Post on 29-Jun-2015
CÁNCER de CÁNCER de PULMÓNPULMÓN
Fátima Doña Domínguez1º MFyC
INTRO
Se considera cáncer de pulmón cualquier neoplasia maligna originada en el área broncopulmonar.
Teniendo en cuenta que más del 95 % del cáncer de pulmón es de tipo epitelial, es decir, carcinomas, el uso clínico hace que se consideren sinónimos los términos cáncer de pulmón y carcinoma de pulmón.
Intro En el pulmón predominan los tumores primarios (>90%) en
lugar de los metastásicos.
El cáncer pulmonar es la neoplasia que se diagnostica con mayor frecuencia a nivel mundial y ocasiona una mayor mortalidad
La edad media de los pacientes diagnosticados se halla alrededor de los 65 años.
En España el carcinoma epidermoide es el predominante; aunque últimamente está en aumento el adenocarcinoma, que suele ser predominante en países con menor tasa de tabaquismo (EEUU)
A los 5 años del diagnóstico sobreviven en torno al 11-14% de los enfermos. Este pronóstico tan bajo es debido al diagnóstico tardío por la propia naturaleza de la enfermedad, y cuando se logra, ya está muy avanzado; además, suele acompañarse de otras enfermedades relacionadas con el tabaco, cardiopatías…
Debido al mal pronóstico, las tasas de mortalidad, son discretamente inferiores a las de incidencia.
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
TABACO: hidrocarburos aromáticos policíclicos, benzopirenos…Nº cigarrillos fumados aumenta el riesgo del fumador activo : 15 veces y el fumador pasivo: 1.5 veces (variable)
CONTAMINATES AMBIENTALES: asbesto, radon… potencian efecto carcinogénico del tabaco
DIETA, PREDISPOSICIÓN y/o LESIONES GENÉTICAS que inducen (+) de oncogenes: myc, ras… e (-) de antioncogenes: p53, rb…
Incremento de riesgo en EPOC, FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA…
TIPOSTIPOS
Carcinoma anaplásico de células pequeñas (CCP)
Carcinoma de células no pequeñas (CCNP): Epidermoide : escamoso, espinocelular Adenocarcinoma Carcinoma anaplásico de células grandes Combinados
Ca.PulmonarCa.Pulmonar Carcinoma
central
Tumor de Pancoast
Carcinoma periférico
Metástasis PulmonaresMetástasis Pulmonares
EPIDERMOIDEEPIDERMOIDE
Localización: CENTRAL (clínica + precoz abundante expectoración , hemoptisis, disnea, sibilancias…)
Frec: es el + frec en ESPAÑA (aunque el adenocarcinoma está aumentando )
CAVITACIÓN: en >20% de las veces, es el q + frecuentemente cavita
Sd. PARANEOPLÁSICO: PTH- Like ( Aumenta el Ca y disminuye el P ) // Sd. PANCOAST (crecimiento tumoral en vértice pulmonar, penetrando en canal neural, destruyendo raíces nerviosas: 8ª cervical, 1ª y 2ª torácicas, dolor en hombro irradiado, Sd. Claude-Bernard-Horner : miosis, ptosis, enoftalmos, anhidrosis)
CARACTERÍSTICAS: invasión LOCAL, acropaquias, el + relacionado con el TABACO, asbesto, radón, hidrocarburos aromáticos…
Dgto: Fibrobroncoscopia + biopsia bronquial, PAAF o biopsia abierta
ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA Localización: PERIFÉRICO (sínt. +
tardíos) Frec: EEUU, aunque está aumentando en España
Sd. PARANEOPLÁSICO: Osteopatía hipertrófica (acropaquias + periostitis + tumefacción). Nódulo solitario que crece a periferia…
CARACTERÍSTICAS: Asienta sobre CICATRICES // el que invade con + frec. La PLEURA // DERRAME PLEURAL MALIGNO + DOLOR PLEURÍTICO // Predomina en NO fumadores // es el 2º que se disemina vía HEMATÓGENA.
