Klavye: Oğuz Demiralp Eser: Beatles – John Lennon - İmagine

Verdiğim tüm bilgiler

•Benim özgün deneyimlerimdir: o Kanserin tetiklediği yoğun ölüm korkusu ile başedebilmeo Kanser tanısı için tetkik süresi hakkında bilgilenerek

bilinçlenme ve güçlenme o Bireyin, tedavisi ile ilgili tüm seçenekleri öğrenebilmesio Bu seçeneklerin erişilebilirliğio Koşullandırılmadan doğru kararları verebilmesi

amacı taşır

•Hiçbir şekilde hekim tanısı yerine kullanılamaz

Belirtiler

2006’da 47 yaşımdayken, sol mememde büyük ve sert bir kitle elime geldi

12

. Saat Saat: 2 hizası, üst dış kadran 3 3

2011 A.Şükran Demiralp 3

Üst Dış Kadran

Üst İç Kadran

Alt İç Kadran

Alt Dış Kadran

Kendi kendinizi elle muayeneye (KKM) 15-20 yaşlarında başlayabilirsiniz!

2011 A.Şükran Demiralp 4

KİTLELERİN, MEMEDEKİ KONUMLARINA GÖRE KÖTÜ HUYLU ÇIKMA

YÜZDELERİ(Yaklaşık olarak)

Belirtiler

Ek olarak ağrı ve yanma vardıGenel cerraha gittimCerrah muayene etti ve radyolojiye yönlendirdi

2011 A.Şükran Demiralp 5

Tanı için tetkikler: 1.adım:

Mamografi (MG) ve Ultrasonografi (USG) MG’de normal mikrokalsifikasyonlarUSG’de normal kistik görünüm çıktıTanı için yeterli olmayınca, cerrah biyopsi istedi

2011 A.Şükran Demiralp 6

Tanı için tetkikler:2.adım:

Tru-cut biyopsi; büyük doku örneği alan biyopsi çeşidi • USG eşliğinde yapıldıBiyopsi temiz çıktı Ancak, cerrah 3 ay sonra tekrar USG çektirip kontrole

gelmemi istedi

2011 A.Şükran Demiralp 7

Tanı için tetkikler:3.adım:

3 ay içinde kitle elime yayılmış gibi geldiUSG’de kitlede yayılma gözlendiCerrah tanı için Kontrastlı Manyetik (MR) Rezonans

çektirmemi istedi.

2011 A.Şükran Demiralp 8

Tanı için tetkikler:4.adım:

MR sonucu kitlede kontrast madde tutulumu gözlendi (artan kanser şüphesi)

Koltuk altı lenfler temizdiSol memedeki kitle için kesin tanı açık ameliyatla

konabilecekti (2006 Ağustos)

2011 A.Şükran Demiralp 9

Tanı için tetkikler(4.adım devam ediyor)

Cerrah açık ameliyatla kitleden eliptik bir kesit alıp dikişle memeyi kapatacaktı

Kesiti patolojiye gönderecektiPatoloji temiz çıkarsa memeye dokunmayacak,

periyodik kontrollere çağıracaktıPatolojide kanser çıkarsa da tekrar ameliyatla sol

memem alınacaktı (mastektomi)Koltuk altı lenfler büyük bir olasılıkla alınmayacaktı

(Merkez lenfe bakılarak)

2011 A.Şükran Demiralp 10

Tanı için tetkikler(4.adım devam ediyor)

Birkaç cerraha daha danıştım: Meme küçük kitle büyük olduğu için, kanserse meme

alınacaktıCerrahlar arasından:

Metastaz (vücuda yayılım) şüphesi için tüm vücudumu taramayı

Mememi kanserse; ameliyat sırasında test (frozen) ederek, aynı ameliyatta almayı

önereni seçtim.

