Post on 09-Dec-2015
description
Portofolio No. 10
Nama Peserta: dr. Ngakan Putu Wiga Kusuma Wibawa
Nama Wahana: RSAU Dr. Esnawan Antariksa
Topik: Hernia Scrotalis Sinistra
InkarserataTanggal (kasus): 04 Maret 2015
Nama Pasien: Tn. S No. RM: 13.49.48
Tanggal Presentasi:
29 April 2014
Nama Pendamping:
Dr. Hambrah Sri Atriadewi
Tempat Presentasi: RSAU Dr. Esnawan Antariksa
Objektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Tn. S, 55 tahun, terdapat benjolan dan nyeri pada buah zakar kiri
memberat sejak 10 jam SMRS
Tujuan: diagnosa dan tatalaksana awal pada Hernia
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas:Diskusi Presentasi dan
diskusi
Email Pos
Data pasien:Nama: Tn. S
Nomor Registrasi: 13.49.48
Nama klinik: UGD RS. Dr. Esnawan Antariksa
Telp:Terdaftar sejak: 04 Maret 2015
Data utama untuk bahan diskusi:
1
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien datang mengeluh terdapat benjolan pada buah zakar sebelah kiri sejak 10
jam SMRS. Benjolan dikatankan terasa nyeri. Benjolan timbul setelah pasien mengangkat
beban berat. Selain itu pasien juga mengeluh terdapat mual dan muntah. Muntah sebanyak
1x berisi air sedikit, sehingga pasien tidak bisa makan dan hanya bisa sedikit minum. Pasien
tidak bisa BAK, BAB dan flatus. Pasien mengaku tidak ada riwayat batuk dan sering
mengejan. Tidak terdapat demam. Buah zakar sebelah kanan dikatakan normal.
2. Riwayat Pengobatan:
Untuk benjolan dan nyeri yang dirasakan pasien pada buah zakar nya, pasien tidak ada
meminum obat atau melakukan tindakan apapun. Karena kesakitannya pasien dan keluarga
langsung membawa pasien ke UGD.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mempunyai riwayat penyakit serupa kira-kira sejak 20 tahun yang lalu tetapi
biasanya bisa masuk sendiri. Riwayat kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung,
penyakit ginjal, alergi, asma, operasi disangkal. Pasien mempunyai riwayat TB paru pada
saat muda, sudah berobat rutin di puskesmas dan sudah dinyatakan sembuh.
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.
5. Riwayat pekerjaan dan sosial:
Pasien adalah seorang pedagang di pinggir jalan dan sering mengangkat barang berat
seperti kerdus dan krat minuman. Pekerjaan ini sudah dilakukan sudah sejak masih muda.
Pasien merokok 1 bungkus sehari dan tidak terdapat riwayat minum alkohol.
6. Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : kompos mentis
Keadaan umum : tampak sakit berat
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 90x/menit, teratur, isi cukup
Suhu : 36.4°C
Pernapasan : 25x/menit
Habitus : BB 65 kg, TB 165 cm, IMT 23.8 km/m2
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, visus bedside 6/6, lapang
2
pandang tidak menyempit
THT : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di tengah
Thorax : Jantung : S1-S2 normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Paru : vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada mengi
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan positif kuadran kiri bawah, hepar dan
limpa tidak teraba, bising usus positif minimal, terpadat
benjolan pada inguinal
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time<2 detik, tidak ada edema
Status Lokalis : Skrotum sinistra: Terdapat benjolan sebesar 20x15cm, nyeri
dan teraba hangat, bising usus positif minimal.
Tes transiluminasi: (-)
Daftar Pustaka:
1. Samsuhidajat R, de Jong W ; “Buku Ajar Ilmu Bedah”,edisi 2:2004, Jakarta : EGC.
2. Lawrence W, May, Gerard M Dohery; “Current Surgical Diagnosis and Treatment”,eleventh
edition; Page ;649-654.
3. McIntosh A, Hutchinson A, Roberts A, Wither H , “Evidence Based Management of Groin
Hernia in Primary Care-a systematic review”, 17 : 442-447 Oxford University Press, 2000.
4. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
5. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth
edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
6. Inguinal Hernia: Anatomy and
Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_
7. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical
Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-789.
Hasil Pembelajaran:
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:
3
1. Subjektif: Seorang laki-laki 55 tahun datang ke UGD RS Dr. Esnawan Antariksa dengan
keluhan utama sejak 10 jam SMRS pasien merasa terdapat benjolan pada buah zakar
sebelah kiri dan terasa sangat nyeri yang dirasakan setelah mengangkat beban berat.
Terdapat riwayat keluhan serupa sudah selama 20 tahun sebelumnya tetapi biasanya
benjolan masuk sendiri saat tidur. Terdapat keluhan tambahan seperti mual dan muntah,
tidak bisa BAK, BAB dan flatus. Pasien mempunyai riwayat TB paru tetapi sudah sembuh.
Riwayat keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa. Pasien merupakan perokok
aktif, pekerjaan pasien adalah pedagang yang sering mengangkat beban berat.
2. Objektif: Kompos mentis, tekanan darah 150/90 mmHg, abdomen datar, supel, nyeri
tekan positif, hepar dan limpa tidak teraba, bising usus positif minimal, terdapat
benjolan pada inguinal, status lokalis pada skrotum sinistra terdapat benjolan sebesar
20x15cm, nyeri dan teraba hangat, bising usus positif minimal, tes transiluminasi: (-).
3. Assessment: Hernia scrotalis sinistra inkarserata (pembahasan terlampir)
4. Plan: (pembahasan terlampir)
Tata laksana awal dan persiapan operasi:
- Posisi tredenburg
- IVFD RL 30 tpm
- Pasang NGT untuk dekompresi dan mencegah aspirasi
- Pasang Kateter untuk monitoring cairan
- Laboratorium (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
- Foto thoraks
- EKG
- Konsul jantung
- Puasa
4
Terapi:
Farmakologis:
- Ceftriaxone 1x1gr inj
- Ketorolac 2x30mg inj
Nonfarmakologis:
- Edukasi kondisi penyakit saat ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Edukasi akan dilakukan operasi segera
- Modifikasi gaya hidup mengangkat beban berat dengan cara yang benar
Operatif:
- Rencana operasi CITO
5
PEMBAHASAN
DIGNOSIS DAN PENANGANAN HERNIA
Kasus yang diangkat adalah seorang pria berusia 55 tahun yang datang ke UGD RSAU Dr.
Esnawan Antariksa pada 04 Maret dengan keluhan utama terdapat benjolan pada buah zakar kiri dan
terasa bertambah nyeri sejak 10 jam SMRS. Pasien sering mengalami hal serupa, tetapi kali ini benjolan
tidak kunjung masuk dan terasa makin lama makin nyeri. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah sebanyak 1 kali berisi air sedikit sehingga nafsu makan pasien menurun tetapi masih bisa
minum. Pasien mengaku sebelum timbul benjolan pasien mengangkat beban berat dimana pasien
adalah seorang pedagang yang biasa mengangkat barang dagangan yang berat. Pasien merasakan nyeri
yang hebat sehingga hari itu dibawa ke UGD. Pasien memang mempunyai riwayat penyakit yang sama
sebelumnya, pasien mengaku sudah 20 tahun memiliki penyakit serupa tetapi biasanya bisa masuk
dengan sendirinya dan tidak merasa nyeri. Karena tidak terlalu menyebabkan keluhan yang berarti
pasien tidak berobat saat itu. Pasien juga tidak mencoba untuk mengobati penyakitnya atau tidak
melakukan tindakan untuk penyakitnya tersebut. Pasien juga mengaku sejak timbul benjolan tersebut
tidak bisa untuk BAB, BAK dan flatus. Pasien tidak memiliki riwayat sering mengejan atau batuk tetapi
dahulu pasien memiliki riwayat penyakit TB paru tetapi sudah berobat rutin dan sudah dikatakan
sembuh total oleh dokter.
Diagnosis hernia scrotalis sinistra inkarserata ditegakkan dari anamnesa terdapat keluhan
pasien berupa terdapat benjolan pada buah zakar yang dirasakan setelah mengangkat beban berat.
