Post on 13-Mar-2016
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EMILY DICKINSON
*Io temo un uomo silenzioso
Io temo un uomo dall'eloquio frugale Io temo un uomo silenzioso L'arringatore, lo posso sovrastare Il chiacchierone, intrattenerlo Ma colui che soppesa, mentre gli altri spendono le loro ultime monete, da quest'uomo mi guardo ho paura che sia grande.
FUSSLI - Il silenzio
*Muore la parola appena è pronunciata: così qualcuno dice. Io invece dico che comincia a vivere proprio in quel momento. EMILY DICKINSON
GRAZIE a Tutti coloro che non sono silenziosi; Vi invitiamo come Associazione Culturale delle Pro-fessioni Sanitarie a far sentire la Vostra voce.
GRAZIE a Tutti coloro che hanno partecipato e parteciperanno con i loro elaborati e il loro con-tributo attivo a dare voce e corpo a questo pe-riodico.
GRAZIE all’Infermiera Michela Solbiati per il lavoro di traduzione che ha fatto e sta ancora facendo.
Il Sapere Professionale
Periodico trimestrale dell’Associazione
Culturale delle Professioni Sanitarie (CAPS).
Direttore Responsabile: Ciro Balzano
Redazione: Ciro Balzano – Floriana Dimo –
Manuela Florida De Rosa – Antonio Busacca –
Giovanni di Tria – Franco Ardizzone –
Anna Dell’Annunziata – Paolo Dell’Aversana –
Domenico Calendano – Tommaso Sabato –
Concetta De Santis – Salvatore Galati –
Maria Cristina Mazzulla – Michela Solbiati.
Comitato scientifico: Ciro Balzano –
Floriana Dimo – Manuela Florida De Rosa –
Anna Dell’Annunziata – Antonio Busacca.
Progetto grafico: Giovanni di Tria.
Segreteria: Michela Rebuffi.
E-Mail: capssancarlo@tiscali.it
CAPS
Associazione Culturale delle Professioni Sanitarie
EDITORIALE Gentilissimi lettori
È stato portato a termine il concorso a premi deliberato dal Consiglio Direttivo dell’Associazione Cultu-
rale delle Professioni Sanitarie ( CAPS ) nel mese di novembre del 2010. Molti sono stati i Professionisti
Sanitari che hanno inviato i propri lavori; la qualità degli stessi ha raggiunto il massimo livello auspica-
to e gli argomenti trattati hanno, sostanzialmente, raggiunto gli obiettivi previsti e contenuti nel bando
di concorso. Naturalmente, scevro da qualsiasi retorica, tutti gli elaborati avrebbero meritato il primo
premio tuttavia, come in ogni competizione, deve necessariamente esserci il vincitore. La commissione
esaminatrice composta dalla Dott.ssa C. Tridico ( Presidente), dal Dott. G. Negrini, dal Dott. A. Russo e
dal Sig. Ciro Balzano (Segretario) ha esaminato gli elaborati pervenuti, delineato le griglie di valutazio-
ne e valutato gli obiettivi raggiunti.
Dopo una accurata riflessione la Commissione ha decretato che:
al primo posto si è classificato: l’ Infermiere Giovanni Cristofannini con il lavoro; “Posizionamento Infer-
mieristico di cateteri da 20 cm in vena basilica con tecnica ecoguidata; economico per l’Azienda e confor-
tevole per i pazienti”. Al secondo posto si sono classificati la Dott.ssa Berti Elisabetta (Responsabile Pro-
getto), Dirigente Medico di I Liv. U.O. Anatomia e Istologia Patologica, Sig.ra Baldan Rossana Tecnica di
Laboratorio e Sig.ra Coppola Marina Tecnica di Laboratorio con il lavoro: “Il ruolo dell’Anatomia Patolo-
gica nel Percorso Diagnostico Senologico Facilitato. I vantaggi della valutazione estemporanea
dell’adeguatezza del campione agoaspirativo (on-site adequacy assessments), l’esperienza dell’Ospedale
San Carlo”.
Il Consiglio Direttivo CAPS vista la qualità dei lavori e preso atto della valutazione posta dalla Com-
missione esaminatrice ha deliberato di estendere il premio, ancorché costituito da una cifra pressoché
simbolica, al terzo classificato ed in particolare ai lavori elaborati dalla Dott.ssa Anna Maria Fiore, Lu-
cia Ventura, Paolo Toscano, Patrizio Piacentini con il lavoro: “La farmacovigilanza come strumento di
informazione e prevenzione”, e il lavoro dell’Infermiere Franco Ardizzone dal titolo: “La cartella clinica
come strumento di conoscenza,efficienza e qualità. Analisi di uno studio”; che hanno raggiunto un pun-
teggio ex equo. All’interno della rivista sono presenti gli elaborati del primo e del secondo classificato e
gli abstract dei lavori che si sono posizionati al terzo posto.
