Post on 24-Jan-2016
Business Tplate
Bqca. Angeli Abigail
Bqco. González Leandro
Htal. Gral. de Agudos “Dr. I. Pirovano”
Historia de la Vitamina D1900Hopkins
1918 Mellaby
1922McCollum
1927Windaus
1936De Luca
1970De Luca
1980Hollick
Actual.
Componentes esenciales en los alimentos
Aceite de hígado de bacalao cura el raquitismo en animales
Hallazgo de un compuesto antirraquítico, nombrado como vitamina D
Ergosterol como precursor de la vitamina D en alimentos vegetales
Aísla el metabolito 25OH D
Identificación del metabolito con acción biológica 1,25(OH)2 D
Funciones no calcemicas de la vit D
Rol de la vitamina D en diferentes enfermedadeswww.famiong.org
EstructuraExisten dos formas principales de vitamina D
Vitamina D3 o colecalciferol
• Proviene de la síntesis cutánea y en menor medida de la dieta.
• Se encuentra solamente en animales.
Vitamina D2 o ergocalciferol
• No es producida por el organismo.
• Se encuentra en vegetales y en determinados alimentos.
American Physiological Society, 1998
Síntesis
7-Dehidrocolesterol Previtamina D Fotoproductos inactivos
Vitamina D
Circulación
UV
UV
Calor
Vitamina D DBP
DietaQuilomicrones
UV
Tratado de nutrición, 1999
Metabolismo
25-OHasa (CYP27)
25-OH-Vitamina DAmerican Physiological Society, 1998
Metabolismo
25-OH-D-DBP
1-OH asa (CYP1
1-25-OH2-D-DBP
American Physiological Society, 1998
Catabolismo
CYP 24
American Physiological Society, 1998
Funciones de la Vitamina D
Funciones Intestinales
• La 1,25 (OH)2D se une al receptor nuclear VDR en las células del intestino delgado.
• El complejo 1,25 (OH)2D-VDR se acompleja con el receptor x de ácido retinoico (RXR).
• VDR-RXR induce la expresión y síntesis del canal epitelial de Ca (TRPV6) y CaBP.
NEJM, 2008
Funciones óseas
• Los osteoblastos poseen receptores de VDR.
• 1,25 (OH)2 D-VDR, induce e incrementa la expresión del ligando RANKL en el osteoblasto.
• RANKL se une a RANK de los preosteoclastos iniciando su diferenciación.
• Los osteoclastos maduros liberan Ca y PO4 a la circulación.
NEJM, 2008
Vitamina D - PTH
• La PTH juega un rol importante en la homeóstasis del Ca y PO4.
• PTH aumenta la reabsorción de Ca en los túbulos proximales y distales renales.
• Induce la expresión de RANKL en osteoblastos.
• 1,25 (OH)2D produce un efecto supresor en la proliferación celular y en la secreción de PTH.
NEJM, 2008
Funciones no esqueléticas
Journal of Clinical Investigation 2006
Estados Patológicos
Hipovitaminosis Hipervitaminosis
Hipovitaminosis
Afectaciones Clásicas
Pueden ser de origen genético o adquirido:
•Entre las causa genéticas, se deben a mutaciones en los genes que codifican para las hidroxilasas, las proteínas de transporte, y el receptor.
1-OH asa DDR1 VDR RBP
DDR2DDR3
• Los efectos producidos en el organismo son similares, pero difieren en el tratamiento.
Journal of Clinical Investigation 2006
Hipovitaminosis
• Entre las causas adquiridas, la mas común es el déficit de vitamina D por dieta insuficiente.
Afectaciones Clásicas
HipovitaminosisFisiopatología
Journal of Clinical Investigation 2006
HipovitaminosisRaquitismo
Piernas en sable
Engrosamiento de cartílagos
Rosario raquítico
HipovitaminosisPrevalencia
Sociedad Argentina de Pediatría 2006
Hipovitaminosis
• Enfermedad CV
Afectaciones no clásicas
• Diabetes tipo II
• Enfermedades AI• Cáncer
Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, 2009
Hipervitaminosis
• La intoxicación con vitamina D es poco frecuente.
• Se observa en casos de mala dosificación de suplementos o análogos en tratamientos.
• No existe intoxicación endógena por excesiva exposición a los rayos UV.
• Existen diferentes criterios para definir la concentración de 25 OH vit D a partir de la cual se considera tóxica.
• El principal riesgo es la hipercalcemia con sus secuelas características, calcificación de partes blandas afectación renal y malestares gastrointestinales.
