Post on 07-Jul-2018
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
1/70
Lab/Smf Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Tutorial
BR!K"!#UM!IA$A!
%IRS&SRU!' $IS#AS#
Disusun oleh:
Lusi RustinaM( !oor Fitrians)ah
Pembimbing:
dr Sukartini* S+( A
LAB/SMF ILMU K#S#%ATA! A!AK
"R'RAM "RF#SI $KT#R
FAKULTAS K#$KT#RA!U!I,#RSITAS MULA-ARMA!
RSU$ A(-( S.A%RA!I#
SAMARI!$A 012
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
2/70
Tutorial Klinik
BR!K"!#UM!IA
$A!
%IR&SRU!' $IS#AS#
Seba3ai salah satu s)arat untuk men3ikuti u4ian stase Anak
Lusi Rustina
M( !oor Fitrians)ah
Men)etu4ui*
dr( Sukartini* S+( A
"R'RAM STU$I "#!$I$IKA! "RF#SI $KT#R
FAKULTAS K#$KT#RA!
U!I,#RSITAS MULA-ARMA!
SAMARI!$A
.A!UARI 012
2
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
3/70
KATA "#!'A!TAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat, hidayat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan
yang berjudul Bronko+nemonia dan %irs5+run3 disease6
Penulis menyadari bah!a keberhasilan penulisan re"erat ini tidak lepas dari
bantuan dari berbagai pihak# Pada kesempatan ini penulis menyampaikan
penghargaan dan u$apan terima kasih kepada :
%# dr# &ukartini, &p# ' sebagai dosen pembimbing klinik selama stase anak#
(# Dosen-dosen klinik dan preklinik )* +NM+L khususnya sta" pengajar
Lab&M) lmu *esehatan 'nak, terima kasih atas ilmu yang telah diajarkan
kepada kami#
.# /ekan-rekan dokter muda di Lab&M) lmu *esehatan 'nak /&+D '0&)*
+NM+L dan semua pihak yang telah membantu, baik se$ara langsung
maupun tidak langsung yang tidak dapat disebutkan satu persatu#
1# &eluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu oleh penulis#
'khir kata, 2Tiada gading yang tak retak2# 3leh karena itu, penulis
membuka diri untuk berbagai saran dan kritik yang membangun guna 'khir kata
penulis menyadari bah!a penulisan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari para pemba$a
untuk perbaikan kepenulisan di masa mendatang#Terakhir, semoga Tutorial *asus
yang sederhana ini dapat memba!a berkah dan memberikan man"aat bagi seluruh
pihak serta turut berperan demi kemajuan ilmu pengetahuan#
&amarinda, %% 4anuari (5%6
Penulis
3
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
4/70
$AFTAR ISI7alaman
$AFTAR ISI(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7
BAB 1((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((8
"#!$A%ULUA!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((8
BAB II(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2
KASUS((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2
BAB III(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
TI!.AUA! "USTAKA(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
%# 8/3N*3PNE+M3N'...................................................................22
(# 7/&97P/+N D&E'&E................................................................40
.# PNE+M3N' '&P/'&########################## ##############################################;1
BAB 7 "#MBA%ASA!(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((21
BAB 8 "#!UTU"(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((29
$AFTAR "USTAKA((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((:0
4
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
5/70
BAB 1
"#!$A%ULUA!
1(1 Latar Belakan3
Penumonia hingga saat ini masih merupakan masalah kesehatan utama pada
anak di Negara berkembang, termasuk ndonesia# Pneumonia menjadi penyebab
utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di ba!ah lima tahun# Menurut sur (55%, (?,6@ kematian bayi dan ((,A@ kematian balita
di ndonesia disebabkan oleh penyakit sistem respiratori, terutama pneumonia
=D', (5%.>
Pneumonia adalah in"eksi saluran perna"asan akut bagian ba!ah yang
mengenai parenkim paru# Pneumonia lobularis disebut juga bronkopneumonia
merupakan suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya
mengenai bronkiolus dan juga mengenai al
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
6/70
BAB II
KASUS
Identitas "asien
Nama : an# M9)
+sia : % tahun %% bulan
4enis *elamin : Laki-laki
'gama : slam
&uku : 4a!a
'lamat : 4ln# Dr# &utomo'nak ke : %
Identitas ran3tua
Nama 'yah : Tn#M/
+sia : 15 tahun
Pekerjaan : 0iras!asta
Pendidikan Terakhir : &D
'yah perka!inan ke : (
Nama bu : Ny# &M
+sia : (A tahun
Pekerjaan : /T
Pendidikan Terakhir : &D
bu perka!inan ke : %
Tanggal M/& : (B No
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
7/70
Riwa)at "en)akit Sekaran3
Pasien datang dengan keluhan sesak na"as# &esak na"as berlangsung sekitar
6 jam sebelum diba!a ke D# bu pasien mengatakan na"as anaknya terlihat lebih
$epat dan disertai dengan na"as berbunyi# *eluhan ini disertai dengan batuk sudah
. hari# 8atuk disertai dahak pada dada yang dirasakan sulit untuk keluar#Dahak
tidak pernah dapat keluar#*eluhan lain yang dialami adalah muntah sebanyak; kali
ber!arna putih sejak % hari sebelum masuk rumah sakit#
bu pasien mengatakan anaknya selalu kembung setelah minum susu dan
men$ret beserta angin yang keluar saat buang air besar# &elama ini pasien hanya
diberikan susu dan tidak pernah diberikan bubur, karena takut muntah# Pasien juga
mengalami penurunan na"su makan sehingga berat badannya turun# Di dalam mulut
pasien terdapat selaput ber!arna putih dan mengatakan bah!a terdapat saria!an#
Pasien alergi terhadap sabun# *ejang ketika demam =->, pilek =->, perubahan suara
=->, mimisan =-># 8'8 $air dan sedikit =C>#
Riwa)at "en)akit $ahulu
/i!ayat berobat pada usia %; hari ke P+&*E&M'& karena diare dirujuk ke
/umah sakit dira!at kurang lebih sebulan#
/i!ayat berobat ke /s# Nugraha dengan keluhan batuk usia A bulanan
dira!at selama 1 hari#
Pada usia B bulan pasien dira!at di rumah sakit di daerah ja!a dengan
keluhan panas dan dira!at selama %% hari#
/i!ayat berobat ke /'0& dengan keluhan panas dan diikuti dengan
kejang pada usia % tahun A bulan, dira!at selama 1 hari#
Riwa)at "en)akit Keluar3a
Tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki keluhan serupa#
a# 'yah : sehat, tidak pernah menderita tuberkulosis
paru, tekanan darah tinggi, ken$ing manis, penyakit
jantung, penyakit ginjal, penyakit in"eksi menular
7
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
8/70
b# bu : sehat, tidak pernah menderita tuberkulosis
paru, tekanan darah tinggi, ken$ing manis, penyakit
jantung, penyakit ginjal, penyakit in"eksi menular
Riwa)at Sosio;ekonomi
% Pasien tinggal bersama bapak dan ibu kandung#
( /umah terbuat dari beton, terdapat % ruang tamu, % kamar tidur, %
dapur, kamar mandi dengan !$ di dalam rumah# entilasi $ukup#
. 4arak rumah satu dengan yang lainnya dekat#
1 *esadaran untuk menjalankan hidup bersih dan sehat $ukup#
; 8erobat langsung ke Puskesmas
6 &umber air minum : air yang dimasak# &umber air untuk M9* : air
PD'M#
? Listrik dari PLN#
"ertumbuhan $an "erkemban3an Anak <
8erat badan lahir : (%55 gram
Panjang badan lahir : 1A$m
8erat badan sekarang : 6,A kg
Tinggi badan sekarang : 6; $m
igi keluar : % tahun
Tersenyum : % bulan
Miring : % bulan
Tengkurap : B bulanDuduk : B bulan
Merangkak : belum
8erdiri : belum
8erjalan : belum
8erbi$ara ( suku kata : % tahun
Makan dan minum anak
'& : -
8
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
9/70
&usu sapi buatan : 5 bulan - sekarang
4enis susu : &M
Takaran : 6 %(5 $$ =; sendok>
8ubur susu : -
Tim saring : -
8uah : -
Lauk dan makan padat : -
"emeliharaan "renatal
