BASINÇ ÜLSERLERİ

Hem. Sare DEĞİRMENCİEğitim Hemşiresi

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

TANIM Yatak yarası (bedsore), Dekibüt ülserleri (decubitus

ulcers), Basınç yarası (pressure sore), Basınç ülserleri (pressure

ulcers)

TANIM Basınç ülserleri, uzun süreli

basıncın etkisinde kalmaya bağlı olarak, vücudun herhangi bir bölgesinde iskemi ve nekroz sonucu oluşan yaralardır.

TANIM Basınç ülserleri; uzun bir süre

kemik çıkıntıları ile dışsal basıncın arasında, baskı altında kalan lokalize doku nekrozudur.

TANIM

Basınç ülserleri çeşitli şekillerde tanımlanmış olup, tüm tanımlar temelde kan dolaşımının bozulması ifadesini içermektedir.

ÖNEMİ Basınç ülserleri hareket kısıtlılığı ve

kronik hastalığı olan,yaşlı bireylerde sağlığı tehdit eden önemli bir faktördür.

Hastanede kazanılan basınç ülserleri hastanın hastanede kalış süresini uzatır, sağlığına yeniden kavuşmasını geciktirir ve komplikasyon gelişme riskini arttırır.

Sepsis gelişmesi, depritman yada cerrahi müdahale gerektirmesi gibi nedenlerden dolayı basınç ülserleri sıklıkla kişinin hastaneye yatırılmasını zorunlu kılar.

ÖNEMİ Ayrıca pansumanlar, hemşirelik bakımı,

fiziksel terapi, beslenme desteği ve hekimlik hizmetleri dikkate alındığında basınç ülserlerinin maliyeti oldukça yüksektir.

Basınç yaraları mortalite ile önemli ölçüde ilişkilidir, yaklaşık olarak her yıl 60,000 kişinin basınç ülserleri ile ilişkili komplikasyonlardan öldüğü tahmin edilmektedir.

ÖNEMİ

Yatağa bağımlı hastalarda: %30 Felçli hastalarda: %60 Yoğun Bakım Ünitesinde: %33

ETYOLOJİ

Basınç ülserlerine yol açan temel faktör:

BASINÇTIR

ETYOLOJİBasıncın ülser oluşturmasını etkileyen faktörler:Basıncın yoğunluğuBasıncın süresiDokunun toleransı veDiğer faktörler (Bireysel yada çevresel)

ETYOLOJİBASINCIN YOĞUNLUĞU-ŞİDDETİ

Kapiller basınç: Sıvıyı damar dışına iten basınçtır.Arteriyel uçta: 28-32 mm Hg (30-40 mm Hg)Venöz Uçta: 9-12 mm Hg (10-14 mm Hg)Midkapiller alanda: 25 mm Hg (20-25 mm Hg)

ETYOLOJİBASINCIN YOĞUNLUĞU-ŞİDDETİ

Dışarıdan uygulanan basınç kapiller basıncı aştığı zaman damarlar kollabe

olur ve doku anoksisi gelişir.

ETYOLOJİSağlıklı yetişkin erkeler üzerinde yapılan bir çalışmada; sırt üstü yatış, oturma, yüzükoyun ve yan yatış pozisyonunda basınç: 10-100 mmHg. En yüksek basınç 300 mmHg (iskiya tüberositler üzerinde oturma pozisyonunda.)

ETYOLOJİNeden basınç yarası gelişmiyor?

Sağlıklı ve duyusal algılama problemi olmayan kişiler kapiller kapandığı zaman ortaya çıkan doku hipoksisinin yol açtığı rahatsızlığı hisseder ve pozisyon değiştirir (Basıncı başka noktalara kaydırır).

ETYOLOJİBASINCIN SÜRESİ

Süre basıncın zarar verici etkisini belirleyen önemli bir faktördür.

Süre ile basıncın yoğunluğu arasında ters bir ilişki vardır.

