Post on 18-May-2020
LUÍS FERNANDO PERIN
AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL
Dissertação apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina.
São Paulo 2007
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LUÍS FERNANDO PERIN
AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL
Dissertação apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral. Orientador: Prof. Dr. Roberto Saad Júnior. Co-orientador: Prof. Dr. Roberto Stirbulov.
São Paulo 2007
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Perin, Luís Fernando
Avaliação espirométrica de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal./ Luis Fernando Perin. São Paulo, 2007.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Roberto Saad Júnior Co-Orientador: Roberto Stirbulov 1. Abdome/cirurgia 2. Paredes abdominais/cirurgia 3. Lipectomia
4. Gordura abdominal/cirurgia 5. Músculos abdominais/cirurgia 6. Espirometria 7. Testes de função respiratória
BC-FCMSCSP/61-07
É evidente que além do campo, do conhecimento do mundo e da história na qual nossa existência acontece, precisamos nos interessar pelos outros humanos, por aqueles com os quais vamos atuar. Porque não apenas estamos sós, mas, além disso, o simples processo de educação mostra que não poderíamos simplesmente nascer e subsistir sem a ajuda de outros humanos, a começar por nossos pais.
Luc Ferry
Dedicatória
Aos meus pais, Ecio e Nanete, responsáveis pelo
suporte e apoio incondicional e a quem devo minha
formação moral e científica
À minha esposa, Giselle, por todo amor, carinho,
companheirismo e dedicação.
Ao meu filho, Fernando, minha fonte de amor, renovação
e esperança, representando o sentido maior da minha
existência.
Ao meu sogro, Prof. Dr. José Julio de Azevedo Tedesco,
cuja existência foi dedicada ao ensino e bem-estar
humano, meu profundo reconhecimento e inspiração.
Aos meus irmãos, Paulo, Ecio e Daniel, que trilharam os
caminhos acadêmicos de forma brilhante, servindo-me
de exemplos.
Agradecimentos
À Irmandade da Santa Casa de São Paulo, por propiciar o desenvolvimento e
conclusão do meu trabalho.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela minha
formação médica.
Ao Prof. Dr. Américo Helene Júnior, chefe da Disciplina de Cirurgia Plástica da Santa
Casa de São Paulo, pela oportunidade ímpar de participar de sua equipe
proporcionando-me estímulo constante à pesquisa e à carreira universitária.
Ao Prof. Dr. Roberto Saad Júnior, Professor Titular da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo apoio, incentivo e entusiasmo na
orientação deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Roberto Stirbulov, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, pela amizade e dedicação na co-orientação deste
estudo.
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros, Diretor do Departamento de Cirurgia da Santa
Casa de São Paulo, pelo seu apoio e incentivo ao desenvolvimento da ciência.
Ao Dr. Douglas Jorge, pelo seu exemplo ético e profissional aliado à incansável
disponibilidade de ensino.
Ao Dr.Luiz Antônio Demário, por sua amizade e dedicação às atividades didáticas.
Aos médicos residentes e pós-graduandos da Disciplina de Cirurgia Plástica, pelo
estímulo, apoio e dedicação ao trabalho.
A toda equipe do laboratório de provas de função pulmonar da Santa Casa de São
Paulo, pelo profissionalismo e dedicação à realização do estudo.
Ao Prof. Dr. Euro de Barros Couto Junior, pela análise estatística realizada neste
projeto.
A Sra. Sadia Hussein Mustafá, bibliotecária da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, pelo auxilio no levantamento e organização bibliográfica
deste trabalho.
A Sra. Fernanda Matos D. Candelária, pela digitação e organização deste material.
A todos os amigos que contribuíram para meu êxito nesta trajetória, meu apreço e
eterna gratidão.
Lista de abreviaturas
CV Capacidade vital.
CVF Capacidade vital forçada.
CRF Capacidade residual funcional.
FEF Fluxo expiratório forçado.
FEF 25-75% Fluxo expiratório forçado entre 25-75% da capacidade vital forçada.
IMC Índice de massa corporal.
P(A-a)O2 Diferença alvéolo-arterial das pressões parciais de oxigênio.
PaCO2 Pressão parcial de dióxido de carbono sangüíneo.
PaO2 Pressão parcial de oxigênio sangüíneo.
PF Pico de fluxo.
PFE Pico de fluxo expiratório.
PFP Prova de função pulmonar.
% CVF Porcentagem dos valores da capacidade vital forçada.
% FEF 25-75% Porcentagem dos valores de fluxo expiratório forçado entre 25-75% da capacidade vital forçada.
% PFE Porcentagem do pico de fluxo expiratório.
% VEF1 Porcentagem dos valores do volume expiratório forçado no primeiro segundo.
VC Volume corrente.
VEF Volume expiratório forçado.
VEF1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo.
VR Volume residual.
VVM Volume voluntário máximo.
Lista de tabelas
TABELA 1. Valores de: idade, altura, peso e IMC de 24 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal. ............................................................................ 31
TABELA 2. Valores da amostra observados em relação à idade, à altura, ao peso e ao IMC pré e pós-operatório. ....................................................................................... 37
TABELA 3. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da CVF no pré e no pós-operatório....................................................................... 38
TABELA 4. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de VEF1 no pré e no pós-operatório. .................................................................... 38
TABELA 5. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da relação VEF1 / CVF no pré e no pós-operatório............................................... 39
TABELA 6. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de FEF 25-75% no pré e no pós-operatório.......................................................... 39
TABELA 7. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da relação FEF 25-75% / CVF no pré e no pós-operatório.................................. 40
TABELA 8. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de PFE no pré e no pós-operatório....................................................................... 40
Sumário
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................1
2. REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................7
3. OBJETIVO.............................................................................................................27
4. CASUÍSTICA E MÉTODO.....................................................................................29
4.1 Casuística .......................................................................................................30
4.2 Método............................................................................................................31
4.2.1 Procedimentos clínico-cirúrgicos .........................................................31
4.2.2 Provas de função pulmonar .................................................................33
4.2.2.1 Parâmetros espirométricos .....................................................34
4.2.3 Análise estatística..................................................................................35
5. RESULTADOS ......................................................................................................36
6. DISCUSSÃO .........................................................................................................41
7. CONCLUSÃO........................................................................................................51
8. ANEXOS ...............................................................................................................53
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................56
RESUMO...................................................................................................................64
ABSTRACT ...............................................................................................................65
APÊNDICE................................................................................................................66
1. INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO 2
A preocupação com a forma do abdome e suas alterações decorrentes de
obesidade, gestações, hérnias e flacidez proporcionou várias pesquisas de técnicas
cirúrgicas de correção.
O termo “lipectomia abdominal” foi descrito, pela primeira, vez por Kelly, em
1899 citado por Baroudi et al.(1), para designar a cirurgia de ressecção do excesso
de gordura e pele da parede abdominal no seu sentido transverso. Entretanto, em
1946, Somalo (2) utilizou o termo “dermolipectomia” para o tratamento proposto por
Kelly como sendo o mais adequado, por tratar da necessidade específica de se
retirar o excesso pele e gordura. Várias propostas de diferentes tipos de incisões
cirúrgicas surgiram em função do grau de deformidade abdominal encontrada.
