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BPCO: ADERENZA ALLA TERAPIA DEI PAZIENTI ITALIANI
• 80% Assunzione orale o parenterale (1/3 insoddisfatti)
20% Aerosolterapia: 72% si reputa capace (4% dei medici non ha informato) 1000000 pazienti non hanno mai usato gli spray
1300000 pazienti hanno smesso di usarli 2200000 q.o. 2700000 pazienti li usano a “singhiozzo” 500000 emergenza 1700000 (25%) pazienti li usano tutti i giorni
SIMER-SIAIC-AAITO, Aderenza del paziente alla terapia, Milano 16/1/2013
IMPATTO ECONOMICO DELLA NON ADERENZA ALLA TERAPIA Il mancato/errato uso dei farmaci inalatori comporta: incremento del 20% della probabilità delle riacutizzazioni
aumento del 50% della spesa per la terapia della BPCO (2723 euro/anno/paz)
9000000000 euro/anno
SIMER-SIAIC-AAITO, Aderenza del paziente alla terapia, Milano 16/1/2013
Risp.1: Stile di vita Risp.2: Livello culturale dei pazienti Risp.3: Aspetti psicologici Risp.4: Effetti collaterali Risp.5: Mancanza controllo medico programmato Risp.6: Scarsa collaborazione MMG/specialista Risp.7: Dosaggio e formulazione dei farmaci prescritti Risp.8: Mancanza di un piano terapeutico scritto e ben strutturato Risp.9: Difficoltà del tipo di device utilizzato Risp.10: Insufficienti informazioni al momento della prescrizione sulle finalità e sugli obiettivi terapeutici perseguibili Risp.11: Scarso coinvolgimento dei familiari del paziente Risp.12: Complessità del piano terapeutico Caleidoscopio pneumologico Eccellenze in Pneumologia Verona 9-10 Maggio 2011
Risp.1: Individuare i marker di non aderenza Risp.2: Enfatizzare il valore del regime terapeutico proposto e dell’importanza della compliance per garantirne l’efficacia Risp.3: Scoprire le opinioni e la percezione del paziente nei confronti della compliance Risp.4: Fornire informazioni chiare e semplici sugli schemi terapeutici Risp.5: Coinvolgimento di familiari ed amici Risp.6: Cambio, se possibile, di formulazione del farmaco
Caleidoscopio pneumologico Eccellenze in Pneumologia Verona 9-10 Maggio 2011
TERAPIA INALATORIA
L’inalazione è la principale via di somministrazione di farmaci nei pazienti affetti da Asma e BPCO poiché permette di ottenerne concentrazioni terapeutiche nelle vie aeree con scarsi effetti
sistemici
L’effetto clinico della terapia inalatoria dipende
• dalla dose di farmaco che raggiunge il polmone • dalla distribuzione delle particelle di farmaco inalate • dal flusso inspiratorio del paziente • dal grado di ostruzione delle vie aeree
VANTAGGI/SVANTAGGI TRA LE VARIE MODALITA’ DI INALAZIONE
VANTAGGI
SVANTAGGI
Nebulizzazione Non richiede coordinazione
Costo apparecchiatura Possibile contaminazione
Richiede tempo
Spray (MDI)
Basso costo Istruzioni dettagliate per uso
Buona coordinazione Deposizione faringea
Spray + spaziatore
Richiede meno coordinazione
Costo superiore al MDI Poco trasportabile
Uso più complicato del MDI
Inalatore di polvere secca
(DPI)
Poca coordinazione
Attivato col respiro
Richiede alti flussi (>30 l/min.) Problemi di conservazione nei
climi umidi.
