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CANCER GASTRICOTERAPEUTICA MEDICA Y QUIRURGICA ACTUAL
Dr. EUGENIO J. VARGAS CARBAJALPROFESOR ASOCIADO DE UNMSM
MAESTRIA EN DOCENCIA E INVESTIGACIONUNIVERSITARIA.
INTRODUCCION
SCHATLER 1897 REALIZA: LA PRIMERA GASTRECTOMIA TOTAL
EL AVANCE QUIRURGICOES CADA VEZ
MAS VERTIGINOSO
LA CIRUGIA CONTINUASIENDO LA MEJOR
ALTERNATIVA TERAPEUTICA Y UNICO
PROCEDIMIENTO DECONTROL ONCOLOGICO
TUMORES MALIGNOS DE ESTOMAGO
CARCINOMASLINFOMAS
LEIOMIOSARCOMASCARCINOIDE
OTROS.
CANCER GASTRICO
ADENOCARCINOMA95 %
ANTRO GASTRICO CONTINUA SIENDO LA LOCALIZACION MAS FRECUENTE
LAUREN Y JARVI(1965)
IDENTIFICAN DOS TIPOS HISTOLOGICOS DISTINTOS
CANCER GASTRICOINTESTINAL
CANCER GASTRICO DIFUSO
SE DESARROLLA EN MUCOSA CON
METAPLASIA INTESTINAL
SE ORIGINA EN LAMUCOSA GASTRICA
NORMAL.
CARACTERISTICASDISTINTAS:
- EPIDEMIOLOGICAS- CLINICAS- ANATOMO PATOLOGICAS- PRONOSTICAS
CANCER GASTRICOINTESTINAL
CANCER GASTRICODIFUSO
PREDOMINA EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA.
SEXO MASCULINO
FRECUENTE EN ZONAS DE ALTO RIESGO (EPIDEMICO)
PREDOMINA EN PERSONAS JOVENES. SEXO MASCULINO = SEXO FEMENINO TENDENCIA GENETICA FRECUENTE EN ZONAS DE BAJO RIESGO (ENDEMICO) RELACION CON GRUPO A
EPIDEMIOLOGIA
SEGÚN LAOMS
SE PRODUCEN: 640,000 MUERTES EN EL MUNDO POR CA GASTRICO. EQUIVALEN AL 15 % DE MUERTES POR CA
INCIDENCIAINCIDENCIA
ALTA 30 / 100000 HOMBRES 16 / 100000 MUJERES
BAJA < 15 / 100000 HOMBRES< 07 / 100000 MUJERES
• JAPON• CHILE• COSTA RICA• COLOMBIA• RUSIA
• EEUU• CUBA• CANADA• AUSTRALIA• N. ZELANDA
EN EL MUNDO OCCIDENTAL: SE HA OBSERVADO UNA DISMINUCION SIGNIFICATIVA DE LA INCIDENCIA DE CANCER GASTRICO
CA. DE PREDOMINIO:MASCULINO
RELACION:HOMBRES //
MUJERES
2.7 – 2.9// 1
GRUPOS DE EDAD
AFECTADO
60 – 80// 65
CA. PRECOZ, INCIPIENTE,TEMPRANO
40 - 45
SOBREVIDA DE CANCER GASTRICO
PROFUNDIDADSOBREVIDA
PM a los 5 a
COMPROMISO
GANGLIONAR
SOBREVIDA PM a los 5 a
MUCOSO 90 % N0 80 %
SUBMUCOSO 85 % N1 47 %
MUSCULAR 75 % N2 20 %
SEROSO 40 % N3 10 %
ORGANOS
VECINOS15 %
ETIOLOGIA
CANCERGASTRICO
PROCESO DE VARIAS ETAPAS.
FACTORES GENETICOS Y CARCINOGENICOS DETERMINAN LA TRANSFORMACION DEL EPITELIO GASTRICO NORMAL EN NEOPLASICO
MEDIO AMBIENTE JUEGA UN ROL IMPORTANTE.