Dgto: Fibrobroncoscopia + biopsia transbronquial o PAAF transtorácica
CÉLULAS GRANDESCÉLULAS GRANDES
Localización: PERIFÉRICO CAVITACIÓN: aproximadamente un
20% Sd. PARANEOPLÁSICO: Ginecomastia
CARACTERÍSTICAS: se cavita a veces // Pocos síntomas o ninguno // acropaquias …
Dgto: Fibrobroncoscopia + biopsia transbronquial o PAAF transtorácica
CÉLULA PEQUEÑACÉLULA PEQUEÑA Localización: CENTRAL Sd. PARANEOPLÁSICO: S. VENA
CAVA SUP // SSIADH ( Hipo-Na )//Cushing e hipo-K por ACTH ectópica // Sd. Miasténico Eaton-Lambert // Ceguera retiniana // Neuropatía periférica // Dermatopolimiositis // Degeneración subaguda cerebelosa//Disfunción cortical // S.índrome de Trousseau : tromboflebitis migratoria …
CARACTERÍSTICAS: El + AGRESIVO . El que + DISEMINA vía HEMATÓGENA
Dgto: Fibrobroncoscopia + biopsia bronquial + PAAF o biopsia abierta
Diagnóstico: fase 1Diagnóstico: fase 1 Historia clínica Exploración física Radiografía de tórax: estudio básico + importante
eficacia 70-80% dgtco. de sospecha Tamaño y localización central o periférica del tumor Elevación del diafragma, derrame pleural, … Aumento del grosor / densidad de los hilios Nódulo < 4 cm, Masa > 4cm, otras alteraciones
Broncoscopia : observa entre otros hallazgos Morfología y funcionalismo laringe Compresiones extrínsecas traqueobronquiales Lesiones de la mucosa a distancia del tumor Situación del tumor respecto a carina y bronquio principal
Analítica : Hemograma completo y bioquímica general con enzimas:
GOT, GPT, FA, LDH Marcadores tumorales: CEA, Enolasa específica orientan a
microcítico //Ag carcinoma escamoso a epidermoide // CA 125, CA 19.9 a adenocarcinoma y al de céls. grandes
Diagnóstico: fase 2Diagnóstico: fase 2 TC torácica:
Estadificación Confirma los hallazgos de la Rx y aporta otros nuevos:
existencia de adenopatías de tamaño patológico ( > 1-1,5 cm )
Relación del tumor con estructuras vecinas y confirmar o descartar metástasis hepáticas y/o suprarrenales, al extender el estudio al abdomen superior.
RM En los casos con afectación del vértice pulmonar (tumor
de Pancoast) Para ver mediastino (estructuras vasculonerviosas) y
pared torácica Si hay sospecha de afectación de columna En caso de alergia al yodo
PET Valoración del tumor 1º y en la tipificación de nódulos
pulmonares o adenopatías mediastínicas
Diagnóstico: fase 3Diagnóstico: fase 3
TC o RM cerebral En cualquier tumor en estadio III
RM cerebral Caso de metástasis cerebral supuestamente
única, para descartar otras lesiones o + metástasis
Resto de exploraciones Según la clínica y hallazgos de exploración, laboratorio: muestras citohistológicas Gammagrafía ósea para descartar + metástasis.
Material DiagnósticoMaterial Diagnóstico Primera fase
Citología del esputo Broncoscopia: broncoaspirado (BAS), raspado
citológico, lavado broncoalveolar (BAL), biopsia bronquial, biopsia pulmonar transbronquial, punción aspiración transtraqueal o transbronquial
PAAF transtorácica Biopsia transtorácica con aguja bajo control
radiológico Segunda fase
PAAF endoscópica (transcarinal, etc.) Mediastinoscopia (diagnóstica) Mediastinotomía Toracoscopia Toracotomía ( diagnóstica y terapéutica)
Citología de esputoCitología de esputo Es la técnica + inocua. Como 1ª exploración cuando broncoscopia y/o PAAF son
rechazadas por el paciente o el estado de éste o la presencia de comorbilidad aconsejan ser conservadores.
El rendimiento diagnóstico (85%) depende del nº y calidad de las muestras ( 3 muestras de la expectoración matinal), así como del tamaño y localización.
La sensibilidad 69 % y la especificidad 96 %. (Falso + :
TBC, neumonía, …) La correlación citohistológica entre los diferentes tipos de
carcinoma es elevada, siendo máxima: 96,5 % CCP; 95,3 % carcinoma escamoso; 87,8 % adenocarcinoma; 81,4 % carcinoma de células grandes.
La diferencia histológica entre CCP y CCNP, es muy elevada, siendo esta diferenciación esencial.
BroncoscopiaBroncoscopia
La broncoscopia flexible presenta la doble vertiente de diagnóstico y de estadificación del cáncer de pulmón.
Se obtienen muestras lesiones endobronquiales visibles así como de lesiones periféricas ( bajo control fluoroscópico) lesiones mediastínicas mediante la PAAF transtraqueal o
transbronquial. Excepcionalmente, se usa la broncoscopia rígida
como método diagnóstico en tumores muy sangrantes o ante algún tipo de intervención terapéutica inicial.
Con las combinaciones de muestras histológicas y citológicas logran un rendimiento de hasta el 95 % en lesiones centrales y en las periféricas: 60 %.
PAAFPAAF Preferentemente en lesiones periféricas, más
aún si la broncoscopia no mostró tumor. La sensibilidad para el diagnóstico de
malignidad es del 95-100 %, incluso en nódulos de 10-12-15 mm.
