Post on 30-May-2018
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
1/34
Sindroame bronsice
Astmul bronsic
Bronsita acuta
Bronsita cronica Bronhopneumopatia cronica
obstructiva
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
2/34
Bronsita acuta: inflamatie acuta a arboreluitraheobronsic, in general autolimitanta ,cu
revenirea la normal (morfologic si functional)
Etiologie: Frig
Virusuri-adenovirusuri,coronav.,gripal,sincitial
respirator,coxakie,rhinov.,rujeolic,rubeolic
Chlamydia
Malnutritie
Expunere la poluanti ( bronsita acuta iritativa-pulberi,fum-solventi volatili ,acizi-,fumat)
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
3/34
Patologie
La nivelul mucoasei bronsice:
Hiperemie
Descuamare
EdemIn submucoasa:
Infiltrat leucocitar
Spasm al musculaturii netedeRezulta: functie ciliara
lezata,obstructie ,exudatmucopurulent, +/- invazie bacteriana
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
4/34
Simptome si semne
Stare de rau Frisoane Subfebra Mialgii
Tuse iritativa uscata initial, apoi tuseproductiva Dureri toracice Dispnee moderata
Raluri bronsice rare, +/- wheezing,(semne localizate sugereaza procespneumonic) ,+ semne de insuficientarespiratorie la pacientii pulmonarii cronici
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
5/34
Radiologic- normal
Tratament:
Repaus
Hidratare Antibotice
Antiinflamatorii
Bronhodilatatoare
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
6/34
Bronsita cronica-sindrom caracterizat prin tusecronica productiva,fiind rezultatul expunerii low-
grade la iritante bronsice la un pacient farahipersensibilitate a cailor aeriene
-productie excesiva de mucus asociat cusimptome respiratorii ( tuse,+..)mai multezile cel putin 3 luni pe an, in decursul acelputin 2 ani ( se exclud bronsiectaziile,
tuberculoza..)Forme clinice:
Bronsita cronica simpla,
Bronsita astmatiforma( obstructie persistenta,
episoade de bronhospasm major) Bronsita purulenta
Sindromul este asociat cu :productie crescutade mucus, activitate ciliararedusa,rezistenta scazuta la infectii
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
7/34
Patologie particulele intre 5-10 depozitate lanivelul bronsiilor,bronhiolelor si ducturilor alveolare
Iritatia cronica determina:
Stimularea secretiei de mucus
Tuse
Retentia secretiilor Clearance redus prin interferenta cu activitatea
ciliara
Functie diminuata a macrofagelor alveolare
Colonizare bacteriana Reactie inflamatorie cu leucotriene- episoade
bronhospastice
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
8/34
Leucotriene - produsi enzimatici prin actiunea5-lipooxigenazei pe acidul arahidonic
Leucotriene : A4- intermediar instabilhidrolizat in leucotriene B4( LTB4)-chemokina pt.celulele mieloide
LTB4,LTC4,LTD4- receptori pe musculatura
neteda si pe leucocite ( in astmul aspirinindus LTC4 sintetaza este crescuta inleucocite)
Actiuni:
Contracta musculatura bronsica Edem submucos Stimulare secretiei de mucus in caile
aeriene
Recruteaza eozinofilele
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
9/34
Simptome si semne
Tuse
Expectoratie mucoasa
Wheezing ( mai ales in pozitie culcata prin
retentia secretiilor)
Expectoratie purulenta (suprainfectii-H.Influaenzae,pneumococ..
Examen clinic : normal/ raluri bronsice
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
10/34
Factori de risc: infectii bacteriene,virale,fumatactiv,poluarea aerului ambient,factoriocupationali,prezenta altor afectiuni
Laborator
Radiologie normala
Spirometrie : normala,obstructie in diferite
grade Ex.sputa: leucocite,eozinofilie,germeni
Tratament: incetarea fumatului,intrerupereaaltor iritanti bronsici, antibiotice (sputa
noneozinofilica purulenta),corticoizi inhalatori
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
11/34
BPCO- afectiune caracterizata prin bronsita cronicasi/sau emfizem + obstructie de cai aeriene, in general
progresiva, care poate fi insotita de hiperactivitatebronsica partial reversibila
BPCO-amestec de : prevalenta60%B>F
1.bronsita cronica
2. emfizem- largirea anormala permanenta a
spatiilor aeriene distal de bronhiolele terminalecu distructia peretilor,fara fibroza extensiva.