Periksa di :8idan
Penyakit *ehamilan : *epleset di !$
3bat-obatan yang sering diminum : Penguat kandungan
Riwa)at Kelahiran <
Lahir di : /umah &akit
Persalinan ditolong oleh : bidan
8erapa bulan dalam kandungan : ? bulan
4enis partus : spontan
"emeliharaan +ostnatal :
Periksa di : praktek bidan dan praktek
dokter
*eadaan anak : baik
*eluarga beren$ana : Ya
Riwa)at Imunisasi $asar
munisasi +sia saat imunisasi
8ooster 8ooster
89 =C>
Polio =C> =C> =C> =C>
9ampak =->
DPT =C> =C> =C>
7epatitis 8 =C> =C> =C>
"emeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal (B No
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
10/70
Keadaan umum : &akit sedang
Kesadaran :9omposmentis, 9& E1;M6Tanda;tanda vital
)rekuensi Nadi : %5Amenit, regular, kuat angkat)rekuensi Na"as : ;5menit, regular
&uhu : .?,Bo9, aksiler
Status 3i=i:
8erat badan : 6,A kg
Tinggi 8adan : 6; $m
&tatus giFi
88P8 : iFi kurang =G-( sampai -. &D>
88+ : *urus =G-. &D>
P8+ : sangat pendek =G-.&D>
10
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
11/70
Re3io Ke+ala/Leher
/ambut : 0arna hitam, tipis, tidak mudah di$abut
11
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
12/70
Mata : *onjungti, sklera ikterik =-->, mata $o!ong =CC>,
kornea tampak suram =-->, re"leks $ahaya =CC>, pupil isokor
=1mm1mm>
Telinga : &ekret =->, darah =->
7idung : &ekret =->, perna"asan $uping hidung =->
Mulut : Mukosa bibir normal, agak kering sianosis =->, lidah bersih
Tonsil : Normal, hiperemis =-->, membesar =-->
)aring : Normal, hiperemis =->
igi : Normal, karies =->
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening =->
Re3io Thora>
"aru;+aru
% nspeksi : 8entuk dada normal, pergerakan
dinding dada simetris, retraksi inter$osta =C>#
( Palpasi : Pergerakan dada simetris, raba
"remitus simetris#
. Perkusi : &onor pada seluruh lapang paru
1 'uskultasi : &uara napas simetris, rhonki =CC>,
!heeFing =-->#.antun3
% nspeksi : $tus $ordis tidak tampak
( Palpasi : $tus $ordis teraba pada mid$la kesan normal
. Perkusi : Distribusi timpani di keempat kuadran,
shifting dulness =->
12
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
13/70
1 Palpasi : &oe"l, kembung =C>, de"ans muskular =->,
hepar dan lien dalam batas normal, nyeri tekan abdomen
di empat kuadran =->
Re3io #kstremitas% nspeksi : Edema =->, de"ormitas =-># Petekie =->
( Palpasi : 'kral hangat, edema =->, nyeri tekan
=->, tonus dan kekuatan otot normal, re"leks "isiologis
normal, re"leks patologis =->#
"emeriksaan "enun4an3
Laboratorium $arah
Serolo3i
%BSA3 < !R
Ab hiv < !R
Kimia darah
(A-%%-(5%; %(-%(-(5%; (%-%(-(5%;
&3T ..
&PT 1B
Na %.5 %.B %.B
* .,A 1,% 1,1
9l %51 %5. B(
13
Tan33al ? ;11; 018 1;1;018 1;1;012
%b %5 %%,6 %(,6
%5t (A,. @ ..,1 @ .A,; @
Leukosit (%#%55 %(?15 AB(5
Trombosit .;A#555 (B;#555 15A#555
L#$ - - -
'$S %(. B1
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
14/70
+r (5
9r %,;
albumin (,A 1,5
"emeriksaan Feses
0arna $oklat
*onsistensi lembek
Darah -
Lender C
Eritrosit .-B
Leukosit (-?
Darah tersamar positi"
"emeriksaan Radiolo3is
A( Foto "olos Thorak
14
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
15/70
• *esan : banyak terdapat $orakan in"iltrate disekitar bronkus yang
tidak sampai mengenai satu lobus paru, menunjukkan kesan
pneumonia aspirasi bronkopneumonia
15
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
16/70
8# )oto Polos 'bdomen
Foto Polos Abdomen AP
)oto polos 'bdomen LateralFoto Polos Abdomen AP
)oto abdomen Lateral
*esan : terdapat gambaran dilatasi kolon =colon distention> pada "oto polos,
menunjukkan gambaran 7irs$sprung Disease#
)oto 8N3
16
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
17/70
17
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
18/70
• *esan : tampak gambaran kolon yang menyempit, yang merupakan Fona
transisi dari segmen ganglionik-segmen aganlionik, menunjukkan gambaran
7irs$sprung Disease#
1( $IA'!SIS
Diagnosis *erja
• 8ronkopneumonia et $ausa aspirasi pneumonia aspirasi
• 7ir$sprung disease
18
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
19/70
( "#!ATALAKSA!AA! I'$
%# Terapi &uporti" :- )D D; H N& (5 tpm#
(#Terapi &imtomatik :
- Para$etamol syr# . $th %(9thP3#
- 'mbrool syr . I 9th P3
- Nystatin drop 1 % $$
.#Terapi 9ausati" :
- nj# 9e"triaon(.55 mgi<
@( "R'!SIS
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam
7( FLL- U"
7'/T'N'L PEME/*&''N PL'NNN
(% Desember (5%; &: Demam =->, muntah =->, batuk =C>
berdahak, sesak =->
*: 9M, 88: ?,?; kg, &uhu: .;,1J9,
Nadi: A5 mnt, //: .A mnt,
*epala-leher: anemis =->=->, ikterik
=->=->, na"as $uping hidung =->,
Pulmo: gerak na"as simetris, retraksi
=-> =C>, !heFFing =-->,
ronkhi =CC>,
9or : dbn
'bd : soe"l, Distensi=C>,bising usus
=C> N, ekst: 9/TG ( detik, turgor
kulit baik, edema =->
': 8ron$opneumonia C
7irs$hprung disease
P: )D D; I N& (? ttsmnt mikro
nj# 9e"triaon ((;5 mgi<
Para$etamol syr# . $th %(9thP3#
itamin ' (55#555 iu
'mbrool . mg9TM 5,6 mg
E"edrin . mg
m#" dtd pul< & . pul<
Nystatin drop . % $$
/en$ana *olostomi
*L&M'
((Desember (5%; &: Demam =->, muntah =->, batuk =C>
berdahak, sesak =->
*: 9M, 88: ?,1 kg, &uhu: .6,;J9,
Nadi: A1 mnt, //: .1 mnt,
*epala-leher: anemis =->=->, ikterik
P: )D D; I N& (? ttsmnt mikro
nj# 9e"triaon ((;5 mgi<
Para$etamol syr# . $th %(9thP3#
itamin ' (55#555 iu
'mbrool . mg
9TM 5,6 mg
E"edrin . mg
19
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
20/70
=->=->, na"as $uping hidung =->,
Pulmo: gerak na"as simetris, retraksi
=-> =C>, !heFFing =-->,
ronkhi =CC>,
9or : dbn
'bd : soe"l, distensi =C>, bising usus
=C> N, ekst: 9/TG ( detik, turgor
kulit baik, edema =->
': 8ron$opneumonia et $ausa
aspirasi C hirs$hprung disease
m#" dtd pul< & . pul<
Nystatin drop . % $$
/en$ana kolostomi
*L&M'
(.Desember (5%; : Demam =->, muntah =->, batuk =C>
berdahak, sesak =->
*: 9M, 88: A,5 kg, &uhu: .6,?J9,
Nadi: B( mnt, //: .B mnt,
*epala-leher: anemis =->=->, ikterik
=->=->, na"as $uping hidung =->,
Pulmo: gerak na"as simetris, retraksi
=-> =C>, !heFFing =-->,
ronkhi =CC>,
9or : dbn
'bd : soe"l, Distensi =C>, bising usus
=C> N, ekst: 9/TG ( detik, turgor
kulit baik, edema =->
': 8ron$opneumonia et $ausa
aspirasi C hirs$hprung disease
P# T# dem
(6 Desember (5%; Demam =->, muntah =->, batuk =C>
berdahak, sesak =->
*: 9M, 88: A,5 kg, &uhu: .6,AJ9,
Nadi: A6 mnt, //: .; mnt,
*epala-leher: anemis =->=->, ikterik
=->=->, na"as $uping hidung =->,
Pulmo: gerak na"as simetris, retraksi
=-> =C>, !heFFing =-->,
ronkhi =CC>,
9or : dbn
'bd : soe"l, Distensi =C>, bising usus
P# T# dem
20
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
21/70
=C> N, ekst: 9/TG ( detik, turgor
kulit baik, edema =->
': 8ron$opneumonia et $ausa
aspirasi C hirs$hprung disease(A Desember (5%; Demam =->, muntah =->, batuk =C>
berdahak, sesak =->
*: 9M, 88: A,( kg, &uhu: .6,1J9,
Nadi: B% mnt, //: .. mnt,
*epala-leher: anemis =->=->, ikterik
=->=->, na"as $uping hidung =->,
Pulmo: gerak na"as simetris, retraksi
=-> =C>, !heFFing =-->,
ronkhi =CC>,
9or : dbn
'bd : soe"l, Distensi=C>, bising usus
=C> N, ekst: 9/TG ( detik, turgor
kulit baik, edema =->
': 8ron$opneumonia et $ausa
aspirasi C hirs$hprung disease
21
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
22/70
BAB III
TI!.AUA! "USTAKA
1( BR!K"!#UM!IA
%#% $efinisi
Pneumonia adalah in"lamasi yang mengenai parenkim paru# &ebagian besar
disebabkan oleh mikroorganisme =bakteri dan sebagian ke$il disebabkan