American Society of Nutrition, 2008
LaboratorioMedición de metabolitos
25 OH vit D
Larga vida ½ ( 3 semanas).
La hidroxilación en posición 25 no está regulada.
Es el mejor estimador del estatus nutricional de vitamina D.
1,25 (OH)2 vit D
Corta vida ½ (4-6 hs).
Su producción está estrechamente regulada.
Brinda limitada información del estatus de vitamina D.
Útil en enfermedad renal, dosada en lab. especializados.
25 OH D2
25 OH D3
Vit D2
Vit D3
25 OH D
total
Clin Biochem Rev Vol 26, 2005.
Dificultades en la medición de 25 OH D
Elección Elección
MétodoMétodo
• Gran variedad de métodos
Métodos
HPLC Cromatografía líquida-Masa
CPBA
( Ensayo competitivo de
unión a proteínas)
Considerado gold estándar
Discrimina 25 OH D3 y 25 OH D2
Considerado gold estándar
Discrimina 25 OH D3 y
25 OH D2
Incapacidad de discriminar entre 25 OH D3 y
3-epi-25 OH D3 (isómero inactivo en niños RN)
Métodos automátizados Ensayo competitivo
quimioluminiscente
Agente ligante: Ac unidos
a partículas paramagnéticas
Rápido, sin tto. previo
Reconoce 25 OH D total
Inmunoensayos
• RIA
• ELISA
• No cromatográfico
• Detección 25 OH D total
o 25 OH D3
• En desuso
• Agente de unión: DBP
• Trazador: 3H 25 OH D
• Engorroso
Vit DVit D DBPDBP
Dificultades en la medición de 25 OH D
Elección Elección
MétodoMétodo
• Gran variedad de métodos
• No todos informan los mismos resultados
• Al leer un trabajo, analizar el método usado y evitar hacer comparaciones
• La principal causa es la falta de un estándar de referencia internacional
Actualizaciones en Osteología Vol. 1, 2005
Elección del métodoVariabilidad en las
mediciones de 25 OH D
Estandarización
de métodos
2009
Material de Referencia
Estándar (SRM 972)
• Material estable.
• 4 niveles bien definidos de 25 OH D2, D3 o ambos y 3-epi-25 OH D3.
• Medido por CL-MS.
• Validar exactitud de los métodos.
• Punto reproducible de comparación.
• Validar nuevos métodos analíticos.
• Asignar valores a controles de calidad caseros.
Am J Clin Nutr 2008, www.nist.gov.
Dificultades en la medición de 25 OH D
EspecificidadEspecificidad
• ¿Qué forma de 25 OH D detectan los métodos?
25 OH D2 (ergocalciferol)
25 OH D3
Elección Elección
MétodoMétodo
• Gran variedad de métodos
• No todos informan los mismos resultados
• Al leer un trabajo, analizar el método usado y evitar hacer comparaciones.
• La principal causa es la falta de un estándar de referencia internacional
Vit D2 Vit D3
La medición de 25 OH D sirve para evaluar efectividad del tratamiento con vit D.
Preparaciones farmacéuticas: vit D2 (ergocalciferol) o vit D3.
Si el paciente está tratado con vit D2 es necesario medir 25 OH D total, en cambio si el tto. es en base a vit D3 con solo detectar 25 OH D3 es suficiente.
Vit D2
(Con respecto a vit D3)
Se observa un cambio paulatino y progresivo a vit D3 como opción terapeútica
♦ Es menos efectiva
♦ Posee menor vida media
♦ Tiene menor afinidad por DBP (aclaramiento más rápido)
♦ Es subestimada en varios ensayos
Am J Clin Nutr 2008
Dificultades en la medición de 25 OH D
EspecificidadEspecificidad
• ¿Qué forma de 25 OH D detectan los métodos?
25 OH D2 (ergocalciferol)
25 OH D3
Elección Elección
MétodoMétodo
• Gran variedad de métodos
• No todos informan los mismos resultados
• Al leer un trabajo, analizar el método usado y evitar hacer comparaciones.
• La principal causa es la falta de un estándar de referencia internacional
Niveles óptimosNiveles óptimos • Falta de consenso en definir un nivel óptimo de
25 OH D
“Niveles óptimos” de 25 OH D
Clasificación McKenna y Freaney
Estatus de
vitamina D
25 OH D
(ng/ml)
Deseable >40
Hipovitaminosis D <40
Insuficiencia <20
Deficiencia <10
Valor 25 OH D que hace aumentar PTH
Chapuy y col. 31 ng/ml
Dawson Huges ycol. 40 ng/ml
Utilización de
≠ métodos
Distintos valores
de corte
Niveles relacionados con diferentes enf.