Sebelumnya sering mengalami hal serupa tetapi biasanya hilang sendiri saat berbaring. Selain itu juga
terdapat keluhan mual muntah serta terdapat nyeri hebat di daerah benjolan. Pada pemeriksaan lokalis
ditemukan benjolan sebesar 20x15cm di daerah scrotum sinistra, nyeri dan teraba hangat, bising usus
positif minimal, tes transiluminasi: (-).
Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah
dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri dari tiga bagian, yaitu cincin, kantung dan isi hernia.
Hernia inguinalis lateralis (HIL) adalah suatu penonjolan dinding perut yang terjadi di daerah inguinal
disebelah lateral pembuluh epigastrika inferior. Hernia jenis ini disebut juga indirect hernia atau hernia
tidak langsung karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Hal ini
untuk membedakannya dengan hernia direk atau medialis yang langsung menonjol pada trigonum
6
Hesselbach. Cincin atau tempat masuknya hernia jenis ini adalah melalui anulus inguinalis profundus
(internus) menelusuri kanalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis superficial (externus).
Apabila penonjolan cukup panjang hernia ini dapat mengikuti funiculus spermaticus sehingga dapat
masuk ke scrotum dan disebut hernia scrotalis.
Anatomi
Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral
oleh anulus inguinalis internus yang merupakan
bagian terbuka dari fasia transpersalis dan
aponeurosis muskulo-tranversus abdominis. Di
medial bawah, di atas tuberkulum, kanal ini
dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus,bagian
terbuka dari aponeurosis muskulo-oblikus
eksternus. Atapnya adalah aponeurosis muskulo-
oblikus eksternus, dan di dasarnya terdapat 10
ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan.
Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari peritonium melalui
anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia
masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis
eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.
Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di
bawah lipatan adalah hernia femoralis. Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian
bawah dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju
ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen rotundum uteri,
dari uterus ke labium majus. Selain itu, saluran ini dilewati nervus Ilioinguinalis pada kedua jenis
kelamin.
Panjang kanalis inguinalis pada dewasa adalah sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis
profundus/interna sampai annulus inguinali superfisialis/eksterna. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan
tepat di atas ligamen inguinalis. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat
posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis pada usia ini sangat pendek.
Kemudian, annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan.
7
Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, terletak
sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah
medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia
spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamen rotundum rotundum uteri pada
wanita.
Annulus inguinalis externa merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbach’s triangle) pada
aponeurosism. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus
merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial
adalah m. rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior adalah ligamen inguinalis.
Kanalis inguinalis dibentuk atas dinding anterior, posterior, superior, dan inferior. Dinding anterior
dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat pada 1/3 lateral oleh
serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior kanalis inguinalis
dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat cojoint tendon di 1/3 medial. Cojoint tendon adalah
gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis yang melekat
pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh
ligamentum inguinalis, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus
abdominis danm.transversus abdominis.
Gambar 1. Hesselbach’s triangle
Hernia inguinalis dapat langsung (direk) dan dapat pula tidak langsung (indirek). Kantong dari
hernia inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral terhadap pembuluh
epigastrika inferior, dan akhirnya kearah skrotum. Kantong dari hernia inguinalis direk menonjol secara
8
langsung melalui dasar kanalis inguinalis, medial terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang
turun kearah skrotum. Hernia femoralis hampir selalu terlihat sebagai massa yang irredusibel, meskipun
kantongnya makin kososng, karena lemak dam kelenjar limfe dari kanalis femoralis melingkari kantong.
Kelenjar limfe tunggal yang membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat cepat.
Kantong hernia indirek sebenarnya adalah suatu proses vaginalis yang berdilatasi secara
persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum.
Pada anulus profunda, kantong mengisi sisi anterolateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali
berkaitan dengan kantong indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut
bukan tumor.
Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum dan ureter dapat tergelincir
ke dalam kantong indirek. Dalam kantong itu, organ-organ tersebut menjadi bagian dari dinding kantong
dan rentan terhadap cedera selama perbaikan.