As indicações para o tratamento cirúrgico de dermolipectomia abdominal
decorrem das alterações estéticas e funcionais da parede do abdome, bem como
dos aspectos psicológicos referentes à auto-estima dos pacientes. A presença
dessas alterações está relacionada a situações particulares de cada indivíduo, como
variações ponderais, flacidez progressiva da parede abdominal, gestações, cirurgias
abdominais prévias e insatisfações estéticas.
A dermolipectomia abdominal se fundamenta sobre três propósitos principais(1):
1. ressecção do excesso de pele e gordura;
2. correção da flacidez músculo-aponeurótica;
3. melhora da aparência estética.
Com base nestes princípios, Bozola e Psilakis (3), Matarasso (4) e Nahas (5)
propuseram classificações das alterações do abdome para a indicação do
tratamento cirúrgico.
Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (6) revelaram que, do total
de 365.698 cirurgias plásticas realizadas no ano de 2004, 83.493 (22,83%) foram
INTRODUÇÃO 3
dermolipectomias abdominais. Apesar do aumento progressivo do número de
pacientes submetidos à dermolipectomia abdominal, poucos autores publicaram
suas complicações (7-14).
Hestler Jr. et al.(15) e Teimourian e Rogers III rd (14) observaram que a embolia
pulmonar constitui a causa mais comum de óbito em indivíduos submetidos à
dermolipectomia abdominal.
Mediante uma análise retrospectiva de 258 indivíduos submetidos à
dermolipectomia abdominal, Chaouat et al.(7), no ano de 2000, encontraram
incidência de 1,2% de tromboembolismo, mesmo após a administração de heparina
de baixo peso molecular durante o período de internação hospitalar.
Para pesquisar as complicações mais freqüentes após a dermolipectomia
abdominal, Grazer e Goldwyn (11) enviaram questionário aos membros da American
Society of Plastic and Reconstructive Surgery e obtiveram 958 respostas relativas a
10.490 dermolipectomias abdominais realizadas pelos cirurgiões respondentes.
Dentre as várias complicações estudadas, observaram que a embolia pulmonar
ocorreu em 0,8% dos casos estudados.
Todavia, numa crítica ao trabalho de Grazer e Goldwyn (11), Hunter et al.(12)
ressaltaram que as estatísticas poderiam estar subestimadas por tratar-se de
trabalho retrospectivo avaliado por questionários. No mesmo ano, publicaram estudo
prospectivo de 33 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal, no qual
procuraram avaliar as complicações pulmonares (12). Por meio de estudo
espirométrico, observaram redução significativa nos valores pós-operatórios da
capacidade pulmonar total, capacidade vital (CV) e capacidade residual funcional
(CRF). Segundo os autores (12), a redução desses valores aumenta os riscos de
complicações pulmonares no período pós-cirúrgico, especialmente em indivíduos
INTRODUÇÃO 4
portadores de doenças pulmonares, obesidade e tabagistas. Citam ainda (12), como
causas prováveis dessas complicações, os seguintes fatores:
1. a redução do diâmetro abdominal promovido pela aproximação da lâmina
anterior da bainha dos músculos retos do abdome;
2. o grande descolamento do retalho dermogorduroso do abdome,
propiciando aumento do risco de embolia gordurosa;
3. a presença de curativos restritivos como faixas e cintas modeladoras que,
associados à posição fletida, restringem os movimentos respiratórios.
Vários estudos que avaliaram as alterações da função respiratória no período
pós-operatório de cirurgias em geral, e especificamente de laparotomias, foram
publicados nas últimas décadas (15 - 30). Outros autores preocuparam-se com o
estudo mais específico das cirurgias abdominais altas, ou seja, as cirurgias cujo
tratamento principal envolveu a região superior à cicatriz umbilical e suas
implicações na função respiratória (30 - 39).
Os resultados desses estudos revelaram que os fatores que mais influenciam
as alterações da função respiratória no período pós-operatório são: o tipo de
anestesia e as drogas anestésicas empregadas (18, 30, 34) a manipulação das vísceras
(38, 40, 41); a incisão da parede abdominal (16, 30); a imobilização no leito e o uso de
relaxantes musculares (33, 34); distensão e dor abdominal (20, 28, 35).
Considerando que, para a realização de dermolipectomias abdominais, os
procedimentos anestésicos e cirúrgicos são semelhantes àqueles realizados em
cirurgias gerais, com exceção da manipulação dos órgãos internos, Helene Jr. et al.
(42) procuraram verificar se o padrão de resposta espirométrica de indivíduos
submetidos a essa cirurgia seguiria o mesmo padrão de variação dos indivíduos
tratados por laparotomias. Para tanto, em estudo prospectivo com 33 indivíduos
INTRODUÇÃO 5
submetidos à dermolipectomia abdominal, compararam as medidas espirométricas
entre os momentos pré e pós-operatórios de 4, 15 e 30 dias. Observaram redução
significativa dos valores de capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1), fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da
capacidade vital forçada (FEF 25-75%), pico de fluxo expiratório (PFE) no 4o dia pós-
operatório, com retorno da CVF e do PFE aos valores pré-operatórios no 30o dia
pós-operatório. O mesmo não ocorreu com o VEF1, que se manteve sempre menor
que os valores pré-operatórios. Apesar de a relação VEF1/CVF permanecer
constante ao longo do estudo, a queda individual desse parâmetro indica uma
alteração restritiva da função respiratória (42).
Outro dado enfatizado pelos autores refere-se à mudança do resultado
espirométrico de uma pequena porcentagem dos indivíduos estudados, que
apresentaram melhora espirométrica no 30o dia pós-operatório. Concluíram que há
diminuição dos valores espirométricos no 4o dia pós-operatório, com normalização
até o 30o dia, padrão de resposta similar ao encontrado nos indivíduos submetidos
às cirurgias abdominais altas (42).
Revendo os resultados encontrados e comparando-os com os achados de
Tercan et al. (43), Helene Jr. et al. (42) sugeriram novas pesquisas com objetivo de
identificar se a dermolipectomia abdominal poderia, em longo prazo, melhorar a
função respiratória.
Em estudo prospectivo de 14 indivíduos com diagnóstico de dermocalásio
abdominal submetidos à dermolipectomia, Tercan et al. (43) avaliaram os dados
espirométricos dos momentos pré e pós-operatórios de 10 e 30 dias. No 10o dia pós-
operatório, houve redução da CVF com recuperação progressiva e, no 30o dia, a
INTRODUÇÃO 6
CVF apresentava melhores valores que os encontrados no período pré-operatório; o
VEF1 e, dessa forma, manteve-se inalterado ao longo de todo o período.
Partindo dos resultados encontrados, os autores sugeriram que a diástase dos
músculos retos do abdome poderia prejudicar a função respiratória pelo aumento da
complacência da parede abdominal. A aproximação da bainha desses músculos
realizada rotineiramente nas dermolipectomias abdominais propiciaria contração
muscular mais eficiente, resultando em melhora dos valores espirométricos no
período pós-operatório (43).
Diante destes fatos, poderíamos supor que a dermolipectomia abdominal com
correção da diástase muscular, proporcionaria uma melhora estética e também
funcional.
2. REVISÃO DA LITERATURA
REVISÃO DA LITERATURA 8
O estudo da função pulmonar em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico
de qualquer natureza auxilia na identificação e na prevenção de complicações no
período de recuperação pós-operatório.
