Post on 01-Mar-2018
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 1/23
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “M” DENGAN CVA TROMBOSISDIRUANG 25 RUMAH SAKIT UMUM Dr. SYAIFUL ANWAR MALANG
No. Register : 1111274
Ruang : 25
Tgl MRS/Jam : 6/5/2011 jam 05.30 i!
Tgl "eng#ajian Jam : $/5/2011 jam 0$.30 i!
%iagnosa Me&is : sus'. ()a Trom!osis
A.PENGKAJIAN
1. I!"#$#%&a. *io&ata +lien
- Nama : N,. -M
- Jenis +elamin : "erem'uan
- mur : 60 taun
- gama : slam
- Su#u/*angsa : Jaa/n&onesia
- "en&i&i#an : S%
- "e#erjaan : RT
- lamat : *unut aten "a#is Malang
!. *io&ata "enanggungjaa!- Nama : Tn. -Ma
- Jenis +elamin : la#ila#i
- mur : 70 taun
- gama : slam
- Su#u/*angsa : Jaa/n&onesia
- "en&i&i#an : S%
- "e#erjaan : *uru Tani
- lamat : *unut aten "a#is Malang
- u!ungan &engan #lien : Suami +lien
2. R$'%(%# K!&!)%#%"a. +eluan tama
+lien mengata#an terasa !erat 'a&a e#stremitas
!agian #anan 'using &an sa#it #e'ala
!. Ria,at "en,a#it Se#arang
1. lasan Masu# Ruma Sa#it
"a&a tanggal 5 mei 2011 jam 11.30 i! saat
#lien a#an man&i untu# salat uur 'a&a saat
mengam!il sesuatu &i&a'ur ti!ati!a #lien
38
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 2/23
39
merasa#an lemas &an langsung jatu &an ole
#eluarga &i'a'a #e#amar #arena ti&a# #unjung
mem!ai# 'a&a malam arin,a #lien &i!aa
#e'us#esmas Tum'ang #emu&ian ole 'ia#
'us#esmas &iruju# #e RSS Malang. +lien sam'ai
&i 9% RSS Malang jam 21.00 setela
&io!ser)asi &an &i!eri#an tera'i ma#a 'a&a
jumat 6 mei 2011 jam 05.30 i! #lien
&i'in&a#an #e ruang 25 #amar 6 !e& 6 ,ang
se#arang &itema'ati #lien
2. +eluan Saat %i&ata
+lien mengata#an e#stremitas #anan tangan &an
#a#i terasa !ert #len mengelu sa#it #e'ala
#lien ti&a# 'erna munta atau'un 'ingsan
. Ria,at "en,a#it %aulu
+lien mengata#an ti&a# 'erna mengalami 'en,a#it
se'erti ini se!elumn,a #lien juga mengata#an
#alau &irin,a memili#i te#anan &ara tinggi
#arena selama ini ti&a# 'erna #ontrol atau
memeri#sa#an te#anan &aran,a #e'etugas
#eseatan #arena memang #lien ti&a# 'erna
men&erita 'en,a#it ,ang !erat an,a !atu# &an
'ile# &an itu'un !iasan,a sem!u &engan
sen&irin,a.
&. Ria,at "en,a#it +eluarga
9enogram
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 3/23
40
+eterangan :
: ;a#ila#i/'erem'uan i&u'
: ;a#ila#i/'erem'uan meninggal
: +lien
: "erna men&erita 'en,a#it ,ang sama
: Tinggal seruma
: 9aris 'er#ainan: 9aris #eturunan
+lien menili#i tuju orang ana# enam &iantaran,a
tela meni#a &an tinggal ter'isa &engan #lien
sementara #lien tinggal !ersama suami &an ana#n,a
,ang nomor enam menurut #lien &iantara
#eluargan,a ,ang men&erita 'en,a#it se'erti ,ang
&i&erita #lien saat ini a&ala i!u #an&ung #lien
&imana 'erna mengalami #elum'uan seja# 3 taun
,ang lalu namun #ea&aann,a se#arang seu&a mulai
mem!ai#
*. D%#% P&$+,-,$&
a. Status emosi
+lien mengata#an menerima #ea&aann,a saat ini &an
!erara' 'en,a#itn,a ti&a# menja&i le!i 'ara
se!agaimana ,ang &ialami ole orang lain ma#a
&ari itu #lien selalu mematui setia' tin&a#an
'eraatan &an 'engo!atan ,ang &ila#u#an tera&a'
&irin,a.