Relacionaban 25 OH D con :
Densidad mineral ósea para evaluar acciones esqueléticas.
Debilidad muscular, riesgo de caídas y fracturas, salud dental y cáncer colonrectal para evaluar acciones no esqueléticas.
Nivel óptimo 25 OH D = 30 ng/ml
Hollis
25 OH D
Deficiencia < 30 ng/ml
Niveles adecuados 30-100 ng/ ml
Toxicidad > 100 ng/ml
¿Nivel óptimo ¿Nivel óptimo
30 ng/ml?30 ng/ml?
Actualizaciones en Osteología 2005., Am J Clin Nutr 2006.
Nuestra experiencia Medición de 25 OH D3 por RIA en fase sólida (Biosource)
25 OH D3
125I 25 OH D3
Competencia
B / B0
(logit)
(log) dosis
Consideraciones
Previa extracción con acetonitrilo.
Nuestra experiencia
Objetivo: analizar los valores de 25 OH D3 y PTH de la población que asiste a nuestro hospital.
Se investigaron retrospectivamente 71 datos.
El periodo de tiempo abarcado fue 2008-2009.
El valor de corte de 25 OH D3 fue de 30 ng/mL.
El límite superior de PTH fue de 72 pg/mL.
Nuestra experienciaResultados
Pedidos de 25 OH D3Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil
Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil
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Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil
Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión EstudiantilHistograma-Edad
-0,90 6,90 14,70 22,50 30,30 38,10 45,90 53,70 61,50 69,30 77,10 84,90
Edad
0,00
0,05
0,11
0,16
0,21
frec
ue
nc
ia r
ela
tiva
Título
Histograma-Edad
Descripción de la población 32% de población infantil (< 18 años).
Síndromes de mala absorción.
Población adulta (49-65 años), misma frecuencia de pedidos que la infantil. Osteoporosis.
Nuestra experienciaResultados
Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil Versión Estudiantil
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Histograma-PTH
-9,09 21,69 52,47 83,26 114,04 144,83 175,61 206,39
PTH
0,00
0,14
0,28
0,42
0,56
fre
cue
nci
a r
ela
tiva
.
PTH
Histograma-PTH
La mayoría de nuestros pacientes poseen 25 OH D3 y PTH normales.
Valores óptimos de 25 OH D3 > 30 ng/mL.
Límite superior de PTH: 72 pg/mL.
25 OH D3
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Histograma-Vit. D
-4,77 10,67 26,11 41,55 57,00 72,44 87,88 103,32
Vit. D
0,00
0,15
0,31
fre
cue
nci
a r
ela
tiva
Tex
Vitamina D3
Histograma-Vit. D
25 OH D3
25 OH D3
Nuestra experienciaResultados
La mayoría de los valores de 25 OH D3 y PTH son normales
Grupo de pacientes con 25 OH D3 baja y PTH normales. Probable trat con D2?
Pacientes con 25OHD3 normal y PTH elevada (hiperparat no 2°)
Pacientes con 25OHD3 baja y PTH elevada (hiperparat 2°)
Según distintas publicaciones, se observa que la hipovitaminosis D es prevalente en Argentina. Sin embargo, no es nuestro caso.
Se confirma el tratamiento con vit D2 en pacientes con 25 OH D3 disminuida y PTH normal. Esto demuestra la limitación de nuestro método que solo mide 25 OH D3 .
Se observaron pacientes con hiperparatiroidismo no secundario a déficit de vitamina D.
No obstante en la mayoría de los casos (38.5%) el déficit de vitamina D era una de las principales causas de hiperparatiroidismo. Por este motivo es importante medir la 25 OH D.
Nuestra experienciaConclusiones
Conclusiones Está bien definido el rol de la vitamina D en la homeostasis del calcio. Ha surgido un reciente interés en roles no reconocidos de la vit D.
Por lo tanto es esencial medir con exactitud y precisión 25 OH D, el mejor estimador del estatus nutricional de vit D.
Sin embargo hay gran variabilidad entre métodos y laboratorios.
Deben de continuar los esfuerzos para mejorar la performance de los laboratorios y para ello es necesario vigilar con programas de aseguramiento de la calidad.
Hay una falta de apreciación de que la exposición solar MODERADA es la mayor fuente de vit D.
FIN!
Agradecemos a…
Bibliografía• Fradinger E. 25-Hidroxivitamina D: aspectos metodológicos y niveles óptimos. Actualizaciones
en Osteología Vol. 1: 22-27, 2005.
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