oleh hal lain =aspirasi, radiasi, dll> =&aid, (5%(>#
Pneumonia pada anak dibedakan menjadi =8ennete, (5%.> :
%# Pneumonia lobaris(# Pneumonia interstisial =bronkiolitis>
.# 8ronkopneumonia
'pabila parenkim paru yang terkena in"eksi dan mengalami in"lamasi
meliputi seluruh al#
8ronkopneumonia merupakan jenis pneumonia yang sering dijumpai pada
anak-anak# 8ronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang
melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk ber$ak-
ber$ak = patchy distribution>=8ennete, (5%.>#Pneumonia merupakan penyakit
peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh in"eksi mikroorganisme dan
sebagian ke$il disebabkan oleh penyebab non-in"eksi yang akan menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat=8radley, et al#,
(5%%>#
%#( #tiolo3i dan faktor risiko
)aktor resiko yang meningkatkan insiden bronkopneumonia yaitu :
• Pertusis
• Morbili
• iFi kurang
• +mur kurang dari ( bulan
• Laki-laki
• munisasi yang tidak memadai
• De"isiensi itamin '
• Pemberian makanan tambahan
22
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
23/70
• 8erat badan lahir rendah
• Tidak mendapat '& yang
memadai
• Polusi udara
terlalu dini
• *epadatan tempat tinggal
=/ahajoe, (55AK 8ennete, (5%.>
+sia pasien merupakan "aktor yang memegang peranan penting pada
perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi,
gambaran klinis, dan strategi pengobatan# &pektrum organisme penyebab pada
naonatus dan bayi ke$il berbeda dengan anak yang lebih besar# Etiologi pneumonia
pada neonates dan bayi ke$il meliputi Streptococcus group B dan bakteri ram
negati" seperti E. colli, Pseudomonas sp, atau Kleibsiella sp# Pada bayi yang lebih
besar dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh in"eksi &trepto$o$$us
aureus, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut,
sering juga ditemukan in"eksi Mycoplasma pneumoiae=D', (5%.>
Di Negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh #
b# Pada bayi:
%> irus: Virus parainfluensa, irus influen!a, "denoirus,
/&,#ytomegaloirus#
(> 3rganisme atipikal: #hlamidia trachomatis, Pneumocytis#
.> 8akteri: Streptokokus pneumoni, $aemofilus influen!a, Mycobacterium
tuberculosa, Bordetella pertusis#
$# Pada anak-anak:
%> irus: Parainfluensa, %nfluensa Virus, "denoirus, /&
23
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
24/70
(> 3rganisme atipikal: Mycoplasma pneumonia
.> 8akteri: Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosis
d# Pada anak besar de!asa muda:
%> 3rganisme atipikal: Mycoplasma pneumonia, #. trachomatis
(> 8akteri: Pneumokokus, Bordetella pertusis, M. tuberculosis=*liegman
et 'll, (5%%>
(# )aktor Non n"eksi
Terjadi akibat dis"ungsi menelan atau re"luks esophagus meliputi
a# 8ronkopneumonia hidrokarbon:
Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde
lambung =Fat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin>#
b# 8ronkopneumonia lipoid:
Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak se$araintranasal, termasuk jeli petroleum#&etiap keadaan yang mengganggu
mekanisme menelan seperti palatoskiFis,pemberian makanan dengan posisi
horiFontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada
anak yang sedang menangis#*eparahan penyakit tergantung pada jenis
minyak yang terinhalasi# 4enis minyak binatang yang mengandung asam
lemak tinggi bersi"at paling merusak $ontohnya seperti susu dan minyak
ikan#
&elain "aktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk
terjadinya bronkopneumonia#Menurunnya sistem imun pada penderita-
penderita penyakit yang berat seperti 'D& dan respon imunitas yang
belum berkembang pada bayi dan anak merupakan "aktor predisposisi
terjadinya penyakit ini=*liegman et 'll, (5%%>#
24
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
25/70
#tiolo3i +neumonia +ada anak sesuai kelom+ok usia di ne3ara ma4u=*liegman
et 'll, (5%%>
Usia #tiolo3i )an3 serin3 #tiolo3i )an3 4aran3
Lahir;0 hari
Bakteri Bakteri
E. #olli 8akteri anaerob
Streptococcus group B Streptococcus group &
'isteria monocytogenes $aemophillus influen!a
Streptococcus pneumonia
(reaplasma urealyticum
,irus
irus &itomegalo dan 7erpes &impleks
@ min33u ;
@ bulan
Bakteri Bakteri
#hlamydia trachomatis Bordetella pertussis
Streptococcus pneumonia $aemophillus influen!a tipe 8
,irus Mora)ella catharalis
irus 'deno Staphylococcus aureus
irus n"luenFa (reaplasma urealyticum
irus Parain"luenFa %,(,. ,irus
Respiratory Syncytial Virus irus &itomegalo
7 bulan Bakteri Bakteri
25
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
26/70
8 tahun
#hlamydia pneumonia $aemophillus influen!a tipe 8
Mycoplasma pneumonia Mora)ella catharalis
Streptococcus pneumonia *eisseria Meningitidis
,irus Staphylococcus aureus
irus 'deno ,irus
irus n"luenFa, Parain"luenFa irus arisela-oster
irus /ino
Respiratory Syncytial Virus
8 tahun ;
rema4a
Bakteri Bakteri
#hlamydia pneumonia $aemophillus influen!a
Mycoplasma pneumonia 'egionella sp
Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus
,irus
irus 'deno, Epstein-8arr, n"luenFa,
Parain"luenFa, /ino, Respiratory
Syncytial Virus, irus arisela-oster
%#. "atofisiolo3i
Normalnya, saluran perna"asan steril dari daerah sublaring sampai
parenkim paru#Paru-paru dilindungi dari in"eksi bakteri melalui mekanisme
pertahanan anatomis dan mekanis, dan "aktor imun lokal dan sistemik#Mekanisme
26
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
27/70
pertahanan a!al berupa "iltrasi bulu hidung, re"leks batuk dan mukosilier
aparatus#Mekanisme pertahanan lanjut berupa sekresi g' lokal dan respon
in"lamasi yang diperantarai leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, makro"ag
al#
n"eksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau
bila
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
28/70
hepatisasi merah# &elanjutnya, deposisi "ibrin semakin bertambah, terdapat "ibrin
dan leukosit PMN di al, dan pada anak besar atau remaja dapat berupa konsolidasi
pada satu lobus =pneumonia lobaris> =D', (5%.>#n yang kemudian menyebabkan
terjadinya hipoksemia# &elanjutnya desaturasi oksigen menyebabkan peningkatan
kerja jantung=8ennete, (5%.>##
&tadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan "ibrin dan
disintegrasi progresi" dari sel-sel in"lamasi =hepatisasi kelabu>#Pada kebanyakan
kasus, resolusi konsolidasi terjadi setelah A-%5 hari dimana eksudat di$erna se$ara
enFimatik untuk selanjutnya direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui
batuk#'pabila in"eksi bakteri menetap dan meluas ke ka
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
29/70
intrapleura menyebabkan terjadinya empiema#/esolusi dari reaksi pleura dapat
berlangsung se$ara spontan, namun kebanyakan menyebabkan penebalan jaringan
ikat dan pembentukan perlekatan =8ennete, (5%.>#
&e$ara patologis, terdapat 1 stadium pneumonia, yaitu =8radley et#al#, (5%%>:
&tadium kongesti =1-%( jam pertama>
*apiler melebar dan kongesti serta di dalam al
Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara,
!arna menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar# Dalam al
Lobus masih tetap padat dan !arna merah menjadi pu$at kelabu# Permukaan
pleura suram karena diliputi oleh "ibrin# 'l
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
30/70
leukositosis dan perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis# ambaran klinis
pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-ringannya in"eksi, se$ara
umum adalah sebagai berikut#
- ejala in"eksi umum yaitu, demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan
na"su makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare, kadang-
kadang ditemukan gejala in"eksi ekstrapulmoner
- ejala gangguan repiratori, yaitu batuk, sesak na"as, retraksi dada, takipnea,
na"as $uping hidung, air hunger , merintih dan sianosis
Pada pemeriksaan "isik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak pada
perkusi, suara na"as melemah dan ronki# Pada perkusi dan auskultasi umumnya
tidak ditemukan kelainan =&aid, (5%(>#
1(8 $ia3nosis
1(8(1 Anamnesa
Pada anamnesa dapat ditemukan adanya keluhan demam, menggigil, batuk
non produkti", rhinitis, mialgia, sakit kepala dan pusing# 8atuk yang a!alnya
kering kemudian dapat menjadi produkti" dengan dahak yang purulen bahkan bisa
berdarah, disertai sesak na"as, demam, kesulitan makanminum, dan anak tampak
lemah =Pudjiadi, 7egar, 7andryastuti, dris, andaputra, 7armoniati, (55B>#
1(8( "emeriksaan fisik
Dalam pemeriksaan "isik penderita pneumonia khususnya
bronkopneumonia ditemukan hal-hal sebagai berikut:
%# Pada inspeksi terlihat setiap na"as terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal,
suprasternal, dan pernapasan $uping hidung#
Tanda objekti" yang mere"leksikan adanya distres pernapasan adalah
retraksi dinding dadaKpenggunaan otot tambahan yang terlihat dan $uping hidungK
orthopneaK dan pergerakan perna"asan yang berla!anan# Tekanan intrapleura yang
bertambah negati" selama inspirasi mela!an resistensi tinggi jalan na"as
menyebabkan retraksi bagian-bagian yang mudah terpengaruh pada dinding dada,
yaitu jaringan ikat inter dan sub kostal, dan "ossae suprakla
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
31/70
dimana jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih lemah dibandingkan anak
yang lebih tua#
*ontraksi yang terlihat dari otot sternokleidomastoideus dan pergerakan
"ossae suprakla
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
32/70
bakterial#n"eksi menunjukkan
prognosis yang buruk#Leukositosis hebat =O.5#555mm.> hampir selalu
menunjukkan adanya in"eksi bakteri, sering ditemukan pada keadaan bakteremi,
dan risiko terjadinya komplikasi lebih tinggi =8ennete, (5%. D', (5%.>#
Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta peningkatan
LED#&e$ara umum, hasil pemeriksaan darah peri"er lengkap dan LED tidak dapat
membedakan antara in"eksi
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
33/70
dan gejala klinik distress pernapasan seperti takipneu, batuk, dan ronki, dengan
atau tanpa suara napas yang melemah =D', (5%.>#
&e$ara umum gambaran "oto toraks terdiri dari:
- n"iltrat interstisial, ditandai dengan peningkatan $orakan bronko
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
34/70
o 8ila tidak ada napas $epat dan sesak napas
o Tidak perlu dira!at dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan
pengobatan simptomatis seperti penurun panas=D', (5%.>
8ayi berusia di ba!ah ( bulan
Pada bayi berusia di ba!ah usia ( bulan, perjalanan penyakitnya lebih ber
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
35/70
komplikasi, dan terutama mempertimbangkan usia pasien# Neonates dan bayi ke$il
dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dira!at inap =D', (%5.>#
Dasar tatalaksana pneumonia ra!at inap adalah pengobatan kausal dengan
antibiotik yang sesuai, serta tindakan suporti"#Pengobatan suporti" meliputi
pemberian $airan intra#
Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kun$i utama keberhasilan
pengobatan #terapiantibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia
yang diduga disebabkan oleh bakteri =D', (%5.>#
denti"ikasi dini mikroorganisme penyebab tidak dapat dilakukan karena
tidak tersedianya uji mikrobiologis $epat#3leh karena itu, antibiotik dipilih
berdasarkan pengalaman empiris# +mumnya pemilihan antibiotik empiris
didasarkan pada kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia
dan keadaan klinis pasien serta "a$tor epidemiologis =D', (%5.>#
"neumonia rawat 4alan
Pada pneumonia ringan ra!at jalan dapat diberikan antibiotik lini pertama
se$ara oral, misalnya amoksisilin atau kotrimoksaFol#Pada pneumonia ringan
berobat jalan, dapat diberikan antibiotik tunggal oral dengan e"ekti=D', (%5.>#Makrolid, baik eritromisin maupun makrolid baru, dapat digunakan sebagai
terapi alternati
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
36/70
amikasin, atau se"alosporin, sesuai dengan petunjuk etiologi yang ditemukan#
Terapi antibiotik diteruskan selama ?-%5 hari pada pasien dengan pneumonia tanpa
komplikasi, meskipun tidak ada studi $ontrol mengenai lama terapi antibiotik yang
optimal =D', (5%.>#
Pada neonates dan bayi ke$il, terapi a!al antibiotik intra
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
37/70
$# 'sidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intra
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
38/70
$# golongan se"alosporin
$e"iime : %,; . mgkg88dosis (hari
$e"triaone ;5 mgkg dosis % hari
$e"otaim ;5-%A5 mgkg88hari terbagi 1-6 dosis
d# kotrimoksaFol =1 mg TMPkg88 dan (5 &Mkg88 (hari>
e# eritromisin .5-;5 mgkg88hari dibagi .-1 dosis
o 'nak usia sekolah =O ; tahun>
a# amoksisillinmakrolid
b# tetrasiklin =pada anak usia O A tahun> %;-(; mgkg88hari, tiap %( jam
*arena dasar antibiotik a!al di atas adalah $oba-$oba =trial and error >
maka harus dilaksanakan dengan pemantauan yang ketat, minimal tiap (1 jam
sekali sampai hari ketiga#8ila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan
perbaikan yang nyata dalam (1-?( jam ganti dengan antibiotik lain yang lebih
tepat sesuai dengan kuman penyebab yang diduga =sebelumnya perlu diyakinkan
dulu ada tidaknya penyulit seperti empiema, abses paru yang menyebabkan seolah-
olah antibiotik tidak e"ekti">#
*riteria /a!at nap
8ayi:
- &aturasi oksigen Q B(@, sianosis
- )rekuensi na"as O65menit
- Distres pernapasan, apnea intermiten, atau grunting
- Tidak mau minummenetek
- *eluarga tidak bisa mera!at di rumah
'nak:
- &aturasi oksigen G B(@, sianosis
- )rekuensi na"as O;5menit
- Distres pernapasan, grunting
- Terdapat tanda dehidrasi
- *eluarga tidak bisa mera!at di rumah=D', (5%.K /ahajoe, (55A>
38
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
39/70
1(9 Kom+likasi
8ila bronkopneumonia tidak ditangani se$ara tepat, maka komplikasinya
adalah sebagai berikut =Yu!ono, (55?> :
3titis media akut =3M'> : Terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang
berlebihan akan masuk ke dalam tuba eusta$hius, sehingga menghalangi
masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara,
kemudian gendang telinga akan tertarik kedalam dan timbul e"usi#
'telektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau
kolaps paru# E"usi pleura#
Em"isema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga
pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura#
Meningitis yaitu in"eksi yang menyerang selaput otak#
'bses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang#
Endokarditis bakterial yaitu peradangan pada katup endokardial
39
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
40/70
1(? "ro3nosis
&embuh total bila didiagnosis dini dan ditangani se$ara adekuat# Mortalitas
lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein
dan datang terlambat untuk pengobatan=8ennete, (5%.>(