2011 A.Şükran Demiralp 11

Tanı için tetkikler 5.adım

Açık ameliyattan çıktığımda memem yerindeydiBen kanser olmadığımı düşündümAma ameliyat sırası ve sonrası patoloji testi raporlarına

göre kanserdim

2011 A.Şükran Demiralp 12

Tanı için tetkikler 5.adım

Ameliyatımı yapan cerrah “kanserse memeyi o ameliyatta alırım” dediği halde almamıştı

Aramızdaki iletişim problemi beni bir başka cerraha yönlendirdi

2011 A.Şükran Demiralp 13

Ameliyat ve kesinleşen kanser tanısı6.adım

Tekrar ameliyat sırasındaki patoloji kanser çıkınca sol meme alındı

Ameliyat sonrasındaki patoloji de kanser çıktıMemede invaziv (yayılgan) kum taneleri gibi kanser

hücreleri vardı

2011 A.Şükran Demiralp 14

Tedavim: Sadece Cerrahi

• Cerraho Meme alındığı, erken evre olduğuo Patoloji sonucu kişilere göre değişen:

Reseptörlerim (ER, PR): - Hücre çoğalma hızım

(HER2 / Cerb_b2) : +++ (kuvvetli pozitif)

olduğuiçin onkolog ve ilaç tedavisine gerek görmedi

(2006)• Lenf bezleri temizdi sadece bir iki tanesi test için

alınmıştı2011 A.Şükran Demiralp 15

Tedavim: Sadece Cerrahi (devam ediyor)

2006’da ameliyatlarımdan sonra sağ mememi şüpheli ilk durumda aldırtmaya karar vermiştim

2008’de sağ meme MG’de kümelenmiş mikrokalsifikasyonlar çıktı (şüpheli durum)

Cerrah bölgesel temizleme önerdiAncak, sağ memenin tümünü aldırttımPatoloji temiz çıktıŞimdiye dek yapay meme yaptırmadımPeriyodik kontrollerim sürüyor

2011 A.Şükran Demiralp 16

2011 A.Şükran Demiralp 17

Tıpta Karar Verme, Prof. Dr. Ergun KaraağaoğluHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ABD

www.turkmia.org/files/guzokulu/kara.ppt

Tetkiklerin gerçek hastaları seçme olasılığı (gerçek pozitifleri) gerçek sağlamları seçme olasılığına göre 13,5 kat daha fazladır

Ancak bende tanı açık ameliyata kadar netleşememişti

2011 A.Şükran Demiralp 18

Tıpta Karar Verme(devam ediyor)

Bence tanı almamı zorlaştıran nedenler:Kanserimin kitle içine kum taneleri gibi yayılmış olmasıRisk faktörlerimin düşük olması (genetik, normal kilo,

beslenme, hareketlilik gibi)Kontrastlı MR çekilinceye kadar sonuçların yanlış negatif

çıkması

2011 A.Şükran Demiralp 19

Tetkikler

Tetkik yapan kişinin deneyimi, cihazların kalitesi sonucu olumlu / olumsuz etkiler

Bir sonraki tetkik öncekini doğrulamadıkça yeni tetkike geçilir

Hekim muayene ve tetkiklere göre tanı koyar veya hastayı izler

Hekimin bu süreci hastaya doğru aktarabilmesi çok önemlidir

2011 A.Şükran Demiralp 20

Tetkiler ile ilgili kavramlar: Yanlış Pozitif ve Yanlış Negatif

• Her tetkik belli bir hata payı ile tanıya yardımcıdır:o Yanlış pozitif: Sağlam olduğu halde tetkik sonucu kanser

verebiliro Yanlış negatif: Hasta olduğu halde tetkik sonucu sağlam

verebiliro Bende MG, USG, TRU-CUT BİYOPSİ yanlış negatif vermişti

2011 A.Şükran Demiralp 21

Tetkikler ile ilgili kavramlar: Duyarlılık Duyarlılık

Duyarlılık (Sensitivite): Hastalık varken testin pozitif çıkma olasılığı; gerçek hastalar; (hastaya hastasın deme başarısı)