Punción bajo control TC seguridad de que la aguja está situada dentro de la lesión en el momento de realizar la aspiración.
Complicaciones + importantes: neumotórax ( requiere drenaje en un 15 % de
casos ) hemorragia pulmonar ( que suele ser
autolimitada )
Clasificación TNMClasificación TNM
Una vez tengamos el diagnóstico de cáncer de pulmón, pasaremos a ver en qué estadio se encuentra y así obtener un pronóstico más o menos aproximado, además de poder actuar en consecuencia.
T: localización del tumor N: presencia de adenopatías M: presencia de metástasis
ESTADIFICACIÓN TNMESTADIFICACIÓN TNMClasificación T: Tx: No se puede valorar el tumor o hay tumor
demostrado por la presencia de células malignas en el esputo o LB, pero no visualizado por técnicas de imagen o broncoscopia.
T0: No evidencia de tumor primario Tis: carcinoma in situ (no invasor de estructuras
bronquiales en profundidad) T1: Tumor de 3 cms o menos en su diámetro mayor,
rodeado de pulmón o pleura visceral y sin evidencia broncoscópica de invasión + proximal que el bronquio lobar.
T2: Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión: > 3 cms en su diámetro mayor. bronquio principal a 2 cms o + de la carina principal. invade pleura visceral. atelectasia o neumonitis obstructiva, se extiende a
región hiliar pero no afecta a pulmón entero.
ESTADIFICACIÓN TNMESTADIFICACIÓN TNM
Clasificación T:
T3: Cualquier tamaño que invade: Pared torácica, diafragma, pleura mediastínica o
pericardio parietal; O tumor en el bronquio principal a < de 2 cms de la
carina principal sin afectación de la misma; O atelectasia o neumonitis obstructiva asociada a pulmón
entero.
T4: Cualquier tamaño que invade: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago,
cuerpo vertebral, carina; O tumor con un derrame pleural maligno La parálisis de cuerda vocal, la obstrucción de vena cava
superior o la compresión extrínseca de tráquea o del esófago se clasifican como T4, excepto si el tumor es periférico, que se considera entonces la clasificación ganglionar correspondiente (N2 o N3)
ESTADIFICACIÓN TNMESTADIFICACIÓN TNM
Clasificación N: Nx: No se pueden valorar los ganglios
regionales. N0: Sin metástasis ganglionares
regionales. N1: afecta ganglios peribronquiales y/o
hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensión directa.
N2: ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales.
N3: ganglios mediastínicos contralaterales, escalénicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales).
ESTADIFICACIÓN TNMESTADIFICACIÓN TNM
Clasificación M: MX: No se puede valorar la
presencia de metástasis a distancia. M0: No metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia que
incluye nódulo/s tumoral en otro lóbulo diferente ipsi o contralateral.
TNMTNM
T1 T2 T3 T4NO Ia Ib IIb IIIb
N1 IIa IIb IIIa IIIb
N2 IIIa IIIa IIIa IIIb
N3 IIIb IIIb IIIb IIIb
ESTADIO IV : cualquier T o N pero M1
Agrupación por estadiosAgrupación por estadios
ESTADIO TT NN MM
OCULTOOCULTO TxTx N0N0 M0M0
OO TisTis N0N0 M0M0
IAIA T1T1 N0N0 M0M0
IBIB T2T2 N0N0 M0M0
IIAIIA T1T1 N1N1 M0M0
IIIBIIIB T2T2 N1N1 M0M0
T3T3 N0N0 M0M0
IIIAIIIA T1-3T1-3 N2N2 M0M0
T3T3 N1N1 M0M0
IIIBIIIB CualquieCualquier Tr T
N3N3 M0M0
T4T4 CualquieCualquier Nr N
M0M0
IVIV CualquieCualquier Tr T
CualquieCualquier Nr N
M1M1
Clasificación del Clasificación del C.P.MicrocíticoC.P.Microcítico
ENFERMEDAD LIMITADA: lesiones circunscritas a un hemitórax, incluyendo ganglios mediastínicos ipsi y contralaterales, abarcables con un portal de RTª
ENFERMEDAD CON EXTENSIÓN REGIONAL: derrame pleural o pericárdico, adenopatías supraclaviculares bilaterales o cervicales
ENFERMEDAD EXTENDIDA: metástasis a distancia
Diagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamientoCa. PULMÓN
Estudios de Operabilidad: espirometría, ECG, analíticas…
OPERABLE