LINEE GUIDA ERS SULLA TERAPIA NEBULIZZATA
• La nebulizzazione continua ad essere utilizzata in ospedale
perché più facile da somministrare per il personale sanitario e richiede meno cooperazione ed educazione del paziente
• Questo non implica che la terapia nebulizzata sia più efficace di quella con inalatore
• Nelle riacutizzazioni dell’Asma i corticosteroidi nebulizzati possono essere sostituiti da dosi equivalenti di farmaco somministrato mediante inalatore (anche con spaziatore) poiché non c’è evidenza di vantaggio della via nebulizzata che è più costosa e richiede più tempo (evidenza C)
ERS Task Force: European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. ERJ 2001; 18: 228-242
INALAZIONE/NEBULIZZAZIONE (DDD/1000 ab./die)
ITALIA - CENTRO ITALIA
0
2
4
6
8
10
12
14
Italia
E.Rom
agna
Tosca
na
Umbria
Marche
Lazio
Abruzz
o
CorticosteroidiinalatoriCorticosteroidinebulizzati
Rizzini P et al. Terapie farmacologiche per Asma e BPCO in Italia: farmacoutilizzazione e stima delle necessità terapeutiche appropriate in “La Salute del Respiro” di Boner A et al. Franco Angeli Ed. 2005: 111-134
60-90 % deglutito
Bocca e faringe
Tratto gastroenterico
10 -40% Deposito nel
polmone
Polmone
Minimo assorbimento
polmonare
Circolazione sistemica
Effetti collaterali sistemici
Fegato
Biodisponibilità orale
Assorbimento intestinale
Fattori relativi al paziente
Fattori relativi al farmaco
Fattori relativi all’inalatore
Inattivazione al primo passaggio
ALBERO BRONCHIALE E DEPOSIZIONE DELLE PARTICELLE INALATE
Particelle > 5 µm Effetto clinico assente Assorbimento sistemico se ingerito (effetti collaterali sistemici) Particelle 2-5 µm Effetto clinico Particelle < 2 µm Effetto clinico assente Assorbimento sistemico (effetti collaterali sistemici)
Pritchard JN. The influence of Lung Deposition on Clinical Response. J Aerosol Med. 2001; 14(1): S19-S26
Tutti i prodotti respiratori attualmente sul mercato possiedono le dimensioni delle particelle all'interno del range ottimale
DEVICE size (µm) ReferenceFabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)Taki et al. Eur J Pharm Sciences 43 (2011) 225–235
Handihaler 3.9 Chapman et al. Int J COPD 2011:6 353-363SFP pMDI (Evohaler) 3-3.5 Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)BudForm Turbuhaler 3-3.5 Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)Breezhaler 3.2 Chapman, International Journal of COPD 2011:6 353–363
De Vries, Respiratory Medicine (2009) 103, 1167e1175Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)Gentile et al. Current Opinion in Pharmacology 2010, 10:260–265De Vries, Respiratory Medicine (2009) 103, 1167e1176Gentile et al. Current Opinion in Pharmacology 2010, 10:260–265Ciclesonide HFA solution 1.1-1.9
Modulite 1.1-1.9
3.5-4.5SFP DPI (Accuhaler)
I diversi inalatori attualmente disponibili offrono diverse dimensioni delle particelle?