Düşük basınç uzun sürede, yüksek basınç kısa sürede doku hasarı oluşturur.

ETYOLOJİBASINCIN SÜRESİÖRNEK ÇALIŞMA

Tavşan kasına 2 saat süreyle 100 mm Hg basınç uygulanıyor: Kaslarda sadece mikroskopik değişiklik

Tavşan kasına 6 saat süreyle 100 mm Hg basınç uygulanıyor: Kaslarda tam bir dejenerasyon

ETYOLOJİDOKU TOLERANSI

Doku toleransı; Derinin kendisi üzerine uygulanan basıncı dağıtmasını etkileyen cilt ve destek dokuların bütünlüğünü, durumunu ifade eder.

ETYOLOJİ

YIRTILMA (SHEAR) Yerçekimi ile friksüyon arasındaki

etkileşim sonucu ortaya çıkar.

ETYOLOJİSHEAR (YIRTILMA)

Örneğin; yatağın baş ucu yukarı kaldırıldığı zaman yerçekimi vücudu yatağın ayak ucuna doğru çeker,

Yatak yüzeyi ise bu çekime karşı bir direnç oluşturarak vücudu yatakta sabit tutmaya çalışır.

ETYOLOJİSHEAR (YIRTILMA)

Deri vücudu sabit tutmaya çalışır, iskelet ise aşağıya doğru çekmeye eğilimlidir.

Deri serbestçe hareket etmediği için yırtılmanın asıl etkisi kemik çıkıntılarının üzerinde yer alan derin dokularda gözlenir (Fasya gibi)

ETYOLOJİSHEAR (YIRTILMA)

Bu gerilmenin etkisi ile Fasyaya tutunmuş olan kan damarları ve derinlerdeki kas tabakaları da yırtılır.

Basınç ülserlerinin %40’nın basıncın etkisinden ziyade yırtılma nedeniyle geliştiği belirtilmektedir

ETYOLOJİFRİKSÜYON (SÜRTÜNME)

Friksüyon tek başına sadece epidermis ve üst dermis tabakasını etkiler,

Hafif yanıkta olduğu gibi epidermis ve dermisin üst tabakasında sıyrılmaya yol açar,

Yerçekimi ile sinerjik etki yaparak yırtılmaya (shear) yol açar.

ETYOLOJİNEM

Nem epidermisin eksternal güçlere karşı direncini etkilemektedir,

Hafif ve orta derecede nemli bir ortamda friksüyon ve yırtılma artmaktadır,

ETYOLOJİ

BESLENME BOZUKLUĞU Beslenme yetersizliği basınç

ülserlerinin gelişmesinde önemli bir faktördür

Beslenme yara iyileşmesini etkiler

ETYOLOJİPROTEİN

Ciddi proteinemiada onkotik basınç azalır ve ödem gelişir,

Ödemli ve iskemik dokuda oksijen diffüzyonu ve besin transportu bozulur,

İmmün sistemin zayıflamasına bağlı olarak enfeksiyona yatkınlık artar,

ETYOLOJİPROTEİN

(Yara iyileşmesi için vazgeçilmezdir) Kollajen sentezini kolaylaştırır Neovaskülarizasyonu sağlar Lenf oluşumunda rol oynar Fibroplastik proliferasyonu sağlar

ETYOLOJİ

KARBONHİDRATLAR Yara iyileşmesinin tüm evrelerinde

hücre için gerekli enerjiyi sağlar.

ETYOLOJİYAĞLAR

Hücresel enerjiyi sağlar, Hücre zarının bütünlüğü için yağ

asitlerine gereksinim vardır, Prostaglandin sentezi ve immün

cevap için gereklidir.