Kantong hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach;
menonjol secara langsung dan kantong hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus eksternus.
Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui
anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen kosong dari
kantong hernia direk.
Kantong hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial
sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang tersebar
disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan
peritoneal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi.
Gambar 2. Canalis Inguinalis
9
Tadi sudah disebutkan secara definisi Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu
rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Berasal dari bahasa latin
herniae, yaitu menonjolnya isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah pada dinding rongga.
Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini
sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus. Pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.
Hernia terdiri atas :
1. cincin
2. kantong
3. isi hernia
Gambar 3. Kantung Hernia
Klasifikasi
Hernia ditinjau dari letaknya dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu :
1. Hernia eksterna Hernia yang menonjol namun tonjolan tersebut tampak dari luar yaitu hernia
inguinalis lateralis (indirek), hernia inguinalis medialis (direk), hernia femoralis, hernia umbilikalis,
hernia supra umbilikalis, hernia sikatrikalis, dan lain – lain.
2. Hernia interna Hernia yang tonjolannya tidak tampak dari luar, yaitu hernia obturatorika, hernia
diafragmatika, hernia foramen Winslowi dan hernia ligamen treitz.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :
10
1. Hernia bawaan (kongenital)
2. Hernia yang didapat (akuisita)
Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi :
1. Hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada
diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).
2. Hernia inguinal
3. Hernia umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar)
4. Hernia femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :
a. Hernia reponibel; bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala
obstruksi usus.
b. Hernia ireponibel; bila isi kantong hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga
perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.
Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
c. Hernia inkarserata
Bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat
kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase.
d. Hernia strangulata
Bila isinya terjepit oleh cicin hernia sehingga kantong terperangkap dan tidak dapat kembali
ke dalah rongga perut. Dan terjadi gangguan pasase serta vaskularisasi pada isi hernia.
Epidemiologi
Hampir 75 % dari hernia terjadi di daerah sekitar lipat paha/groin hernia (inguinalis lateralis,
inguinalis medialis dan femoral). Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, dimana
hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada
di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1.
Hernia inguinalis lateralis dapat dijumpai pada setiap usia. Insiden HIL bertambah seiring
peningkatan umur. Hampir seluruh tipe hernia inguinal pada anak-anak adalah tipe indirek. Pada orang
dewasa insiden groin hernia 12 kali lebih banyak pada laki-laki dibandingkan pada perempuan dengan
11
angka 70 per 10.000 pada umur 45-64 dan meningkat menjadi 150 pada umur di atas 75 tahun
(McIntosh et al, 2000). Prevalensi laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Insiden hernia
inguinalis pada bayi dan anak antara 1 sampai 2 %. Kemungkinan terjadi pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-
25 % dan bilateral 15 %.
Etiologi
Secara umum hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau sebab yang di
dapat. Pada orang yang sehat terdapat tiga mekanisme yang dapat mencegah hal ini, yaitu kanalis
inguinalis yang berjalan miring, struktur musculus oblique internus abdominis yang menutup anulus
inguinalis ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat yang mampu menutup trigonum
Hesselbach yang umumnya tidak berotot. Gangguan dari ketiga mekanisme ini menyebabkan terjadinya
hernia.
Hal penting dalam patofisiologi terjadinya HIL adalah proses terbentuknya cincin hernia. Pada
HIL cincin hernia dibentuk oleh anulus internus. Faktor-faktor yang menyebabkan terbukanya anulus
berperan dalam terjadinya defek. Faktor yang dipandang berperan sebagai kausal adalah prosesus
vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan intra abdominal, dan kelemahan dinding perut karena usia.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut bagian yang membatasi anulus internus juga ikut kendur
dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Hal ini mempermudah masuknya usus ke dalam kanalis
inguinalis. Kelemahan dinding otot perut ini dapat terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan
nervus iliofemoralis misalnya setelah appendiktomi.
