Post on 12-May-2019
Ausgesuchte ophthalmologische Notfälle und deren
Erstversorgung
Birgit Hafemeister– Dreieich-Buchschlag
Ein ophthalmologischer Notfall ist jede
Erkrankung am Auge u./o. seiner Adnexe,
welche deren Funktionsfähigkeit
einschränkt, mit Schmerzen für den
Patienten verbunden ist oder zu
irreversiblen Veränderungen führen kann.
Symptomatik
• Blutungen
• Einschränkung der Sehkraft
• Blepharospasmus/Schmerzhaftigkeit
• reduziertes Allgemeinbefinden
• Farb- und Formveränderungen
• Exsudation, Nickhautvorfall, Pupillenstand
• unter Umständen sehr diskrete Symptome
• Anamnese !
Verletzungen der Lider
• Beteiligung des Lidrands?
• Alter der Verletzung
• Stumpfes oder Spitzes Trauma
• Bissverletzung?
• Fotografische Dokumentation
Verletzungen der Lider
• Allgemeinanästhesie
• Wunddesinfektion mit 2%iger Betaisodonnalösung
• Auffrischen der Wundränder (>6 h)
• 8-er Naht mit lidrandfernem Knoten (bei Bedarf auch
Unterhautnaht) Einzelhefte!
• Fadenstärke 5/0 resorbierbar oder nicht resorbierbar
• FZ nach 14 Tagen
• Systemische (z.B. Amoxicillin und Clavulansäure) und
lokale Antibiose (z.B. Neomycin-Polymyxin,
Fusidinsäure) bei Bedarf auch Analgetika (z.B.
Metamizol) u./o. NSAID (z.B. Carprofen)
• Halskragen
Verletzungen der Lider
Vorbereitung zur Überweisung
• Lokale und systemische Antibiose/Analgesie/NSAID
• Halskragen
• Optimalerweise kurzen schriftlichen Vorbericht faxen
u./o. Patient avisieren
Fremdkörper Fornix
• plötzlicher einseitiger
Blepharospasmus
• meist hinter der
Nickhaut oder in
Schleimhautfalten
• gesamten Fornix
kontrollieren !
• Jahreszeit
Fremdkörper Fornix
• Lokalanästhesie
• (Allgemeinanästhesie/Sedation)
• Untersuchung des gesamten Konjunktivalsacks
mit einer Nickhautpinzette nach Graefe
• lokale Antibiose AS/AT (z.B. Gentamycin,
Enrofloxacin, Tobramycin)
• bei Bedarf auch Analgetika u./o. NSAID
• Halskragen
• Keine lokalen oder systemischen Kortikosteroide
Hornhautverletzungen
• Größe
• Tiefe
• Lage
• Dauer
• Perforierend ?
• Fremdkörper?
• Eigene Möglichkeiten und instrumentelle
Ausstattung
Hornhautverletzungen nicht perforierend
• Eher selten
• Meist spitzes Trauma
(Beisserei, Kratzer
etc.)
• Sekundäre Uveitis
(Miosis)
• Sehr schmerzhaft
Hornhautverletzungen nicht perforierend
• Lokale Antibiose (z.B.
Gentamycin, Tobramycin,
Enrofloxacin AS/AT)
• Lokale Applikation von
Eigenserum
• Atropin AT 0,5-1% (Achtung
sekundärer Speichelfluss)
• Systemische Analgetika (z.B.
Metamizol) u./o. NSAID (z.B.
Carprofen)
• Primäre oder sekundäre
Wundheilung
• (Überweisung zum Spezialisten)
Hornhautverletzungen perforierend
• Häufiger als nicht perforierende
Verletzungen
• Nahezu immer spitzes Trauma (z.B.Katzenkratzer)
• Sekundäre Uveitis (Miosis, Dyskorie, blutiges Exsudat in
Vorderkammer)
• Sehr schmerzhaft
• Irisprolaps?
Hornhautverletzungen perforierend
• Lokale Antibiose (z.B. Gentamycin, Tobramycin,
Enrofloxacin AT! Keine AS)
• Systemische Antibiose (z.B. Amoxicillin und Clavulansäure)
• Lokale Applikation von Eigenserum
• Cave: Atropin AT 0,5-1%
• Systemische Analgetika (z.B. Metamizol) u./o. NSAID (z.B.
Carprofen)
• Halskragen
• Überweisung zum Spezialisten
Hornhautverletzungen perforierend
• Prognose ???
