Post on 05-Jan-2016
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Brèves de comptoire
Le Mitraclip
Patrice GuérinL’Institut du Thorax
Hémodynamique et Cardio Vasculaire InterventionnelCHU Nantes
Brèves de comptoire
Le Mitraclip
Patrice GuérinL’Institut du Thorax
Hémodynamique et Cardio Vasculaire InterventionnelCHU Nantes
PAS DE CONFLIT D’INTERET
Mitraclip
• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?
Everest II…
Mitraclip
• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?
• Comment ?• J’ai mal compris ? • Ca va pas non ?• Ca ne marchera jamais• Même Alfieri a abandonné cette technique !• Avec vos co…….ries, si il faut opérer un jour, la plastie sera
impossible !
Mitraclip
• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?
• Comment ?• J’ai mal compris ? • Ca va pas non ?• Ca ne marchera jamais• Même Alfieri a abandonné cette technique !• Avec vos co…….ries, si il faut opérer un jour, la plastie sera
impossible !
Mitraclip
• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?
Everest…
Une équipe
• Spécialistes de l’insuffisance cardiaque (insuffisants cardiologues !...)N. Piriou et JN. Trochu
• Des supers bon de l’échographieT. Letourneau et N. Piriou
• Des chirurgiens ouverts d’esprit (!...)O. Baron et A. Mugniot
• Des anesthésiste ouverts d’esprit …JC. Rigal et M. Belaïdï
• Des para médicaux « aventuriers »Adeline, Béatrice, Viviane…
• Deux cardiologues interventionnels TopV. Letocart et P. Guérin…
• Technique la plus « avancée » concernant le traitement percutané de l’insuffisance mitrale
• Reproduction percutanée de la technique d’Alfieri : suture bord à bord des feuillets valvulaires par la mise en place d’un clip afin de réduire l’importance de la régurgitation
Mitraclip
Technique d’Alfieri
Positionnement du Clip
Mitraclip
• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?
• Comment ?• J’ai mal compris ? • Ca va pas non ?• Ca ne marchera jamais• Même Alfieri a abandonné cette technique !• Avec vos co…….ries, si il faut opérer un jour, la plastie sera
impossible !
Mitraclip
• EVEREST
– 107 patients– Indication classe I de chirurgie mitrale sur IM dégénérative ou
fonctionnelle• Symptomatiques IM grade 3 ou 4• Asymptomatiques FE<60% ou DTSVg>45 mm
– Résultat • Aucune embolisation• 10 malpositions (détachement d’un feuillet (9%))• 32 patients ont eu recours à une chirurgie dans les 3.2 ans• 76% non réopérés à 3 ans • Amélioration identique de la classe fonctionnelle et de la
fonction Vg
Feldman et al. JACC 2009; 54: 686-94
Mitraclip
• EVEREST II
• Dans la majorité des cas, les échecs nécessitant une conversion chirurgicale (défaut ou impossibilité d’insertion du clip) sont diagnostiqués pendant l’hospitalisation ….peu de complications à moyen et long terme
• 78% des patients « MitraClip » n’ont pas été opérés à 2 ans
• Bénéfice significatif avec les 2 techniques sur – Le grade de la fuite mitrale– Le remodelage ventriculaire– La classe fonctionnelle NYHA
• Résultats « durables » à 2 ans (Feldman et al. N Engl J Med 2011)
Mr C. Jean
• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?
• Comment ?• J’ai mal compris ? • Ca va pas non ?• Ca ne marchera jamais• Même Alfieri a abandonné cette technique !• Avec vos co…….ries, si il faut opérer un jour, la plastie sera
impossible !
Mr C. Jean
• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?
• Comment ?• J’ai mal compris ? • Ca va pas non ?• Ca ne marchera jamais• Même Alfieri a abandonné cette technique !• Avec vos co…….ries, si il faut opérer un jour, la plastie sera
impossible !
• Oui le Dr Alfieri a abandonné sa technique !
• Oui, quand le chirurgien est dans le cœur, sur la mitrale, en CEC, il a probablement mieux à faire que de joindre les deux valves !
• L’étude EVEREST ne compare pas l’Alfieri à la chirurgie de plastie mitrale mais…compare l’Alfieri sans CEC, percutanée, à la plastie mitrale sous CEC avec sternotomie.
Mitraclip
Mr C. Jean
• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?
• Comment ?• J’ai mal compris ? • Ca va pas non ?• Ca ne marchera jamais• Même Alfieri a abandonné cette technique !• Avec vos co…….ries, si il faut opérer un jour, la plastie sera
impossible !
Mr C. Jean
• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?
• Comment ?• J’ai mal compris ? • Ca va pas non ?• Ca ne marchera jamais• Même Alfieri a abandonné cette technique !• Avec vos co…….ries, si il faut opérer un jour, la plastie sera
impossible !
• 84% des patients implantés d’un Mitraclip qui ont nécessité une chirurgie mitrale ont pu avoir une plastie mitrale +++
• Feldman et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 686–94)
Mitraclip
Mr C. Jean
• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?
• Comment ?• J’ai mal compris ? • Ca va pas non ?• Ca ne marchera jamais• Même Alfieri a abandonné cette technique !• Avec vos co…….ries, si il faut opérer un jour, la plastie sera
impossible !
Mr C. Jean
Mr C. Jean
Et la place du chirurgien en salle ?On vient à la prochaine…?Tu peux présenter à notre prochaine réunion Mitrale ?
Quelles indications en pratique ?
Analyse sous-groupes EVEREST II
Feldman et al. , NEJM 2011; 364:1395-406
Sélection des patients
• Tous les patients sont adressés à l’échographiste
• ETO dans les mains du spécialiste formé +++
– Vérification critères EVEREST– Vues pour trans-septal
• Relecture et accord du core-lab Abbott
• Staff médico-chirurgical (IM fonctionnelle, IM dégénératives ++)
• Imagerie non invasive (Scanner)
• Date bloquée (1/2 journée par patient – anesthésiste formé)
74 ans, pontée, IM haut grade par PVM P2. RécuséeETO de départ
Trans septal sous ETO
Guidage sur le scanner injecté 3D (Heart Vision ; GE)
Positionnement du clip en regard du jet principal (ETO 3D multiplans)
Positionnement du clip en regard du jet principal (ETO 3D multiplans)
ETO 3D : Clip perpendiculaire à la ligne de coaptation
Franchissement et fermeture du clip
Clip fermé vu en deux cavitésDisparition de l’onde V capillaire
Diminution de 10 mmHg des PAPS
Clip largué : résultat : IM < 1 !Gradient moyen trans mitral 2 mmHg !
Amélioration de 2 points de la classe fonctionnelle
Une équipe
• Technique la plus avancée de traitement percutané de la fuite mitrale
• Ce n’est pas l’Alfieri mais l’Alfieri bis sans ouverture sternale et CEC
• IM fonctionnelle ou dégénérative A2P2
• Equipe +++– Sélection– Tri– Analyse
• Staff médico chirurgical
• Equipe de cathétérisme +++– Importance de l’échographie– Importance du scanner– Temps +++– Support Abbott +++