!. +onse' &iri
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 4/23
41
1. *o&, mage
+lien meman&ang &irin,a se!agi seorang ,ang
sa#it ,ang mem!utu#an 'ertolongan seingga
#lien memili#i moti)asi ,ang !ai# untu# sem!u
2. Sel< &eal
Se!agai seorang ,ang sa#it ,ang mem!utu#an
'ertolongan #li#en mengata#an memili#i #emauan
,ang tinggi untu# sem!u &an #em!ali seat
se'erti &ulu lagi
3. Sel< e#steem+lien mengata#an ti&a# merasa arga &irin,a
menja&i ren&a #arena 'en,a#it a&ala se!ua
o!aan &ari lla st &an setia' orang 'asti
'erna mengalami ,ang naman,a sa#it an,a saja
,ang mem!e&a#an a&ala !erat ringann,a 'en,a#it
&an #esa!aran &alam menga&a'in,a4. Role
+lien mengata#an &engan 'en,a#it ,ang
&ia&a'in,a se#arang #lien ti&a# !isa lagi
mela#sana#an 'erann,a se!agai seorang isteri
&an i!u ruma tangga ,ang !iasan,a setia' ari
mengurus ruma &an mem'ersia'#an #e!utuan
sujami &an ana#n,a se!elum &an setela 'ulang
#erja serta ti&a# &a'at !ermain !ersama uun,a
se'erti !iasa.
5. &entit,
+lien mengata#an ti&a# merasa #eilangan atau
terganggu i&entitas &irin,a se!agai orang tua
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 5/23
42
atau'un nene# &ari uuuun,a serta
i&entitasn,a se!agai arga mas,ara#at
/. D%#% S,&$%-
a. "en&i&i#an
+lien a&ala seorang i!u ruma tangga ,ang an,a
tamatan S% seingga &alam #ei&u'an soaial #lien
ti&a# memili#i status sosial ,ang tinggi
!. Sum!er 'engasilan
+lien mengata#an !aa sum!er 'engasilan ,ang
&iguna#an untu# menu#u'i #e!utuan seariari
a&ala &ari asil suamin,a menja&i !uru tani
,ang rata asil ,ang &i&a'at#an a&ala lima !elas
ri!u ru'ia.
. "ola +omuni#asi
"ola #omuni#asi ,ang &ila#u#an &alam #eluarga
a&ala &engan mus,aara &an mu<a#at 'a&a a#tu
a#tu tertentu misaln,a sea!is solat magri!
atau is,a
&. "eran Sosial
+lien mengata#an ti&a# memili#i 'eran strategis
&alam #ei&u'an !ermas,ara#at.