Powers (44), em 1928, publicou as taxas de complicações pulmonares pós-
operatórias citando vários autores, a partir de 1903. Observou uma grande variação
de resultados por comparar cirurgias distintas, entretanto, concluiu que qualquer
cirurgia que altera o sistema cardiovascular e respiratório causa uma piora da CV.
A atelectasia maciça de um dos pulmões no período pós-operatório foi descrita
pela primeira vez em 1908, por Pasteur; Haldane (1919) relatou os efeitos da
respiração superficial como causa de hipoxemia pós-operatória; e Beecher (1932)
descreveu a redução dos volumes pulmonares após laparotomias como “colapso
parcial difuso dos pulmões” citados por Powers. (44)
Estes dados motivaram vários autores a estudarem a quantificação funcional
dos pulmões e suas alterações pós-cirúrgicas (18, 45). As primeiras investigações
concentraram-se nas alterações dos movimentos diafragmáticos e suas
repercussões (18, 20, 22, 25, 29, 38, 46 - 48).
Em 1927, Churchill e McNeil (47) subdividiram um grupo de pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico em quatro grupos distintos: cirurgias abdominais
no quadrante superior direito, inferior direito, região inguinal, e cirurgias não
abdominais. Comparando a medida da CV do pré-operatório até o 14o dia pós-
operatório, puderam observar que a CV reduziu em todos os grupos, com exceção
do grupo cuja cirurgia não foi abdominal, concluindo que o trauma muscular é
seguido por um espasmo muscular involuntário para reduzir a dor pós-operatória,
alterando a movimentação da musculatura diafragmática.
REVISÃO DA LITERATURA 9
Anscombe e Buxton (46) relataram que a capacidade ventilatória pulmonar pode
reduzir em 20% em relação ao período pré-operatório em pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico abdominal alto.
Okinaka (24) reconheceu a necessidade de novos estudos sobre a redução da
excursão diafragmática de pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Observou
ainda, que o padrão pré-operatório dos movimentos respiratórios abdominais em
relação aos torácicos era de 2 para 1, com inversão de 1 para 2 no primeiro dia pós-
operatório, voltando à relação normal por volta do 4o ou 5o dia após a cirurgia.
Atribuiu essa alteração a um espasmo reflexo da musculatura abdominal neste
período. Descreveu também, que a diminuição da complacência pulmonar leva a
uma redução das unidades funcionais pulmonares, aumentando o risco de
atelectasias e, conseqüentemente, de infecções pulmonares (24).
No ano seguinte (25), procurou identificar o padrão respiratório de indivíduos
submetidos a cirurgias abdominais e torácicas, estudando em 64 pacientes a
freqüência respiratória, o coeficiente do tempo de inspiração em relação ao tempo
do ciclo respiratório completo e a relação entre os movimentos torácicos e
abdominais ao longo do ciclo respiratório. Observou que a respiração apresenta um
padrão característico para cada tipo de intervenção cirúrgica realizada, e que, após
as cirurgias abdominais, a musculatura diafragmática diminui sua movimentação
temporariamente, com aumento relativo da amplitude dos movimentos torácicos. No
entanto, não observou espasmo reflexo da musculatura abdominal descrito no
estudo anterior (25).
O mesmo tipo de resposta foi encontrado nos pacientes submetidos a cirurgias
toraco-abdominais; contudo, nos pacientes submetidos a cirurgias torácicas, o
REVISÃO DA LITERATURA 10
padrão respiratório do período pré-operatório foi mantido: predomínio da atividade
diafragmática, com ciclos abdominais mais amplos que os torácicos (25).
No estudo de cinco pacientes submetidos a cirurgias eletivas da região
abdominal alta, Simonneau et al. (38) observaram disfunção diafragmática acentuada
nos primeiros sete dias pós-operatórios. Apesar da administração de analgésicos,
houve persistência dessa disfunção, o que levou os autores a concluírem que esta
disfunção pode ser a principal causa do padrão pulmonar restritivo no período pós-
operatório.
Dureuil et al. (48) avaliaram as variações da CV e a função diafragmática nos
períodos pré e pós-operatórios em 23 pacientes submetidos a cirurgias abdominais
altas e baixas. Nas cirurgias abdominais baixas, houve queda da CV no 1o dia pós-
operatório, com retorno aos valores pré-operatórios no 3o dia, contrastando com as
cirurgias abdominais altas que tiveram queda expressiva da CV no 1o dia com
recuperação até o 7o dia. A análise da função diafragmática mostrou redução
significativa nos pacientes submetidos às cirurgias altas, contrastando com as
cirurgias baixas que não mostraram qualquer alteração dessa função (48).
Vichitvejpaisal et al. (29) estudaram 49 pacientes divididos em dois grupos: um
grupo de 26 pacientes submetidos a cirurgias abdominais altas, e o segundo grupo
de 23 pacientes submetidos a cirurgias abdominais baixas. O grupo das cirurgias
abdominais altas apresentou padrão pulmonar restritivo no período pós-operatório,
com elevação da cúpula diafragmática e diminuição de 40% da CV e de 70% da
CRF. Esses valores retornaram aos níveis pré-operatórios em até três semanas.
Concluíram que a dor no período pós-operatório diminui a CV, prejudicando o
mecanismo de tosse e aumentando os riscos de atelectasia pulmonar precoce (29).
REVISÃO DA LITERATURA 11
A revisão realizada por Hewllet e Branthwaite (20) descreve os principais fatores
cirúrgicos e anestésicos que poderiam influenciar a função pulmonar no período pós-
operatório, enfatizando o padrão respiratório, o papel das secreções pulmonares, a
hipoxemia arterial e as alterações na distribuição do fluxo sangüíneo pulmonar.
Observaram que a dor é o principal fator de redução do desempenho respiratório no
período pós-operatório e que, à medida que se inicia a analgesia, ocorre melhora
progressiva.
Entretanto, a publicação de Craig (18), que aborda essencialmente a dinâmica
das alterações respiratórias após cirurgias torácicas e abdominais, classifica o
padrão respiratório desses indivíduos como restritivo, concluindo que as drogas
anestésicas não são diretamente responsáveis pelas alterações pulmonares, porém
podem ser adjuvantes.
Outras pesquisas procuraram avaliar a influência do tipo e da localização das
incisões cirúrgicas na função pulmonar (17, 21, 31, 32, 39, 49, 50).
Ali e Khan (17) compararam a influência do tipo de incisão (mediana supra-
umbilical ou subcostal) sobre a função pulmonar pós-operatória em pacientes
submetidos à colecistectomia. Ambos os grupos apresentaram hipoxemia, queda da
CV, da CRF, além de complicações pulmonares. O grau de redução da CV foi maior
nos pacientes submetidos à incisão subcostal, mas o grau de hipoxemia e a
ocorrência de complicações pulmonares foram maiores no grupo das incisões
medianas.
Rademaker et al. (49) analisaram pacientes submetidos à colecistectomia
divididos em três grupos distintos: acesso subcostal, acesso laparoscópico, e acesso
laparoscópico com analgesia peridural. Concluíram que em todos os grupos houve
queda da CV e do VEF1.