DIETAS RICAS EN CALORIAS, CARNES ROJAS, COMIDAS SALADASCON ALTOS CONTENIDOS DE NITRITOS Y NITRATOS. AHUMADAS, COMIDAS CON PRESERVANTES, CARENCIA DE FRUTAS Y VERDURAS FRESCAS.
HELICOBACTER PYLORI ES EL FACTOR DE RIESGO MASIMPORTANTE.
OTROS FACTORES:
HISTORIA FAMILIAR DE CANCER GASTRICO.
TABAQUISMO.
ANEMIA PERNICIOSA.
GRUPO SANGUINEO A
GASTRECTOMIAS PREVIAS.
VIRUS DE EPSTEIN BARR
SIGNOS Y SINTOMAS
PERDIDA DE PESO DIFICULTAD AL TRAGAR LLENURA ABDOMINAL VAGA NAUSEAS – VOMITOS HEMATEMESIS DOLOR ABDOMINAL ERUCTOS EXCESIVOS HALITOSIS FLATULENCIA PERDIDA INVOLUNTARIA DE PESO DETERIORO DE LA SALUD EN GENERAL LLENURA PRECOZ( EN LAS FASES TEMPRANAS LOS SINTOMAS SON LEVES, VAGOS E INESPECIFICOS: INDIGESTION, EPIGASTRALGIAS ETC.)
EVALUACIONOPERATORIA
PREMISA:EXTIRPAR TOTALMENTE
EL FOCO PRIMARIO YSUS CONEXIONES
LINFATICAS
CIRUJANO ANALIZA:TUMOR Y SUS VIAS DEDISEMINACION PARA
DETERMINAR PRONOSTICOY TRATAMIENTO Qx.
¿QUE ASPECTOS DEBEEL CIRUJANO EVALUAR?
LOCALIZACIONGRADO DEINVASION
COMPROMISOGANGLIONAR ó
LINFATICO
LOCALIZACION
LOCALIZAR Y DELIMITAR LA LESION EN SENTIDO
VERTICAL Y TRANSVERSAL
AL VARIAR LA LOCALIZACIONVARÍA EL DRENAJE LINFATICO
POR LO TANTO:EL TIPO DE RESECCION
LESIONES BAJASGASTRECTOMIA
DISTAL
LESIONES ALTASGASTRECTOMIA
TOTAL
PRONOSTICOVARIA SEGÚN LA
ALTURA
GRADO DE INVASION
DETERMINAR GRADO DE INVASION DE LA MUCOSA
A MAYOR PENETRACION MENOR POSIBILIDAD DE CURACION
T 1
T 2
T 3
T 4
TUMOR INVADE LAMINA PROPIA O SUBMUCOSA
TUMOR INVADE MUSCULARIS PROPIA O SUBSEROSA
TUMOR PENETRA LA SEROSA SIN INVADIR ESTRUCTURAS U ORGANOS ADYACENTES
TUMOR INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES
TUMOR PRIMARIO
TiS
T 0
T x TUMOR PRIMARIO - NO PUEDE SER INVESTIGADO
SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO
CARCINOMA IN SITU
Gastric Cancer. Vol 1, Nº 1 - 1998 (JCGA)
TIPOS MACROSCOPICOS
TIPO 0
TIPO 1
TIPO 2
TIPO 3
TIPO 4
TIPO 5
TUMOR SUPERFICIAL – PLANO – CON ó SIN MINIMAELEVACION O DEPRESION
POLIPOIDE – BIEN DELIMITADO – SIN ULCERACION
TUMOR BIEN DELIMITADO CON RODETE – ULCERADO
CARCINOMA – DELIMITADO POR RODETE – SIN LIMITES NETOS – ULCERADO – ES MAS FRECUENTE
CARCINOMA INFILTRATIVO MACROSCOPICAMENTE– CON ULCERACION SUPERFICIAL
NO CLASIFICABLE
TIPO 0
TIPO I : ESPESOR MAS
DEL DOBLE QUE LO NORMAL
DE LA MUCOSA
TIPO II a : ESPESOR MENOR
DEL DOBLE QUE LO NORMAL DE LA MUCOSA
COMPROMISO DE LA SEROSA
S O : NO HAY INVASION DE LA SEROSA
S 1 : SE SOSPECHA COMPROMISO DE LA SEROSA
S 2 : COMPROMISO DEFINITIVO DE LA SEROSA
S 3 : INFILTRACION A ORGANOS VECINOS
SOCIEDAD ENDOSCOPICA JAPONESA
CANCER GASTRICOPRECOZ
TUMOREST 1
CLASIFICO
COMPROMISO GANGLIONARo LINFATICO
PRONOSTICO
IMPORTANTE EL GRADO DEPROPAGACION VIA LINFATICA
SE DETERMINALA CONDUCTAQUIRURGICA
EL CANCER SE EXTIENDE DEFORMA ESCALONADA O
PROGRESIVA
TOMA DIFERENTESGRUPOS
GANGLIONARES
DE ACUERDO A LA ALTURA DEL TUMOR
BARRERA O ESTACIONGANGLIONAR