ETYOLOJİVİTAMİNLER

Vitamin A Epitelizasyonu sağlarVitamin B Protein, CHO ve yağ metabolizmasını etkilerVitamin C Kollajen molekülünün yapı ve fonksiyonunu

etkilerKapiller membranı güçlendirirİmmün sistemi güçlendirir

Vitamin K Pıhtılaşma faktörlerinin sentezi için gereklidirDemir Kollajen sentezi ve doku oksijenasyonu için

gereklidirBakır Eritropoezis için gereklidir

ETYOLOJİİLERİ YAŞ

Yağ dokusunun azalmasına bağlı zayıflık Serum albumin düzeyinde azalma İmmün cevapta azalma Doku elastikiyeti kaybı Epidermis ve dermis arasındaki birleşmenin

zayıflaması Bedende oluşan diğer değişiklikler (Örn oturma

pozisyonunda iskiya tüberositlere olan kan akışı yaşlı ve paraplejik hastalarda daha düşük)

ETYOLOJİ

DÜŞÜK KAN BASINCI Düşük kan basıncı doku toleransını etkiler Sistolik kan basıncı 100 mmHg, Diyastolik kan basıncı 60 mmHg altında

ise basınç ülseri gelişme riski artar

ETYOLOJİPSİKOLOJİK DURUM

Emosyonel stres basınç ülserleri ile ilişkilidir,

Stres durumunda kortizon salınımı artar, Kortizon kollajen sentezini azaltır, Kollajen sentezinin azalması basınç

ülserleri ile ilişkilidir.

ETYOLOJİ

SİGARA İÇME Sigara içen spinal kord hasarlı

hastalarda basınç ülserleri gelişme oranı, sigara içmeyenlerden daha yüksek bulunmuştur.

ETYOLOJİ

VÜCUT ISISININ YÜKSELMESİ Yüksek ısı, dokunun oksijen

gereksinimini arttırır, Eğer dokuda daha önce hipoksi yada

anoksi varsa basınç ülserleri gelişir.

ETYOLOJİÇEŞİTLİ FAKTÖRLER

Kan vizkositesinin artması; Hematokritin yükselmesi Dehidratasyon

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Hastanın öyküsü, fiziksel muayene ve iyileşmeyi geciktiren faktörlerin

belirlenmesi Kontrol edilemeyen sistemik

hastalıklar (Kardiyak, renal, kollajen-vasküler, nöromüsküler ve hematolojik)

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Yara iyileşmesini etkileyen ilaç kullanımı (kortikosteroid, kemoterapi, non-steroid antiinflamatuar)

Akut bir hastalık ya da kronik hastalığın kötüleşmesi (Örneğin serebral emboli)

1. Tüm hastaları risk grubu olarak değerlendirme,

2. Mesleki bilgi ve deneyimlere dayanarak risk grubunu belirleme,

3. Risk değerlendirme aracı kullanma

ÖNLEME

BASINÇ ÜLSERİ RİSK DEĞERLENDİRME SKALASI KULLANILMALI

RİSK DEĞERLENDİRME Akut Bakım:

Hasta ilk kabul edildiğinde değerlendirilir,

Daha sonra her 48 saatte bir Yada hastanın durumu değiştikçe

RİSK DEĞERLENDİRME Uzun süreli Bakım:

Hasta ilk kabul edildiğinde değerlendirilir, Birkaç hafta haftada bir, Daha sonra 15 günde bir ya da ayda bir Hastanın durumu değiştikçe

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Basınç bölgelerinin değerlendirilmesi ve basıncın azaltılması

Hastaya uygun pozisyonun verilmeli: Hasta en az 2 saatte bir çevrilmeli ve

pozisyon verilmeli, Küçük vücut hareketleri 15 dakikada

bir gerçekleştirilmeli

Pozisyonu desteklemek için yastıklar kullanılmalı

Hasta yatağının başı 30 derecenin altında tutulmalı (Shear azaltılır)

Hasta çarşaf yardımı ile çevrilmelidir (Friksüyon azaltılır)

Basıncı azaltan yataklar ve yüzeyler kullanılmalı

Bu yatakların özellikleri ve kullanım ilkeleri iyi bilinmelidir

1. Kullanım ömrü2. Cilt nemini kontrol etme3. Cilt ısısını kontrol etme4. Basıncı dağıtma5. Ürün servisine olan gereksinim6. Güvenli çalışma7. İnfeksiyon8. Yanabilirlik9. Friksüyon10. Dayanıklılık

YATAKLARIN ÖZELLİKLERİ

Basıncı azaltan yatak ve yüzeyleri kullanmanın tek başına yeterli olmayacağı daima hatırlanmalıdır.