5. D%#% S0$r$#%-
+lien mengata#an selama &iruma sa#it teta' &a'at
mela#u#an i!a&a alau'un &engan !er!aring serta
teta' !er&oa untu# #esem!uan 'en,a#itn,a
. P,-% A+#$3$#%&
POLA
AKTIVITASDIRUMAH DIRUMAH SAKIT
1. "ola
nutrisi- Ma#an
+lien mengata#an
ma#an 3 #ali seari
+lien ma#an 3 #ali
seari &ari menu,ang
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 6/23
43
- Minum
&engan jenis
ma#anan nasi &an
lau# 'au# #lien
ti&a# memili#i
masala &engan
ma#anan serta ti&a#
memili#i ma#anan
'antangan
Minum =78 gelas
'erari air 'uti
ti&a# meili#i
#e!iasaan minum te
atau #o'i
&isaji#an ruma
sa#it satu 'orsi
&a'at &ia!is#an &an
ti&a# memili#i
masala &alam al
ma#anan
+lien minum air 'uti
= 67 gelas seari
ti&a# a&a 'rogram
'em!atasan airan
2. >liminasi
- **
- *+
+lien mengata#an
#e!iasaan ** 1
#ali seari namun
#a&ang#a&ang 1
#ali 2 ari
#onsistensi lem!e#
arna #uning &an
!au #as <ees
#lien ti&a# meili#i
masala &alam **
+lien mengata#an
!iasa *+ 34 #ali
'erari arna
#uning #a&ang
jerni !au #as
#lien ti&a#
memili#i masala
&alam *+
+lien mengata#an
!elum ** selama
masu# ruma sa#it
seja# 3 ari ,ang
lalu
+lien mengata#an *+
23 #ali seari
&engan mengguna#an
'is'ot arna #uning
&an !au #as urine
#lien ti&a# memili#i
#eluan &alam *+
3. #ti)itas +lien mengata#an +lien an,a !er!aring
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 7/23
44
!iasa &iruma
mengurus ruma &an
!ermain !ersama
uu sese#ali
mem!antu suami
menja&i !uru tani
untu# memnui
#e!utuan i&u'
seariari
&itam'at ti&ur ruang
'eraatan &an ti&a#
&ianjur#an untu#
mela#u#an mo!ilisasi
!erle!ian #arena
masi 'a&a 'erio&e
a#ut a#ti)itas
&i!antu se!agian
4. stiraat
/ti&ur
+lien mengata#an
!iasa ti&ur siang 2
jam seja# selesai
solat &uur
sam'ai menjelang
solat asar &an
ti&ur malam jam
21.00 sama'i jam
04.00 su!u #lien
&a'at ti&ur n,en,a#
+lien mengata#an
&a'at ti&ur se'erti
'ola ti&ur &iruma
!a#an le!i namun
sese#ali ter!angun
#arena #egiatan
tin&a#an &iruang
raat
5.
"ersonal
,giene
+lien !iasa man&i 2
#ali seari 'agi
&an sore &engan
sa!un &an si#at
gigi se#ali saja
+lien teta' &ise#a 2
#ali seari &an si#at
gigi
6. +etergantun
gan
%alam memenui
seluru 'ola
a#ti)itas #lien
&a'at mela#u#ann,a
seara man&iri
%alam 'emenuan %;
#lien selalu &i!antu
ole #eluarga #arena
'asien !elum
&i'er!ole#an untu#
mela#u#an am!ulasi
seara !erle!ian
4. P!!r$+&%%" F$&$+
a. +ea&aan mum : u#u'!. +esa&aran : (om'osmentis 9(S : 456
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 8/23
45
. +ea&aan ?isi#
1. Tinggi *a&an : 157m
2. *erat *a&an : 48#g
&. Tan&atan&a )ital1. Tensi :200/110mmg
2. Na&i :72@/mnt
3. Suu :3670(
4. Res'irasi : 24@/mnt
e. +e'ala
1. aja
*entu# normoe'al #e!ersian !ai#
2. Ram!ut
*ersi ti&a# !er#etom!e
3. +ulit +e'ala
*ersi ti&a# a&a lesi ti&a# a&a massa 'a&a
#ulit #e'ala
4. Mata
+onjungti)a mera mu&a slera ti&a# 'uat