GRUPOS GANGLIONARES
GRUPOS GANGLIONARES GÁSTRICOS
Grupo 1 Para - cardial derecho Grupo 2 Para - cardial izquierdo Grupo 3 A lo largo de curvatura menor Grupo 4 A lo largo de curvatura mayor
4sa vasos cortos 4sb vasos gastroepiplóicos 4d vasos gastroepiplóicos derechos
Grupo 5 Suprapilórico Grupo 6 Infrapilórico Grupo 7 A lo largo arteria gástrica izquierda Grupo 8 A lo largo arteria hepática común
8a grupo antero - superior 8p grupo posterior
Grupo 9 Alrededor del tronco celíaco Grupo 10 En hilio esplénico
Grupo 11 A lo largo de la arteria esplénica Grupo 12 En ligamento Hepato duodenal Grupo 13 Retro pancreático Grupo 14 A lo largo raíz de la Mesentérica Superior
14 A arteria 14 V vena
Grupo 15 Alrededor de arteria cólica media Grupo 16 Alrededor de la aorta abdominal
16 a 1 Hiato aórtico 16 a 2 Entre t celiaco y vena renal izquierda 16 b1 Entre vena renal izq. y Mesentérica inferior 16 b2 Entre Mesentérica inferior y bifurcación
Grupo 17 Superficie anterior de cabeza del páncreas Grupo 18 Margen inferior del páncreas Grupo 19 Infra diafragmáticos Grupo 20 Hiato esofágico del diafragma Grupo 110 Para esofágicos en el tórax inferior Grupo 111 Supra diafragmáticos
GANGLIOS PERIGASTRICOS( GRUPOS GANGLIONARES DEL 1 – 6 )
COMPARTIMIENTO I
GANGLIOS EN RELACION A ARTERIASREGIONALES – HILIO HEPATICO – HILIO ESPLENICO
( GRUPOS GANGLIONARES DEL 7 – 12 )
COMPARTIMIENTO II
GANGLIOS RETROPANCREATICOS YDE LA RAIZ MESENTERICA
( GRUPOS GANGLIONARES DEL 13 – 16 )
COMPARTIMIENTO III
N 1
N 2
N 3
N 4
TEJIDO QUE RODEA AL ESTOMAGOCURVATURA MAYOR, MENOR YCERCA DE LA LESION PRIMARIA
ALREDEDOR DE VASOS SANGUINEOSQUE LLEVAN SANGRE AL ESTOMAGO. TRONCO CELIACO – ARTERIAS: COR.ESTOMATICA, HEPATICA, ESPLENICA
LIGAMENTO HEPATODUODENAL – REGION RETROPANCREATICA – PLEXO CELIACO
SITUADOS EN LA REGION PARAORTICA
ESTOS GRUPOS GANGLIONARES SE AGRUPAN EN LASLLAMADAS ESTACIONES GANGLIONARES QUE SON:
TIPO DE RESECCION Y TECNICA QUIRURGICA
TUMORES DEL TERCIO DISTAL (A)
TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL (C)
TUMORES DEL TERCIO MEDIO (M)
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
GASTRECTOMIA TOTAL
GASTRECTOMIA SUBTOTALEN CARCINOMA TEMPRANOGASTRECTOMIA TOTAL ENCARCINOMA AVANZADO
TUMOR EN:AMC-MAC-MCA-CMA A-AM-AD MA-M-MC C-CM
ACF-CFA-FCA-CAF A-AC-AD CA-C-CF F - FC
--------------------------------------------------------------------------------------------------N 1 1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 3,4,5,6,1 1,2,3,4,
N 2 7,8,9,10,11 7,8,9,1 2,7,8,9,10,11 7,8,9,10,11,5,6
N 3 12,13,14 2,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14,1,10,11
N4 16,17,18,19 16,17,18,19,20, 16,17,18,19,20, 16,17,18110,111 110,111
GANGLIOS QUE DEBEN DISECARSESEGÚN LA ALTURA DEL TUMOR
LOS GRUPOS GANGLIONARES QUE COMPROMETEN LAS BARRERASLINFATICAS VAN CAMBIANDO SEGÚN LA ALTURA DEL TUMOR.