Pada anak-anak cincin dari HIL terbentuk dari procesus vaginalis peritoneum yang tetap terbuka
pada saat penurunan testis ke scrotum. Apabila terjadi peningkatan tekanan intraabdomen, maka isi
abdomen akan masuk ke diverticulum peritoneum yang telah kosong sebelumnya. HIL yang telah
memasuki anulus inguinalis ini jika tidak ditangani akan terus menyebabkan dilatasi pada anulus dan
mendorong serta membuat tipis inguinal floor, akhirnya akan menyebabkan peritoneum menojol ke sisi
lainnya dari arteri epigastrika dan menyebabkan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis secara
bersamaan pada satu sisi, yang disebut Hernia Pantaloon.
Pada wanita, HIL dapat terjadi melalui ligamentum rotundum disebut hernia gubernaculum dan
apabila mencapai labium mayor hernia ini disebut hernia labialis.
Table 1. Hal Yang Dianggap Sebagai Penyebab Hernia
Batuk
12
PPOK
Obesitas
Mengedan
Konstipasi
Gangguan prostat
Kehamilan
Berat badan lahir <1500>
Riwayat hernia dalam keluarga
Manuver valsava
Ascites
Gangguan jaringan ikat congenital
Gangguan sintesis kollagen
Insisi di dinding abdomen sebelumnya
Aneurisma arteri
Merokok
Angkat beban
Patofisiologi
Aktivitas mengangkat benda berat, batuk kronis, dan mengejan pada saat defekasi dapat
memacu meningkatnya tekanan intraabdominal yang menyebabkan defek pada dinding otot ligament
inguinal akan melemah sehingga akan terjadi penonjolan isi perut pada daerah lateral pembuluh
epigastrika inferior fenikulus spermatikus. Hal ini yang menyebabkan terjadinya hernia. Mengangkat
berat juga menyebabkan peningkatan tekanan, 12 seperti pada batuk dan cedera traumatik karena
tekanan tumpul. Bila dua dari faktor ini ada disertai dengan kelemahan otot, maka individu akan
mengalami hernia. Bila isi kantung hernia dapat dipindahkan ke rongga abdomen dengan manipulasi,
hernia disebut redusibel. Kalau kantong hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang akhirnya
dapat menimbulkan abses lokal atau prioritas jika terjadi hubungandengan rongga perut. Obstruksi usus
juga menyebabkan penurunan peristaltik usus yang bisa menyebabkan konstipasi. Pada keadaan
strangulate akan timbul gejala ileus yaitu perut kembung, muntah dan obstipasi pada strangulasi nyeri
yang timbul letih berat dan kontineu, daerah benjolan menjadi merah.
Diagnosis
13
a. Gejala dan keluhan
Hampir seluruh hernia biasanya tidak menimbulkan gejala, sampai pasien menyadari bahwa
terdapat massa atau benjolan pada daerah inguinalnya. Gejala dan tanda klinis tergantung dari keadaan
isi hernia. Pada hernia reponibilis keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipat paha yang muncul pada
waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Artinya isi masih dapat
keluar masuk cincin hernia. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk ke kantung hernia. Beberapa pasien dengan HIL mengeluh adanya sensasi
tertarik (dragging sensation) dan radiasi nyerinya sampai ke skrotum. Ketika hernia mulai membesar
maka pasien mulai merasa tidak nyaman dan sedikit nyeri. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru
timbul kalau terjadi inkaserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.
b.Pemeriksaan fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia, apakah masih dapat hilang
timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau
mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat
hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke
medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti arah dan struktur dari kanalis inguinalis.
Hal yang perlu dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja.
Pada auskultasi didapatkan adanya impuls dan bising usus pada massa. Hal ini dapat terjadi
apabila isi dari hernia berupa penonjolan usus. Perabaan merupakan pemeriksaan yang penting dalam
mendiagnosis hernia. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus
sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda
ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong
hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau
ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi
hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi
hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam
anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung
jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu
adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada
diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis medialis.
14
Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien diminta berdiri
kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada anulus internus untuk memberikan tekanan
sehingga anulus internus tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti
defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia inguinalis medialis.
Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan cara meletakkan tiga jari yaitu jari
kedua ketiga dan keempat masing-masing di anulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis
femoralis, kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu
adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.
Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada penyakit lain yang dapat
menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang.