REVISÃO DA LITERATURA 12
No grupo submetido ao acesso subcostal, a redução da CV e do VEF1 foi mais
acentuada e o grupo submetido à laparoscopia com analgesia peridural não
apresentou nenhuma melhora na função respiratória (49).
Em trabalho semelhante ao anterior, Coelho et al. (31) avaliaram 45 pacientes
que realizaram colecistectomia, dividindo-os em três grupos de 15 pacientes,
conforme o acesso subcostal de “Kocher”, o acesso por mini incisão e o acesso por
via laparoscópica. Compararam, então, a função pulmonar entre os períodos pré e
pós-cirúrgicos.
Observaram, também, que nos três grupos houve queda da CVF, do VEF1 e do
FEF, sendo que as maiores reduções ocorreram no grupo submetido à incisão
subcostal de “Kocher”. Concluíram o trabalho afirmando que, apesar de os grupos
serem pequenos e de a comparação ter sido realizada, considerando apenas os
testes espirométricos, a colecistectomia laparoscópica apresentou as menores
alterações da função pulmonar no período pós-operatório (31).
Por meio de uma análise aleatória e prospectiva de 82 indivíduos submetidos à
colecistectomia, Karayiannakis et al. (32) estudaram dois grupos: um, formado por 42
pacientes tratados por via laparoscópica e outro formado por 40 pacientes tratados
por colecistectomia aberta. A função pulmonar desses pacientes foi avaliada por
meio de provas de função pulmonar, análise gasométrica do sangue, e exame
radiográfico do tórax. A coleta desses dados foi obtida no período pré-operatório e
no segundo dia pós-operatório.
Observaram redução significativa da CV, CRF, FEV1, CVF e FEF 25-75% nos
dois grupos no período pós-operatório; entretanto, no grupo submetido ao
tratamento laparoscópico, a redução dos valores de CRF, FEV1, CVF e FEF 25-75%
REVISÃO DA LITERATURA 13
foi comparativamente menor, além de ter sido observada melhor oxigenação
sangüínea (32).
No estudo comparativo dos achados espirométricos de pacientes submetidos a
tratamento laparoscópico do abdome superior e inferior, Joris et al. (21) observaram
que as cirurgias do abdome superior cursam com redução significativa da CVF,
VEF1 e PF nas primeiras horas e nos primeiros dias pós-operatórios, entretanto, as
cirurgias do abdome inferior apresentam alterações discretas apenas no dia do
procedimento.
Na avaliação da função pulmonar por espectrometria de indivíduos submetidos
à colecistectomia, Wani et al. (39) compararam indivíduos operados por incisão de
“Kocher” e por mini incisão. Descreveram alterações significativas dos valores
espirométricos no período pós-operatório como a queda da CV, do VC e da CRF. O
grau dessas mudanças foi mais acentuado nas incisões de “Kocher”, o que levou os
autores a concluírem que a localização e o tamanho das incisões têm efeito direto
sobre a função pulmonar no período pós-operatório.
Silva et al. (50) compararam o grau de comprometimento ventilatório, avaliado
pela função da musculatura respiratória, em indivíduos submetidos a cirurgias
abdominais por laparotomia e por laparoscopia. O estudo incluiu nove indivíduos,
considerando-se a medida da pressão inspiratória máxima, da pressão expiratória
máxima, e do fluxo expiratório máximo instantâneo nos períodos pré e pós-
operatórios. Além desses dados, os autores também realizaram teste de força
muscular respiratória e radiografia do tórax para visualizar a excursão do diafragma.
Observaram que os indivíduos que realizaram as cirurgias de maior porte, mesmo
que por laparoscopia, apresentaram as maiores alterações nos parâmetros
avaliados.
REVISÃO DA LITERATURA 14
Outros aspectos, além da mobilidade diafragmática, tipo de incisão e dor foram
estudados, entre eles, alterações da relação ventilação/perfusão, ocorrência de
atelectasias pulmonares e graus variados de hipoxemia (16, 22, 23, 33 -35, 37, 40, 41, 45, 51).
Ali et al. (16) estudaram 58 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta e
notaram que cerca de 70% dos indivíduos apresentaram graus variáveis de
hipoxemia, atelectasia pulmonar e pneumonia, em decorrência direta da redução da
CV no período pós-operatório e, secundariamente, à alteração do padrão
respiratório. Citaram a dor pela incisão da musculatura e a posição do paciente no
leito como causas da alteração do padrão respiratório, devido à diminuição da
capacidade de tosse e expectoração.
Morton e Ebert (22) analisaram 15 pacientes submetidos à cirurgia abdominal
alta cujo controle no 1o dia pós-operatório mostrou evidências radiográficas de
congestão pulmonar e edema pulmonar intersticial. A observação da redução do
volume respiratório nesse período levou-os à conclusão de que a hipoxemia pode
ser causada pelo acúmulo de líquido intersticial pulmonar que altera a relação
ventilação/perfusão pelo fechamento prematuro das vias aéreas de pequeno calibre.
Seguindo o estudo das disfunções respiratórias no período pós-operatório,
Morton e Baker (23) ao reverem a literatura, descreveram com detalhes a fisiologia
das alterações pulmonares encontradas. Observaram que a hipoxemia ocorre após
qualquer tipo de cirurgia abdominal, tendo como principal causa o desequilíbrio da
relação ventilação/perfusão devido à dificuldade de difusão dos gases inspirados,
redução do débito cardíaco e aumento do consumo de oxigênio pelos tecidos.
Relatam, ainda, que nas cirurgias abdominais altas há uma redução em 30% da
CRF comparada aos valores pré-operatórios. Concluem o estudo identificando uma
REVISÃO DA LITERATURA 15
população de risco: idosos, obesos e indivíduos com obstrução crônica das vias
aéreas (23).
Morton et al. (41) analisaram dois grupos distintos de indivíduos submetidos a
cirurgias abdominais: um grupo de pacientes com bronquite, e outro grupo de
pacientes sem doenças. Compararam as curvas de volume de fluxo respiratório dos
períodos pré e pós-operatórios, concluindo que o grupo dos pacientes sem doenças
mantém bom fluxo expiratório mesmo com a redução do volume pulmonar. No grupo
dos pacientes com bronquite, o fluxo expiratório ficou reduzido e houve aumento da
congestão pulmonar e edema intersticial (41).
Novas pesquisas concentraram-se no estudo da função pulmonar mediante as
análises gasométrica e espirométrica (33-35, 37, 40, 45, 51).
O estudo do pico de fluxo expiratório (PFE) como alteração da função
respiratória em indivíduos submetidos a cirurgias abdominais foi relatado por Palmer
(35), que evidenciou que o PFE reduziu a menos de 50% dos valores pré-operatórios
no 1o dia pós-operatório.
A avaliação da CRF pelo método de equilíbrio da concentração do gás hélio
por circuito fechado foi o objeto de pesquisa de Meyers et al. (45). Em estudo
prospectivo de 28 indivíduos submetidos à cirurgia abdominal alta, a medida da CRF
foi aferida com os pacientes sentados na cama ou na cadeira, no pré-operatório e do
1o ao 5o dia pós-operatório.
Os resultados revelaram queda de todos os valores analisados: CV, VR, VEF1
e CRF, com retorno aos valores iniciais por volta do 5o dia. Pacientes cujo
decréscimo da CRF foi de até 40% não apresentaram nenhuma complicação
respiratória; no entanto, a mudança da posição sentada da cama para a cadeira
revelou aumento de 14,2% na CRF no pré-operatório e de 17,0% no pós-operatório.