A MEDIDA QUE PROGRESA EL COMPROMISO LINFATICO DISMINUYELA SOBREVIDA A LOS 5 AÑOS.
CLASIFICACION DE LASRESECCIONES
(SEGÚN EXTENSION LINFATICA)
D 0
D 1
D 2
D 3
D 4
DISECCION INCOMPLETA GANGLIONAR N 1
CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 1
CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 3
CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 4
CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 2
COMPROMISO PERITONEAL (P)Y HEPATICO (H)
P 0
P 1
P 2
P 3
H 0
H 1
H 2
H 3
SIN COMPROMISO PERITONEAL
COMPROMISO PERITONEAL SUPRAMESOCOLICO
COMPROMISO PERITONEAL SUPRA – INFRA MESOCOLICO DISCRETO
COMPROMISO PERITONEAL SUPRA – INFRA MESOCOLICO INTENSO
SIN COMPROMISO HEPATICO
COMPROMISO DE UN LOBULO HEPATICO
COMPROMISO DISCRETO DE AMBOS LOBULOS HEP.
COMPROMISO MASIVO DE AMBOS LOBULOS HEP.
METASTASISA DISTANCIA (M)
M 0
M 1
M X
METASTASIS PERITONEALó HEPATICA PUEDEN ESTAR
PRESENTES.
SIN METASTASIS A DISTANCIA
METASTASIS A DISTANCIA, DIFERENTESA LAS MENCIONADAS
NO CONOCIDAS
P0, H0, M0P0
H1
N0,1,2
N0 N1 N2 N3
P0
H0
M0
T 1 I a I b II III a
IV aT 2 I b II III a III b
T 3 II III a III b IV a
T 4 III a III b IV a IV b
(otros casos)P1, H0, T1,2,3 IV a
ESTADIAJE
Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1 N0 M0Estadio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0T3 N0 M0
Estadio IIIA T2 N2 M0T3 N1 M0T4 N0 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0Cualquier T Cualquier N M1
Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1 N0 M0Estadio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0T3 N0 M0
Estadio IIIA T2 N2 M0T3 N1 M0T4 N0 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0Cualquier T Cualquier N M1
CLASIFICACIÓN Y ETADIFICACIÓNCLASIFICACIÓN Y ETADIFICACIÓN
DIAGNOSTICO
CANCER GASTRICOTEMPRANO
ES CURABLE
NODAN
SINTOMAS
LAS MANIFESTACIONES SE PRESENTAN CUANDO EL TUMOR CRECE
EL DIAGNOSTICO SE BASAEN VARIOS PARAMETROS:
EXAMEN CLINICO ANTECEDENTES PERSONALES – FAMILIARES Y LA CORRELACION CON: ESTUDIOS RADIOLOGICOS. ESTUDIOS ECOGRAFICOS. ESTUDIOS ENDOSCOPICOS. EL CANCER GASTRICO TEMPRANO ES ASINTOMATICO Y DESCUBIERTO EN FORMA CASUAL. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS EL DIAGNOSTICO SE REALIZA EN FASE TARDIA Y CUANDO YA HAY METASTASIS.
MARCADORES TUMORALES
CEA: ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIOCA: 19.9 CA: 125
SON INESPECIFICOS
PUEDEN ELEVARSE EN OTROS TUMORESDEL APARATO DIGESTIVO
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
ES EL PRINCIPAL EXAMEN EN UN PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER.