Distructie- largire neregulata a spatiilor aeriene,rezultind o arhitectura modificata a acinului sipierderea functionalitatii
3.astm 10-15% din cazuri- componentaobstructiva este importanta pentru ca estepotential reversibila
Declin progresiv al functiei pulmonare la persoane
genetic susceptibile
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
12/34
Factori de risc
Fumat : numar crescut de macrofage alveolare siPMN in plamin
(distructie proteazica- este inactivatinhibitorul -1)
Echilibrul proteaze/antiproteaze
Deficit genetic de -1 antitripsina- nivelul enzimeiin lichidul de lavaj bal fenotip normalMM,heterozigoti MZ,fenotip ZZ afectiuni
respiratorii severe
ocupational
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
13/34
Mecanisme patologice:
Proces persistent inflamator
Celule:neutrofile,limfocite T, macrofage, proteinabazica eozinofilica in sputa
Mediatori:LTB4,TNF-,IL-8, ( eliberati din
neutrofile),citokine,chemokine Proteaze implicate:neutrofil elastaza, catepsine ,
metalproteinaze- colagenaza, elastaza,gelatinazaB, granzime, perforine
Stress oxidativEfectele inflamatiei pe caile aeriene
periferice: metaplazie epiteliala,secretie demucus,fibroza intensa,distructiiparenchimatoase
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
14/34
Emfizemul- distructia peretelui alveolar cu largireaneuniforma a spatiilor aeriene ,aspectul acinului este
dezorganizat,spatii aeriene putine si destinse
Emfizem centrolobular comun,la fumatori-procesul este mai sever in portiunea centrala aacinului- evolutie spre emfizem panacinar
Emfizem panacinar ( asociat frecvent cudeficitul de -1 antitripsina)- defectul esteuniform
Emfizem acinar distal: apical,- paraseptal sausubpleural apare subpleural sau in lungul
septurilor fibroase interlobulare evolueaza cuaparitia unor bule gigante
Emfizem paracicatricial- complica afectiunileasociate cu fibroza
( tuberculoza,sarcoidoza,silicoza)
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
15/34
Patologie
Inflamatie in caile aeriene
Glande mucoase hiperplaziate
Dilatarea ductelor aeriene
Zone focale de metaplazie scuamoasa
Hipertrofia musculaturii netede
Distrugerea fibrelor de elastina nu
mai este mentinuta tensiunea inperetii alveolari- colaps si ingustareabronhiolelor- este limitata iesireaaerului din plamin
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
16/34
Schimb gazos deficitar :ingrosarea peretilor bronsiolei si pierderea
elasticitatii alveolare determina ingustarea unor
bronhii medii si inchiderea bronhiilor mici,asociat cu eventualele dopuri de mucus
Arborele bronsic prezinta o tendinta lacolabare aerul intrat nu poate fi eliminat-
Dezechilibru ventilatie /perfuzie :efort suplimentar din partea
musculaturii respiratorii - determinahipoventilatie
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
17/34
Semne si simptome
Simptome:
Dispnee,tuse , wheezing, cefalee matinala( hipercarbie)
Hemoptizie rara -determinata de eroziuniale mucoasei( inflamatie severa)
Infectii respiratorii recurente - cu scadereaprogresiva a functiei pulmonare
Scadere ponderala Debut insidios (asociat de pacient cu o infectie
respiratorie acuta)
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
18/34
semne
Expectoratie mucopurulenta
Initial examen fizic normal
Diametrul a.p.marit + reducerea matitatiicardiace
Cianoza centrala
Flapping tremor si puls saltaret ( hipercapnie)
Raluri bronsice
Contractia scm. si scalenilor in inspir
Deprimarea foselor supra- si subclaviculare ininspir + depresia spatiilor intercostale
Edeme periferice
Semne de ICC.