• Abhängig von der Tiefe
der Verletzung
• Dauer der Verletzung
• Beteiligung der Linse
• Günstiger bei Katzen als
bei Hunden
• Hauptkomplikation:
sekundäre Katarakt und
sekundäres Glaukom
Hornhautfremdkörper nicht perforierend
• Meist Pflanzenteile
• können an der
Hornhautoberfläche durch
eine Vakuum festgehalten und
graben sich dann durch den
Lidschlag in das Stroma ein
• (sekundäre Uveitis mit Miosis)
• (Schmerzhaft)
• Meist sekundär infiziert
• Oft schon längere
Verweildauer
(Vaskularisation)
• Kein Austritt von
Kammerwasser
Hornhautfremdkörper nicht perforierend
• Lokalanästhesie
• (Allgemeinanästhesie/Sedation)
• Entfernen des FK´s mit Pinzette
Hornhautfremdkörper nicht perforierend
• Lokale Desinfektion der
Hornhautwunde (2%ige
Betaisodonnalsg.,
Jodtinktur mit
anschliessender Spülung)
• Bei Perforationsgefahr
Anlegen einer
Nickhautschürze
• Überweisung zum
Spezialisten wenn
notwendig
Hornhautfremdkörper nicht perforierend
• Lokale Antibiose (z.B.
Gentamycin, Tobramycin,
Enrofloxacin AS/AT)
• Applikation von Eigenserum
• Jodhaltige AS (z.B. Bibrocathol)
• Atropin AT 0,5-1% (Achtung
sekundärer Speichelfluss)
• Systemische Antibiose (z.B.
Amoxicillin und Clavulansäure)
• Systemische Analgetika (z.B.
Metamizol) u./o. NSAID (z.B.
Carprofen)
• Meist sekundäre Wundheilung
Hornhautfremdkörper perforierend
• Nahezu immer spitzes FK (z.B.
Dorn, kleiner Stock,
Krallenkäppchen Katze)
• Nahezu immer sekundäre Uveitis
(Miosis, Dyskorie, blutiges Exsudat
in Vorderkammer)
• Sehr schmerzhaft
• Linsenbeteiligung?
• Lidschluss?
Hornhautfremdkörper perforierend
• Lokale Antibiose (z.B. Gentamycin,
Tobramycin, Enrofloxacin AT!
Keine AS)
• Systemische Antibiose (z.B.
Amoxicillin und Clavulansäure)
Systemische Analgetika (z.B.
Metamizol) u./o. NSAID (z.B.
Carprofen)
• Halskragen
• Immer schnellstmögliche
Überweisung zum Spezialisten
• Fremdkörper belassen oder nur
kürzen!
Bullöse Keratopathie
• Häufiger bei Katzen als bei
Hunden
• Perakuter Verlauf
• Blasige Vorwölbung des gesamten
Hornhautstromas (Hornhautödem)
• Lidschluss nicht mehr möglich
• Mäßige Schmerzhaftigkeit
• Häufiger VB: dezentes
oberflächliches Ulkus korneae
• Ätiologie: idiopathisch,
autoimmun ?
• Hornhautödem ist deutlich
lokalisiert und gut abgegrenzt
• DD: Melting cornea,
Hornhautverätzung
Bullöse Keratopathie
• Allgemeinanästhesie
• Anlegen einer Nickhautschürze
• 2/0 -3/0 nicht resorbierbares Nahtmaterial
• Systemische Gabe Kortikosteroide (z.B. Prednisolon 1-3mg/KG KGW) über mehrere Tage
• Antibiotische Abdeckung
• Lokale Applikation von antibiotischen AT (z.B. Enrofloxacin) und NSAID AT (z.B. Diclofenac)
• Überweisung zum Spezialisten
Melting cornea
• Ursprünglich meist superfizielle Hornhautverletzung
• Infektion mit kollagenase- und proteaseproduzierenden Keimen (z.B. Pseudomonas spp.)
• Abusus von Kortikosteroiden bei Hornhautdefekten
• Idiopathische Aktivierung von Metallo Matrix Proteinasen (MMP´s) der Hornhaut
• Geschwächtes (lokales) Immunsystem
• -> Lysis des Hornhautstromas
Melting cornea
• Lokale Applikation von Eigenserum
• Lokale Applikation von Acetylcystein Tropfen
• Doxycyclin Tabletten po 5mg/KG KGW
• Prognose sehr vorsichtig bis ungünstig
• -> Überweisung zum Spezialisten
Perforationsgefährdete Ulzera
• Mäßiger Blepharospasmus
• Vorausgegangene Erkrankung (z.B.