SE OBTIENE UN DIAGNOSTICO EN MAS DEL 95 % DE CASOS. METODO DE ELECCION EN TODO SUJETO CON DISPEPSIA O ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER.
VISUALIZALESIONES DELA MUCOSA
DETERMINAEXTENSION DE
LA LESION
OBTENERMUESTRAS PARA
HISTOLOGIA
DIAGNOSTICO
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
RADIOLOGIACONTRASTADA
CON BARIO
ENDOSONOGRAFIA
TAC ECOGRAFIAABDOMINAL
LAPAROSCOPIA
TRATAMIENTO
CANCER GASTRICO TEMPRANO
DIAGNOSTICO- SCREENING- HALLAZGO EN ENDOSCOPIA
DEFINICION
ADENOCARCINOMA LIMITADOA LA MUCOSA O SUBMUCOSAINDEPENDIENTEMENTE DE LAAFECTACION DE GANGLIOSLINFATICOS
POR LA MORFOLOGIAY LA MACROSCOPIA:
TIPOS
TIPO I
TIPO II
TIPO III
SALIENTE O PROTUIDO
II a : ELEVADO
II b : PLANO
II c : DEPRIMIDO
EXCAVADO
TIPO ELEVADO:TIPO I – TIPO II a
TIPO DEPRIMIDO:TIPO II c – TIPO III
COMBINACIONES:I + II a
II a + II cII c + III
RESECCION QUIRURGICA
SOBREVIDA ALOS 5 AÑOS
95 %
LA EXTENSION DE LA CIRUGIA ESPECIALMENTELA LINFADENECTOMIA NO ESTA DEFINIDA.
CRITERIOS:
METASTASIS GANGLIONAR
SOBREVIDA A LARGO PLAZO
CANCER GASTRICO TEMPRANO
RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA
RESECCION EN CUÑA LAPAROSCOPICA
MUCOSECTOMIA o BIOPSIA EN TIRATADA Y
Col.
INYECTAR SOLUCION FISIOLOGICADEBAJO DE LA LESION
SE CREA UNA TUMEFACCION
SE EXTIRPA CON UN ASA DE ALTA FRECUENCIA
TECNICA:
- PERMITE RESECCION DE UN BLOQUE DE HASTA 2 cm.- UTIL EN ANCIANOS DE ALTO RIESGO
CANCER GASTRICOTEMPRANO Y
SUPERVIVENCIA A LOS5 AÑOS
CON INVASION AMUCOSA o SUBMUCOSA
SIN COMPROMISOGANGLIONAR
95 %
CON INVASION AMUCOSA o SUBMUCOSA
CON COMPROMISOGANGLIONAR
73 %
CANCER GASTRICOAVANZADO
TRATAMIENTOQUIRURGICO
ABORDAJE
LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA
TORACO LAPAROTOMIA
OTROS
PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS
RESECCION SEGMENTARIA
GASTRECTOMIA PROXIMAL
GASTRECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA
GASTRECTOMIADISTAL
GASTRECTOMIATOTAL
TODOS ESTOS TRATAMIENTOS QUIRURGICOS DE ACUERDO
A LA DISECCION DE LOS GANGLIOS YLA RESECABILIDAD DE LA MISMA
VAN EN FUNCION DE CUATRO TIPOS:D 0 – D 1 – D 2 – D 3 – D 4
OTRAS RESECCIONES
BYPASS SIN RESECCION
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA(NO TERAPEUTICA)
GASTROSTOMIA U OTRO ESTOMA
OTRAS OPERACIONES PALIATIVAS
TIPOS DE GASTRECTOMIA
- CIRUGIA CURATIVA ABSOLUTA- CIRUGIA CURATIVA RELATIVA- CIRUGIA PALIATIVA
CIRUGIA CURATIVAABSOLUTA
CIRUGIA CURATIVARELATIVA
CIRUGIA PALIATIVA
AUSENCIA DE METASTASIS HEPATICA Y/O PERITONEAL. BORDES QUIRURGICOS LIBRES. TUMOR ABARCA HASTA LA SEROSA. RESECC. GANG. HASTA UNA BARRERA MAS ALLA DE LA COMPROMETIDA
IGUAL A LA ANTERIOR. RESECC. GANG. HASTA LA BARRERA COMPROMETIDA o S3.