40
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
41/70
( %IRS&%"RU!' $IS#AS#
(1 $efinisi
Penyakit hirs$hprung di karakteristikan sebagai tidak adanya sel ganglion di
pleksus myenterikus =auerba$hRs> dan submukosa =meissnerRs># Penyakit
7irs$hsprung juga disebut dengan aganglionik megakolon kongenital adalah salah
satu penyebab paling umum dari obstruksi usus neonatal =bayi berumur 5-(A hari>
=0arner, (551>#
Penyakit 7irs$hsprung merupakan penyakit dari usus besar =kolon>
berupa gangguan perkembangan dari sistem sara" enterik# Pada bayi yang
lahir dengan penyakit 7irs$hsprung tidak ditemui adanya sel ganglion yang
ber"ungsi mengontrol kontraksi dan relaksasi dari otot polos dalam usus distal#
Tanpa adanya sel-sel ganglion =aganglionosis> otot-otot di bagian usus besar tidak
dapat melakukan gerak peristaltik =gerak mendorong keluar "eses>=0arner, (551>#
( #mbriolo3i* Anatomi dan Fisiolo3i kolon
#mbriolo3i kolon
Dalam perkembangan embriologis normal, sel-sel neuroenterik bermigrasi
dari krista neural ke saluran gastrointestinal bagian atas kemudian melanjutkan
ke arah distal# &el-sel sara" pertama sampai di eso"agus dalam gestasi minggu
kelima# &el-sel sara" sampai di midgut dan men$apai kolon distal dalam minggu
kedua belas# Migrasi berlangsung mula-mula ke dalam pleksus auerba$h,
selanjutnya sel-sel ini menuju ke dalam pleksus submukosa# &el-sel krista neural
dalam migrasinya dibimbing oleh berbagai glikoprotein neural atau serabut-
serabut sara" yang berkembang lebih a!al daripada sel-sel krista neural#
likoprotein yang berperan termasuk "ibronektin dan asam hialuronik,
yang membentuk jalan bagi migrasi sel neural# &erabut sara" berkembang ke
ba!ah menuju saluran gastrointestinal dan kemudian bergerak menuju intestine,
dimulai dari membran dasar dan berakhir di lapisan muskular#
&e$ara embriologik, kolon kanan berasal dari usus tengah, sedangkan kolon
kiri berasal dari usus belakang# Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga
buah pita yang disebut taenia yang berukuran lebih pendek dari kolon itu
41
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
42/70
sendiri sehingga kolon berlipat-lipat dan berbentuk seperti sakulus =kantong
ke$il> dan biasa disebut haustra =bejana># *olon tran adalah bagian terakhir dari
usus, ber"ungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proimalK
dikelilingi oleh sphin$ter ani =eksternal dan internal> serta otot-otot yang mengatur
pasase isi rektum ke dunia luar# &phin$ter ani eksterna terdiri dari . sling : atas,
medial dan depan #
Persara"an motorik spin$hter ani interna berasal dari serabut sara" simpatis
=N# hipogastrikus> yang menyebabkan kontraksi usus dan serabut sara"
parasimpatis =N# splankni$us> yang menyebabkan relaksasi usus#*edua jenis
serabut sara" ini membentuk pleksus rektalis#&edangkan muskulus le#'kibatnya kontinensia sepenuhnya dipengaruhi oleh N# pudendalis
dan N# splanknikus pel
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
43/70
Pada penderita penyakit 7irs$hsprung, tidak dijumpai ganglion pada ketiga
pleksus tersebut#=iegler, 'FiFkhan, 0eber, (55.>
ambar (#% 'natomi kolon
(@ #+idemiolo3i
(#.#% Distribusi dan )rekuensi
Penyakit 7irs$hsprung terjadi pada % dari ;#555 kelahiran hidup dan
merupakan penyebab tersering obstruksi saluran $erna bagian ba!ah pada
neonatus# Penyakit yang lebih sering ditemukan memperlihatkan predominasi
pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 1:%=0arner, (551>#
nsidens penyakit 7irs$hsprung bertambah pada kasus-kasus "amilial
yang rata-rata men$apai sekitar 6@ =berkisar antara (-%A@># &ementara untuk
distribusi ras setara untuk bayi berkulit putih dan 'merika keturunan
'"rika#/e$tosigmoid paling sering terkena sekitar ?;@ kasus, "leura lienalis atau
$olon trans#
43
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
44/70
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
45/70
(7 #tiolo3i
&el neuroblas bermigrasi dari krista neuralis saluran gastrointestinal
bagian atas dan selanjutnya mengikuti serabut-serabut dan Pleksus &ubmukosal =Meissner>
(8 "atofisiolo3i
*elainan pada penyakit ini berhubungan dengan spasme pada distal $olon
dan sphin$ter anus internal sehingga terjadi obstruksi# Maka dari itu bagian yang
abnormal akan mengalami kontraksi di segmen bagian distal sehingga bagian yang
normal akan mengalami dilatasi di bagian proksimalnya# 8agian aganglionik selalu
terdapat dibagian distal re$tum#
45
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
46/70
Dasar pato"isiologi dari 7D adalah tidak adanya gelombang propulsi
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
47/70
7irs$hsprung dikategorikan berdasarkan seberapa banyak $olon yang
terkena# Tipe 7irs$hsprun disease meliputi:
%> +ltra short segment: anglion tidak ada pada bagian yang sangat ke$il dari
re$tum#
(> &hort segment: anglion tidak ada pada re$tum dan sebagian ke$il dari
$olon#
.> Long segment: anglion tidak ada pada re$tum dan sebagian besar $olon#
1> ery long segment: anglion tidak ada pada seluruh $olon dan re$tum dan
kadang sebagian usus ke$il=iegler, 'FiFkhan, 0eber, (55.>#
(2 Manifestasi Klinis
'da trias gejala klinis yang sering dijumpai yakni pengeluaran mekonium
yang terlambat, muntah hijau dan distensi abdomen# Pengeluaran mekonium
yang terlambat =lebih dari (1 jam pertama> merupakan tanda klinis yang
signi"ikan# Pada bayi yang baru lahir, kebanyakan gejala mun$ul (1 jam pertama
kehidupan# Dengan gejala yang timbul: distensi abdomen dan bilious emesis# Tidak
keluarnya mekonium pada (1 jam pertama kehidupan merupakan tanda yang
signi"ikan mengarah pada diagnosis ini=7ols$hneider +re, (555>#
Pada beberapa bayi yang baru lahir dapat timbul diare yang menunjukkan
adanya entero$olitis#Pada anak yang lebih besar, pada beberapa kasus dapat
mengalami kesulitan makan, distensi abdomen yang kronis dan ada ri!ayat
konstipasi# Penyakit hirs$hsprung dapat juga menunjukkan gejala lain seperti
adanya periode obstipasi, distensi abdomen, demam, hemato$heFia dan peritonitis#
*ebanyakan anak-anak dengan hirs$hsprung datang karena obstruksi intestinal atau
konstipasi berat selama periode neonatus# ejala kardinalnya yaitu gagalnya pasase
mekonium pada (1 jam pertama kehidupan, distensi abdomen dan muntah#
8eratnya gejala ini dan derajat konstipasi ber
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
48/70
Pasien dengan penyakit hirs$hsprung didiagnosis karena adanya ri!ayat konstipasi,
kembung berat dan perut seperti tong, massa "aeses multipel dan sering dengan
entero$olitis, dan dapat terjadi gangguan pertumbuhan# ejala dapat hilang namun
beberapa !aktu kemudian terjadi distensi abdomen#Pada pemeriksaan $olok dubur
sphin$ter ani teraba hipertonus dan rektum biasanya kosong=7ols$hneider +re,
(555>#
+mumnya diare ditemukan pada bayi dengan penyakit hirs$hsprung yang
berumur kurang dari . bulan#7arus dipikirkan pada gejala entero$olitis dimana
merupakan komplikasi serius dari aganglionosis#8agaimanapun hubungan antara
penyakit hirs$hsprung dan entero$olitis masih belum dimengerti#Dimana beberapa
ahli berpendapat bah!a gejala diare sendiri adalah entero$olitis
ringan=7ols$hneider +re, (555>#
Entero$olitis terjadi pada %(-;A@ pada pasien dengan penyakit
hirs$hsprung#7al ini karena stasis "eses menyebabkan iskemia mukosal dan in#
(: $ia3nosis
(#?#% 'namnesis
