aos
microorganismos causadores da infecção, visando o aumento no número de
sucesso dos tratamentos realizados.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
As bactérias são as principais responsáveis pelas patologias pulpares e
perirradiculares, e os caminhos pelos quais elas alcançam estes tecidos são
diversos, entretanto, utilizando-se mais comumente os túbulos dentinários, por onde
os produtos metabólicos, enzimas e toxinas microbianas também podem se infiltrar e
causar alterações inflamatórias na polpa mesmo na ausência do microrganismo.
As infecções endodônticas podem ser classificadas em intra-radicular
primária, secundária, persistente ou extra-radicular, dependendo diretamente da sua
localização e do momento em que os microrganismos se estabeleceram no canal
radicular, assim, cada tipo de infecção apresenta uma microbiota específica, sendo
necessária o conhecimento acerca destes microrganismos para uma eficiente
erradicação dos mesmos.
A falha na eliminação destes microrganismos, bem como a falha no correto
selamento do sistema de canais radiculares e coronário são os principais fatores
associados ao insucesso do tratamento endodôntico, uma vez que proporcionam,
respectivamente, o surgimento de uma infecção persistente ou de uma infecção
secundária.
Portanto, é de extrema importância que o endodontista se utilize das técnicas
corretas de instrumentação do canal, afim de obter a sepsia. Para tanto, deve-se
lançar mão de substâncias irrigadoras antimicrobianas, além do cuidado com a
esterilização dos materiais empregados e do campo operatório.
Novas técnicas e materiais vem sendo estudadas visando auxiliar no combate
aos microrganismos presentes na infecção. Entre elas, a terapia fotodinâmica e a
fagoterapia, ambas possuem por objetivo a eliminação dos agentes patogênicos no
local da infecção com o objetivo de propiciar resultados mais seguros para o
tratamento endodôntico.
24
REFERÊNCIAS
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BEVILACQUA, Medeiros Isabela; HABITANTE, Sandra Márcia; CRUZ, Cintia Wacho da. A clorexidina como alternativa no tratamento de infecções endodônticas: revisão da literatura. Revista biociência, Taubaté, v.10, n.3, p. 139-145, 2004.
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Chueh IH, Chen SC, Lee CM, Hsu YY, Pai SF, Kuo MI, et al. Technical quality of root canal treatment in Taiwan. Int Endod J. v. 36, n. 6. P. 416-422, 2003.
FERREIRA, Nádia de Souza. Monitoramento do perfil microbiológico de dentes com infecção endodôntica primária durante terapia com diferentes medicações intracanal. 2014. 109 f. Teses (doutorado) - Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho Instituto de Ciência e Tecnologia, 2014.
GONÇALVES, Paulo Jorge Carvalho. O uso de MTA na endodontia atual. 2014. 52 f. Tese (Mestrado em Medicina Dentária). Universidade Fernando Pessoa, Porto, 2014.
JORGE, Antônio Olavo Cardoso. Microbiologia e Imunologia Oral. Editora Mundial. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012, p. 384
LOPES, Hélio Pereira; SIQUEIRA JR, José Freitas. Endodontia: Biologia e técnica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2004, 964 p.
LOPES, Hélio Pereira; SIQUEIRA JR, José Freitas. Endodontia: biologia e técnica. Rio de Janeiro: Medsi, 1999, 650 p.
LUCKMANN, Guilherme; DORNELES, Laura de Camargo; GRANDO, Caroline Pietrosk. Etiologia dos insucessos dos tratamentos endodônticos. Revista Eletrônica de Extensão da URI. Vol.9, N.16: p. 133-139, Maio/2013.
NAIR, PNR. Ligth and eléctron microscóp. Studies of root canal flora and periapical lesions. Endod. 1987, v. 13, p 29-39.
25
OLIVEIRA, Elias Pandonor Motcy de et al. Análise das condições de esterilidade das limas endodônticas utilizadas pelos alunos de graduação nos três cursos de Odontologia da ULBRA/RS. Revista de Odontologia de ULBRA, Canoas, v. 12, n. 023, p. 35-40, 2006.
PAISANO, Adriana Fernandes; BOMBANA, Antonio Carlos. Fagoterapia como alternativa no combate às infecções endodônticas. Rev Gaúcha Odontol. Porto Alegre, v. 58, n. 2, p. 243-252, abr./jun. 2010
SIQUEIRA JR., José Freitas. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. International Endodontic Journal. 2001, v. 34. p. 1–10.
SIQUEIRA JR., José Freitas. Infecção endodôntica: concepções, paradigmas e perspectivas. Oral Surg. 2002. Vol. 94, ed. 3: p. 281-293
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SIQUEIRA JR., José Freitas, RÔÇAS, IN; LOPES, Hélio Pereira. Treatment of endodontic infections. Germany: Quintessence publishing; 2011.
SOUZA FILHO, Francisco José de. Endodontia passo a passo: evidências clínicas. São Paulo: Artes Médicas, 2015.