Seçicilik (Selectivity / Specificity ): Hastalık yokken testin negatif çıkma olasılığı; gerçek sağlamlar; (sağlama sağlamsın deme başarısı)

2011 A.Şükran Demiralp 22

BIRADS:http://radiopaedia.org/articles/breast-imaging-reporting-and-

data-system-birads

BIRADS: Breast Imaging-Reporting and Data SystemYaygın kabul görmüş risk değerlendirme ve kalite

güvence aracı:Mamografi, ultrason, manyetik rezonans için

2011 A.Şükran Demiralp 23

BIRADS(devam ediyor)

BIRADS’ın son sürümü lezyonları 6 sınıfa ayırıyor:BIRADS 0: Eksik:

Ek inceleme gerekli; örneğin sıkıştırma, büyütme, özel inceleme mamografisi ve ultrason gibi

BIRADS 1: Negatif: Simetrik, kitle yok, yapısal değişiklikler veya şüpheli

kalsifikasyonlar var

2011 A.Şükran Demiralp 24

BIRADS(devam ediyor)

BIRADS 2: Benign (iyi huylu)Örneğin:Negatif mamografi, ancak radyolog bir bulguyu tanımlamak

isteyebilir. Kalsifiye fibroadenomlar (Fibroadenom lastik kıvamlı, sınırları belirgin, yuvarlak ve ya lobüle, iyi huylu bir meme kitlesidir) gibi…

Meme içi lenf nodları, protezler belirtilebilirBIRADS 3: Büyük olasılıkla benign:

Kısa aralıklarla izlem önerilir.

2011 A.Şükran Demiralp 25

BIRADS(devam ediyor)

BIRADS 4: Şüpheli anormallik: Meme kanserinin karakteristik bulguları yok ancak,Malign olma ihtimali olan bulgularBöyle bir lezyon için biyopsi düşünülmelidir

BIRADS 5: Büyük olasılıkla malign: Gereken yapılmalıdır.

BIRADS 6: (Biyopsi ile kanıtlanmış) Kesinleşen kanser:Kesin tedaviden önce kullanılır

2011 A.Şükran Demiralp 26

BIRADS (devam ediyor)Risk of cancer

• Meme görüntülemelerinin büyük bir çoğunluğu BIRADS 1 veya 2 çıkar

• Meme görüntüleme raporlama veri sistemine göre kanser riski:BIRADS 3: ~ % 2BIRADS 4: ~ % 30BIRADS 5: % 95

2011 A.Şükran Demiralp 27

2011 A.Şükran Demiralp 28

Tetkiklerle İlgili Alıntıturkrad2010.org/poster/epm/.../files/pps/abstract33_201010

30022657.pps

• Günümüzde, MG’nin meme karsinomlarının tespitinde geçerliliği kanıtlanmıştır

• Ancak MG’nin seçiciliği oldukça düşüktür ve tespit edilen anormalliklerin benign (iyi huylu) ya da malign (kötü huylu) ayırımını yapmak için biyopsi gereklidir

• Mamografik bulgular doğrultusunda yapılan biyopsilerin sadece %10-35’inde kanser saptanmaktadır

2011 A.Şükran Demiralp 29

Tetkiklerle İlgili Alıntı(devam ediyor)

US kullanımı şunlara yardımcı olur:Lezyonların (değişikliğe uğramış hücreler)

solid (katı) - kistik ayrımının yapılmasınaAspirasyon biyopsilerine (iğne biyopsileri)

kılavuzluk etmesine Solid lezyonlarda benign ve malign

ayrımının yapılmasına

2011 A.Şükran Demiralp 30

Tetkiklerle İlgili Alıntı(devam ediyor)

MR kullanımı:MG ve US’nin yetersiz kaldığı durumlarda; özellikle yoğun

meme dokusundaMG ve US’ye yansımayan multifokal (çok odaklı) -

multisentrik (çok merkezli) meme karsinomlarının operasayon öncesi dönemde değerlendirilmesinde

Bende elime gelen kitle içindeki kum tanecikleri gibi serpilmiş kanser hücreleri multifokal - multisentrik özellikteydi

2011 A.Şükran Demiralp 31

Tetkiklerden Anlayabildiğim

Kontraslı MR sonucum kanser alarmı veriyordu Bu da önceki tetkiklerle çelişiyordu MR’ın benim gibi risk faktörü düşük hastalarda seçiciliği

değişkendiBu nedenle açık ameliyata tanı alamadan girdimAçık ameliyatta kanser kesinleşmişti!