'dapun tanda-tanda yang dapat dilihat pada saat melakukan anamnesis
adalah adanya keterlambatan pengeluaran mekonium pertama yang pada
umumnya keluar O (1 jam, muntah ber!arna hijau, adanya obstipasi masa
neonatus# 4ika terjadi pada anak yang lebih besar obstipasi semakin sering,
perut kembung, poor "eeding, muntah dan pertumbuhan terhambat# 7al lainyang
48
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
49/70
harus diperhatikan adalah jika didapatkan periode konstipasi pada neonatus yang
diikuti periode diare yang massi" kita harus men$urigai adanya enterokolitis# Pada
bayi yang lebih tua penyakit hirs$hsprung akan sulit dibedakan dengan kronik
konstipasi dan enkoperesis# &elain itu perlu diketahui adanya ri!ayat keluarga
sebelumnya yang pernah menderita keluhan serupa, misalnya anak laki-laki
terdahulu meninggal sebelum usia dua minggu dengan ri!ayat tidak dapat
de"ekasi=iegler, 'FiFkhan, 0eber, (55.>#
(#?#( Pemeriksaan )isik
Pada neonatus biasa ditemukan distensi abdomen, gambaran kontur usus,
gerakan paristaltik dan
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
50/70
disertai dengan obstipasi kronis, maka barium terlihat menggumpal di daerah
rektum dan sigmoid=0arner, (551>#
ambar (#. )oto polos abdomen pada penderita penyakit 7irs$hsprung
ambar (#1)oto barium enema pada penderita penyakit 7irs$hsprung
(#?#1 Pemeriksaan Patologi 'natomi
Diagnosis patologi-anatomik penyakit 7irs$hsprung dilakukan melalui
prosedur biopsi yang didasarkan atas tidak adanya sel ganglion pada pleksus
50
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
51/70
myenterik ='uerba$h> dan pleksus sub-mukosa =Meissner># Di samping itu
akan terlihat dalam jumlah banyak penebalan serabut sara" =parasimpatik>#
'kurasi pemeriksaan akan semakin tinggi apabila menggunakan penge$atan
immunohistokimia asetilkolinesterase, suatu enFim yang banyak ditemukan
pada serabut sara" parasimpatik=0arner, (551>#
(#?#; Manometri 'norektal
Pemeriksaan manometri anorektal adalah suatu pemeriksaan objekti"
yang mempelajari "ungsi "isiologi de"ekasi pada penyakit yang melibatkan
s"ingter anorektal# Dalam praktiknya, manometri anorektal dilaksanakan
apabila hasil pemeriksaan klinis, radiologis, dan histologis meragukan# Pada
dasarnya, alat ini memiliki dua komponen dasar yaitu transuder yang sensiti"
terhadap tekanan seperti balon mikro dan kateter mikro, serta sistem pen$atat
seperti poligraph atau komputer#
=a> =b>
ambar (#6 =a> 7asil pemeriksaan manometri anorektal pada pasien tanpa penyakit 7irs$hsprung
sedangkan gambar (#6 =b> menunjukkan hasil pemeriksaan manometri anorektal
pada penderita penyakit 7irs$hsprung
8eberapa hasil manometri anorektal yang spesi"ik bagi penyakit
7irs$hsprung adalah hiperakti
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
52/70
(9 "enatalaksanaan
&ai pada saat ini, penyembuhan penyakit 7irs$hsprung hanya
dapat dilakukan dengan pembedahan# Tindakan-tindakan medis dapat
dilakukan tetapi untuk menangani distensi abdomen dengan pemasangan pipa
anus atau pemasangan pipa lambung dan irigasi rektum# Pemberian antibiotika
dimaksudkan untuk pen$egahan in"eksi terutama untuk enterokolitis dan
men$egah terjadinya sepsis# 9airan in"us dapat diberikan untuk menjaga
keseimbangan $airan, elektrolit, dan asam basa tubuh=iegler, 'FiFkhan,
0eber, (55.>#
Penanganan bedah pada umumnya terdiri atas dua tahap yaitu tahap
pertama dengan pembuatan kolostomi dan tahap kedua dengan melakukan
operasi de"initi"#
Tahap pertama dimaksudkan sebagai tindakan darurat untuk men$egah
komplikasi dan kematian# Pada tahapan ini dilakukan kolostomi, sehingga akan
menghilangkan distensi abdomen dan akan memperbaiki kondisi pasien#
Tahapan kedua adalah dengan melakukan operasi de"initi" dengan membuang
segmen yang ganglionik dengan bagian ba!ah rektum=iegler, 'FiFkhan,
0eber, (55.>#
Dikenal beberapa prosedur tindakan de"initi" yaitu prosedur &!ensonRs
sigmoide$tomy, prosedur Duhamel, prosedur &oa
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
53/70
8eberapa metode operasi biasa digunakan dalam penatalaksanaan penyakit
hirs$hsprung:
&e$ara klasik, dengan melakukan insisi di bagian kiri ba!ah abdomen
kemudian dalakukan identi"ikasi Fona transisi dengan melakukan biopsy
seromuskuler#
S Terapi de"initi
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
54/70
akhirnya ke rongga peritoneal atau terjadi sepsis# *eadaan iskemia dinding
usus dapat berlanjut yang akhirnya menyebabkan nekrosis dan per"orasi# Proses
kerusakan dinding usus mulai dari mukosa, dan dapat menyebabkan
enterokilitis=7ols$hneider +re, (555>#
Enterokolitis merupakan an$aman komplikasi yang serius bagi
penderita penyakit 7irs$hsprung ini, yang dapat menyerang pada usia kapan saja,
namun paling tinggi saat usia (-1 minggu, meskipun sudah dapat dijumpai
pada usia % minggu#ejalanya berupa diare, distensi abdomen, "e$es berbau
busuk dan disertai demam=7ols$hneider +re, (555>#
(10 "ro3nosis
*elangsungan hidup pasien dengan penyakit 7irs$hsprung sangat
bergantung pada diagnosis a!al dan pendekatan operasi# &e$ara umum
prognosisnya baik, B5@ pasien dengan penyakit 7irs$hsprung yang mendapat
tindakan pembedahan mengalami penyembuhan dan hanya sekitar %5@ pasien
yang masih mempunyai masalah dengan saluran $ernanya sehingga harus
dilakukan kolostomi permanen# 'ngka kematian akibat komplikasi dari
tindakan pembedahan pada bayi sekitar (5@=0arner, (551>#
54
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
55/70
@( "!U#M!I AS"IRASI
Pneumonia ini biasanya disebabkan oleh aspirasi isi lambung, Pneumonia
yang terjadi sebagian bersi"at kimia akibat reaksi terhadap asam lambung, sebagianlagi bersi"at bakterial akibat organisme yang mendiami mulut dan lambung
=0arner, (551>#
@(1 #tiolo3i
)aktor penyebab paling sering aspirasi adalah gangguan neuromus$ular,
'naestesi, pada kondisi dimana re"lek batuk dan re"leks muntah tertekan, gangguan
menelan, Muntah dengan aspirasi masi" bahan-bahan material yang berasal dari
lambung, benda asing, abnormalitas struktur esophagus, astroeso"ageal re"luks
desease, serta hilangnya kesadaran = 0arner, (551>#
@( "atofisiolo3i
Pneumonitis aspirasi menyebabkan suatu kerusakan akut yang terjadi pada-
paru-paru sebagai akibat inhalasi bahan bahan material yang berasal dari lambung#
Tingkat keparahan penyakit ini se$ara langsung dihubungkan dengan kadar
keasaman dan # &erta mengungkapkan bah!a&trepto$o$$us pneumoniae, &taphylo$o$$us aureus, 7aemophilus in"luenFae, dan
Enteroba$teria$eae menjadi organisme yang paling sering menyebabkan 7ospital-
'$uired Pneumonia, pada sisi lain, organisme gram-negati" seperti Pseudomonas
aeruginosa, merupakan penyebab utama aspirasi pada pasien yang diintubasi#
&indrom ini paling umum terjadi pada indi
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
56/70
material =hasil kolonisasi bakteri> dengan $epat ke jalan napas ba!ah# /esiko lain
berupa "aktor meliputi higienitas gigi dan mulut yang kurang baik# yang mana
kedua-duanya dapat menyebabkan peningkatan sekresi oropharyngeal yang
disertai oleh o#
(# 'spirasi $airan
(#% 'spirasi yang berhubungan dengan asam lambung = Mendelson &indrom>#
Muntah dengan aspirasi masi" bahan-bahan material yang berasal dari
lambung merupakan peristi!a yang sangat sering terjadi dan mungkin salah satu
penyebab paling umum penyakit aspirasi# *arakteristik lesi tergantung pada ukuran
dan si"at aspirat# 'sam lambung dengan p7 kurang dari (#; dapat menyebabkanreaksi patologis yang berma$am-ma$am mulai dari bron$hiolitis ringan hingga
edema paru-paru hemorrhagi$# &egmen posterior dari lobus superior dan segmen
superior dari lobus in"erior merupakan tempat yang paling sering terkena ketika
pasien berbaring pada posisi telentang# 9airan asam dengan $epat masuk kedalam
per$abangan bron$hial dan parenkim paru-paru, menyebabkan pneumonitis kimia
dalam beberapa menit# Derajat kerusakan jaringan se$ara langsung dihubungkan
dengan p7 dan
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
57/70
dengan aspirasi asam lambung adalah kira-kira .5@ dan lebih dari ;5@
diantaranya mengalami syok atau apnea, radang paru paru sekunder, dan distress
pernapasan akut =8ennete, (5%.>
(#(# Near dro!ning
'spirasi akut sejumlah air dalam jumlah masi" pada kasus near dro!ning
akan menghasilkan suatu edema paru-paru yang se$ara radiologis tak dapat
dibedakan dengan edema paru-paru dari penyebab lainnya# *epentingan klinis
pada pasien tergantung pada #
(#. 'spirasi barium
'spirasi barium merupakan komplikasi yang terjadi selama pen$itraan
gastrointestinal =mag duodenum># 8eberapa "aktor predisposisi kejadian aspirasi
barium, yakni gangguan menelan dan pas$a operasi eso"agus# Tingkat kematian
kira-kira .5@ dan lebih dari ;5@ diantaranya juga mengalami syok atau apnea,
radang paru paru sekunder, dan distress pernapasan akut seperti Mendelson
&yndrome# 8ahan kontras nonionik yang larut air mungkin menyebabkan
morbiditas yang berarti, namun tidak menyebabkan pneumonitis kimia!i seperti
halnya bahan kontras ionik yang larut dalam air = 8radley et#al#, (5%%>#
(#1 Pneumonia Lipoid Eogen = )ire-Eater Pneumonia>
'spirasi Para""in $air =minyak tanah> dan petroleum dalam jumlah besar
bisa mendorong ke arah pneumonia lipoid eksogen yang akut dan "atal# 'spirasi
minyak tanah tidak hanya terjadi pada anak-anak tetapi juga pada "ire-eaters, yaitu
pemain sirkus yang men$oba memperbesar nyala api pada sebuah obor dengan
menggunakan hidrokarbon $air seperti minyak tanah# Mereka biasanya meneguk
tapi tak sampai menelan minyak tanah tersebut, lalu mereka semburkan kearah
obor yang sudah menyala, sehingga seolah-olah men$iptakan suatu aerosol yang
akan menghampiri api, e"eknya tentunya adalah nyala api akan semakin meningkat#
Namun sayangnya mereka memiliki risiko untuk mengalami aspirasi dari bahan
tadi# )ire-Eater Pneumonia memang jarang, tetapi mudah didiagnosis, ditandai oleh
hadirnya pneumatokel#= 8radley et#al#, (5%%>
.# 'spirat n"eksius =Ne$rotiFing Pneumonia>
57
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
58/70
4enis pneumonia aspirasi yang terjadi akibat inhalasi aspirat in"eksius yang
berasal dari kolonisasi bakteri di oropharyn dan gastrointestinal# Para pe$andu
minuman beralkohol dan pasien dengan tingkat higienitas oral yang buruk,
memiliki risiko berkembang menjadi pneumonia aspirasi# &embilan puluh persen
pneumonia aspirasi disebabkan oleh organisme anaerobik# Disisi lain pasien yang
diopname dengandipasang intubasi maupun #
@(@ "#!#'AKKA! $IA'!SIS
%# 'namnesis
Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang
berhubungan dengan "aktor in"eksi, meliputi e
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
59/70
suara napas bron$hial># 8entuk klasik berupa bronkopneumonia, pneumonia
lobaris, atau pleuropneumonia#
$# 0arna, konsistensi, dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan =8ehrman,
kliegman, 'r
.# Pemeriksaan penunjang
a# Pemeriksaan radiologis
Pola radiologis dapat berupa pneumonia al#
b# Pemeriksaan laboratorium
Leukositosis umumnya menandai adanya in"eksi bakteri K leukosit
normalrendah dapat disebabkan oleh in"eksi : &eperti sakit
asma = jika aspirat semata-mata $airan> atau obstruksi = jika partikel ukuran
59
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
60/70
sedang hingga besar dilibatkan> bisa terjadi dari aspirat# Mani"estasi lain
bisa dalam bentuk dispnea, takikardia, mengi, ronki, edema paru-paru,
hemorrhagi$ tra$heobron$hitis, hipotensi, desaturasi oksigen atau
$ardiopulmonary arrest =8ennete, (5%.>#
U 'spirat in"eksius: *uman anaerob =)lora normal oral> menyebabkan
in"eksiperadangan pada pasien yang ra!at jalan, dan sedangkan kuman
aerob = yang merupakan "lora normal usus, kulit, jalan napas bagian atas,
dan rumah sakit> menyebabkan in"eksiperadangan pada pasien yang
dira!at di rumah sakit# Pasien yang memakai
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
61/70
BAB 7
"#MBA%ASA!
T#RI KASUS
A!AM!#SIS
• 8ronkopneumonia
%# Demam , Menggigil
(# 8atuk non produkti", rhinitis,
mialgia, sakit kepala dan pusing#
.# 8atuk yang a!alnya kering
kemudian dapat menjadi produkti"
dengan dahak yang purulen bahkan
bisa berdarah
1# &esak na"as, kesulitan makanminum,
dan anak tampak lemas
)aktor penyebab paling sering 'spirasi
Pneumonia :
gangguan neuromus$ular, 'naestesi, pada
kondisi dimana re"lek batuk dan re"leks
muntah tertekan, gangguan menelan,
Muntah dengan aspirasi masi" bahan-
bahan material yang berasal dari lambung,
benda asing, abnormalitas struktur
esophagus, astroeso"ageal re"luks
desease, serta hilangnya kesadaran
• Pasien datang dengan keluhan :
%# Pasien datang dengan keluhan
sesak na"as#
(# &esak na"as berlangsung sekitar 6
jam sebelum diba!a ke D#
.# Na"as anaknya terlihat lebih
$epat dan disertai dengan na"as
berbunyi#
1# 8atuk berdahak yang susah
keluar V.hari
;# Pasien juga muntah sebanyak V ;
kali
6# &usah makan sehingga berat
badannya turun
?# Pasien mengeluh sesak saat
diruangan
A# Pasien selalu kembung saat
setelah diberi susu dan bab $air
beserta angin saat keluar
B# &aat usia %; hari pasien diba!akepuskesmas dengan diare
%5# Terdapat saria!an dimulut pasien
%%# Tidak ada keluarga pasien yang
mengalami gejala sama seperti
pasien#
%(# Pasien alergi terhadap sabun#
• 7irs$sprung Disease :
%# *eterlambatan pengeluaran
mekonium pertama yang pada
umumnya keluar O (1 jam
(# Muntah ber!arna hijau
.# 'danya obstipasi masa neonatus#
1# 4ika terjadi pada anak yang lebih
besar obstipasi semakin sering,
61
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
62/70
;# 'danya ri!ayat konstipasi, kembung
berat dan perut seperti tong, massa
"aeses multipel dan sering dengan
entero$olitis, dan dapat terjadi
gangguan pertumbuhan#
6# /i!ayat keluarga sebelumnya yang
pernah menderita keluhan serupa
"#M#RIKSAA! FISIK
• 8ronkopneumonia :
%# Pada inspeksi terlihat retraksi
otot epigastrik, interkostal,
suprasternal, dan pernapasan
$uping hidung#
(# Tanda objekti" yang
mere"leksikan adanya distres
pernapasan adalah retraksi
dinding dadaKpenggunaan otot
tambahan yang terlihat dan
$uping hidungK orthopneaKdan pergerakan perna"asan
yang berla!anan#
.# Pada palpasi ditemukan
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
63/70
sedang nyaring#
• Pneumonia 'spirasi :
Tanda "isis seperti pada tipe pneumonia
klasik bisa didapatkan berupa demam,
sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru
=perkusi paru pekak, ronki nyaring, suara
napas bron$hial># 8entuk klasik berupa
bronkopneumonia, pneumonia lobaris,
atau pleuropneumonia#
• 7irs$sprung Disease :
%# Perut kembung karena mengalami
obstipasi#
(# 8ila dilakukan $olok dubur maka
se!aktu jari ditarik keluar maka
"eses akan menyemprot keluar dalam
jumlah yang banyak dan tampak perut
anak sudah kembali normal#
"#M#RIKSAA! "#!U!.A!'