• NEBULIZZATORI
• SPRAY o MDI (Metered Dose Inhaler) e DISTANZIATORI)
• INALATORI DI POLVERI o DPI (Dry Powder Inhaler)
Per produrre aerosol utili ai fini terapeutici sono disponibili:
Nebulizzatore ad ultrasuoni
SVANTAGGI VANTAGGI
• Rapidità di nebulizzazione • Non per sospensioni di farmaci(steroidi inalatori)
• Non per preparati viscosi
• Diametro particelle > 6µm
• Rischio di alterare le proprieta’ di alcuni farmaci
Nebulizzatore ad aria compressa
VANTAGGI •Uso nei pazienti non in grado di utilizzare altri dispositivi (emergenza, pronto soccorso)
•Possibilita’ di somministrare piu’ farmaci contemporaneamente
SVANTAGGI •Lunghi tempi di somministrazione •Variabilita’ del dosaggio •Impiego di dosi piu’ elevate di farmaco rispetto ad altre modalita’ di somministrazione inalatoria •Manutenzione dell’apparecchio •Costi elevati dell’apparecchio
CONSIGLI PER LA MANUTENZIONE
Ampolle di plastica smontabili Usare solo farmaci prescritti Evitare di aggiungere acqua distillata
Almeno 3 cc di volume iniziale Evitare forcelle nasali (filtro nasale) Max 10 minuti
Buttare il residuo e mai riutilizzarlo Lavare sempre le ampolle Lavare sempre il viso
Proteggere gli occhi in caso di glaucoma Leggere sempre le istruzioni
Sostituire periodicamente tubi ed ampolla Respirare tranquillamente senza parlare durante l’inalazione
SCELTA DELL’INALATORE COME DECIDERE
Il medico deve considerare molti fattori nella scelta dell’inalatore: • La situazione clinica • La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore • La preferenza del paziente verso un particolare inalatore • La disponibilità della combinazione farmaco/device • Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente all’
uso dell’inalatore e per monitorarne l’uso appropriato • Il rapporto costo/beneficio della terapia
Linee-Guida Italiane Ferrara, 8-10/3/2007
ERRORI CRITICI DI TECNICA INALATORIA CON ALCUNI INALATORI DI USO CORRENTE Melani AS et al
0
5
10
15
20
25
MDI DPI(AH)
DPI(TH)
DPI(DSK)
% errori gravi
Le tecniche inalatorie anche negli adulti sono spesso inadeguate
Molti pazienti commettono errori usando impropriamente gli inalatori
Errori di comune riscontro nell’uso degli spray
La bomboletta non viene agitata Il paziente non trattiene il respiro al termine dell’ inspirazione L’ erogazione del farmaco e l’ atto inspiratorio non avvengono contemporaneamente Il paziente inala attraverso il naso L’ inspirazione viene interrotta per “effetto freon”
Tipo di errore
Riduzione sino al 50 % della quantità di prodotto che raggiunge i polmoni Le particelle di prodotto più piccole non si depositano e vengono espulse Il farmaco si deposita in orofaringe e non raggiunge i bronchi più piccoli Il farmaco si deposita in orofaringe e non raggiunge i bronchi più piccoli Il farmaco si deposita in orofaringe e non raggiunge i bronchi più piccoli
Conseguenza
SPRAY O MDI
SVANTAGGI VANTAGGI
• Dosi precise e costanti
• Facilita’ e rapidità d’uso
• Maneggevolezza
• Protezione dall’umidità atmosferica
• Erogazione indipendente dalla capacità inspiratoria
• Necessità della coordinazione mano-respiro
1. togliere il cappuccio protettivo 2. agitare la bomboletta 3. tenere l’inalatore con pollice ed indice senza premere 4. espirare completamente, quindi posizionare il boccaglio saldamente fra le labbra senza morderlo
SPRAY O MDI Norme d’uso
5. effettuare un’inspirazione profonda e premere una sola volta con l’indice sul fondo della bomboletta continuando ad inspirare profondamente 6. trattenere il respiro più a lungo possibile, allontanare il boccaglio 7. ripetere l’operazione dal punto 2
CAMERE DI INALAZIONE Rappresentano una importante facilitazione all’uso degli spray
Sono spesso ingombranti Richiedono comunque manutenzione e pulizia
VOLUMATIC: volume 750 ml, forma conica, valvola unidirezionale
FLUSPACER: volume 310 ml, forma cilindrica, materiale plastico trasparente, valvola unidirezionale