Misalnya hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi.
Diagnosis Banding
Nyeri pada daerah pangkal paha akibat keluhan muskuloskeletal cukup sulit dibedakan dengan
hernia. Cara sederhana yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan manuver yang dapat
meningkatkan tekanan intraabdomen, apabila tidak dirasakan adanya benjolan maka herniografi dengan
foto rontgen setelah injeksi kontras intraperitoneum dapat membantu diagnosis. Herniasi dari
porperitoneal fat melewati kanalis inguinalis menuju spermatic cord sering dimisinterpretasikan sebagai
kantung hernia. Hernia inguinalis harus dapat dibedakan dengan hidrocele dari spermatic cord,
limpadenopati atau groin abscess, varicocele, dan hematom residual setelah terjadinya trauma atau
perdarahan spontan akibat pasien meminum antikoagulan. Undesensus testis harus disadari dengan
perabaan pada skrotum. Adanya impuls, bising usus pada massa dan kegagalan transiluminasi adalah
indikasi bahwa massa yang tidak dapat direposisi pada groin area tersebut adalah hernia.
Penatalaksanaan
Penanganan DI IGD
1. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat
agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.
2. Menurunkan tegangan otot abdomen.
3. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.
4. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis.
15
5. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses
analgesia.
6. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok)
7. Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses
reduksi penonjolan
8. Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isi hernia
ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isi hernia keluar dari pintu
hernia.
9. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm
10. Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan
Trendelenburg, dan kompres dingin selam 20-30 menit.
Konsul bedah jika :
1. Reduksi hernia yang tidak berhasil
2. Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk
3. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan
operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai
resiko yang besar pada pasien geriatri.
4. Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan
terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius
dan retensi urin pada saat operasi hernia.
5. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi
yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat
dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri analgetik dan obat sedasi
untuk merelaxkan otot-otot.
6. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala
strangulasi.
7. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada
tanda-tanda leukositosis.
8. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.
Indikasi operasi :
16
1. Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,
karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk
gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi
yang mengikuti tindakan operatif.
2. Pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan
strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih
baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika
dilakukan cito surgery.
Konservatif :
1. Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan
kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi
reposisi
2. Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif
parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi
pada hari berikutnya.
3. Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai
seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen
yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam
Operatif :
1. Anak-anak dengan Herniotomy :
Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai
dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi,
kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.
Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi
sekaligus jika hernia terjadi bilateral
2. Dewasa dengan Herniogrhaphy :
Perawatan kantung hernia dan isi hernia
- Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner, Lotheissen-
Mc Vay (Cooper’s ligament repair), Shouldice, Tension free herniorrhaphy)
- Berliner repair
17
- The Lichtenstein repair
- The Wilkinson Technique
- Abrahamson Nylon Darn Repair
- Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement
- Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV
- Rutkow Mesh-plug hernioplasty
- Rives Prosthetic Mesh Repair
- Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac
3. Dewasa dengan Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)
- TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal
- TEP = Total Extra Peritoneal
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga
(truss) atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Seorang ahli bedah
meresepkan penggunaan truss hanya jika pasien menolak untuk operasi dan ada kontraindikasi operasi
yang absolut. Penggunaan truss haruslah tepat ukuran untuk menyediakan kompresi eksternal yang
cukup, diatas dinding abdomen yang mengalami defek. Penggunaannya pun harus dihentikan malam
sebelum tidur dan harus digunakan kembali sebelum bangun tidur.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali pada pasien anak-anak.
Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan
tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai
terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi
spontan lebih sering terjadi dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi
dilakukan dengan menidurkan anak dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini
berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam
waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi
operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan
hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat
setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
18
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam
mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.