Estudios de Resecabilidad: ECO-TC abd. Tc cerebral. Gamagrafía ósea, …
RESECABLE
Según localización y autores: MEDIASTINOSCOPIA, MEDIASTINOTOMÍA, TORACOSCOPIA
RESECABLERESECCIÓN PULMONAR
INOPERABLE
IRRESECABLE
IRRESECABLE
Tto
No
Qx
Tratamiento Ca. Céls Tratamiento Ca. Céls Pequeñas Pequeñas
LIMITADO: (Ia-Ib) Qx + QTª o RTª
EXTENSIÓN REGIONAL: RTª de base + QTª y si hay respuesta: RTª holocraneal
DISEMINADO (IV y IIIb por derrame pleural) : PQT aislada: carboplatino-gemcitabina-paclitaxel, MIC ( mitomicina- ifosfamida-cisplatino), MVP (mitomicina-vindesina-cisplatino), VP (vindesina-cisplatino), VBLP (vinblastina-cisplatino)… 3-4 ciclos en primera línea
Tto. Células No PequeñasTto. Células No Pequeñas (no microcítico) (no microcítico)
Estadios I y II : QX IIb T3 N0 M0 : QX IIIa : QTª + QX (si resecable tras QTª) IIIb : QTª +/- RTª si síntomas IV : QTª +/- RTª si síntomas
T1 T2 T3 T4NO Ia Ib IIb IIIb
N1 IIa IIb IIIa IIIb
N2 IIIa IIIa IIIa IIIb
N3 IIIb IIIb IIIb IIIb
CPCNPCPCNP
CPCNPCPCNP
Post Qx CPCNPPost Qx CPCNP
Manejo de la Manejo de la sintomatologíasintomatología
DOLOR: 1º)No opioides (analgésicos menores-AINEs)// 2º)Opioides débiles (codeína-tramadol) // 3º)Opioides potentes (morfina-fentanilo) // 4º) Técnicas invasivas, bloqueo neurolítico del SNA, neurocirugía ablativa…
DOLOR NEUROPÁTICO Y Sd. COMPRESIVOS: Antidepresivos Tricíclicos, anticonvulsivos, antagonistas receptores NMDA (ketamina), bifosfonatos, corticoides…
HIPERCALCEMIA: rehidratación, diuresis salina, calcitonina, bifosfonatos, nitrato de galio, plicamicina (en casos refractarios a otras medidas), corticoides, fosfatos, inhibidores de prostaglandinas…
ANOREXIA/CAQUEXIA: cuidados generales, dieta libre y apetitosa, control de náuseas y vómitos, corticoides, ansiolíticos/antidepresivos…
DISNEA: Oxigenoterapia, intentar eliminar la causa principal (anemia, ansiedad, caquexia, obstrucción, derrame, insuficiencia cardiaca…)
Nódulo Pulmonar Nódulo Pulmonar SolitarioSolitario
Es el hallazgo de una densidad radiológica rodeada de parénquima pulmonar sano, con margen circunscrito, no asociada a adenopatías hiliares ni a atelectasias, sin cavitaciones ni infiltrados, que mide de 1-6 cm en un paciente asintomático.
Son de etiología muy diversa aunque la mayoría corresponden a tumores pulmonares primarios.
NPSNPS
Criterios de benignidad Criterios de benignidad NPSNPS
Edad < 35 años y no fumador Ausencia de crecimiento en 2 años Duplicación en menos de un mes Margen nítido Lesiones satélites Patrones de calcificación : nido central denso,
múltiples focos puntiformes, en “ojo de buey” (granuloma), en “palomita de maíz”(hamartoma)
En estos casos de vigilan con RX cada 3 meses durante un año, luego anulmente . Si hay alguna alteración tomar muestras x fibrobroncoscopia o PAAF; si es maligno, hacer estudio de extensión.
NPS con criterios de benignidad
NPS sospechoso de malignidad
Seguimiento RX:Trimestral el 1º añoAnual posterior
FIBROBRONCOSCOPIAY BIOPSIA
ESTABLE
MODIFICADO
MALIGNIDAD
NEGATIVIDAD
METÁSTASIS
TUMOR 1ºNPS CENTRAL
NPS PERIFÉRICO
- Tumor 1º controlado- Ausencia de Mts en otro órgano
Estudios de OPERABILIDADRESECABILIDAD
BRONCOSCOPIA+ BIOPSIA
PAAF transtorácica
NEGATIVIDAD
TORACOSTOMÍAdiagnóstica
NO QT+/- RT
SÍ QX
NPSNPS
BibliografíaBibliografía
Guía de regímenes de quimioterapia anticancerosa y sus efectos adversos, 1ªedición Enero 2005
Normativa sobre terapéutica del carcinoma broncogénico; recomendaciones SEPAR 2005
Guía de práctica clínica en oncología de pulmón, Noviembre 2003
Guía rápida para residentes de Neumología 2005 Manual CTO 4ª edición: Neumología y Cirugía
Torácica European Respiratory Journal Lung Cancer 34 (2001) S21–S23 :Docetaxel as neo-
adjuvant therapy for radically treatable stage III non-small cell lung cancer: early results of an international phase III study. www.elsevier.com/locate/lungcan