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ANEXO A - Principais micro-organismos isolados de infecções primárias dos canais radiculares
Gêneros Espécies O2
a) Cocos Gram-positivos
Streptococcus
Grupo anginosus ( S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius), grupo mitis (S. mitis, S. oralis, S. sanguinis, S. gordonii), grupo mutans, S. salivarius, S. acidominimus, S. parasanguinis, S. uberis, S. vestibularis Facultativos
Staphylococcus S. epidermidis, S. aureus, S. lentus, S. sacharolyticus Facultativos
Parvimonas P. micra Anaeróbios
Anaerococcus A. prevotti Anaeróbios
Peptostreptococcus P. anaerobius Anaeróbios
Enterococcus E. faecalis, E. duran Facultativos
Gemella G. morbillorrom, G. haemolysans Facultativos
b) Cocos Gram-negativos
Neisseria Neisseria mucosa Facultativos
Veillonella Veillonella parvula Anaeróbios
c) Bacilos Gram-positivos
Actinomyces A. israelli, A. odontolyticus, A. naeslundii, A. gerencsriae Anaeróbios
Corynebacterium C. matruchotii Facultativos
Propionibacterium P. acnes, P. acidifaciens, P. propionicus Anaeróbios
Eubacterium E. saburreum, E. nodatum Anaeróbios
Filifactor F. alocis Anaeróbios
Pseudoramibacter P. alactolyticus Anaeróbios
Bifidobacterium B. dentium, B. adolescentis Anaeróbios
Leptotrichia L. buccalis Anaeróbios
senella Olsenella spp Anaeróbios
Lactobacillus L. acidophylus, L. catenaforme, L. plantarum Facultativos
d) Bacilos Gram-negativos
Porphyromonas P. gingivallis, P. endodontallis Anaeróbios
Prevotella P. buccae, P. intermedia/nigrescenns, P. tannerae, P. multissacharivorax, P. baroniae, P. denticola, P. melaninogenica Anaeróbios
Fusobacterium F. nucleatum, F. periodonticum Anaeróbios
Campylobacter C. gracilis, C. rectus, C. showae Anaeróbios
Dialister D. pneumosintes, D. invisus Anaeróbios
Tannerella T. forsythia Anaeróbios
Tissierela T. praeacuta Anaeróbios
Bacteroides B. capillosus, B. vulgatus Facultativos
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Eikenella E. corrodens Facultativos
Capnocytophaga C. gingivalis, C. sputigena, C. ochracea Facultativos
Selenomonas S. sputigena, S. noxia Anaeróbios
e) Espiroquetas
Treponemas T. socranskii, T. denticola, T. maltophilum, T. parvum, T. lecithinolyticum, T. vincentii Anaeróbios
f) Fungos (leveduras)
Candida C. albicans, C. glabrata, C. guilliermondii, C. incospicia Aeróbios
Rhodotorula R. mucilaginosa Aeróbios
g) Enterobacteriacea
Eschericchia E. coli Facultativos
h) Pseudomonadacea
Pseudomonas P. aeruginosa Aeróbios
Fonte: JORGE ( 2012, p. 295)
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ANEXO B - Principais micro-organismos relacionados com infecções periapicais
Gêneros Espécies O2
a) Cocos Gram-positivos
Streptococcus
Grupo anginosus (S. anginosus, S. constellatus, S intermedius) Grupo mitis (S. mittis, S. oralis, S. sanguinis, S. gordonii) Grupo mutans ( S. salivarius, S. acidominimus, S parasanguinis, S. uberis, S. vestibularis)
Facultativos
Parvimonas P. micra Anaeróbios
Anaerococcus A. prevotti Anaeróbios
Peptosteptococcus P. anaerobius Anaeróbios
b) Bacilos Gram-positivos
Actinomyces A. israelli, A. odontolyticus, A. naeslundii, A. gerencseriae Anaeróbios
Propionibacterium P. acnes, P. acidifaciens, P. propionicum Anaeróbios
Eggertella E. lenta
Filifactor F. alocis Anaeróbios
Pseudoramibacter P. alactolyticus Anaeróbios
Olsenella Olsenella spp. Anaeróbios
c) Bacilos Gram-negativos
porphyromonas P. gingivallis, P. endodontallis Anaeróbios
Prevotella P. intermedia/nigrescens, P. tannerae, P. multissacharivorax, P. baroniae, P. denticola, P. melaninogenica, P. buccae
Anaeróbios
Fusobacterium F. nucleatum, F. periodonticum Anaeróbios
campylobacter C. gracilis, C. rectus, C. showae Anaeróbios
Dialister D. pneumosintes, D. invisus Anaeróbios
Tannerella T. forsythia Anaeróbios
Eikenella E. corrodens Facultativos
d) Espiroquetas
Treponemas T. socranskii, T. denticola, T. maltophilum, T. parvum, T. lecithinolyticum, T. vincentii
Anaeróbios
Fonte: JORGE (2012, p. 304)