Il Presidente
Ciro Balzano
Associazione Culturale delle Professioni Sanitarie
(CAPS)
Cultural association of the sanitary professions
Data Giugno/Luglio 2011 Numero 2
Il Sapere Professionale
PREMIO
Associazione
Culturale
Delle
Professioni
Sanitarie
Si è concluso il
lavoro della
Commissione
per il Concorso a
premi per
elaborati
di Ricerca e
Innovazione delle
Professioni
Sanitarie
Periodico
registrato al
Tribunale di
Milano
N°
301– 01/06/2011
Pagina 2 Il Sapere Professionale
ABSTRACT Cannulation for large vessels with catheters for infusion to long and medium term has always been a prerogative of doc-
tors and particularly of anaesthesiologist, surgeons and cardiologists.
In the light of modern scientific evidence, helped by technology and expertise in nursing, we have developed a procedure
that allows to reach the same purpose. This maneuver was effective safe, comfortable and efficient for patients and gen-
erally more advantageous from the economic point of view.
ELABORATO CHE SI E’ AGGIUDICATO IL PRIMO PREMIO
CONCORSO CAPS In esecuzione alla Delibera del Consiglio Direttivo n. 3 anno 2010, è stato indetto un con-
corso a Premi per Elaborati di Ricerca e/o innovazione delle Professioni Sanitarie.
L’ Infermiere, Sig. Giovanni Cristoffanini, dopo valutazione da parte della Commissione si
è aggiudicato il 1° Premio per un valore di € 400,00.
Inoltre l’articolo essendo pubblicato su questo giornalino, regolarmente registrato al Tri-
bunale di Milano, costituisce punteggio curriculare.
Il Presidente e la Redazione CAPS si complimentano con il Professionista.
E-Mail: capssancarlo@tiscali.it
POSIZIONAMENTO INFERMIERISTICO DI CATETERI DA 20 CM IN VENA BA-SILICA CON TECNICA ECOGUIDATA; ECONOMICO PER L’AZIENDA E CON-
FORTEVOLE PER I PAZIENTI. Infermiere Giovanni Cristoffanini
A fine 2009 ho partecipato ad un corso sulla gestione infer-
mieristica dei cateteri venosi centrali e sulle complicanze
legate al loro posizionamento. Una parte del corso riguar-
dava il posizionamento da parte di infermieri di PICC o
Midline. I PICC e i Midline sono sistemi venosi a medio
termine, destinati ad un utilizzo sia continuo che disconti-
nuo, sia intra- che extra-ospedaliero, per un periodo di
tempo di solito compreso tra 1 settimana e 3 mesi, costruiti
con materiali ad alta biocompatibilità, di calibro solita-
mente compreso tra i 3 ed i 6 French (Fr), i quali vengono
inseriti - nel paziente adulto - attraverso l’incannulamento
di una vena periferica dell’arto superiore. Il PICC consente
lo stesso tipo di terapie infusionali di un CVC a breve ter-
mine inserito mediante puntura diretta della vena giugula-
re interna, o succlavia, o femorale, con in più però i seguen-
ti vantaggi:
- evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione,
tipico della puntura venosa centrale diretta (pneumotorace,
emotorace, ecc.);
- si associa ad un minor rischio di complicanze infettive
batteriemiche;
- si associa ad un minor rischio di trombosi venosa centrale;
- può essere posizionato dal personale infermieristico o da
personale medico adeguatamente addestrato, senza esigere
necessariamente competenze di tipo anestesiologico o chi-
rurgico;
- può essere utilizzato sia in ambito intra-ospedaliero che
Pagina 11 Numero 2
ARDS (ACUTE RESPIRATORY DISTRESS
SYNDRME) ALI (ACUTE LUNG INJURY).
Definitions
Acute lung injury is defined as a syndrome of acute lung
inflammation with increased vascular permeability, cha-
racterized by the following:
1. Bilateral diffuse pulmonary infiltrates on chest
radiograph
2. 200 mmHg <PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, irrespecti-
ve of the level of PEEP
3. No clinical evidence of elevated left atrial pressure
or pulmonary capillary wedge pressure <18
mmHg
Acute respiratory distress syndrome is defined as a
syndrome of acute lung inflammation with increased va-
scular permeability, characterized by the following:
1. Bilateral diffuse pulmonary infiltrate on chest
radiograph
2. PaO2 / FiO2 < 200 mmHg, irrespective of the
level of PEEP
3. No clinical evidence of elevated left atrial pres-
sure or pulmonary capillary wedge pressure <18
mmHg
ARDS and ALI represent the same disease spectrum but
differ in severity.
————————————————————————-
Secondo l'OMS la sindrome da distress respiratorio è:
“un danno dei capillari alveolari determinante grave insuf-
ficienza respiratoria con ipossiemia arteriosa refrattaria
alla somministrazione di ossigeno”. Una consensus confe-
rence USA-Europa nel 1994 ha definito i criteri diagnostici
della sindrome da distress respiratorio nell'adulto (ARDS):
Esordio acuto
Infiltrati polmonari bilaterali suggestivi di edema
Nessuna evidenza di ipertensione atriale sinistra
(PCWP < 18 mmHg)
Rapporto PaO2/FiO2 < 200
Gli stessi criteri, ma con un rapporto PaO2/FiO2 < 300,
definiscono il danno polmonare acuto (Acute Lung Injury,
ALI). Nel caso di paziente infante, prende il nome di Sin-
drome da distress respiratorio neonatale (NRDS). Si ha un'as-
senza o riduzione del surfattante, che è responsabile dell'au-
mentata consistenza dei polmoni propria dell'ARDS. Il
paziente mostra lievi segni di distress caratterizzati da ta-
chipnea, dispnea e aumentato fabbisogno di ossigeno.