REVISÃO DA LITERATURA 16
Concluíram o estudo considerando a CRF como o parâmetro mais importante
de avaliação da função pulmonar, pois reflete o volume e a funcionalidade dos
alvéolos, além de ressaltarem como a mudança de decúbito pode influenciar os
resultados (45).
Latimer et al. (33) avaliaram a função pulmonar pela medida da CVF, VEF1 e da
concentração dos gases sangüíneos (pCO2, saturação de O2 e pH) em 46 pacientes
submetidos a cirurgias eletivas abdominais altas, comparando os valores do período
pré-operatório com os do 1o, 2o, 3o, 5o e 7o dias pós-operatórios. Observaram que
todos os pacientes no pós-operatório imediato apresentaram hipoxemia com
redução de até 65% dos valores da CVF e VEF1, aumentando gradativamente até o
7o dia pós-operatório, sem, entretanto, atingir os valores pré-operatórios. Concluíram
que, fatores como obesidade, tabagismo e tempo cirúrgico maior que 3 horas
aumentam o risco de complicações pulmonares pós-operatórias, independentemente
da idade dos pacientes (33).
Martins et al. (34) estudaram a função pulmonar num grupo de 31 pacientes
submetidos a cirurgias abdominais altas eletivas. A CV, a pressão parcial de
oxigênio sangüíneo (PaO2), a pressão parcial de dióxido de carbono sanguíneo
(PaCO2), e a diferença alvéolo-arterial das pressões parciais de oxigênio [(A-a)O2],
nos períodos pré e pós-operatórios foram os parâmetros avaliados.
No primeiro dia pós-operatório, houve queda de 51% na CV e de 13% na
(PaO2), com aumento de 60% na [P(A-a)O2] e sem alteração da (PaCO2). Todos
esses parâmetros foram voltando aos valores pré-operatórios, porém com redução
persistente de 10% da CV e de 6% da (PaO2) até o sétimo dia pós-operatório.
Em estudo de 43 pacientes que realizaram cirurgias abdominais por afecções
crônicas do trato digestivo, Cardim (40) comparou as provas de função pulmonar entre
REVISÃO DA LITERATURA 17
os períodos pré e pós-operatório. Observou aumento da morbidade pulmonar até o
7o dia pós-operatório.
Saad Júnior et al. (37) avaliaram os parâmetros CV, VEF, VVM, CVF e PF de
provas de função pulmonar em 20 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta.
Identificaram queda significativa de todos os parâmetros no 3o dia pós-operatório,
com retorno aos valores basais pré-operatórios apenas no 15o dia. O retorno desses
valores à normalidade ocorreu apenas a partir do 30o dia após a cirurgia.
Concluíram que a função pulmonar fica acentuadamente reduzida no período
pós-operatório imediato, e que as médias dos valores espirométricos se normalizam
entre o 15o e o 30o dia. Observaram ainda que 20% dos pacientes apresentavam
alguma disfunção respiratória sem manifestações clínicas significativas após 30 dias
do tratamento (37).
Paulo e Silva (51) avaliaram prospectivamente a função pulmonar de 81
indivíduos submetidos à hernioplastia incisional longitudinal do abdome, supra e
infra-umbilicais. Compararam os achados do exame clínico, da radiografia do tórax,
da gasometria arterial e da espirometria nos períodos pré e pós-operatórios.
Com exceção do exame radiográfico, houve piora de todos os outros
parâmetros estudados entre o 4o e o 6o dia pós-operatório, mas observaram melhora
dos valores espirométricos e gasométricos no período pós-operatório maior que 30
dias. A CVF, o FEF 25-75% e o PF melhoraram significativamente no pós-operatório
tardio das hérnias supra e infra-umbilicais e o VEF1 melhorou apenas nos casos de
hérnias infra-umbilicais. A (PaO2) apresentou melhora significativa em todos os
indivíduos no pós-operatório tardio. Os autores concluem, que o restabelecimento da
anatomia da parede abdominal leva à melhora dos parâmetros espirométricos no
pós-operatório tardio (51).
REVISÃO DA LITERATURA 18
A validade dos testes espirométricos como avaliação pré-operatória, bem como
a análise de fatores preventivos de complicações pulmonares passaram a ser
estudadas (19, 36, 52-56).
Hall et al. (19) avaliaram a eficácia dos exercícios respiratórios como métodos
preventivos de complicações pulmonares após cirurgias abdominais num estudo
clínico aleatório. De um total de 456 pacientes estudados, dois grupos foram
formados em função da idade e dos critérios de classificação da American Society of
Anestesiology (ASA): pacientes de alto e baixo risco de complicações.
Os pacientes de baixo risco realizaram exercícios respiratórios pré-operatórios,
e os de alto risco foram submetidos à fisioterapia respiratória convencional no
mesmo período.
Apesar de as complicações terem sido mais freqüentes no grupo de alto risco
em termos de porcentagem, o número de complicações entre os dois grupos foi
semelhante. Segundo os autores, mesmo com um controle adequado de analgesia e
fisioterapia pós-operatória, 10% a 15% dos pacientes submetidos a cirurgias
abdominais apresentam complicações no período pós-operatório (19).
Barisione et al. (52) analisaram 360 indivíduos submetidos a cirurgias
abdominais altas e observaram redução de 50% da CV e do PF, além da presença
de complicações respiratórias em 14% dos pacientes. Destacaram a hipersecreção
de muco e a hiperinsuflação pulmonar no período pré-operatório como fatores
preditivos dessas complicações.
Pereira et al. (36) estudaram os fatores de risco e sua provável associação com
complicações pulmonares no período pós-operatório de indivíduos submetidos a
cirurgias abdominais altas. Em estudo prospectivo que avaliou 408 indivíduos,
consideraram como fatores de risco: idade superior a 50 anos, tabagismo,
REVISÃO DA LITERATURA 19
obesidade, doença pulmonar crônica, doenças associadas e cirurgias com duração
superior a 210 minutos.
Segundo os autores, a identificação desses fatores no período pré-operatório é
fundamental para a avaliação do risco de complicações, mas ressaltaram que a
espirometria isoladamente não demonstra este risco (36).
Filardo et al. (55) procuraram validar um índice prognóstico para ocorrência de
complicações pulmonares em indivíduos submetidos a cirurgias abdominais altas.
Estudaram 283 indivíduos no período pré-operatório a partir da história clínica,
exame físico, exame radiográfico do tórax e espirometria, levando em consideração
os fatores de risco descritos por Pereira et al. (36).
Observaram aumento significativo de complicações pulmonares pós-
operatórias naqueles indivíduos pertencentes a algum dos grupos de risco descritos
por Pereira et al. (35) e concluíram que os aspectos analisados por esses autores são
válidos para estimar o risco de complicações pulmonares de indivíduos submetidos a
cirurgias abdominais altas (55).
Com o intuito de identificar a validade dos testes de função pulmonar,
particularmente a espirometria, Zibrak et al. (56) realizaram revisão dos artigos em
língua inglesa - publicados entre 1966 e 1987 - sobre o tema. Dividiram os artigos
que se referiam ao local da cirurgia (cirurgias pulmonares, cirurgias abdominais
altas, e outros locais) e ao estudo comparativo dos valores espirométricos pré e pós-
operatórios.