2011 A.Şükran Demiralp 32

MG, US ve MR karşılaştırıldığında, yüksek riskli hasta grubunda duyarlılık ve seçiciliği en yüksek yöntem MR’dir: •MR’nin duyarlılığı: % 77-100•MG’nin duyarlılığı: % 13-40•US’nin duyarlılığı: %13-33

Eğer yüksek risk taşıyorsanız!http://www.turkrad.org.tr/pdf/meme_tarama

_rehberi.pdf

2011 A.Şükran Demiralp 33

http://www.zekihoscoskun.com/mamografi-ve-meme-ultrasonografisi-nedir/

Prof.Dr. Zeki Çoşkun:o Mamografinin doğru tanı koymadaki duyarlılığı %90-95

civarındadır

2011 A.Şükran Demiralp 34

http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/breast/screening/mammography

MG’nin Duyarlılığı: Kanseri seçme; Gerçek pozitifler için meme dokusu (MD) ve yaş

önemlidir• % 60 – 75 MD yoğunsa• % 90 – 95 MD yağlıysa

Duyarlılığın yaş ile birlikte arttığı doğrulanmıştır:• % 39 – 89 Tüm yaşlarda• % 39 – 66 Elli yaş altı• % 68 – 90 Elli yaş üstü• % 62 – 76 Kırk ve kırkdokuz yaş arası

2011 A.Şükran Demiralp 35

Mamografi çektirmek hayat kurtarabilir, 08/10/2009, www.radikal.com.tr

Amerikalı doktorlar, meme kanseri tespit edilen kadınlarda yaptıkları araştırmada, kanserden ölen kadınların yüzde 75’inin bir kez bile mamografi çektirmediğini belirledi

Bu kadınlardan birden fazla mamografi çektirenlerde ise sadece yüzde 25’inin öldüğü saptandı

2011 A.Şükran Demiralp 36

Mamografi çektirmek hayat kurtarabilir(devam ediyor)

A.B.D.’de 1990-1999 yıllarında, 6 bin 997 meme kanserli kadınla yapılan bir araştırmada hastalar 2007’den itibaren de takip edildi

Sonuç:461 kadın öldüÖlen bu 461 kadının %75’i, yani 348’i, hiç mamografi

çektirmemişlerdi

2011 A.Şükran Demiralp 37

Mamografi çektirmek hayat kurtarabilir(devam ediyor)

Cambridge Hastanesi Meme Merkezi ve Harvard Tıp Okulu’ndan Dr. Blake Cad:o Sürekli tarama programı kapsamındaki kadınların ölüm

oranlarının yüzde 4,7o Takip edilmeyenlerinse yüzde 56o Bu oran, yaygın mamografi taramasının başlamadığı

1970 öncesinde görülen ölüm oranlarıyla aynı

2011 A.Şükran Demiralp 38

Mamografi, ölüm oranlarını düşürmüyor 24/03/2010, www.radikal.com.tr

Danimarka’da ücretsiz tarama programlarının uygulandığı ve uygulanmadığı bölgeler arasında meme kanseri ölümleri açısından karşılaştırmalar yapıldı ve tespitler: Tarama yapılan bölgelerde 55-74 yaş arası

kadınlarda meme kanserinden ölüm oranlarının 1990’ların başından beri yılda sadece yüzde 1 oranında düştüğü