L'auscultazione polmonare rivela suono chiaro polmonare o
rantoli sparsi. Entro poche ore si sviluppa ipossiemia seve-
ra con ipercapnia. L'inizio dell'ARDS può essere molto va-
riabile nella sepsi, fulmineo nell'aspirazione polmonare o
insidioso nei danni neurologici acuti o nello shock.
L'insufficienza respiratoria determina addensamenti diffusi
bilaterali evidenti all'RX e frequenti infezioni sovrapposte
che portano a morte in più del 50% dei casi. Nella fase acu-
ta i polmoni si presentano diffusamente aumentati di consi-
stenza, rossastri, congesti e pesanti, con un danno alveolare
diffuso (istologicamente si osserva edema, membrane iali-
ne, infiammazione acuta). Nella fase di proliferazione e
organizzazione compaiono aree confluenti di fibrosi inter-
stiziale con proliferazione di pneumociti di II tipo. Fre-
quenti le sovrainfezioni batteriche nei casi fatali.
Nell’Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo l’U.O. di
Pneumologia (diretta dal Prof. S. Amaducci) ospita dei
letti per acuti in ARDEA, un reparto molto efficiente (5°B)
e un ottimo ambulatorio (2°C) deputati alla prevenzione,
diagnosi e cura delle patologie respiratorie.
INOLTRE IN QUESTO NUMERO... “PILLOLE DI PATOLOGIA”:
ALI e ARDS
Coordinatore U.O. di Pneumologia Infermiere Giovanni B. di Tria
Pagina 10 Il Sapere Professionale
ABSTRACT La cartella clinica come strumento di conoscenza,efficienza e qualità.
Analisi di uno studio Inf. Ardizzone Franco AO San Carlo Borromeo ,Milano
L’informatizzazione ha cambiato volto sia alla Pubblica Amministrazione, tramite il Decreto Legislativo n.82/2005, sia
al mondo sanitario permettendo così di abbandonare il sistema cartaceo a favore di quello informatizzato.
L’obiettivo di questo lavoro, riportato nell’elaborato, è quello di comparare i risultati di due studi eseguiti sulla docu-
mentazione infermieristica ( in seguito D.I. ) presso l’Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo. Nel 2003 un gruppo di
miglioramento multidisciplinare ha proposto uno studio sull’uso della D.I. cartacea con lo scopo di individuare punti di
forza e di debolezza, avere un’immagine più chiara e reale dello strumento, raccogliere suggerimenti e possibili azioni di
miglioramento della D.I. Nel 2006 l’Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo ha abbandonato il tradizionale strumento
cartaceo ed ha introdotto presso il pronto soccorso la documentazione sanitaria informatizzata, così nel 2009 un nuovo
studio è stato proposto al fine di indagare sui vari aspetti qualitativi del metodo informatizzato.
Concludendo:
la D.I. si è rivelata un buono strumento lavorativo che permette la “comunicazione a distanza” , “l’aggregazione dei
dati” e di conseguenza la possibilità di costruire indicatori per il miglioramento assistenziale infermieristico.
L’informatizzazione inoltre, può migliorare la sicurezza del paziente e degli operatori a condizione che ciò avvenga
all’interno di una programmazione ben strutturata e flessibile in base alle problematiche che di volta in volta si presenta-
no.
ABSTRACT TERZI CLASSIFICATI, I LAVORI COMPLETI SARANNO PUBBLICA-TI CON IL PROSSIMO NUMERO
ABSTRACT
La Farmacovigilanza come strumento di informazione e prevenzione Dott.ssa Anna Maria Fiori1, Lucia Ventura1, Paolo Toscano2, Patrizio Piacentini1
1Dipartimento di Scienze Farmacologiche A.O. San Carlo Borromeo 2 Reparto di Medicina IV
La farmacovigilanza si riferisce all’insieme delle attività di raccolta, monitoraggio, studio e validazione delle informazioni
fornite dal personale sanitario e dai cittadini sugli eventi avversi da farmaci allo scopo di identificare nuove informazioni
sui rischi potenziali associati ai farmaci e per prevenire danni alla popolazione. Infatti le sperimentazioni cliniche che
precedono la commercializzazione di un farmaco, danno informazioni sufficienti sul beneficio atteso di un farmaco ma per
le loro caratteristiche intrinseche non sono in grado di fornire gli elementi necessari alla determinazione del profilo di si-
curezza quando un farmaco viene utilizzato dalla popolazione generale. Dal 2007 con i fondi per la farmacovigilanza,
sono stati finanziati numerosi progetti, su argomenti che spaziavano dalla farmacovigilanza propriamente detta,
all’appropriatezza d’uso dei farmaci, al rischio clinico etc. In Lombardia si è cercato di coniugare l’esigenza di stimolare
la segnalazione delle reazioni avverse con la valutazione, tra pari, dell’appropriatezza degli interventi terapeutici. In que-
sto senso il taglio dei progetti è innovativo e salda un unione tra Farmacologia e pratica clinica. Il dipartimento di Scien-
ze Farmacologiche dell’A.O. San Carlo ha aderito a quattro progetti regionali di Farmacovigilanza: Farmamonito, Mere-
afaps, React e MEAP. Lo scopo di tali progetti è quello di istituire una figura dinamica “MONITOR” che funge da sup-
porto ai referenti ed ai segnalatori al fine di facilitare la rilevazione delle ADR e in-formare gli operatori sanitari sull’uso