Observaram que apenas nas cirurgias pulmonares esses testes podem ter
algum valor preditivo na evolução pós-operatória. As cirurgias abdominais altas e as
de outros locais não permitiram as mesmas conclusões, pois as metodologias
empregadas foram muito diversas.
REVISÃO DA LITERATURA 20
Em detalhada revisão, Celli (53) analisou os principais fatores de risco para as
complicações pulmonares pós-cirúrgicas. Citou a pesquisa dos seguintes fatores:
local do procedimento cirúrgico, tempo cirúrgico, efeito dos anestésicos, idade,
obesidade, além das alterações pulmonares prévias.
Questionou a validade das provas de função pulmonar como preditivas do risco
de complicações pulmonares em diversos procedimentos cirúrgicos e concluiu que o
emprego rotineiro do estudo da função pulmonar pela avaliação gasométrica e
espirométrica pode ser benéfico nos indivíduos submetidos às cirurgias torácicas e
abdominais altas, mas que uma boa avaliação clínica torna-se indispensável (53).
Faresin et al. (54) avaliaram a validade da espirometria como exame pré-
operatório para identificação dos grupos de risco de complicações pulmonares pós-
operatórias nas cirurgias eletivas abdominais. Durante 30 meses, estudaram 1.168
indivíduos divididos em três grupos: indivíduos com espirometria normal, com
espirometria alterada e que não realizaram a espirometria no período pré-operatório.
Do total de indivíduos operados, 45,4% foram submetidos a cirurgias
abdominais altas, 9,5% a cirurgias abdominais baixas, 39,2% a cirurgias periféricas e
6% a cirurgias torácicas. As taxas de complicações pulmonares e óbito não diferiram
entre os grupos que realizaram ou não a espirometria pré-operatória. Contudo, o
grupo de indivíduos com espirometria alterada apresentou diferença significativa nas
taxas de complicações pulmonares comparada às dos outros dois grupos (54).
Concluíram que a alteração dos valores espirométicos pré-operatórios
identificam uma população de maior risco de complicações e óbito por causa
pulmonar, sugerindo a indicação do exame apenas nos indivíduos que apresentam
história clínica ou exame físico alterados e não como rotina pré-operatória.
REVISÃO DA LITERATURA 21
Os estudos referentes às dermolipectomias abdominais concentram-se
essencialmente nos aspectos técnicos de sua execução, bem como suas
complicações (1 - 3, 7, 8, 11 - 13, 57 - 61).
Inicialmente, foram descritas as excisões longitudinais relatadas por Babcock
(1916), Schepelman (1918) e Fischl (1973) citados por Hackme (59). Posteriormente,
outros autores descreveram técnicas com incisões no sentido horizontal que, por
serem paralelas às linhas de força do abdome, proporcionam resultados mais
estéticos. Esta nova técnica trouxe a necessidade de transposição da cicatriz
umbilical (1, 2, 59).
O posicionamento da cicatriz abdominal horizontal acima da sínfise púbica foi
relatado por Gonzales-Ulloa (58), Spadafora (61) e Callia (57) e as descrições das
primeiras técnicas com cicatrizes mistas (verticais e horizontais) foram atribuídas a
Weinhold (1913), Galtier (1955) e Claoué (1957) citados por Hackme (59).
Nos estudos relacionados às complicações, Pitanguy (13) relata uma maior
porcentagem nos indivíduos tabagistas portadores de bronquiectasias pulmonares.
Grazer e Goldwyn (11) avaliaram as complicações pós-operatórias de pacientes
submetidos à dermolipectomias abdominais por meio da aplicação de um
questionário enviado para todos os membros da American Society of Plastic and
Reconstructive Surgery. Entre os dados principais, pesquisaram a técnica operatória
empregada e o seguimento pós-cirúrgico.
Receberam 958 respostas, computando um total de 10.490 dermolipectomias
abdominais realizadas. Em relação às complicações pulmonares, a embolia foi
constatada em 0,8% dos casos, com mortalidade de 0,01%. Na análise crítica, os
próprios autores concluíram que esta taxa devia ser maior, atribuindo essa sub-
estimativa à dificuldade de diagnóstico das embolias pulmonares (11).
REVISÃO DA LITERATURA 22
Matarasso et al., (62) em 2006, utilizando metodologia semelhante de Grazer e
Goldwyn (11), pesquisaram os mesmos aspectos do estudo anterior. Considerando o
aumento de 344% na ocorrência de dermolipectomias abdominais e suas
associações com outros procedimentos cirúrgicos, enviaram um questionário para
3.300 cirurgiões membros da American Society of Plastic Surgeons, escolhidos
aleatoriamente.
Obtiveram 497 respostas (15%) e, do total de 20.029 cirurgias realizadas,
11.016 (55%) foram de dermolipectomias abdominais exclusivamente. Os índices de
complicações encontrados foram considerados semelhantes àqueles publicados
pelo estudo anterior em 1997, com taxa de 0,02% de embolia pulmonar, 0,04% de
trombose venosa profunda e nenhum caso de óbito (62).
Concluem o estudo afirmando que apesar do aumento da associação de
procedimentos cirúrgicos com a dermolipectomia abdominal, as taxas de
complicações locais e sistêmicas coincidem com aquelas observadas nos estudos
anteriores (62).
Hunter et al. (12) analisaram as complicações pulmonares de 33 indivíduos
submetidos a dermolipectomias abdominais. Da amostra estudada, 10 indivíduos
apresentavam fatores de risco como obesidade, tabagismo e/ou doença pulmonar
crônica. A CV reduziu em 42% e a (PaO2) em 16% após a cirurgia, com quedas mais
expressivas nos indivíduos com fatores de risco associados.
Os autores atribuíram os resultados a três fatores: o estreitamento do diâmetro
da cavidade abdominal, limitando a excursão do diafragma; o grande descolamento
do retalho dermogorduroso, aumentando o risco de embolia gordurosa; a presença
de curativos restritivos associados à posição de “Fowler” no pós-operatório (12).
REVISÃO DA LITERATURA 23
Concluem que o aumento da respiração abdominal como mecanismo
compensatório fica comprometido após as dermolipectomias abdominais, motivo
pelo qual preconizaram avaliação pré-operatória criteriosa no intuito de se
identificarem as populações de risco (12).
Em estudo retrospectivo de 487 indivíduos submetidos à dermolipectomia
abdominal associada à lipoaspiração, Dillerud (8) analisou as complicações ocorridas
e os fatores de risco de necrose dos retalhos. De um total de 8,7% de complicações,
a mais encontrada foi a necrose, em cerca de 4,9% dos casos operados; seromas
ocorreram em 1,0% dos casos e a única complicação pulmonar (embolia) ocorreu
em 0,2% dos casos.
Relatou, ainda, que o risco de óbito em dermolipectomias abdominais está na
proporção de 1:600, sendo difícil validar se a lipoaspiração representa risco adicional
ao procedimento. Concluiu que, pela técnica cirúrgica empregada, bem como por
todos os cuidados observados, a lipoaspiração não foi considerada fator adjuvante
para o risco de necrose dos retalhos abdominais (8).