'engliatan masi !ai# ti&a# &itemu#an
#elainan 'a&a mata
5. i&ung
*ersi ti&a# a&a 'oli' 'eniuman !ai# masi
mam'u mem!e&a#an !au &an angi ti&a# tera!a
massa ti&a# ter&a'at 'erna'asan u'ing i&ung
6. Telinga
*entu# simetris ti&a# a&a serumen #e!ersian
!ai# 'en&engaran mulai !er#urang
7. Mulut
Mu#osa mulut lem!a! !i!ir tam'a# lem!a! gigi
&an geligi se!agaian tela tanggal8. ;i&a
*ersi ti&a# a&a i'eremi masi mam'u
mem!e&a#an !e!era'a maam rasa
$. ;eer
Ti&a# tam'a# 'eninggian JA"
<. %a&a &an tora#
1. ns'e#si :Ti&a# tam'a# tari#an &in&ing &a&a
ti&a# a&a sesa# na'as
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 9/23
46
2. "al'asi : Ti&a# tera!a massa ti&a# ter&a'at
n,eri te#an
3. "er#usi : Ter&engar suara sonor 'a&a &in&ing
&a&a
4. us#ultasi :Ter&engar !un,i jantung S1 &an S2
tunggal
g. !&omen
1. ns'e#si : *entu# <lat ti&a# a&a &istensi
a!&omen
2. us#ultasi : *ising usus BCD <re#ensi 15
#ali/menit
3. "er#usi: ter&a'at suara sonor 'a&a regio
#ua&ran !aa &an regio #iri atas serta suara
'e#a# 'a&a regio #anan atas
4. "al'asi : ti&a# tera!a a&an,a massa 'a&a
masingmasing #ua&ran ti&a# tera!a a&an,a
'em!esaran ati
. >#stremitas
1. tas
+lien menang#at tangan &engan atiati a&an,a
emi'legia 'a&a e#stremitas #anan #e#uatan
otot 4
2. *aa
3. &an,a emi'legia 'a&a e#stremitas #anan
#e#uatan otot 4
i. 9enetalia
Ti&a# &ila#u#an 'eng#ajian
j. Status neurologis
1. 12 s,ara< #raniala. S,ara< : El<a#torius
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 10/23
47
+lien masi mam'u mem!e&a#an antara !aan
!aan ,ang !aun,a !er!e&a
!. S,ara< : o'ti#us+lien masi mam'u meliat !en& a
&ise#itarn,a #arena #lien ti&a# 'an&ai
mem!aa ma#a #lien an,a mam'u
mengei&enti<i#asi 'ul'en &an 'ensil
. S,ara< A &an A :o#ulomotorius
tro#learis a!&usens
Res'on 'u'il !ulat sama !esar res'on 'u'il
a&a 'ergera#an !ola mata &a'at mengi#uti
la'ang 'lan&ang ti&a# a&a lesi atau oe&ema
&. S,ara< A : trigeminus
+lien &a'at mem!e&a#an n,eri ra!a &an te#an
'a&a mu#a &an leer
e. S,ara< A : <asi#alis
+lien &a'at mem!e&a#an !e!era'la rasa 'a&a
sisisisi li&an,a
<. S,ara< A : a#usti#us
+lien &a'at men&engar#an &i#e&ua telingan,a
seara !ilateral
g. S,ara< F : gloso<aringeus
+lien &a'at mengi&enti<i#asi rasa #ea'
&engan !enar #lien juga &a'at menggera##an
li&an,a. S,ara< F : )agus
+lien &a'at menelan air
i. S,ara< F : s'inal a#sesori
+lien &a'at mengang#at 'un&a# #eatas serta
&a'at memutar leer melaan taanan tangan
'emeri#sa
j. S,ara< F : i'oglosus
;i&a &a'at menjulur simetris &an 'i'i
menggelem!ung
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 11/23
48
2. Re<le#
a. Re<le# 'atela : e#stensi lutut normal
&e#stra &an sinistra!. *a!ins#i : jarijari #a#i #lien menjaui
rangsangan
6. D%#% P!""7%"
asil 'emeri#saan la!oratorium tanggal 6/5/2011
"emeri#saan asil Nilai normal
%ara leng#a'
- ;eu#osit