appropriato dei farmaci. Nel nostro ospedale, abbiamo creato un data base di raccolta delle ADRs segnalate al fine di
avere una tracciabilità delle segnalazioni utile per seguire il paziente dopo la reazione avversa, con l’ausilio del nostro
data base abbiamo monitorato le segnalazioni raccolte ed inserite anche nella banca dati AIFA prestando particolare
attenzione alla ricaduta pratica del dopo segnalazione sul paziente per un periodo di due mesi constatando che, anche
grazie alla nostra formazione, siamo riusciti a garantire al paziente una terapia farmacologica più sicura. Il risultato più
importante dei progetti non è nell’aumento delle segnalazioni, che pure c’è stato, ma nella capacità di coinvolgere i medi-
ci e gli infermieri in una discussione sulla pratica clinica e sull’appropriatezza. Grazie ai progetti di farmacovigilanza sia-
mo riusciti a fare formazione sull’appropriatezza e ad aiutare i prescrittori nella prevenzione di ADR da farmaci
(sospensione,modifica terapia, rilevazione interazione ed errori), il nostro intento e quello di Regione Lombardia è quello
di dare continuità a questi progetti e l’unico modo per farlo è formare i professionisti in modo che anche al termine dei
progetti stessi continuino ad avere “un occhio di riguardo” sulla farmacovigilanza.
Pagina 3 Il Sapere Professionale
extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).
Il Midline può rimanere in sede per periodi prolungati
(anche per settimane), con bassissimo rischio di complican-
ze infettive o meccaniche, laddove la durata media di una
agocannula venosa tradizionale è di 2-3 giorni. Secondo le
linee guida dei CDC di Atlanta, l’agocannula periferica va
comunque rimossa – nel paziente adulto - dopo 96 ore, an-
che in assenza di complicanze, mentre un Midline va rimos-
so soltanto in caso di complicanza o se non è più utile. Il
Midline – rispetto alla agocannula - può essere utilizzato
anche in modo discontinuo, senza che ciò si associ ad una
aumentato rischio di ostruzione, ed anche in ambito extra-
ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice). I PICC e i
Midline possono essere inseriti (a) mediante semplice puntu-
ra e incannulamento di una vena superficiale visibile al go-
mito o al braccio (cosiddetta venipuntura ‘blind’), oppure
(b) mediane venipuntura ecoguidata di vene profonde del
braccio (v. basilica o vv. brachiali) al terzo medio del brac-
cio, utilizzando la tecnica del microintroduttore.
L’incannulamento ecoguidato, associato alla tecnica del
microintroduttore, ha due grandi vantaggi:
- garantisce il posizionamento del PICC o del Midline pres-
soché in qualunque paziente, anche in presenza di esauri-
mento del patrimonio venoso periferico per pregressi tratta-
menti endovenosi ripetuti e prolungati mediante agocannu-
le (le vene profonde del braccio sono di calibro maggiore e
quasi sempre risparmiate dai processi flebitici, che interes-
sano soltanto le vene più superficiali);
- consente di allontanare la sede di inserzione del dispositivo
dalla piega del gomito, eliminando il traumatismo diretto
sul catetere legato ai movimenti dell’avambraccio sul brac-
cio, e abolendo così uno dei principali fattori condizionanti
(a) il malfunzionamento del catetere, (b) la incidenza di
trombosi/ tromboflebiti della vena incannulata, e (c) il disa-
gio del paziente.
Devo dire che la tecnica eco guidata e quindi la possibilità
di allontanare il catetere per infusione da pieghe anatomi-
che gomito,collo,inguine) mi ha da subito affascinato
anche perché nelle descrizioni della procedura veniva spie-
gato come la posizione di inserzione in vena basilica fosse
molto ben tollerata dai pazienti e lontana da possibili fonti
di infezione. Approfittando della disponibilità in Unità
Coronarica di un ecografo portatile vascolare, ho iniziato
ad eseguire ecografie per individuare la vena basilica ini-
zialmente su me stesso, su colleghi e successivamente sui
pazienti. Successivamente ho pensato che forse si sarebbe
potuto provare ad incannulare la vena basilica ad un pa-
ziente a cui non si riusciva a reperire un altro accessso uti-
lizzando i devices già presenti in ospedale. Così dietro indi-
cazione e prescrizione medica ho posizionato il primo cate-
tere Arrow 14 G (6,3 Fr) da 20 cm di lunghezza senza gros-
si problemi in vena basilica con tecnica eco guidata. Da
allora, era la primavera del 2010, ho posizionato, sempre
dietro prescrizione medica e aiutato dai miei colleghi, circa
una trentina di questi cateteri elaborando una tecnica ben
adattabile alla realtà del nostro ospedale e ai materiali già
a disposizione in azienda.
LA TECNICA
Innanzitutto ci vogliono due infermieri o un’infermiere e
un medico poiché uno deve posizionare la sonda
dell’ecografo e l’altro punge il paziente. Il paziente deve
essere informato della procedura e dare il suo consenso,
deve essere posizionato supino col braccio che si vuole in-
cannulare ben aperto rispetto al tronco e possibilmente
appoggiato ad un tavolino.