Em levantamento retrospectivo de 258 indivíduos submetidos à
dermolipectomia abdominal, Cahouat et al.(7) estudaram as complicações pós-
operatórias e observaram a incidência de fenômenos tormboembólicos em 1,2% dos
casos apesar do tratamento profilático com heparina de baixo peso molecular
administrada durante o período de internação hospitalar.
Outro grupo de pesquisas analisou a influência do aumento da pressão intra-
abdominal após correção da diástase muscular e suas repercussões
sistêmicas (63-65).
Talisman et al. (64) analisaram prospectivamente as alterações da pressão intra-
abdominal no período pós-operatório de dermolipectomias abdominais em 18
REVISÃO DA LITERATURA 24
indivíduos. Dados como peso, altura, medida da pressão urinária intravesical,
volume corrente e pressão ventilatória foram coletados no período pré-operatório e
no período de 18 a 24 horas após a cirurgia. Observaram que os pacientes que
apresentavam pressão urinária intravesical maior que 20 cm de água demonstravam
risco significativo de desconforto respiratório no pós-operatório imediato, além de
outras complicações como deiscência da ferida operatória.
Valladolid et al. (65) acompanharam 14 indivíduos tratados por dermolipectomia
abdominal estética com aproximação das bordas internas dos músculos retos do
abdome com fio de sutura inabsorvível, medindo a pressão abdominal nos períodos
pré-operatório e no pós-operatório imediato pela cateterização da bexiga urinária
(técnica de Kron (66)). Observaram que, ao término da cirurgia, a pressão intra-
abdominal aumentou em 30% mas, mesmo com esse aumento, não houve
complicações pulmonares (65).
Al-Basti et al. (63) avaliaram a pressão intra-abdominal e a função respiratória
em 43 pacientes multíparas com obesidade mórbida (IMC = 35,8Kg/m2) submetidas
à dermolipectomia abdominal. A medida da pressão intra-abdominal (técnica de Kron
(66)) foi realizada antes e logo após a aproximação dos músculos retos do abdome e
a função pulmonar avaliada no período pré-operatório e pós-operatório de dois
meses.
A partir dos resultados obtidos, concluíram que tanto as mudanças na pressão
intra-abdominal como as alterações da função pulmonar são mínimas, afirmando
que a dermolipectomia abdominal com correção do sistema músculo-aponeurótico
pode ser realizada em pacientes multíparas e obesas mórbidas (63).
REVISÃO DA LITERATURA 25
Tercan et al. (43) analisaram os efeitos da dermolipectomia abdominal sobre a
função respiratória em estudo prospectivo que envolveu 14 indivíduos avaliados por
análise espirométrica.
Compararam o índice de massa corpórea (IMC), a medida da circunferência da
cintura, a distância entre o apêndice xifóide e o umbigo, e os valores espirométricos
dos períodos pré-operatório e pós-operatório de 10 e 30 dias. Todos os indivíduos
apresentavam como única deformidade da parede abdominal a diástase dos
músculos retos, sendo tratados pela aproximação da lâmina anterior da aponeurose
muscular na linha média. Encontraram redução significativa do IMC, da
circunferência da cintura, e da distância entre o apêndice xifóide e o umbigo no 10o
dia pós-operatório, além de melhora estatisticamente significativa da CVF no 30o dia
pós-operatório, sem alterações do VEF1 ao longo do estudo. Concluíram o trabalho,
afirmando que a dermolipectomia abdominal pode melhorar a função pulmonar em
indivíduos saudáveis devido ao aumento da CVF (43).
Helene Jr et al. (42) analisaram as alterações espirométricas em 33 indivíduos
submetidos à dermolipectomia abdominal, comparando o período pré e pós-
operatório de 4, 15 e 30 dias. Observaram diminuição da função respiratória no 4o
dia após o tratamento, com normalização dos parâmetros até o 30o dia pós-
operatório.
Em sua grande maioria, os autores que dedicaram seus estudos para a
avaliação da função pulmonar no período pós-operatório observaram redução
significativa dessa função nas cirurgias abdominais. Essas alterações estão
associadas principalmente à via de acesso utilizada, ao tipo de acesso
(convencional, mini incisão ou laparoscópico), à região abdominal tratada, ao grau
de dor pós-operatória e a posição do paciente.
REVISÃO DA LITERATURA 26
No caso específico de abdominoplastias, um número restrito de pesquisadores
que se dedicaram a esse tema demonstrou que a função pulmonar sofre alterações
semelhantes àquelas encontradas nas cirurgias abdominais altas no período pós-
operatório precoce, podendo haver melhora no seguimento de longo prazo.
A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP),
em suas linhas de pesquisa, vem desenvolvendo estudos sobre a avaliação da
função respiratória no período pós-operatório, dentre as quais se relacionam os
seguintes trabalhos: “Estudo da função pulmonar em pacientes submetidos à
revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea” (67); “Avaliação da
função pulmonar em gestantes normais” (68); “Estudo comparativo da função
pulmonar em pacientes pós-revascularizados do miocárdio com circulação
extracorpórea e sem circulação extracorpórea com uso de derivação intraluminal”
(69); “Tratamento operatório de bolhas no enfisema bolhoso: uma simples drenagem”
(70); “Avaliação cardiopulmonar durante o repouso em gestantes normais: correlação
com a dispnéia, fisiologia e dosagem de progesterona” (71); “Relação entre o índice
de massa corporal e os valores espirométricos na obesidade grau I e II” (72);
“Avaliação da função respiratória em indivíduos submetidos à abdominoplastia” (42).
Dando seqüência à linha de pesquisa desenvolvida nesta instituição, realizou-
se o estudo espirométrico de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal
com correção da diástase dos músculos retos do abdome.
3. OBJETIVO
OBJETIVO 28
Comparar os valores espirométricos nos períodos pré-operatório e pós-
operatório de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal com correção da
diástase dos músculos retos do abdome.
4. CASUÍSTICA E MÉTODO
CASUÍSTICA E MÉTODO 30
4.1 Casuística
O presente estudo foi realizado mediante aprovação da Comissão de Ética em
Pesquisa da Santa Casa de São Paulo (Apêndice).
Os indivíduos participantes aderiram espontaneamente ao estudo após terem
sido esclarecidos sobre os seus objetivos e firmado o termo de consentimento livre
esclarecido.
Foram selecionados 24 indivíduos do sexo feminino com diagnóstico de
dermatocalásio abdominal e abdome tipo “A“ da classificação de Nahas, (5) com
indicação cirúrgica de dermolipectomia abdominal.
O tratamento cirúrgico foi realizado a partir de fevereiro de 2003 a setembro de
2004 pela equipe de cirurgia plástica do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de
São Paulo e o estudo espirométrico nos períodos pré-operatório imediato e pós-
operatório de 19 a 38 meses.
Incluíram-se, no estudo, indivíduos sem doenças diagnosticadas (ASA I), não
tabagistas, com exame radiográfico do tórax sem alterações.
Foram excluídos das análises indivíduos portadores de doença pulmonar,
obesos mórbidos, ex-obesos mórbidos e aqueles que a qualquer momento do
período estudado aderiram ao tabagismo.
Na amostra estudada, a idade dos pacientes variou entre 23 e 56 anos, o peso
entre 46 kg e 71 kg, a altura entre 143 cm e 169 cm e o IMC entre 19 e 28.
