Post on 06-Feb-2018
BORANG PERMOHONAN BORANG PKA/1
KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU TAHUN 2012 YS/B/HEPP-01-01
RANCANGAN KHAS PENDIDIKANKEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA & YAYASAN SELANGOR
UNTUK KEGUNAAN YAYASAN SELANGOR
Lekatkan gambar terbaruTARIKH TERIMA : …....……………… PEGAWAI PENILAI : ……..………....…....………………………………
SEKOLAH/ASRAMA DITEMPATKAN : ……...………………………………………………………………………. berukuran pasport
PANEL PEMILIHAN : ……...……………………………………………………………………….
A) BUTIR-BUTIR PEMOHON
1. NO. INDEKS UPSR 2. KEPUTUSAN UPSR A B C D
3. NAMA PENUH
4. NO. SIJIL KELAHIRAN 5. NO. K/P - -
6. NEGERI KELAHIRAN 7. TINGGI cm 8. BERAT kg
9. ALAMAT SURAT - MENYURAT
POSKOD
10. SEKOLAH RENDAH
11. DAERAH
12. BUTIRAN AKADEMIK Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR) Peperiksaan Sekolah Rendah Agama (PSRA)
Matapelajaran Gred MatapelajaranGred
Markah (A/B/C/D/E) (Mumtaz/J.Jiddan/Jayyid/Maqbul/Dhaif)
B.Melayu (Pemahaman) Bahasa Arab B.Melayu (Penulisan) Akhlak & Sirah B.Inggeris Tajwid Matematik Tauhid & Fekah Sains Imlak & Khat Lain-Lain (Nyatakan)
Keseluruhan Lain-Lain (Nyatakan)
13. SEK. MEN. PILIHAN
B) KEGIATAN KO-KURIKULUM
BIL JAWATAN KHAS/SUKAN/KELAB/PERSATUAN/UNIT BERUNIFORM/LAIN-LAIN JAWATAN / PERINGKAT
( Sertakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)
C) ULASAN / SOKONGAN & PENGESAHAN GURU BESAR SEKOLAH TERAKHIR
…......….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….Saya mengesahkan bahawa segala butiran yang diberikan oleh pemohon adalah benar.
Tarikh : ……...……………………. ….……...………………………………………………………………..Nama :Jawatan :Cop Rasmi :
RKPYS/HEPP/2012
Keputusan Peperiksaan UPSR & Peperiksaan Sekolah Rendah (PSRA)
Kad Pengenalan Pemohon, Ibu, Bapa atau Penjaga
Penyata Gaji Ibu, Bapa atau Penjaga (Lampirkan Surat Pengesahan sekiranya bekerja sendiri @ tidak bekerja )
Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu, Bapa atau Penjaga
Sijil Berhenti Sekolah & Surat Akuan (Testimonial Sekolah)
√
Sijil-Sijil Kegiatan Ko-Kurikulum
RKPYS/HEPP/2012
D) BUTIR-BUTIR IBUBAPA @ PENJAGA
BUTIRAN BAPA IBU PENJAGA
1. Nama Penuh
2. No. Kad Pengenalan
3. Hubungan ibubapa (suami/isteri/bercerai meninggal)
Rumah4. No. Tel Pejabat
H/P
5. Tempat Lahir
6. Kelulusan Akademik
7. Pekerjaan
8. Pendapatan Bulanan
9. Tanggungan (Nyatakan bilangan anak dalam tanggungan yang belum bekerja)
E) PENGESAHAN ( Ketua Jabatan / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Penghulu )
.......…...…...………………………………………………………………………………………………………………………………………………Saya mengesahkan bahawa segala butiran yang diberikan adalah benar.
Tarikh ……...……………………. ….……...………………………………………………………………..Nama :Jawatan :Cop Rasmi :
F) MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON ( Tandakan pada petak berkenaan )
Asma Batuk Kering Sakit Jantung Alahan Lain - lain : ………...……………………………
G) PENTING
1. Sila lengkapkan borang ini dan hantar ke alamat berikut dalam tempoh 7 hari dari tarikh keputusan UPSR diumumkan:- Bahagian Hal Ehwal Pelajar & Pendidikan, Tingkat 17, Menara Yayasan Selangor,No. 18A, Persiaran Barat, 46000 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan.Tel : 03-79551212 / 03-79541121 (Ext : 150 / 177 / 211 / 214 ) Faks : 03-79541790
2. Permohonan anda dianggap tidak berjaya sekiranya tidak menerima sebarang jawapan selepas 25 Disember 2012.3. Sila susun salinan dokumen-dokumen yang telah disahkan benar mengikut turutan berikut: