Post on 13-Apr-2017
NEFROLOGIAMÉTODOS BÁSICOS DE ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO RENALES
Manual de nefrología clínicaJ. Botella García
Ed. Masson
Introducción a la nefrologíabases anatomofisiológicas
• Funciones del riñón• Bases anatomofisiológicos• Función de las distintas partes de la nefrona• Circulación renal• Funciones hormonales• Funciones metabólicas
Funciones del riñón:MANTENER LA HOMEOSTASIA DEL MEDIO INTERNO
MEDIO EXTERNO:LA VIDA
(AGUA, ALIMENTOS, OXIGENO, ETC)
MEDIO INTERNO:PROCESOS VITALES
60% DE NUESTRO PESO CORPÓRAL
(OSMOLARIDAD, ELECTROLITOS, pH, NO
TOXICOS
1. DEPURACIÓN, MEDIANTE FILTRACIÓN GLOMERULAR Y SECRECIÓN TUBULAR
2. REGULACIÓN, MEDIANTE SECRECIÓN Y REABSORCIÓN TUBULAR
3. FUNCIONES HORMONALES Y METABÓLICAS REALIZADAS POR EL PROPIO RIÑÓN
BASES ANATOMO-FISIOLOGICAS: NEFRONA: un millón en cada riñón +/-
Consta de 4 partes principales:
GloméruloTúbulo proximalTúbulo distalColector
Arteriola aferente y eferenteGloméruloTúbulo proximal
Tubo contorneadoAsa de Henle descendente
Aparato yuxtaglomerularMacula densaFibras musculares, arteriola aferente y eferente
Tubo distalAsa de Henle ascendenteTubo contorneado
Tubo colector
MACROSCÓPICAMENTE EL RIÑÓN ESTA FORMADO POR:
Corteza renal :
Contiene los glomerulos, los tubos contorneados proximales y distales, y las arterias interlobulillares y peritubulares Osmolaridad: 280 mOs/l (semejante a la sangre)
Médula renal:
Contiene las asas de Henle, los tubos colectores y las vasa rectaOsmolaridad, se incrementa paulatinamente (280 mOs/l en la corteza a 1,200 en la papila)
FUNCIONES DE LAS DISTINTAS PARTE DE LA NEFRONA:
GLOMÉRULO: Crear la orina primitiva Ultrafiltración de la sangre a su paso por el capilar glomerular (por medio de la presión arterial en el capilar –sup. A 60 mmHg-), aunque se opone la presión oncótica de la sangre (por la concentración de albumina) y la presión dentro de la capsula de Bowman o espacio urinoso.
Vol. De orina / min = 100 mil/minAl día= 150 L de orina primitivaEquivalente a:100 mg/dl de glucosa (150 mg al día)1 kg de sal (cloruro de sodio)
TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL: reabsorbe entre el 50 y 100% de algunas sustancias filtradas (glucosa,agua,sales, etc)
ASA DE HENLE: CREAR LA ESTRATIFICACIÓN OSMOLAR DE LA MEDULA RENAL (REABSORCIÓN DEL AGUA)
MACULA DENSA: reconocen el vol y composición de la orina que sale del asa de Henle y lo transmite al glomérulo para que regula el vol en la producción de orina
TUBO CONTORNEADO DISTAL:
Al el llega una orina muy reducida en volumen y muy modificada en composición
Vgr.-
Falta de Sodio = producción de
renina, liberación de
angiotensina = estimulación S´
la producción de aldosterona
por la corteza suprarrenal =
reabsorción de sodio en el tubo
distal, intercambiandolo por
potasio
TUBO COLECTOR:
Ajusta la eliminación de agua o volumen urinario
CIRCULACIÓN RENAL:
El riñón tiene un sistema de autorregulación por el cual el volumen de sangre que irriga a los riñones son independientes de la presión sistémica
FUNCIONES HORMONALES:
El riñón mediante la producción de hormonas desempeña un papel muy importante para la regulación de la tensión arterial, para lo cual dispone de un sistema presor y uno dilatador.