- *
- t
+imia &ara
- 9%S
- reum
- (reatinin
- S9ET
- S9"T
>le#trolit
- Natrium- +alium
- #loti&a
$.200 mm3
135 gr/&;
408G
121 mg/&;
235 mg/&;
063 mg/&;
21 u/;
13 u/;
141 mmol/;
343 mmol/;
110 mmol/;
3.500 H 10.000 mm3 11
16 gr/&;
3550G
I 200 mg/&;
2050 mg/&;
0715 mg/&;
I 25 u/;
1141 u/;
136145 mmol/;
3550 mmol/;
$8106 mmol/;
8. T!r%0$
- (itiolin 2@500gr/A
- Raniti&in 2@1 am'/A
- S 1@160 mg
- Sin)astatin 0 H 0 H 2 @500mg
- Neuro&e@ 2
19. D%#% S!"7%"
Su!,e#ti<
- +lien mengelu 'using &an sa#it #e'ala
" : "ening#atan T+
: n,eri tum'ul
R : &i#e'ala
S : S#ala se&ang B4D
T : saat a#ti)itas
- #lien mengata#an terasa !erat 'a&a tangan #anan
&an #a#i #anan
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 12/23
49
- #lien mengata#an terasa lemas 'a&a tangan #anan
&an #a#i #anan
E!,e#ti<- >#s'resi aja tegang
- +lien terliat memegang #e'ala
- T% : 200/110 mmg
- N : 72@/menit
- R : 36@/menit
- +lien mam'u menang#at &an mene#u# tangan &an #a#i
&engan atiati
- +e#uatan otot4
4
5
5
- %; &i!antu
- +lien an,a !e&rest &item'at ti&ur
- "arestesia 'a&a e#stremitas #anan
- +lien an,a miring #anan &an #iri
B.ANALISA DATA
Nama : N, -M
Ruang : 25 B6/6D
No. Register : 1111274
N, T- A"%-$&% D%#% E#$,-,$ M%&%-%)1 2 * / 5
S : +lien mengelu
'using &an sa#it
#e'ala
" : "ening#atan T+
: n,eri tum'ul
R : &i#e'ala
S : S#ala se&angB4D
T : saat a#ti)itas
E :- >#s'resi aja
tegang
- +lien terliat
memegang #e'ala
- T% : 200/110 mmg
- N : 72@/menit
- Suu : 360(
- R : 24@/menit
E#lusi
'em!ulu &ara
ota#
9gn sir#ulasi
ota#
"ening#atan
T+
"ening#atan T%
9angguan
rasa
n,aman
n,eri
S : #lien mengata#an E#lusi 9angguan
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 13/23
50
terasa !erat 'a&a
tangan #anan &an
#a#i #ananE :
- +lien an,a mam'u
menang#at &an
men#u# tangan &an
#a#i &engan ati
ati
- +e#uatan otot4
4
5
5
- %; &i!antu
'em!ulu &ara
ota#
9gn sir#ulasi
ota#
erniasi ota#
emiglegia
'arastesia
'emenuan
%;
S : #lien mengata#an
terasa lemas 'a&a
tangan #anan &an
#a#i #anan
E :
- +lien an,a !e&rest
&item'at ti&ur
- "arestesia 'a&a
e#stremitas #anan
- +lien an,a miring
#anan &an #iri
9gn sir#ulasi
ota#
erniasi ota#
emiglegia
'arastesia
+elemaan otot
os'italisasi
!e&rest
Resi#o
gangguan
integritas
#ulit
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 14/23
51
C.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : N, -M
Ruang : 25 B6/6D
No. Register : 1111274
D$%",&%
K!0!r%'%#%"T7%" R!":%"% #$"%+%" R%&$,"%-$&%&$
1 2 * /
9angguan rasan,aman n,eri
!eru!ungan
&engan
'ening#atan
te#anan intra
#ranial
Setela &ila#u#antin&a#an
#e'eraatan
selama 3 @ 24 jam
rasa n,aman #lien
ter'enui &engan
#riteria :
- "using &an
sa#it #e'ala
!er#urang
- +lien le!i
rile#s- TTA &alam !atas
normal
- T% : 100
140/60$0 mmg
1. *ina u!ungan saling'era,a &engan #lien
&an #eluarga
2. +aji <a#tor 'en,e!a!