Si esegue una prima ecografia per visualizzare il vaso da
pungere (spesso l’anatomia delle vene è leggermente diver-
sa da quella mostrata sui testi). Nell’immagine 1 si può
vedere come le vene cefaliche (sono 2) e l’arteria cefalica
siano vicine. La vena cefalica è di calibro molto piccolo e la
probabilità di pungere accidentalmente l’arteria è alta.
Nell’immagine 2 si vede bene invece quanto sia maggiore il
calibro della vena basilica e si evidenzia l’assoluta assenza
di altri vasi vicini. Diventa quindi prima scelta nella pun-
tura ecoguidata la vena basilica.
(segue)
Durante l’ispezione ecografica vene ed arterie si differen-
ziano in quanto le prime sono facilmente comprimibili
esercitando una lieve pressione con la sonda dell’ecografo
sulla cute mentre le seconde non collabiscono
(immagine 3).
Dopo avere individuato la vena basilica si procede ad
ampia disinfezione della cute con clorexidina 0,5% in
soluzione alcolica (Neoxinal alcolico). Si applica una me-
dicazione trasparente sterile, ad esempio Tegaderm o
Hyporfilm, sulla sonda dell’ecografo in modo da rendere
sterile la superficie di contatto con la cute. Per favorire
il passaggio degli ultrasuoni, si utilizza gel sterile (in a-
zienda abbiamo il Glissen oppure il Septoman gel) e il
primo operatore esegue l’ecografia. Quando viene reperi-
to il vaso si gira la sonda in modo da avere la visione
longitudinale della vena da incannulare (immagine 4).
A questo punto il secondo operatore indossando camice e
guanti sterili inserisce un’ago cannula 18 G (verde) immedia-
tamente sotto la sonda facendosi guidare dall’immagine eco.
Una volta che l’ago cannula è posizionato nel vaso, previa
preparazione di campo sterile, si procede con tecnica di
Seldinger all’introduzione nella cannula della guida metallica,
si rimuove la cannula 18 G che viene sostituita dal catetere
definitivo; abbiamo sempre utilizzato cateteri Arrow monolu-
me da 14 G in poliuretano. A questo punto si fissa il catetere
utilizzando un sistema di fissaggio senza sutura (in azienda
abbiamo lo StatLock, immagine 5) coperto da una medicazio-
ne trasparente. Questo
tipo di fissaggio ha il
vantaggio di non essere
invasivo, di essere molto
stabile, economico se
raffrontato ad un filo di
sutura, e ben tollerato
dai pazienti. Inoltre si evitano le
trazioni solitamente esercitate sui punti di sutura che fissano
i CVC che spesso provocano lesioni cutanee e dislocazione dei
cateteri per macerazione del filo. Lo StatLock andrebbe cam-
biato quando inizia a staccarsi oppure una volta alla setti-
mana anche se abbiamo provato a lasciare lo stesso per molto
più tempo senza nessuna complicanza (sempre a patto che la
zona sia ben coperta dalla medicazione trasparente). A questo
punto il catetere è correttamente posizionato e, grazie alla
posizione priva di pieghe anatomiche refluirà in modo da po-
ter eseguire molto facilmente anche prelievi ematici. Abbia-
mo scelto di posizionare cateteri da 20 cm in quanto cateteri
più lunghi, risalendo il letto venoso, potrebbero finire in atrio
destro o in vena giugulare e comunque richiederebbero un
controllo radiografico del correto posizionamento. La tecnica
qui proposta non richiede il controllo rx poiché la punta del
catetere sarà in vena ascellare o succlavia come dimostrato
dalle immagini di seguito. L’immagine sulla destra mostra
un catere proiettato in vena succlavia, mentre a sx il catetere
si posiziona in ascellare (il paziente pesava 200 kg ed era alto
2 metri).
Pagina 4 Il Sapere Professionale
IMMAGINE 1 IMMAGINE 2
IMMAGINE 3 IMMAGINE 4
IMMAGINE 4
Pagina 9 Numero 2
passati dal 7% al 2,1%.
2. un incremento del 30% del n° totale di agoaspirati an-
nui.
3. un aumento del numero di casi positivi per cellule tu-
morali maligne all’anno, con percentuale costante nei due
periodi messi a confronto (30%).
4. un incremento del 30% degli interventi chirurgici per
tumori mammari.
5. un decremento dallo 0,6% allo 0,2% di falsi negativi dal
primo al secondo periodo, entrambi entro il valore consi-
gliato <5% (Linee guida europee e F.O.N.C.A.M.); non si
sono registrati falsi positivi.
Conclusioni
I dati raccolti hanno evidenziato:
che il Patologo ed il Tecnico dell’UO di Anatomia Pa-
tologica giocano un ruolo fondamentale nel Percorso Dia-
gnostico Senologico Facilitato in termini di appropriatezza,
qualità, sicurezza, efficacia ed efficienza della prestazione.
che la valutazione estemporanea dell’agoaspirato da
parte del Patologo oltre a ridurre la % di casi inadeguati
alla diagnosi, semplifica e velocizza l’iter diagnostico della
Paziente.
che il modello organizzativo basato sulla multidiscipli-
narità è un modello forte, perché basato sulla sinergia delle
risorse professionali utilizzate e fondato sulla centralità del
Paziente.