Sistema presor: esta constituido por la renina-angiotensina-aldosterona
Renina
Ap. yuxtaglomerular
Sustrato(angiotensinogeno)
Decapéptido
Angiotensina I
Octapéptido(angiotensina
II
Vasoconstricción
(aum. De la resistencia periférica y
de la tensión arterial)
S´la producción
de aldosterona
en la corteza
suprarrenal
Reabsorción de Na en
el tubo distal y
aumento del vol
sanguineo
Prostaglandinas:
Se produce en la médula renal y tiene dos funciones:• vasodilatadoras• diuréticas
Eritropoyetina:
Producida en la medula renal, tiene la función de asegurar que la cantidad de oxigeno en los tejidos sea la correcta
FUNCIONES METABÓLICAS:
Dentro de sus funciones metabólicas están : interviene en el metabolismo de la vitamina D y en el catabolismo de la insulina
Insuf
renal
Diabetes
M
INSULINA
Disminuye la destrucción de
insulina(Hiperinsuline
mia)
Pueden disminuir
sus necesidades de insulina
Exploración del enfermo renal
Manual de nefrología clínicaJ. Botella García
Ed. Masson
Historia clínica y Exploración física
Confirmación de la existencia de afectación renal
Análisis elemental de orinaDensidadpH urinarioProteinuria / albuminuriaSedimento
Cuantificación de la actividad de la enfermedad renal
Cuantificación de la repercusión sobre la función renal
Cuantificación de la repercusión sobre el organismo
Diagnóstico etiológico
ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA
1. RECOGIDA DE LA MUESTRA:
Primera micción de la mañana ¿Porqué?
Valoración de la densidad en una situación de ligera deshidratación
pH sin alteraciones Valoración de la
proteinuria/albuminuriaSedimento
ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA
DENSIDAD:(Es la proporción entre el volumen y el peso de un líquido)
Por lo tanto tiene una gran relación con la osmolaridad, que depende directamente de la cantidad y el tipo de moléculas disueltas en el agua
DIURESIS ESCASA DENSIDAD MUY ELEVADA
Oscila entre 1.002 y 1.032
1.018Trastorno en los mecanismos de concentración (recomendar
nuevo ex. Con pocos líquidos durante la cena y nada por la
noche)
Diabetes insípida
1.008 y 1.o12…..nefropatías crónicas
Por encima de 1.030
GlucosuriaProteinuria intensaContrastes yodados
Recipiente recolector sucio
ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINApH urinario
Se deben eliminar diariamente unos 80 mmol de hidrogeno por la orina
pH6.0 - 7.0
Acido Alcalino
Errores posibles
a) Existe una infección urinaria que facilita la producción de amoniaco desde la urea de la orina
b) El análisis de orina se ha retrasado y en esta se pueden haber producido bacterias que la están contaminando
c) La persona ingiere habitualmente sustancias alcalinas
NORMAL
* Si persiste el resultado después de la verificación y corrección de los errores citados, deberá de pensarse en la existencia de lesión de los tubos distales, donde hay mayor eliminación de hidrogeno
ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINAPROTEINURIA / ALBUMINURIA
En la actualidad se manejan tiritas impregnadas de azul de tetrabromofenol que cambian de color ante la presencia de albumina
Detecta concentraciones hasta de 10 mg/dl, pero no detecta las paraproteinas (no detecta las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas)
Turbidimetría: detecta todo tipo de proteínas.
PROTEINURIA
SI
Manifestación transitoria de una
situación fisiológica
Proteinuria del ejercicio y la febril
1g/l
Proteinuria Ortostática
Se observa especialmente en
adolescentes después de una hora de pié o en un paseo, cuando reposan
desaparecen
Patológica Glomerular
Tiene su origen en una alteración de la
permeabilidad glomerular para las proteínas
plasmáticas (albumina +50%, a, b, y y son -
50%)SELECTIVA:
Síndrome nefróticos
puros, corticosensibles y de buen pronóstic
o+ 80%
albumina
NO SELECTIV
A:
- 80% de albumina
TUBULAR
Producida por una
alteración tubular, que da secreción tubular de proteínas o
péptidos (nada o casi
nada de albumina)
HIPERPRODUCCION
O de BENCES-JONES Se observa en las enf
plasmáticas , producen
inmunoglobulinas patológicas,
traspasan las barrera glomerular y
aparecen en la orina.SON
TERMOLABILES
SEDIMENTO: Fundamental para la exploración nefrológicaDebe de realizarse <en fresco>Existen diferentes técnicas:Con o sin tinciónCon o sin birrefringencia, etc.
En el debemos de estudiar:
CilindrosHialinosGranulososHemáticosLeucocitariosCelularesCéreos
Sedimento telescopado
Hematíes:NormalesDismórficos
Leucocitos
Cilindros: se forman por la coagulación dentro de la luz tubular de la proteína de Tamm-Horsfall, se clasifican en :
a) Hialinos: normales
b) Hialinogranulosos: tienen condensaciones granulosas. Normales
c) Granulosos: tienen gran cantidad de gránulos, algunos los consideran normales y otros del síntoma de un proceso inflamatorio renal
d) Hemáticos: en ellos se observa gran cantidad de hematíes desestructurados (indican patología glomerular)
e) Leucocitarios: se observan leucocitos e indican inflamación del tubulo renal (casi siempre pielonefritis)
f) Celulares: se observan células que no son identificadas (indican afectación renal de origen a determinar)
g) Céreos: cilindros anchos y cortos, bordes cortados en pico y líneas de fractura (cirio cortado) diagnósticas de lesión grave y por lo general, crónica.