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Ağrının değerlendirilmesi ve kontrol edilmesi

İyi bir ağrı yönetimi ile hastanın mobilizasyonu arttırılır,

Basınç ülserleri önlenebilir, Yada yara iyileşmesi kolaylaştırılabilir.

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Yeterli ve dengeli beslenme Protein-kalori malnütrüsyonu ile

basınç ülserleri gelişmesi arasında güçlü bir ilişki vardır,

Basınç ülseri olan bir hastanın kalori gereksinimi hesaplanırken stres-cevap faktörü de dikkate alınmalıdır.

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Enerji gereksinimi: BMH + Stres cevabı+Aktivite

düzeyi Protein gereksinimi:

Sağlıklı hast; 0.8 g/kg/günde Stresli bir hast; 1.5-2.0 g/kg/günde

Yeterli ve dengeli beslenme Laboratuvar Bulg. (Albumin,

hemoglobin vb) Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması

ve dehidratasyonun önlenmesi Hastanın ve ailenin beslenme

konusunda eğitilmesi

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Nem ve inkontinansın kontrolü Terleme Yara drenajı Banyo sonrası ıslak kalma Fekal yada üriner inkontinans

Nem maserasyona (cildin yumuşaması ve zayıflaması) yol açar

Fekal inkontinans üriner inkontinansa göre daha fazla risk oluşturur.

Neme yol açan nedenler belirlenmeli ve ortadan kaldırılmalı

Üriner inkontinansların %30’u düzeltilebilir;

• Kalıcı kateterizasyon• Bariyer krem ve polimerik cilt

koruyucular • Absorbe edici pedler• Kondom kateter,

Aşırı terleme; ilaçla, mevcut infeksiyonun tedavisi yada çevre koşullarının düzeltilmesi ile kontrol edilebilir

Hasta eğitilir Aşırı yara drenajı uygun pansuman

materyalleri yada yara drenaj setlerinin kullanılması ile kontrol edilebilir.

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Psikolojik gereksinimlerin değerlendirilmesi ve karşılanması

Bağımlı hale gelme Kontrol kaybı Sosyal izolasyon Beden imajında bozulma Benlik saygısında azalma

Ekip yaklaşımı Hasta ve çevresine ilişkin kapsamlı

bir değerlendirme yapma Hastayı bakıma katma

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Yaranın değerlendirilmesi ve tedavisi Ülserin değerlendirilmesi Optimal yara ortamı Nem dengesi Debritman Enfeksiyon kontrolü

I. EVRE Deride geçmeyen kızarıklık

vardır Deri bütünlüğü

bozulmamıştır.

Yara 4 evre olarak sınıflandırılır

Bu evre uyarı olarak algılanmalı Genellikle sponton olarak iyileşir Gerekli önlemler alınmalı (Pozisyon, hijyen, friksüyon ya da sheari

önleme)

II. EVRE Kısmi doku kaybı vardır

(derin olmayan çukur) Epidermis ve/veya üst

dermis tabakası etkilenmiştir

Klinik olarak derinin sıyrılması yada su toplama şeklinde gözlenir

Yara dikkatli değerlendirilmeli Derin dokularda evre III olabilir Nedenler ortadan kaldırılır Yara enfeksiyondan korunur Kendiliğinden yada pansumanla iyileşir

III. EVRE Tam doku kaybı (derin

çukur), Subkütan doku ve/veya

üst fasyaya kadar uzanan doku hasarı yada nekroz

Yara dikkatli değerlendirilmeli Nekrotik doku depride edilmeli Enfeksiyon önlenmeli (pansuman, antibiyotik) Protein ve enerjiden zengin beslenme (NG yada