tim!uln,a n,eri
3. +aji s#ala n,eri
'asien
4. #ur tan&atan&a
)ital
5. "ertaan#an tira
!aring
1. Mem!ina u!ungan !ai# &ansaling 'era,a &engan 'asien
&an #eluarga a#an
mening#at#an 'eran #oo'erati<
&ai 'asien &an #eluarga
2. Menentu#an jenis inter)ensi
,ang a#an &ila#u#an
3. Menentu#an jenis tin&a#an
,ang a#an &i!eri#an 'a&a
#lien
4. Mengetaui se&ini mung#in
setia' #eainan ,ang terja&i
seingga &a'at &itentu#an
se!ua tin&a#an ,ang te'at
5. #ti<itas &a'at mening#at#an
T+ seingga &a'at
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 15/23
52
- Na&i : 60
100@/mnt
- Suu : 36370(
- R : 1620@/mnt
6. *antu &an lati
te#ni# &istra#si &an
rela#sasi
7. +ola!orasi &engan
tim me&is
mening#at#an rasa n,eri
6. %a'at mengali#an rasa n,eri
seingga rasa n,eri &a'at
!er#urang
7. Men&a'at#an tera'i ,ang te'at
9angguan'emenuan
#e!utuan
!eru!ungan
&engan
#elemaan otot
e#stremitas
Setela &ila#u#antin&a#an
#e'eraatan
selama 3 @ 24 jam
&iara'#an
'emenuan
#e!utuan %;
&a'at ter'enui
&engan #riteria :
- +e!utuan %;
Bma#an minum
a#ti)itas
'ersonal
,giene &an
eliminasiD
1. &enti<i#asi#emam'uan #lien
&alam mela#u#an
a#ti)itas %;
2. ;ati #lien untu#
mela#u#an REM 'asi<
selama <ase a#ut
3. *antu #lien &alam
'lemenuan #e!utuan
%;
4. 9una#an 'en,angga
tem'at ti&ur #eti#a
#lien &u&u# &alam
'osisi tega#
5. +ola!orasi &alam
'em!erian o!at
1. Meni&enti<i#asi #e#uatan&a'at mem!eri#an in<ormasi
mengenai 'emulian
2. %a'at meminimal#an atro'i
otot &an menega
#ontra#tur
3. %a'at memenui #e!utuan
#lien seariari
4. %a'at menurun#an resi#o
su!li#asi lengan
5. Mem'erole ter'i ,ang
te'at
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 16/23
53
&a'at &ila#u#an
seara man&iri
- %a'at mela#u#an
REM a#ti<
- +e#uatan otot
5
5
5
5
rela@an sesuai
in&i#asi
9angguan
integritas
#ulit
!eru!ungan
&engan !e&rest
Setela &ila#u#an
tin&a#an
#e'eraatan
selama 3 @ 24 jam
&iara'#an
integritas #ulit
teta' tejaga
&engan #riteria :
- +lien &a'at
mela#u#an REM
a#ti<
- +elemaan otot
!er#urang
- %e#u!itus ti&a#
terja&i
1. ;ati #lien untu#
mela#u#an REM
2. Ru!a 'osisi tia' 2
jam
3. 9anjal &aera&aera
,ang menonjol &engan
mengguna#an !antal
4. *eri#an massage
lem!ut 'a&a &aera
,ang menonjol ,ang
!aru mengalami
te#anan
5. E!ser)asi eritema
&an #e'uatan 'a&a
area se#itar
1. Mening#at#an aliran &ara
#esemua organ tu!u
2. Mengin&ari te#anan ,ang
terlalu lama &an mening#at#an
aliran &ara
3. Mengin&ari te#anan ,ang
!erle!ian 'a&a &aera ,ang
menonjol
4. Menin&ari #erusa#an #a'iler
&an mem!eri rasa n,aman
5. "uat &an angat a&ala tan&a
#erusa#an jaringan
6. Mem'ertaan#an #eutuan #ulit
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 17/23
54
- +/u mem!ai# 6. Jaga #e!ersian
#ulit &an in&ari
trauma 'anas
tera&a' #ulit
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 18/23
55
D.IMPLEMENTASI
Nama : N, -M
Ruang : 25 B6/6D
No. Register : 1111274
N, T- N,. D; I0-!!"#%&$ R!&0," H%&$- P%r%
3
1 2 * / 5
1
2
3
4
5
6
$/5/11
10.00
10.10
10.20
10.25
10.30
10.45
Mela#u#an *S"
&engan 'asien &an
#eluarga &engan
mem'elr#enal#an
&iri &an tujuan
#e&atangan
&ia&a'an 'asien
Memantau <a#tor
'len,e!a!