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
19/34
Clasificare
BPCO (initial) minor-FEV1 60-79%-tuse de fumator,dispnee de efort
BPCO moderat: FEV1 40-59% dispneede efort, wheezing, tuse, sputa
BPCO sever : FEV1
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
20/34
Forme clinice tip A( emfizematos)
Virsta- 50-70 ani Dispnee lent progresiva Sputa redusa,mucoasa Scadere ponderala marcata
Stadii terminale-ICC torace hiperinflat,wheezingextremitati reci, evolutie progresiva spre ICCRadiologic: hipertransparenta,atenuarea regionala
a vaselorFunctionalitate : FEV1redus,VR crescut,CPT
crescuta, capacitate de difuzie redusamarcat,Pa02 usor redusa,PaC02 normala,sauscazuta PAP normal in repaus, DC scazut
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
21/34
Tip B(bronsitic)
Virsta 40-50 ani
Dispnee rara ( in cursul infectiilor)
Sputa abundenta,purulenta
Scadere ponderala absenta Raluri bronsice,hiperinflatie
usoara,evolutie lent progresiva ,ICCfrecvent
Radiologic: prezenta de afectiuniinflamatorii
Functionalitate: FEV1redus,CPTnormala,VR moderat crescut,Pa02scazuta,PaC02 crescut cronic, PAP
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
22/34
Astm / BPOC
Evolutie variabila
Fumat faralegatura directa
Simtomeintermitente
Obstr, reversibila
Raspuns la
bronhodilatatoare + Hipoxie episodica
Evolutievariabila
Progresiva
Legatura directa
Cronice, progresive
Cronica, persistenta
Variabil
Cronica in boalaavansata
Incet progresiva
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
23/34
Investigatii
Hemograma:eritrocitoza,eozinofilie : poate indica ocomponenta obstructiva partial reversibila
Radiologic: initial normal,hiperinflatie,spatiu
crescut retrosternal,atenuarea regionala a vaselor Teste ventilatorii: reducere persistenta in fluxul
expirator cu cresterea volumului rezidual si acapacitatii pulmonare totale; capacitate de difuziefoarte scazuta emfizem extensiv;
Scintigrama pulmonara ventilatie/perfuzie- zonede diminuarea perfuziei
ECG: initial normala, apoi ax la dreapta( R-V1-2,rV5,6,P ample
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
24/34
Evolutie afectiune progresivasupravietuire 10-15 ani
Prognostic prost: FEV1 scazut,tahicardie derepaus,hipoxemie,hipercarbie,aspecte de cordpulmonar
Markeri de evolutivitate: episoade detuse, dispnee, infectii intercurente
Complicatii:scadere marcata a ventilatieialveolare in timpul somnului
Insuficienta respiratorie acutaCord pulmonar
Pneumotorax
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
25/34
Tratament
Reversibilitatea componentei obstructive partiale
Controlul tusei
Controlul productiei de sputa
Tratamentul si prevenirea infectiilor respiratorii
Controlul complicatiilor
Eliminarea fumatului
Medicatie utila : bronhodilatatoere inhalante
Anticolinergice
Corticoizi
Oxigen
Ventilatie asistata
I fi i t i t i i
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
26/34
Insuficienta respiratorie- apare inafectiuni in care functia pulmonara esteinadecvata necesitatilor metabolice ale
pacientului Schimbul gazos intrapulmonar este optimal
ventilatie eficienta/distribuita uniform la diferiteleparti ale plaminului in echilibru cu distributiauniforma a fluxului sanguin
Acinul- unitatea de baza a schimbului gazospulmonar
Hipoxemie tulburarea schimbului gazosintrapulmonar (capacitatea de difuzie a CO2 >caa O2 si zonele hipoventilate cu preluare
inadecvata de CO2 pot fi compensate deventilatia crescuta a altor zone pulmonare
Hipercapnie (+/-hipoxie): modificari aleproceselor care mobilizeaza gazele in/ si inafara
plaminului
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
27/34
Hipoxemie
Cauze:
scaderea presiunii partiale a O2 inspirat:altitudine,inhalare de gaze toxice..
hipoventilatie cu perfuzie normala
dezechilibru ventilatie /perfuzie-(atelectazie,obstructie,consolidare,edempulmonar..)
tulburari de difuzie :fibroze
interstitiala,reducerea suprafetei cu pierdereapatului capilar-emfizem
shunturi- maladii cardiace congenitalecianogene,fistule arteriovenoase, ..
capacitate redusa de transport anemii,..