TPN) Depritmandan sonra uygun şekilde pansuman Yaranın sponton kapanması aylarca süreceği

için cerrahi müdahale gerekebilir

IV. EVRE Tam doku kaybı (derin

çukur), Doku kaybı/ nekroz

fasyanın altına ve kemik dokuya kadar inmiştir

Tedavi III. Evredeki yara gibidir Debritman genellikle radikaldir,

çünkü kemik dokuda etkilenmiştir

Yara bakımı-Temel prensipler

Yarayı değerlendir Etyolojiyi belirle Bakımı planla Eğitim/iletişim Uygula Kayıt tut İhtiyaç duydukça bakımı yeniden planla

Nedenleri belirle Fizyolojik Psikolojik Beslenme Cilt bakımı İnkontinans Pozisyon/destek yüzeyi Diğer

Yara bakımı-Temel prensipler

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİTopikal tedavi-temel prensipler

Ölü dokuları temizle Enfeksiyonu kontrol et Aşırı eksüdayı uzaklaştır Nemli ortam sağla Ölü boşlukları doldur Yara yatağını koru Yara çevresindeki cildi koru

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Pansuman- temel prensipler Pansuman seçiminde temel prensip

enfeksiyon ve travma riskini azaltan, nemli bir yara ortamı sağlayan pansuman materyali

Yaranın ve eksüdanın özelliğine göre pansuman materyali seçimi

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

Pansuman- temel prensipler Transparan filmler (koruyucu) Köpükler (Foam) (Aşırı eksüda) Hidrokolloidler (Emici-hafif ve orta eksüda) Kalsiyum aljinatlar (absorbent, hemostazis) Hidrolifler (absorbent) Kollajen içerenler Hidrojel (Nem dengeleyici) Enzimatikler Antimikrobiyoller Kombinasyon

Yara, enfeksiyon belirtileri açısından gözlenmeli; (kızarıklık, ısı artışı, ödem, ağrı), eksüdanın miktar, içerik ve kokusunda değişme

Topikal antibiyotik kullanılabilir (Gümüş sulfadiazine)

Yara kavitesi SF’le ıslatılmış gazlı bezle paketlenmeli

Topikal antiseptikler (povidone iodine, sodyum hipoklorid, hidrojen peroksit, asetik asit) önerilmemektedir

Bu ajanlar sağlıklı granülasyon dokusuna zarar vermektedir

Hidrojen peroksit kapalı derin kavitelerde hava embolisine yol açabilmektedir.

Yara pansumanı steril olmayan dokunmama tekniği (Non–steril don’t -touch technic) ile yapılmalı,

Bakteremi, sepsis, ilerlemiş selülit ve osteomiyelit durumunda sistemik antibiyotikler kullanılmalı.

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

İyileşmeyen derin yaralarda cerrahi müdahale (III-IV. Evre)

Cerrahi debritman Deri greftleri Doku Flepleri

Yara bakım ekipleri oluşturma

Hemşire Fizyoterapist İş terapisti Doktor Diyetisyen Sosyal hizmet uzmanı Diğer

Yara bakım ekibinin aktiviteleri

Eğitim Araştırma Hasta bakımıPolitika ve prosedürPersoneli geliştirme workshoplarıYıllık Konferans

Tedavi ve destek yüzeyleriYara bakım ürünlerini karşılaştırmaPrevelans çalışmaları

Hastanede hasta takibiCerrahi debritman

Yara bakım ekipleri oluşturma

Basınç ülseri prevelansı %22.6’dan (1993) %8’e (1996) düşmüş

Başka bir hastanede bir yıl içinde basınç ülseri oranı %15 azalmış

Kaynakça: İl Sağlık Müdürlüğü Hastane Başhemşireleri ve Eğitim Hemşireleri Aylık Hizmetiçi Eğitim Notları

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com