tim!uln,a n,eri
Mengo!ser)asi
s#ala n,eri 'asien
&engan rentang
antara 110
Memantau tan&a
tan&a )ital ,aitu
T% N R S
Mem'ertaan#an
tira !aring ,aitu
&enngan !e&rest
&engan toleransi
#e'ala 300
+lien &an
#eluarga mau
menerima &an
!erse&ia
mem'er#enal#an
&iri
"en,e!a! n,eri
a&ala se!agai
a#i!at &ari
'ening#atan
te#anan intra#ranial ota#
N,eri #lien 'a&a
s#ala 5 Bse&angD
- T% : 200/110
mmg
- N : 72@/menit
- S : 36@/menit
- R : 24@/menit
+lien ti&ur
telentang &an
sese#ali miring
#anan atau #iri
&engan #e'ala
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 19/23
56
7
8
$
10
11
12
13
14
11.00
11.15
11.30
11.35
11.40
12.00
12.15
12/5/1
1
06.30
Melati #lien
mela#u#a REM 'asi<
&engan mene#u# &an
melurus#an #a#i
&an tangan #anan
,ang lemas
Mem!antu #lien
&alam 'emenuan
#e!utuan %;
&engan men&e#at#an
#e!utuan
#e!utuan ,ang
&i'erlu#an ole
#lien
Meru!a 'osisi
ti&ur miring #iri
&an miring #anan
setia' 2 jam
Mengganjal !agian
tu!u ,ang
menonjol &engan
!antal
Mem!eri#an massage
lem!ut 'a&a &aera
,ang menonjol
,ang !aru
mengalami te#anan
Mengguna#an
aga# &itinggi#an
&engan
mengguna#an 2
!ua !antal
+lien #oo'erati<
tera&a' tin&a#an
,ang &i!eri#an
ole 'eraat
+lien &a'at
!e#erjasama
&engan 'etugas
&alam 'emenuan
%;
+lien miring #iri
&an #anansetia' 2
jam
+lien ti&a#
mengalami e&era
a#i!at te#anan
,ang !erle!ian
+lien ti&a#
mengalami e&era
a#i!at te#anan,ang !erle!ian
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 20/23
57
'en,angga tem'at
ti&ur #eti#a
'asien &alam
'osisi tega#
Mem!eri#an tal#
'a&a #ulit untu#
mengin&ari
iritasi #ulit
Mela#u#an a&)is
&o#er &alam
'em!erian tera'i :
- (itiolin
2@500gr/A
- Raniti&in 2@1
am'/A
- Neuro&e@ 2
Memantau tan&a
tan&a )ital T%
Na&i res'irasi
suu
Mengguna#an
'en,angga tem'at
ti&ur ,ang tela
&ise&ia#an
+lien &ita!uri
tal# 'a&a &aera
,ang tete#an
se'erti &aera
'unggung
+lien #oo'erati<
menerima tera'i
,ang &i!eri#an
'a&a #lien
- T% : 180/100
mmg
- N : 68@/menit
- S : 36@/menit
- R : 24@/menit
E.EVALUASI
No Tgl No. %@ >)aluasi
1 2 3 4
1. $/5/11
14.00
S : +lien masi mengelu 'using &an sa#it
#e'ala
" : "ening#atan T+
: n,eri tum'ulR : &i#e'ala
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 21/23
58
S : S#ala se&ang B4D
T : saat a#ti)itas
E :
- >#s'resi aja tegang- +lien terliat memegang #e'ala
- T% : 200/110 mmg
- N : 72@/menit
- Suu : 360(
- R : 24@/menit
: Masala !elum teratasi