Ada berbagai macam teknik operasi pada hernia inguinalis, yaitu :
a. Marcy repair adalah suatu teknik operasi yang menggunakan teknik ligasi kuat pada kantung
hernia pada bayi dan anak-anak dan dikombinasikan dengan penguatan pada anulus internus.
b. Bassini repair adalah suatu teknik yang paling banyak digunakan yaitu merekontruksi dasar lipat
paha dengan memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan
memperkuat fasia tranversa dan menjahitkan pertemuan m.tranversa internus abdominis dan
m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum
inguinale (Pouparty) dan membiarkan funiculus spermaticus pada posisi anatomisnya di bawah
aponeurosis external oblique.
c. Halsted repair adalah suatu teknik yang mirip dengan Bassini tetapi meletakkan eksternal
oblique di bawah cord.
d. McVay repair adalah suatu teknik yang efektif untuk hernia femoralis tetapi memerlukan insisi
rilex untuk menurunkan tekanan. Caranya dengan menjahitkan fascia tranversa, m.tranversus
abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper.
e. Shouldice repair tidak digunakan secara luas lagi karena dilaporkan memiliki angka rekurensi
yang cukup tinggi dan tekniknya cukup sulit yaitu membagi transversalis fascia kemudian
menutup ligamentum poupart.
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah
terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun
delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis
mesh untuk memperkuat fasia tranversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan
otot-otot ke inguinal.
Pada hernia kongenital yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup
hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis
cukup kuat. Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat
kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin,
terutama pada hernia inguinalis sinistra.
Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis
medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara
19
cermat dan teliti. Tidak satupun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjdi residif. Yang
penting diperhatikan adalah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan.
Umumnya diperlukan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya.
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor
konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering ialah penutupan anulus
inguinalis yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya
lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab
residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam
teknik. Perlu dilakukan pemantauan pre dan postoperasi pada pasien untuk mencegah hal yang tidak
diinginkan. Kondisi umum dan penyakit penyerta haruslah diidentifikasi untuk keberhasilan dari
penatalaksanaan pasien dengan hernia.
Komplikasi dan Prognosis
Komplikasi hernia dapat terjadi karena jenis hernia itu sendiri maupun dari teknik operasi yang
kurang baik. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi
kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal, atau merupakan
hernia akreta. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada penderita hernia Richter. Bila cincin
hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih
sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde, yaitu dua segmen usus terperangkap
didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya, berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Terjadi bendungan
vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia.
Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya
peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi
transudat berupa cairan serosenguinus. Kalau isi hernia adalah usus, dapat terjadi perforasi yang
akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga
perut.
Gambaran klinis hernia inkaserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi
usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi
karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi
kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri menetap karena rangsangan peritoneal. Pada
pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan
20
tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata
merupakan keadaan gawat darurat, perlu mendapat pertolongan segera.
Komplikasi akibat operasi adalah infeksi pada luka sayatan operasi akibat perawatan yang
kurang baik. Infeksi pada luka operasi erat kaitannya dengan angka rekurensi.
Dengan keadaan umum pasien dan teknik operasi yang baik, prognosis penderita hernia
umumnya baik. Rekurensi dapat terjadi akibat teknik operasi yang kurang baik dan adanya penyakit yang
mendasari. Angka rekurensi operasi HIL pada orang dewasa 0,6-3% walaupun insidennya mungkin lebih
dari 5-10%.
21
KESIMPULAN
Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis. Hernia
didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek)
yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan
defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.
Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia
inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia
inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang
sebelah kanan.
Pada hernia inguinalis lateralis processus vaginalis peritonaei tidak menutup (tetap terbuka).
Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi penanganan
segera adalah dengan operasi.
Operasi hernia ada berbagai macam teknik yaitu : Marcy, Bassini, McVay, Shouldice, Lichtenstein
Tension free.
22
DAFTAR PUSTAKA
8. Samsuhidajat R, de Jong W ; “Buku Ajar Ilmu Bedah”,edisi 2:2004, Jakarta : EGC.
9. Lawrence W, May, Gerard M Dohery; “Current Surgical Diagnosis and Treatment”,eleventh edition;
Page ;649-654.
10. McIntosh A, Hutchinson A, Roberts A, Wither H , “Evidence Based Management of Groin Hernia in
Primary Care-a systematic review”, 17 : 442-447 Oxford University Press, 2000.
11. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia.
Elsevier Saunders. 1199-1217.
12. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New
York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
13. Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_
14. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical Diagnosis
and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-789.
23