KCS, Infektion der Hornhaut,
Verletzung der Hornhaut,
Trichiasis)
• Seröse – mukopurulente
Exsudation
Perforationsgefährdete Ulzera
• Kreisrunde Defekte
• Andere Vorerkrankung (z.B. KCS)
• Stromaverlust bis zur
Descemetschen Membran
• Massive Heilungsstörung
• Abusus Kortikosteroide
Perforationsgefährdete Ulzera
• Lokale antibiotische AT (z.B.
Enrofloxacin)
• Systemische Antibiose und
NSAID
• Schnellstmögliche Überweisung
zum Spezialisten
• Nickhautschürze nur als Schutz
nicht als Therapie!
Perforationsgefährdete Ulzera
• Therapie der
Wahl:
• Autologer
gestielter
Bindehautlappen =
Pedicle Graft
Akute Seheinschränkungen - Erblindung
• Uveitis
• (Chorio-) Retinitis
• Ablatio retinae
• Optikusneuritis
• SARD (Sudden Aquired Retinal Degeneration)
• Amaurosis-Zentrale Blindheit
• Glaukom
Uveitis anterior
• Miosis
• Fibrinöses –blutiges
Exsudat in vorderer
Augenkammer
• (Hornhautödem)
• Episklerale Injektion
• hypotoner Bulbus
• Visuseinschränkungen
• Uni-oder bilateral
Uveitis anterior
Ätiologie !?!
• Traumatisch
• Tumorös
• Sekundär nach Katarakt
Systemische
Grunderkrankung
Uveitis anterior
• Systemische Grunderkrankung
• Infektionen (z.B.
FeLV,FIP,FIV,Toxoplasmose,
Leishmaniose, Babesiose,
Ehrlichiose)
• Hypertension (altes Tier)
• Vergiftung (Cumarin)
• Autoimmunbedingt (UDS)
• idiopathisch
• Immer beide Augen
untersuchen !!
Uveitis Initialtherapie
• Antibiotika-
Kortikosteroidhaltige AT
• NSAID AT
• Atropin AT 0,5-1%
• NSAID systemisch
• (Kortikosteroide)
systemisch
• Systemische
antibiotische Abdeckung
• Bei Verdacht
Blutentnahme und Test
auf in Frage kommende
Erreger
Uveitis weiterführende Diagnostik und Therapie
• Überweisung zum
Spezialisten
• Spaltlampenmikroskopie
• Tonometrie
• Sonografie
• Internistische weiterführende
Untersuchungen
• Therapie abhängig von der
Ätiologie
• Prognose: abhängig von der
Ätiologie, Schädigungen des
Auges: vorsichtig
• Häufigste Komplikation:
Katarakt, Glaukom, Blindheit
Chorioretinitis- Ablatio retinae-retinale Blutungen
• Plötzliche Visuseinschränkungen
• Sehverlust
• (mittel-) weite Pupillen
• Eingeschränkte - fehlende
Pupillarreaktion
• Eingeschränkter – fehlender
Dazzlereflex (Blendreflex)
• Veränderter Fundusreflex
Chorioretinitis- Ablatio retinae-retinale Blutungen
• Systemische Grunderkrankung
• Infektionen (z.B.
FeLV,FIP,FIV,Toxoplasmose,
Leishmaniose, Babesiose,
Ehrlichiose)
• Hypertension (altes Tier)
• Vergiftung (Cumarin)
• Autoimmunbedingt (UDS)
• tumorös
• idiopathisch
Chorioretinitis- Ablatio retinae-retinale Blutungen
• Blutungen und Schwellungen der
Netzhaut
• Bullöse partielle Ablösung der
Netzhaut
• Milchiges unklares Bild in der
direkten und indirekten
Untersuchung des
Augenhintergrundes
Chorioretinitis- Ablatio retinae-retinale Blutungen
Initialtherapie
• Intravenöse Injektion schnell
wirksamer Kortikosteroide
(z.B. Methylprednisolon 2-4
mg KG KGW einmalig)
• Ersatzweise NSAID
• Antibiotische Abdeckung
• Im Bedarfsfall
Blutdrucksenker (Amlodipin
1,25 mg /4 Kg KGW)
• im Bedarfsfall Uveitis
Therapie
• Blutentnahme
Chorioretinitis- Ablatio retinae-retinale Blutungen
weiterführende Diagnostik und Therapie
• Überweisung zum
Spezialisten
• Spaltlampenmikroskopie
• Tonometrie
• Sonografie
• Internistische weiterführende
Untersuchungen
• Therapie abhängig von der
Ätiologie
• Prognose: abhängig von der
Ätiologie, Schädigungen des
Auges: vorsichtig
• Faktor Zeit !!