" : ;anjut#an semua inter)ensi
2. $/5/11
14.00
S : #lien mengata#antangan &an #a#i masi
terasa !erat
E :
- Semua #e!utuan %; &i!antu
- +e#uatan otot4
4
5
5
- +lien #oo'erati< &alam mela#u#an REM
'asi<
: Masala !elum teratasi
" : ;anjut#an semua inter)ensi
3. $/5/1114.00
S : #lien !elum &a'at mela#u#an REM a#ti<E :
- Ti&a# ter&a'at tan&atan&a &e#u!itus
- +e#uatan otot4
4
5
5
- +/u !ai#
: Masala !elum teratasi
" : ;anjut#an semua inter)ensi
4. 10/5/1
1
14.00
S : +lien masi mengelu 'using &an sa#it
#e'ala
" : "ening#atan T+ : n,eri tum'ul
R : &i#e'ala
S : S#ala se&ang B4D
T : saat a#ti)itas
E :
- >#s'resi aja tegang
- Ti&a# a&a mualmunta
- +lien terliat memegang #e'ala
- T% : 200/100 mmg
- N : 78@/menit- Suu : 360(
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 22/23
59
- R : 24@/menit
: Masala !elum teratasi
" : ;anjut#an semua inter)ensi
5. 10/5/1
1
14.00
S : #lien masi mengelu#an tangann,a
terasa !erat
E :
- Semua #e!utuan %; &i!antu
- +e#uatan otot4
4
5
5
: Masala !elum teratasi
" : ;anjut#an semua inter)ensi
6. 10/5/1
114.00
S : +lien mengata#an &a'at menggera##an
sen&iri se!atas miring #anan &an #irita'i masi &i!atasi ole 'rogram ruma
sa#it
E :
- Ti&a# ter&a'at tan&atan&a &e#u!itus
- +e#uatan otot4
4
5
5
- +/u !ai#
: Masala !elum teratasi
" : ;anjut#an semua inter)ensi
7. 12/5/11
06.00
S : +lien mengata#an n,eri #e'ala mulai!er#urang
" : "ening#atan T+
: n,eri tum'ul
R : &i#e'ala
S : S#ala ringan B3D
T : terus menerus &an mening#at saat
a#ti)itas
E :
- >#s'resi aja mulai rile#s
- Ti&a# a&a munta
- +lienti&a# terliat memegang#e'alan,a lagi
- T% : 180/100 mmg
- N : 68@/menit
- Suu : 360(
- R : 20@/menit
: Masala se!agian teratasi
" : ;anjut#an inter)ensi
8. 12/5/1
1
06.00
S : #lien mengata#an #a#i masi !erat
ta'i su&a mulai &a'at &iang#at &engan
enteng
7/25/2019 Bab 3 Lk Cva Trombosis r 25 2011
http://slidepdf.com/reader/full/bab-3-lk-cva-trombosis-r-25-2011 23/23
60
E :
- +lien &a'at ma#an sen&iri ta'i #e#amar
man&i !elum&a'at &ila#u#an
- +e#uatan otot 5
5
5
5 ta'i !agian ,ang
sa#it !elum &a'at &ila#u#an untu#
!erjalan
: Masala se!agian teratasi
" : ;anjut#an semua inter)ensi
$. 12/5/1
1
06.00
S : +lien &a'at mela#u#an REM a#ti<
seara 'erlaan
E :
- Ti&a# ter&a'at tan&atan&a &e#u!itus
- +ulit tam'a# #ering ti&a# tam'a#
#emeraan
- +/u !ai#
: Masala se!agian teratasi
" : ;anjut#an semua inter)ensi