• 8ronkopneumonia :
%# Pada pemeriksaan laboratorium
terdapat peningkatan jumlah leukosit#
(# n"eksi
hampir selalu menunjukkan adanya
in"eksi bakteri#
1# Pada hitung jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri serta peningkatan
LED#
%# 7asil Pemeriksaan
Penunjang :
a> Terjadi leukositosis hingga ( lipat
pada pemeriksaan darah lengkap
b> Pada "oto polos thorak ditemukan
$orakan hilus ramai didaerah
bronkiolus terminalis
$> Pada "oto polos abdomen ditemukan
distensi kolon
d> Pada "oto 8N3 terlihat
penyempitan pada kolon
rektosigmoid pasien
63
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
64/70
;# Pemeriksaan mikrobiologik untuk
diagnosis pneumonia anak tidak rutin
dilakukan ke$uali pada pneumonia
berat#
• Pemeriksaan /adiologis :
8ronkopneumonia, ditandai dengan
gambaran di"us merata pada kedua
paru, berupa ber$ak-ber$ak in"iltrate
yang dapat meluas hingga ke peri"er
paru, disertai peningkatan $orakan
peribronkial
• Pneumoni 'spirasi :
&ama seperti 8ronkopneumoni
• 7irs$sprung Disease :
%# Pada "oto polos abdomen dapat
dijumpai gambaran obstruksi usus
letak rendah, meski pada bayi
masih sulit untuk membedakan usus
halus dan usus besar#
(# Pemeriksaan enema barium, dimana
akan dijumpai tiga tanda khas
yaitu adanya daerah penyempitan di
bagian rektum ke proksimal yang
panjangnya ber
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
65/70
dengan "eses ke arah proksimal
kolon#
"#!ATALAKSA!AA!
%# Penatalaksaan +mum 8ronkopneumoni :
a# Pemberian oksigen lembab (-1 Lmenit
b# Pemasangan in"us untuk rehidrasi dan
koreksi elektrolit#
$# 'sidosis diatasi dengan pemberian
bikarbonat intra
• *L&M'
65
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
66/70
&Mkg88 (hari>
eritromisin .5-;5 mgkg88hari dibagi
.-1 dosis
• 7irs$sprung Disease
Tindakan-tindakan medis dapat
dilakukan tetapi untuk menangani distensi
abdomen dengan pemasangan pipa anus
atau pemasangan pipa lambung dan irigasi
rektum# Pemberian antibiotika
dimaksudkan untuk pen$egahan in"eksi
terutama untuk enterokolitis dan
men$egah terjadinya sepsis# 9airan in"us
dapat diberikan untuk menjaga
keseimbangan $airan, elektrolit, dan asam
basa tubuh#
Penanganan bedah pada umumnya terdiri
atas dua tahap yaitu tahap pertama
dengan pembuatan kolostomi dan tahap
kedua dengan melakukan operasi de"initi"
yaitu prosedur &!ensonRs sigmoide$tomy,
prosedur Duhamel, prosedur &oa
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
67/70
b# 7umidi"ikasi dengan netribuliFer untuk
pengen$eran dahak yang kental, dapat
disertai nebuliFer untuk pemberian
bronkodilator bila terdapat
bronkospasme
$# Pengaturan $airan#
e# entilasi mekanis#= D', (5%.>
(# 'ntibiotik
Dimaksudkan sebagai terapi kausal
terhadap kuman penyebabnya#
8erdasarkan anamnesis, pemeriksaan "isik ,pemeriksaan penunjang
didapatkan bah!a pasien menunjukkan mani"estasi klinis yang sama dengan
literature yang ada sehingga dapat didiagnosis dengan 7irs$sprung Disease disertai
8ronkopneumonia et $ausa aspirasi pneumonia aspirasi # Menurut kami,
brokopneumonia pada pasien didapatkan karena komplikasi dari penyakit
7irs$sprung yang diderita pasien sejak lahir, berdasarkan literature yang kami
bandingkan, kemungkinan bronkopneumoni pada pasien akibat dari "ekal pasien
yang sulit keluar yang disebabkan oleh aganglionik pada bagian regtosigmoid
pasien sehingga terjadi penumpukan "ekal pada kolon pasien# 7al ini menyebabkan
perut pasien menjadi kembung dan berdistensi dan mengakibatkan pasien dapat
muntah saat pasien makan atau minum susu# 7al ini lah yang dapat menimbulkan
bronkoneumonia pada pasien, yaitu teraspirasinya muntahan pasien yang
menyebabkan masuknya muntahan pasien ke paru-paru pasien sehingga
menyebabkan peradangan pada bronkiolus pasien dan menimbulkan
bronkopneumonia pada pasien#
67
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
68/70
BAB 8
"#!UTU"
8(1 Kesim+ulan
Pasien an# M9), laki-laki, berusia% tahun %% bulan, datang dengan keluhan
utama batuk dan muntah sejak . hari &M/& dan kemudian diikuti dengan sesak#
8erdasarkan anamnesis, pemeriksaan "isik, dan pemeriksaan penunjang ditegakkan
diagnosis pada pasien ini adalah Bronko+neumonia et 5ausa
as+irasi /"neumonia As+irasi dan %ir5sh+run3 $isease(
Dan berdasarkan literature, kemungkinan penyakit 8ronkopneumonia yang
diderita pasien merupakan komplikasi dari penyakit 7irs$sprung Disease yang
diderita pasien#
Tatalaksana yang diperoleh pasien ini adalah terapi suporti", terapi
simptomatis dan terapi kausal dan diren$anakan operasi#
&e$ara umum, penegakan diagnosis, alur penatalaksanaan sudah sesuai
dengan literatur yang ada# Prognosis pada pasien ini berdasarkan perjalanan
penyakit dan penatalaksanaan yang telah didapatkan adalah bonam#
8( Saran
Mengingat masih banyaknya kekurangan dari makalah tutorial ini, baik dari
segi diskusi, penulisan dan sebagainya, untuk itu kami mengharapkan kritik dan
saran dari dosen-dosen yang mengajar, dari rekan-rekan sesama dokter muda dan
dari berbagai pihak demi kesempurnaan re"erat ini#
68
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
69/70
$AFTAR "USTAKA
8ennete, M# 4# =(5%., maret 5B># Pediatric Pneumonia. /etrie# Pedoman Pelayanan Medis Edisi %. %katan &okter "nak %ndonesia.
jakarta: D'#
*liegman, /#, et 'll# =(5%%># *elson 5e)tbook of Pediatrics. 9ali"ornia:
EL&EE/#
/ahajoe, N# =(55A># Buku "6ar Respirologi "nak, edisi pertama. jakarta: 8adanPenerbit D'#
&aid, M# =(5%(># Pneumonia# n N# N# /ahajoe, 8# &upriyatno, D# 8# &etyanto,
Buku "6ar Respirologi =pp# .;5-61># 4akarta: 8adan Penerbit D'#
0arner, 8# =(551># #hapter 78 Pediatric Surgery in 59:*SE*& S"B%S59*
5E;5B99K of S(R0ER# Besaran Penyakit pada Balita di %ndonesia=. /etrie# 8ronkiolitis# n N# N# /ahajoe, 8# &upriyatno, D# 8#
&etyanto, Buku "6ar Respirologi =pp# ...-1?># 4akarta: 8adan Penerbit
D'#
69
8/19/2019 Bronkopneumonia + Hirschsprung disease
70/70
iegler, M#, 'FiFkhan, /#, 0eber, T# =(55.># #hapter >? $irschsprung &isease
%n4 9peratie PE&%"5R%# Surgery. Ne! York# Page 6%?-615: M$ra!-
7ill#