AEROCHAMBER: volume 145 ml, mascherine e boccagli non sono intercambiabili
OPTICHAMBER: volume 218 ml, forma cilindrica, non contiene lattice, valvola unidirezionale
BABYHALER: volume 350 ml (5-10 respiri calmi), 2 valvole a bassa resistenza, munito di mascherine
LA TECNICA INALATORIA E’ FONDAMENTALE
#
*
Deposizione polmonare di farmaco in coordinazione mano-respiro * Buona # Scarsa
CONFRONTO SPRAY “CLASSICO”/SPRAY “MODULITE”
Componenti non-volatili (glicerolo) nella formulazione di soluzione HFA
Dimensioni delle particelle
Erogatori di polveri o DPI
VANTAGGI
• Uso nei pazienti non coordinati
(mano-respiro)
• Buona riproducibilità della dose
erogata
• Maneggevoli e facili da
trasportare
SVANTAGGI • Applicare una forza sufficiente
per estrarre la polvere dal dispositivo
• La polvere può scatenare la tosse
1. per aprire il diskus, tenere la parte esterna con una mano e posizionare il pollice dell’altra
mano nell’apposito incavo
2. spingere con il pollice facendo ruotare la parte interna del dispositivo fino a sentire lo scatto
DISKUS Norme d’uso
3. tenere il diskus con il boccaglio rivolto verso l’utilizzatore 4. far scorrere la leva in avanti fino a sentire lo scatto 5. il diskus è ora pronto per essere utilizzato
6. espirare più profondamente possibile 7. non soffiare mai dentro il diskus 8. mettere il boccaglio fra le labbra 9. inspirare profondamente attraverso il diskus e non con il naso 10. allontanare il diskus dalla bocca 11. trattenere il respiro per almeno 10 secondi 12. espirare lentamente
13. per chiudere il diskus, posizionare il pollice nell’apposito
incavo e farlo scorrere indietro fino a fine corsa
1. svitare e togliere il cappuccio 2. tenere turbohaler in posizione verticale
TURBOHALER Norme d’uso
3. caricare l’inalatore di una dose ruotando l’impugnatura
fino a fondo corsa e quindi riportarla alla posizione di
partenza fino ad udire un click
4. espirare con calma, non attraverso il turbohaler
5. mettere il boccaglio fra i denti, chiudere le labbra ed inspirare vigorosamente e profondamente attraverso la bocca 6. rimuovere il turbohaler dalla bocca ed espirare lentamente
1. togliere il cappuccio 2. ruotare 3. Inserire la capsula
6. espirare
4. richiudere
5. bucare 7. inalare
AEROLIZER Norme d’uso
1. aprire il cappuccio sollevando verso l’alto quindi aprire il boccaglio 2. estrarre la capsula di farmaco dal blister ed inserirla nella camera centrale
HANDIHALER Norme d’uso
3. chiudere bene il boccaglio fino a quando si sente click lasciando aperto il cappuccio 4. tenendo il dispositivo in posizione verticale, premere a fondo una volta il bottone verde e rilasciare
5. espirare completamente 6. portare il dispositivo alla bocca e chiudere le labbra fermamente intorno al boccaglio 7. inspirare lentamente e profondamente ma ad una velocità sufficiente da sentire vibrare la capsula 8. inspirare fino a quando i polmoni saranno pieni
9. trattenere il respiro fino a quando è possibile
10. allontanare il dispositivo dalla bocca e respirare normalmente
BREEZHALER/ALTRI DPI
0
20
40
60
80
100
120
0 2 4 6 8 10 Inspiratory effort (kPa)
Flow
rat
e (L
/min
)
Breezhaler 2.2 × 10-2 kPa1/2 L-1 min Diskus 2.7 × 10-2 kPa1/2 L-1 min Turbuhaler 3.4 × 10-2 kPa1/2 L-1 min Handihaler 5.1 × 10-2 kPa1/2 L-1 min
Singh D et al. ATS 2010 (poster)
SPIRIVA RESPIMAT
• Plume più lunga e più lenta • Dimensione delle particelle più piccola • Aumento della deposizione polmonare
Il Respimat è un nuovo tipo di inalatore, sviluppato da Boehringer Ingelheim, che è privo di propellente ed eroga il farmaco come una nebbia attraverso un sistema a boccaglio. Poichè la nebbia viene erogata in un arco di tempo relativamente lungo, rispetto ad un pMDI tradizionale, il paziente non deve essere così preciso nella coordinazione dell’inalazione con l’attivazione del device.