Bibliografia
1.The role of breast fine needle aspiration cytology in diag-
nosis and clinical management: a survey of current practice.
Kocjan G, Bourgain C, Fassina A, Hogmar B, Herbert A,
Kapila K, Kardom-Skelin I, Kloboves-Prevodnik V,
Krishnamurthy S, Koutslini H, Majak B, Olszewski W,
Onal B, Pohar-Marinsek Z, Shabalova I, Smith J, Tani E,
Vielh P, WienerH, Schenck U, Schmitt F.
Cytopathology. 2008 Oct; 19 (5):269-70
2.Citologia mammaria
Arrigo Bondi - 2007
SIAPEC-IAP. Pagine del Comitato di Citologia.
3.Rapid staining and immediate interpretation of fine needle
aspiration cytology for palpable breast lesion: diagnostic
accuracy, mammographis, ultrasonographic and histology
correlations.
Liew PL, Lin TJ, Hsieh MC, Lin HP, Lu CF, YAO MS,
Chen CL.
Acta Cytol. 2011; 55 (1): 30-7
Epub 2010 Nov 26
4.Linee Guida F.O.N.Ca.M.
2005-2008
5.Role of fine needle aspiration cytology in surgical treat-
ment of breast cancer.
Yan L, Qianq S, Wei-Xan Z
Zhongguo Yi Xue Yuan Xue Bao
Feb 2010; 33(1): 80-2
6.Fine needle aspiration cytology for breast lesions and cy-
topathology correlations. An Italian peripheral hospital ex-
perience with 440 cases (from 2000 to 2007).
Erra S, Costamagna D,
G Chir. 2010 Aug-Sep; 31 (8-9): 404-8
Pagina 8 Il Sapere Professionale
gnostico senologico facilitato”. Si tratta di un modello or-
ganizzativo aziendale dipartimentale per erogare prestazio-
ni multispecialistiche necessarie a rispondere in tempi brevi
(3 giorni lavorativi) e in modo completo al bisogno di salu-
te espresso, razionalizzando l’uso delle risorse e semplifi-
candone le procedure amministrative.
Obiettivi del percorso
- Garantire alla Paziente un inquadramento diagno-
stico con un numero limitato di accessi.
- Semplificare l’accesso alla struttura ambulatoriale,
garantendo un percorso diagnostico appropriato.
- Formulare in tempi brevi diagnosi che richiedono
interventi multidisciplinari, migliorando la qualità
resa e percepita delle prestazioni e l’appropriatezza
delle risorse impiegate.
La risposta citologica dell’esame agoaspirativo mammario(4)
Il referto citologico deve essere descrittivo e, ove possibile,
porre una conclusione diagnostica, corredata da un codice
numerico che indica una categoria di lesioni omogenee
(classi) per rischio di malignità e opzione terapeutica.
Nel referto vengono usate 5 classi
C1: inadeguato/non rappresentativo
C2: negativo per CTM
C3: atipie cellulari/probabilmente benigno
C4: atipie cellulari/sospetto per carcinoma
C5: positivo per CTM
La diagnosi citologica viene comunicata dal Patologo a
tutti i Colleghi dell’équipe ed inviata in tempi brevissimi
(comunque entro massimo 3 giorni lavorativi)
all’ambulatorio di senologia. Qui la Paziente viene indiriz-
zata, ultimato l’esame agoaspirativo e potrà ricevere tutte
le spiegazioni relative all’esito definitivo dell’indagine cito-
logica. In questa sede Le verranno prospettate e con Lei
analizzate le diverse opzioni terapeutiche.
La nostra esperienza
Nel corso di questi due ultimi anni, analizzando i dati pro-
venienti dall’attività della nostra équipe, dal punto di vista
anatomo-patologico, è emerso chiaramente il ruolo critico
di due elementi in particolare, in termini di ricaduta
sull’attività diagnostica e terapeutica(5-6), sia quantitativa-
mente che qualitativamente:
1. il Percorso Diagnostico Senologico Facilitato, che ha
portato ad un impatto positivo sulle Pazienti indiretta-
mente registrato dall’aumento della domanda e dunque
dell’attività complessiva, agoaspirativa e di diagnostica
citologica.
2. la Multidisciplinarità, che ha permesso di affrontare
meglio le diverse problematiche attraverso il dialogo, la
sinergia e l’esperienza di tutti i Professionisti coinvolti.
Osservando l’attività agoaspirativa mammaria svolta negli
anni 2007-2008-2009 e 2010 e considerando come periodo
antecedente all’applicazione del Percorso Diagnostico Se-
nologico Facilitato il periodo coprente tutto il 2007 ed il
primo semestre 2008, abbiamo confrontato l’andamento di
alcuni indicatori quali:
1. la percentuale(%) degli agoaspirati mammari inade-
guati alla diagnosi.
2. il numero (n°) totale degli agoaspirati mammari ese-
guiti in un anno ed il loro incremento % annuo.
3. il numero di casi positivi per cellule tumorali maligne
sul totale in un anno e la loro %.