Tarama yapılmayan bölgelerde bu düşüşün yüzde 2 olduğu

2011 A.Şükran Demiralp 39

Mamografi, ölüm oranlarını düşürmüyor (devam ediyor)

Taramadan en çok fayda sağlayan genç kadınlar (35-54 yaş) arasındaki ölüm oranının, Tarama yapılan bölgelerde yüzde 5 oranında, Tarama yapılmayan yerlerde ise yüzde 6 oranındadüştüğü belirlendi

İngiltere’de daha önce yapılan bir araştırmada da 1989-2007 arasında meme kanserinden ölümlerdeki düşüşün, kontrol yaptıranlarla yaptırmayanlar arasında aynı olduğu tespit edilmişti

2011 A.Şükran Demiralp 40

Mamografi, ölüm oranlarını düşürmüyor (devam ediyor)

Meme kanseri konusunda uluslararası bir otorite olan Prof. Michael Baum: Taramada hayatı kurtarılan her bir kadına karşılık 10

kadının gereksiz yere memesi alınıyor veya başka tedavilerden geçiyor

Taramanın yararları abartılıyor

2011 A.Şükran Demiralp 41

http://www.euromed.com.tr/AYIN_KONUSU_%28_MAMOGRAFI_%29-yazi-12.aspx

• Amerikan Kanser Enstitüsü, Dünya Sağlık Örgütü, Türk Radyoloji Derneği: 40 yaş üzerindeki kadınların, her yıl mamografi

çektirmelerini önermektedirler Mamografiyi 40-70 yaş arasında yılda bir tavsiye

etmektedirler

2011 A.Şükran Demiralp 42

Alıntılar: 13.01.2010http://www.piryolu.com/forum/saglik-servisi/1507-

radyasyon-ve-zararlari-2.html

Erken teşhis derken erken kanser olmayın!Memeler radyasyona en duyarlı organdır.Hiç şikâyeti olmayan bir kadının ilk mamografisini 50 yaşında yaptırması gerekir. (Dikkat! 40 değil 50)

ABD Koruyucu Hekimlik Kurumu geçen ay yaptığı açıklamada bugüne kadar 40 yaşında başlatılmasını önerdiğimiz mamografi kontrolünün 50 yaşında başlatılmasının daha doğru olacağını açıklamıştır

2011 A.Şükran Demiralp 43

Meme Kanseri Taramaları İçin Ulusal Standartlarhttp://www.ukdk.org/pdf/mevzuat/Ulusal_Meme_tarama_standartlari.pdf

T. C. Sağlık Bakanlığı, Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı

Hedef nüfus, coğrafi olarak sınırları belirlenmiş bir toplumda yaşayan, 50 – 69 yaş grubu kadınlar grubu olmalıdır

2011 A.Şükran Demiralp 44

Makale: http://edergi.sdu.edu.tr/index.php/sdutfd/article/viewFile/

1195/1318Mamografinin bir tarama yöntemi olarak

kullanılmasına bağlı olarak :50 yaş üzeri meme kanserli kadınlardaki mortalitenin

(ölüm oranının) %30 oranında azaldığı düşünülmektedirAncak

Yoğun meme dokusuna sahip hastalardaÖnceden cerrahi ve radyoterapi uygulanmış hastalarda,

mamoplasti (memeden tümör alındıktan sonra görüntünün düzeltilmesi için meme protezi eklenmesi) uygulanmış hastalarda

Benign lezyonları malign lezyonlardan ayırt etmede MG’nin sensivitite ve spesitivitesi düşüktür

2011 A.Şükran Demiralp 45

Makale(devam ediyor)

MG’nin sensivitite ve spesitivitesi düşük olduğu için mamografik anomalliklerin çoğu malign olmayan biyopsi örneğinin alınmasına neden olur

Ayrıca palpe edilebilir (elle hissedilebilir) oldukları halde, meme kanserinin %10’u, mamografik olarak tesbit edilememektedir

Benim elime gelen, mememin yaklaşık üçte biri olan kitle mamografilerde çıkmadı (2006)