SE DEJA TUMOR RESIDUAL, CON RESECCION o NO DEL ESTOMAGO. NO SE REALIZA DISECCION GANGLIONAR.
CANCER GASTRICO AVANZADO
DECIDIR SOBRE EL TRATAMIENTO DEL CGA POTENCIALMENTE CURABLE:
1.- GASTRECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL.
2.- ESPLENECTOMIA ó PRESERVACION ESPLENICA.
3.- PANCREACTECTOMIA DISTAL O SU PRESERVACION.
4.- RESECCION D 1 VS RESECCION D 2 – D 3
GASTRECTOMIA TOTAL
SE REALIZA LA EXTIRPACION DE TODO EL ESTOMAGO, SEINCLUYEN 2 ó 3 cm DEL ESOFAGO TERMINAL Y LA PRIMERA PORCION DUODENAL.
INDICADA EN: CANCER GASTRICO DIFUSO DE LAUREN FONDO GASTRICO CARDIAS
CON FIN CURATIVO SE REALIZARA LA DISECCION GANGLIONAR D 2. ( DEBATE ACTUAL PRESERVACIONDEL BAZO )
LA GASTRECTOMIA TOTAL IMPLICA ADEMAS:
COMO MINIMO: EXCERESIS DE LOS GANGLIOS DEL PRIMER NIVEL EPIPLON MAYOR EPIPLON MENOR
GANGLIOS SUPRAPILORICOS
GANGLIOS INFRAPILORICOS
GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR
TUMOR PROXIMAL – EXCERESIS DE :GANGLIOS PARACARDIALES DERECHOS
GANGLIOS PARACARDIALES IZQUIERDOS
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
SE REALIZA LA EXTIRPACION DE LAS 2/3 PARTES DEL ESTOMAGO.
INDICADA EN TUMORES QUE AFECTEN:PILORO – ANTRO – CURVATURA MAYOR.
LA CANTIDAD DE ESTOMAGO QUE SE DEBE EXTIRPAR ESTAEN RELACION CON OBTENER UN MARGEN DE SEGURIDADQUE OSCILA ENTRE 5 – 8 cm.
LA RESECCION LA PODEMOS EXPRESAR DE VARIAS FORMAS:2 / 3 - 3 / 4 - 4 / 5
BILLROTH I
HOFFMEISTERFINSTERER
LA GASTRECTOMIA SUBTOTAL IMPLICA ADEMAS:
COMO MINIMO: EXCERESIS DE LOS GANGLIOS DEL PRIMER NIVEL EPIPLON MAYOR EPIPLON MENOR
GANGLIOS SUPRAPILORICOS
GANGLIOS INFRAPILORICOS
GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR
QUIMIOTERAPIARADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIARADIOTERAPIA O SU COMBINACION
PREOPERATORIO(TERAPIA NEOADYUVANTE)
POST OPERATORIO(TERAPIA ADYUVANTE)
RESULTADOS BASTANTE VARIABLES
SE HAN UTILIZADO MULTIPLES COMBINACIONES DE QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA SIN RESULTADOS ESPERADOS.
COMBINACIONES DE NITROSUREAS ASOCIADAS A 5 FU NO MOSTRARON DIFERENCIA SIGNIFICATIVA.
PROTOCOLO QUE INCLUYEN MITOMYCINA C COMBINADA CON 5FU NO MOSTRARON DIFERENCIA SIGNIFICATIVA.
HASTA EL MOMENTO NO EXISTE TERAPIA ADYUVANTE QUE REALMENTE SEA DEFINITIVAEN MEJORAR SOBREVIDA DE ESTOS PACIENTES
COMBINACIONES
TRATAMIENTOSISTEMICO ECF 5 FU CISPLATINO EPIRRUBICINA
TRATAMIENTOSISTEMICO DCF DOCETAXEL CISPLATINO 5 FU
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