4. la ricaduta sull’attività chirurgica relativa alla patolo-
gia mammaria valutando l’incremento % di interventi chi-
rurgici confrontando i due periodi.
il controllo delle concordanze diagnostiche con monitorag-
gio dei falsi positivi e falsi negativi.
Questa analisi ha evidenziato:
1. una riduzione degli agoaspirati inadeguati che sono
Sempre dietro prescrizione medica abbiamo posizionato
cateteri a pazienti con deficit coagulativi che sconsigliava-
no la puntura di un vaso centrale senza avere nessuna com-
plicanza. Nessun catetere posizionato con questa tecnica
ha causato flebiti, infezioni del punto di inserzione o stra-
vasi ematici e solo in un caso il paziente si è rimosso acci-
dentalmente il device.
Inoltre abbiamo provato a rilevare la PVC contemporane-
amente sia da un CVC in giugulare che da un catetere da
20 cm inserito in basilica senza sostanziali differenze di
misurazione. Peraltro la possibilità di misurare la PVC in
vena ascellare era già stata descritta da autori scandinavi
nel 1986.
Nonostante la suddetta descrizione possa apparire priva di
difficoltà, abbiamo riscontrato le seguenti problematiche.
Innanzitutto ci siamo resi conto che in pazienti con
PAS inferiore a 80 mm/hg è estremamente difficile incan-
nulare la basilica.
Altrettanto difficile è con soggetti troppo disidratati poi-
ché la vena basilica tende a collassarsi alla minima pressio-
ne esercitata dall’esterno con la sonda. Il successo
dell’incannulamento è direttamente legato alla manualità
dei due operatori (la puntura ecoguidata e la capacità di
mettere bene “a fuoco” il vaso richiedono parecchio eserci-
zio).
In alcuni ospedali italiani ed esteri esistono “PICC team”
cioè team infermieristici che si occupano di posizionamen-
to di cateteri per via eco guidata. La scelta sembra pagare
sia dal punto di vista
del risparmio econo-
mico per l’azienda sia
dal punto di vista del
confort e della sicurez-
za dei pazienti.
In conclusione a di-
stanza di un anno
dall’inizio di questa
esperienza, penso che il bilancio sia stato positivo per infer-
mieri, medici e soprattutto per i pazienti e mi auguro che
questa procedura possa essere estesa anche all’esterno del
Reparto di Rianimazione dove fino ad ora è stata utilizza-
ta.
SITOGRAFIA E BIBLIOGRAFIA:
- www.vygon.it
- www.cdc.gov
- www.gavecelt.info
- www.drugs.com/cg/peripherally-inserted-central-
catheters-and-midline-catheters.html
- S. -E. RICKSTEN, A. MEDEGÅRD, I. CURELARU, B.
GUSTAVSSON, L. E. LINDER Acta Anaesthesiologica
Scandinavica Volume 30, Issue 1, pages 13–17, January
1986 “Estimation of central venous pressure by measure-
ment of proximal axillary venous pressure using a “half-
way” catheter”.
Pagina 5 Numero 2
Pagina 6 Il Sapere Professionale
ABSTRACT
We have described and considered the rule of pathologists and anatomical pathology technician in the activity of breast
fine needle aspiration of nodules, within path eased breast diagnostic.
We concluded that such use of resources has resulted in an increase needle aspiration’s activity and an increase surgical’ s
activity. The possibility of an extemporaneous evaluation of the quantity and quality material taken reduced the propor-
tion of the inadequate needle aspiration and has accelerated the path diagnostic for patients, improving quality and sim-
plifying the administrative process.
Il ruolo dell’Anatomia Patologica nel Percorso Diagnostico Senologico Facilitato. I vantaggi della valutazione estemporanea dell’adeguatezza del
campione agoaspirativo (on-site adequacy assessments), l’esperienza
dell’Ospedale San Carlo.
Dott.ssa Berti Elisabetta (Responsabile Progetto) Dirigente Medico di I Liv. U.O. Anatomia e Istologia Patologica Sig.ra Baldan Rossana Tecnica di Laboratorio
Sig.ra Coppola Marina Tecnica di Laboratorio
Che cos’è e come si esegue l’agoaspirato con aghi sottili(1-2)
L’agoaspirato consiste nella puntura percutanea ed aspira-
zione, con ago sottile montato su siringa, di materiale da
tumefazioni solide palpabili e non palpabili. Esso consente
di ottenere la diagnosi citologica della patologia mammaria
in esame, attraverso l’aspirazione di singole cellule, senza
dover ricorrere a metodiche maggiormente invasive o a
cielo aperto. E’ indicato in presenza di qualsiasi tumefazio-
ne la cui ipotesi diagnostica non sia di benignità certa. Le
complicanze sono irrilevanti (infezione, emorragia) e in
ogni caso estremamente rare (pneumotorace) se la metodo-
logia è adeguata. L’insemenzamento di cellule neoplastiche
lungo il tramite del prelievo è teorico, non è descritto in
letteratura per il carcinoma mammario. Il rischio di diffu-
sione a distanza è teorico, non è dimostrato da studi clinici
controllati. All’ospedale San Carlo la metodica
dell’agoaspirazione con aghi sottili dei noduli mammari
viene eseguita sotto guida ecografica e attraverso la colla-
borazione tra lo staff dell’Unità Operativa (U.O.) di Ra-
diologia e lo staff dell’U.O. di Anatomia Patologica (che
mettono a disposizione 2 medici, 1 infermiere e 1 tecnico
laboratorista), insieme al Chirurgo Senologo o all’Oncologo,
facenti parte tutti del Gruppo Multidisciplinare di Senologia
(GISO), attivo dal marzo del 2008.