2011 A.Şükran Demiralp 46

http://www.radikal.com.tr/ek_haber.php?ek=r2&haberno=4664 15/05/2005

ABD'de ve Türkiye'de40 yaş üstü kadınlardan yılda bir defa mamografi

çektirmeleri isteniyorAyrıca yüksek meme kanseri riski taşıyan kadınların ise

daha erken yaşta mamografi çektirmeleri tavsiye ediliyorAvrupa'da ise

Menopoz öncesinde etkin bir teşhis yöntemi olmadığı vurgulanıyor

Menopoza girmiş (50 yaş üstü) kadınlardan 2 ya da 3 yılda bir mamografi çektirmeleri isteniyor

2011 A.Şükran Demiralp 47

(devam ediyor)

Yanlış teşhis :Menopoz öncesi kadınlarda:

Meme, yoğun bir yapıya sahiptirBu nedenle erken aşamadaki küçük tümörler

maskelenebilirlerSonuçta mamogramlar meme kanserini teşhis

edemeyebilir veya yanlış bir şekilde negatif sonuç verebilir

2011 A.Şükran Demiralp 48

(devam ediyor)

Günümüzde mamogramlar tüm tümörlerin dörtte birinden fazlasını atlıyor

2011 A.Şükran Demiralp 49

(devam ediyor)Aşırı teşhisler:

Aşırı teşhis ve akabinde uygulanan aşırı-tedavi mamografinin önemli risklerindendir

Görüntülemenin artışına paralel olarak DCIS (Ductal Carsinoma in- situ: Süt kanallarında, yayılgan olmayan kanser; ilerde olabilir) teşhislerinde büyük bir artış yaşandı.

DCIS teşhis edilen hastalara lampektomi (memedeki kitlenin alınması) veya mastektomi (memenin alınması) artı kemoterapi uygulanıyor

Mamogram sonrası yapılan biyopsilerin dörtte üçü kadarı iyi huylu lezyonlar çıkıyor

2011 A.Şükran Demiralp 50

Rutin Kanser Tarama Testlerihttp://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=health-care-

4-common-myths-test-yourself&page=2

Tarama testlerinin sayısı arttıkça yanlış pozitif çıkma olasılığı da artar

2011 A.Şükran Demiralp 51

Rutin Kanser Tarama Testleri(devam ediyor)

Taramalar için yaygın görüş, kötü huylu tümörü erken evrede yakalama çabasıdır

MG meme kanserini erken evrede yakalayamayabilir

2011 A.Şükran Demiralp 52

Goetzche 2006, 2009http://www.bmj.com/content/338/bmj.b86.full

2000 kadın 2 yılda bir 10 yıl mamografi ile tarandığında:1 kadının meme kanserinden ölmesi önlenecek10 sağlıklı kadın kanser hastası olarak gereksiz tanı

ve tedavi alacak (cerrahi + radyoterapi + kemoterapi)200 sağlıklı kadın yanlış ön tanı ile ileri tetkike

alınacak Mamografiden sonra aşırıtanı koyma, meme

kanserinden ölümü bertaraf etme olasılığından 10 kat daha büyüktür.

2011 A.Şükran Demiralp 53

Her tetkik belli bir hata payı içerir, farklı görüşler önemlidirKadınların elle muayene ile vücutlarını tanımaları yararlıdır

A.Şükran Demiralp

Teşekkürler

Müzik ve PiyanoOğuz Demiralp

"Korku, batıl inançların temel kaynağıdır. Korkuyu fethetmek bilgeliğin başlangıcıdır."

BERTRAND RUSSELL

Kişinin kendi koşullarına uyan doğru kararları alabilmesi için http://www.tinaztitiz.com/yazi.php?id=714 ‘den

• Tüm seçenekler konusunda bilgi sahibi olması

• Tüm seçeneklere erişme şansının olması

• Seçeneklerden birisi yönünde asla koşullandırılmaması “ gerekir VE