h) SEDIMENTO TELESCOPADO: cuando en el sedimento se encuentran simultáneamente todos los cilindros mencionados, confluyen enf. Agudas, crónicas y graves (Nefropatías o glomerulonefritis)
HEMATÍES:
Generalmente cifras entre 1 y 3 p/campo son normales. (hay que recordar en la mujer el periodo menstrual o bien la orina recolectada por sonda
Hay que diferenciar entre
Lesión renal parenquimatosa: Son hematíes disformes, alterados, espiculados rotos, etc. (por todo el trayecto que han seguido)
O bien urológicas (vías urinarias): parecen como una preparación hematológica
LEUCOCITOS:
Normales en la orina hasta 3 x campo
Leucocituría, piuría,
Indican inflamación , infección bacteriana de las vías o del riñón
Hay que observan si existen eosinofilos y los linfocitos, para poder realizar un diagnóstico certero
CUANTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD RENAL: Recuento de Addis
La enfermedad renal se refleja en el examen de orina cuando presenta proteinuria o alteraciones del sedimento.
Sin embargo, la proteinuria producida en una enfermedad renal, puede ser la misma día con día, pero la diuresis puede variar mucho en el mismo periodo.
Ejemplo: 1 litro de orina = 1 gramo de proteína½ litro de orina = 2 gramos de proteína2 litros de orina = 0.5 gramos de proteína
TIEMPO
PROTEINURIA:
Se suele expresar en g/24 h o g/dNormal = 60 – 80 mg/d
Nefrotico = mayor de 3.0 g/d
Si se expresa en mg/minNormal = 0.04 mg/min
Nefrotico = mayor de 2.0 mg/min
HEMATURIA:
Patológica: cuando es mayor de 10,000 hematies /min o a 7 – 106 / 12 h
La hematuría de 100,000 hematies/min suele ser util para dx. De glomerulonefritis proliferativas y no proliferativas (hematuria ma= mínima)
LEUCOCITURIA:
Tiene los mismos valores que la hematuria, pero existe una tendencia a tomar normales cifras más elevadas.
CILINDRURIA:
Su significado es exclusivamente cualitativo y no cuantitativo, por lo tanto no es razonable su recuento
CUANTIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN SOBRE LA FUNCIÓN RENAL
A pesar de las diversas funciones que se llevan a cabo en el riñón, la que nos interesa más conocer en la práctica diaria es la función depuradora (función glomerular de filtración o ultrafiltración)
En esto aparte de conocer las cifras de urea o de creatinina en sangre, también debemos de considerar el proceso de aclaramiento (fisiológico)
Aclaramiento: es el volumen de sangre depurado o limpiado de una sustancia a su paso por un órgano en una unidad de tiempo; es decir, se trata de la cantidad de sangre que al pasar por un órgano, se ve liberada o depurada de una sustancia, ya que este órgano retiene o elimina toda la cantidad de esa sustancia que era transportada en la sangre.
Se expresa en unidad de tiempo
La urea no puede ser, la inulina es demasiado costoso el estudio, por lo tanto se continua con la creatinina
(Vol.sangre x C. sangre) = (Vol. Orina x C. orina)
Aclaramiento o Vol.sangre = (Vol.orina x C. orina) /C.sangre
Aclaramiento de creatinina = filtrado glomerular
NiñosMujeresHombresAdultos mayores
CUANTIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN SOBRE EL ORGANISMO
La alteración renal induce una serie de alteraciones en todo el organismo, que se agrupan en tres grandes síndromes:
Síndrome nefróticoProduce
hipoproteinemia (espectro
electroforético o inmunoelectroforesis), hipoalbuminemia e
hiperlipidemia ( trigliceridos,
colesterol, HDL y LDL)
Insuficiencia RenalValorar urea,
creatinina, ácido úrico, electrolitos, (potasio
elevado, cloro y sodio disminuidos), bicarbonato
sanguíneo, calcio disminuido/fosforo elevado, anemia
(hematies, hemoglobina y hematócrito)
Hipertensión Arterial
Examinar fondo de ojo, EKG y placa de
tórax, ecocargiograma
DIAGNOSTICO <<ETIOLÓGICO>>En nefrología podemos identificar una enfermedad, pero no su causa ni prácticamente su etiopatogenia
Estudios IsotópicosGammagrafíaRenograma
Ecografía
Técnicas radiológicasUrografía intravenosa
Tomografía computarizadaResonancia magnética
Biopsia renalMicroscopía normal
InmunofluorescenciaMicroscopía electrónica
DIAGNOSTICO MORFOLÓGICO