Das Tier sieht nix und der Tierarzt auch nicht“
• Visus fehlend
• Pupillen (mittel-) weit
• Pupillarreflex normal –
eingeschränkt – fehlend
• Dazzlereflex normal –
eingeschränkt – fehlend
• Bilaterale Unterschiede
möglich
• Auge ophthalmoskopisch obB
Das Tier sieht nix und der Tierarzt auch nicht“
Amaurosis - Schönblindheit
• Optikusneuritis im
retrobulbären Bereich
• SARD (Sudden Aquired
Retinal Degeneration) =
plötzliches Absterben der
gesamten sensorischen Retina
unbekannter Genese
• ZNS Ätiologie
Das Tier sieht nix und der Tierarzt auch nicht“
Was ist zu tun?
• Schnellstmögliche
Überweisung zu Spezialisten
• Weiterführende
Untersuchungen:
• -> Ophthalmoskopie
• -> Elektroretinographie (ERG)
• -> Neurologische
Untersuchung
• -> MRT/CT
• Prognose: abhängig von der
Ätiologie und vom Faktor Zeit
!
Glaukom – Grüner Star
• Hornhautödem
• hypertoner Bulbus (Tonometrie >25 mmHg)
• Mydriasis mit lichtstarrer Pupille
• Episklerale Injektion
• reduziertes Allgemeinbefinden
• Visus eingeschränkt bis fehlend
• Kopfschmerzen!!
• Uni- oder bilateral
Glaukom – Grüner Star
• Häufigste Erblindungsursache bei
Mensch und Tier
• Primär- und Sekundärglaukom
• Wichtig :klinische Symptomatik
und Befunde
• IOP kann im Anfangsstadium
schwanken
Primär- Glaukom
• Plötzliches Auftreten
• Dysplasie des
Ligamentum pectinatum
• Kammerwinkelabfluss ist
gestört
• Rassespezifisch (Siberian
Husky, Basset,
Entlebucher
Sennenhund…)
• Hereditär
Glaukom Initialtherapie
• Schnellstmögliche Senkung des
IOP´S
• 20%ige Mannitlösung langsam i.v.
5mg KG KGW
• Carboanhydrasehemmer langsam
i.v. z.B. Azetazolamid 10mg KG
KGW
• lokale drucksenkende AT
(Carboanhydrasehemmer,
Betablocker, Prostaglandinderivate
Cave nicht bei Uveitis oder
Linsenluxation)
• NSAID systemisch und lokal
• Schmerzmittel systemisch
• Überweisung zum Spezialisten !!
Glaukom weitere Therapiemöglichkeiten
• Abhängig von der Ätiologie
• Bulbuserhaltend oder nicht ???
• Medikamentelle Dauertherapie mit
regelmäßigen Kontrollen
• Chirurgische
Therapiemöglichkeiten:
• Linsenextraktion
• Partielle Zerstörung der
kammerwasserproduzierenden
Zellen im Ziliarkörper mittels
Cyclophotokoagulation (Laser),
Zyclokryotherapie (Kälte),
chemisch mittels
Gentamicininjektion, Implantation
einer Intraokularprothese,
Enukleation)
Bulbusprolaps
Hervortreten des Augapfels aus der Lidspalte und der knöchernen Orbita,
so dass ein Lidschluss unmöglich wird
• Meist traumatisch bedingt
• Katze – Polytrauma
• Hund – Biss
• Brachyzephale Rassen
• Druckentlastung durch Kanthotomie
• Befeuchten der Hornhaut (z.B. Tränenersatz)
• Allgemeinanästhesie
• Reponierung des Bulbus durch sanften, stetigen Druck
• Artifizielles Ankyloblepharon
• Aufeinanderlegen der Lidränder (Spannung)
• U-Hefte (2-3 Stück, evt. kleine Öffnung am nasalen
Kanthus lassen)
• Unterlegmaterial (z.B. Silikonschläuchlein)
• 3/0 bis 2/0 nicht resorbierbares Nahtmaterial
• 8-14 Tage Ankyloblepharon belassen
• Systemische (Breitband-) Antibiose
• Systemische Analgesie (z.B. Metamizol)
• Systemische Kortikosteroidgabe (z.B. Prednisolon 1-2 mg KG
KGW/d)
• Halskragen
• Prognose vorsichtig