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
28/34
Insuficienta respiratorie acuta tipI-hipoxemie
acuta
Gaze:PaO2 scazutasever
PaCO2 N /scazuta pH N/scazut
HCO3- N
Cauze:astm acut,TEP,
EPA,ARDS,pneumotorax,pneumonie
cronica
PaO2 scazuta
N
N
N
Cauze:
emfizem,fibrozapulmonara,limfangitacarcinomatoasa,shunturi d/s,anemie
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
29/34
Semne si simptome
Nespecifice:utilizarea musculaturiiaccesorii,tahipnee, tahicardie,pattern neregulat alrespiratiei,miscare paradoxala abdominala
Aritmii cardiace,stare confuzionala, coma,hipotensiune arteriala,vasoconstrictiealveolara ( hipoxie cronica alveolara) sirezistenta pulmonara crescuta
determinind hipertensiune pulmonara,cordpulmonar
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
30/34
Cauze de IRA tip I pe fondcronic :retentie desecretii,infectii, bronhospasm,embolii
pulmonare,ICC,fracturi costale,pneumotorax,narcotice
Tratament: Oxigen in concentratie crescuta >35% pe masca
oronazala,ventilatie asistata, ventilatie mecanica
Oximetrie la 20 minute Tratamentul cauzei ( antibiotice,
bronhodilatatoare , corticoizi
Masuri suportive ( aspirarea
secretiilor,umidifierea aerului,pozitie- decubitlateral,prone
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
31/34
Hipercapnia- generata in general de conditiiasociate cu hipoventilatie alveolara sau
dezechilibru ventilatie /perfuzie
Cauze:
Centrale- depresia centrului respirator- leziunicerebrale,sedative ( opiacee,
benzodiazepine),hipotermie,hipotiroidism, Neuromusculare:miastenia gravis, miopatii,
polineuropatii
Perete toracic-cifoscolioza, SpA,
traumatisme Pulmonare: tulburari ventilatie/perfuzie
:BPCO, astm sever
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
32/34
Insuficienta respiratorie tip II-hipercapnie + hipoxie
Acuta( asfixie)
Gaze PaO2 scazuta
PaCo2 crescuta
pH scazut HCO3 normal
Cauze: astm sever,epiglotita acuta,corp
strain,paralizie amusculaturiirespiratorii,narcotice,leziuni cerebrale
Cronica
Scazuta
Crescuta
Scazut sau normal HCO3- crescut
Cauze: BPCO,hipoventilatie primara
alveolara, cifoscolioza,SpA
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
33/34
Semne si simptome
Hipercapnia determina acidozarespiratorie (compensata in IRC princresterea bicarbonatului
Cefalee,confuziemarcata,narcoza,mioclonii,asterixis,edempapilar( creste presiunea inLCR),hipotensiune, aritmii cardiace
severe,hipertensiunepulmonara,hiperkalemie,vasodilatatiesistemica, coma
8/14/2019 Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva -Curs
34/34
Tratament
IRCa apare retentia de CO2 cu acidozarespiratorie acuta severa- indepartarea cauzei,suport ventilator ( neinvaziv, ventilatiemecanica)
IRC - retentie cronica de CO2- cu compensareaacidozei prin conservarea renala a bicarbonatului,si pH in jurul valorilor normale:
mentinerea cailor aeriene, tratamentul cauzeiprecipitante,aspiratie
faringiana,bronhodilatatoare nebulizatoare,oxigencontrolat (24% pe masca), antibiotice, diuretice
PaCO2 creste progresiv- stimulanterespiratorii-doxapram, ventilatie asistata