Perché eseguire un agoaspirato mammario?
-per ottenere una diagnosi preoperatoria
-per evitare l’intervento in due tempi (biopsia diagnostica e
intervento radicale)
-per evitare la biopsia intraoperatoria al congelatore, meto-
dica gravata dalla possibilità di errore, costi e stress aneste-
siologico per la Paziente.
La giustificazione al prelievo con ago è sempre rigorosa e
concordata con tutti gli operatori dell’équipe (chirurgo, ra-
diologo, patologo, oncologo). Allo stesso modo la diagnosi
finale scaturisce da un procedimento clinico che tiene conto
del valore predittivo positivo e negativo dei vari elementi di
semeiotica clinica, radiologica, ecografica e citologica.
Chi esegue l’agoaspirato
Gli agoaspirati mammari vengono eseguiti dal Patologo,
guidato dal Radiologo ecografista, nei locali dell’ecografia
(U.O.di Radiologia). Il Patologo è coadiuvato da un Tecnico
Laboratorista della stessa U.O. di Anatomia Patologica, il
Pagina 7 Numero 2
La valutazione estemporanea citologica(3) , benché costosa
in termini di risorse professionali dedicate, offre alcuni fon-
damentali vantaggi:
- valutazione immediata della qualità e quantità del
materiale prelevato;
- dialogo tra radiologo e patologo (scelta delle aree più
significative del nodulo);
- valutazione del numero di “passaggi” (punture) ne-
cessari sulla Paziente, evitando traumi inutili
- riduzione dei tempi(l’agoaspirato viene ripetuto im-
mediatamente qualora il primo passaggio risulti ina-
deguato e la Paziente non deve tornare una seconda
volta);
- riduzione del numero di inadeguati;
a fronte di alcuni svantaggi:
- necessità di una stanza attrezzata con scala di colora-
zione, cappa aspirante e microscopio ottico
- possibile confusione tra quello che deve essere solo un
giudizio di adeguatezza, scambiandolo per un giudizio
diagnostico definitivo (è necessario soprattutto che in
tale equivoco non cada la Paziente che va dunque
edotta sul significato di tale valutazione).
Il Percorso Diagnostico Senologico Facilitato
L’attività del Patologo, coadiuvato dal Tecnico di Labora-
torio, si inserisce e completa una prima fase di partecipa-
zione ad un percorso che la Paziente con nodulo mammario
compie all’interno della struttura sanitaria. Il Patologo
effettua l’agoaspirato e ne valuta immediatamente
l’adeguatezza quali-quantitativa evitando che la Paziente
debba ritornare per eseguire nuovamente l’esame in caso di
inadeguatezza. In una seconda fase del Percorso della Pa-
ziente il Patologo, esaminato tutto il materiale prelevato,
emette in tempi brevi la diagnosi citologica definitiva.
Questo percorso della Paziente è stato considerato nelle
diverse fasi e ne è scaturito un modello: “Il percorso dia-
quale gestisce l’allestimento (identificazione, colorazione e
montaggio del vetrino, identificazione e corretta compila-
zione della richiesta) del preparato che il Patologo esami-
na in estemporanea. Per eseguire un agoaspirato e valu-
tarne l’adeguatezza lo strumentario consigliato è semplice
e poco costoso e consiste in:
- aghi monouso, preferibilmente 21-27 G;
- siringa monouso 10-20 ml, eventualmente con appo-
sita impugnatura
- provette con e senza fissativo;
- disinfettante per la cute;
- vetrini molati, coprioggetto, portavetrini e fissativi;
- scala di colorazione per ematossilina eosina;
- microscopio ottico.
Come si esegue l’agoaspirato
Identificata e fissata (con l’aiuto delle mani o della sonda)
la lesione, si esegue il prelievo. L’aspirazione deve comin-
ciare quando l’ago è stato posizionato, deve essere mante-
nuta eseguendo piccoli movimenti di vai e vieni multidire-
zionali (campionamento) e interrotta dolcemente prima di
estrarre l’ago. In questa fase l’operatore può ottenere ulte-
riori informazioni sul tipo di lesione, in rapporto al contat-
to della stessa con l’ago. Potrà infatti valutare la consi-
stenza della lesione e l’agevolezza nell’effettuare i movi-
menti di campionamento. Per l’esecuzione della manovra
si può impiegare l’ago solo, l’ago montato su siringa, o un
sistema di aspirazione che agevoli il vuoto. Il vetrino deve
recare i dati essenziali per l’identificazione del paziente,
apposti prima del prelievo. Una volta prelevato e striscia-
to su vetrino, il materiale viene affidato al Tecnico di La-
boratorio che prepara un vetrino scelto dal Patologo per
l’esame estemporaneo. La fissazione può essere a secco o in
metanolo per la colorazione MGG, in etanolo 95% o con
apposito spray per la colorazione Papanicolaou o per
l’ematossilina-eosina.