A Tabela 1 representa a descrição das variáveis observadas transversalmente
expressas na amostra estudada.
CASUÍSTICA E MÉTODO 31
TABELA 1. Valores de: idade, altura, peso e IMC de 24 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal.
Variáveis n Mínimo Máximo
Altura (cm) 24 143 169
Idade (anos) 24 22 56
Peso (Kg) 24 47 66
IMC 24 19 28
4.2 Método
4.2.1 Procedimentos clínico-cirúrgicos
Os indivíduos foram examinados clinicamente, sendo diagnosticado a presença
da flacidez de pele e de tecido subcutâneo abdominal além da diástase dos
músculos retos do abdome da linha mediana.
Como técnica cirúrgica, empregou-se a dermolipectomia abdominal, realizada
nas seguintes etapas:
A marcação cirúrgica foi realizada com a paciente em decúbito dorsal
horizontal. Iniciou-se marcando uma linha horizontal de extensão variável
posicionada 1,0 cm acima da projeção da borda do púbis, com prolongamentos
laterais ascendentes, direcionados para a projeção da crista ilíaca antero-superior de
ambos os lados;
O procedimento anestésico utilizado foi exclusivamente o bloqueio peridural.
A partir da incisão dos planos superficiais até o plano aponeurótico nas áreas
demarcadas, realizou-se o descolamento do retalho cutâneo gorduroso supra-
CASUÍSTICA E MÉTODO 32
aponeurótico cranialmente, até a projeção do apêndice xifóide na linha mediana e
lateralmente até a projeção da borda das costelas. A cicatriz umbilical foi preservada
com seu pedículo vascular preso à aponeurose dos músculos retos do abdome,
após sua desinserção do retalho cutâneo gorduroso.
Com o descolamento completo do retalho, identificou-se como única alteração
anatômica a diástase dos músculos retos, que variou de 2,0 a 4,0 cm. Realizada
hemostasia, procedeu-se à aproximação da lâmina anterior da bainha dos músculos
retos do abdome na linha mediana como única sutura. O material de síntese
utilizado foi o mononáilon 2-0 e os pontos separados distavam 1,0 cm entre si.
Posteriormente, com a paciente em posição semi-sentada (mesa cirúrgica com
dorso elevado a 25o), ressecou-se o excedente cutâneo gorduroso. O retalho
remanescente foi reposicionado sem pontos de adesão na aponeurose e o umbigo
fixado ao retalho procedendo-se o fechamento por planos até a pele. Dois drenos
tubulares (sonda nasogástrica no 16) foram posicionados na área correspondente ao
descolamento.
Realizou-se curativo levemente compressivo com faixas de crepe de 30 cm
envolvendo toda circunferência abdominal, dispensando o uso de cintas
modeladoras. As pacientes foram mantidas na posição semi-sentada (posição de
Fowler) por 12 horas, com deambulação assistida no dia seguinte ao procedimento.
Realizou-se antibioticoterapia com cefalexina (1,5 g por dia por sete dias) e
analgesia com dipirona. Os drenos foram removidos no 2o dia e a alta hospitalar foi
concedida no 4o dia após a cirurgia, solicitando-se o seguimento ambulatorial.
CASUÍSTICA E MÉTODO 33
4.2.2 Provas de função pulmonar
As provas de função pulmonar (PFP) foram realizadas pela equipe do
laboratório de provas de função pulmonar da Santa Casa de São Paulo, no período
pré-operatório e, a partir de 19 meses de pós-operatório, sendo que o exame mais
tardio foi realizado com 38 meses de pós-operatório
Realizaram-se espirometrias forçadas e não forçadas com determinação das
curvas de volume-tempo e fluxo-volume (73, 74).
Utilizou-se o Espirômetro Koko (PDS Instrumentation Inc. Lousville, Colorado,
EUA, 1998), dotado de pneumotacógrafo (número de série: 925280) acoplado ao
computador.
Imediatamente antes do teste espirométrico, os indivíduos foram orientados a
permanecer em repouso por cinco a dez minutos. O procedimento foi descrito,
explicado minuciosamente e demonstrado, com o intuito de se evitarem os
vazamentos em torno da peça bucal no momento de inspiração máxima seguida de
expiração máxima sustentada, até que o observador técnico ordenasse a
interrupção.
Solicitamos a todos os pacientes que permanecessem sentados durante os
testes, utilizando-se um clipe nasal. Os testes foram realizados em ambiente
privado, calmo, com temperatura e umidade constantes, e o horário de realização
variou entre 8h00 e 12h00 para se evitarem influências circadianas.
Os resultados das PFP foram avaliados e diagnosticados pelo mesmo médico
pneumologista.
A curva volume-tempo obtida pela espirometria forçada foi realizada cumprindo
os critérios preconizados em 1995 pela ATS - American Thoracic Society (75), tendo
sido escolhida a melhor de três curvas aceitáveis. Partindo-se desta melhor
CASUÍSTICA E MÉTODO 34
curva, foram obtidos os valores de CVF, VEF1 e FEF 25-75%. Os valores de
referência de normalidade utilizados para todas as curvas, foram os propostos por
Pereira et al. (73, 74).
4.2.2.1 Parâmetros espirométricos
a) Capacidade vital forçada (CVF)
A determinação da CVF foi realizada a partir da solicitação aos pacientes para
inspirarem até a capacidade pulmonar total, e expirarem tão rápida quanto
intensamente possível no espirômetro de volume ou de fluxo, sendo selecionado o
maior valor obtido nas curvas, expresso em litros (L). Determinou-se a porcentagem
dos valores preditos da CVF (%CVF).
b) Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)
O VEF1 representa o volume expirado durante o primeiro segundo de uma
expiração máxima, e foi determinado pelo maior valor resultante entre as curvas com
valores de prova de função pulmonar válidas, sendo expresso em litros (L).
Determinou-se a porcentagem dos valores preditos da VEF1 (%VEF1). Os valores de
CVF e VEF1 não foram necessariamente provenientes da mesma manobra.
c) Relação VEF1 / CVF
Os valores correspondentes de VEF1/CVF foram expressos em litros (L), sendo
também determinada a porcentagem dos valores preditos de VEF1/CVF
(%VEF1/CVF).
CASUÍSTICA E MÉTODO 35
d) Fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVF (FEF 25-75%)
Os valores de FEF 25-75% foram medidos a partir da CVF e foram expressos
em litros/segundos (L/s). Determinou-se também a porcentagem de FEF 25-75%
(%FEF 25-75%).
e) Pico de fluxo expiratório forçado (PFE)
Os valores de PFE foram expressos em litros/segundos (L/s) e também
determinou-se a sua porcentagem (%PFE).
4.2.3 Análise estatística
A amostra foi classificada pelo Teste de Normalidade de Kolmogórov-Smírnov ,
e a avaliação da diferença das variáveis estudadas longitudinalmente entre os dois
momentos foi realizada mediante o Teste de Postos Sinalizados de Wilcoxon.
A análise estatística foi desenvolvida com o uso do programa Statistical
Package for Social Sciences – SPSS, em sua versão 13.0 para Windows, com seus
dados expressos em médias aritméticas simples ou em médias (±) desvios-padrão
para as variáveis observadas transversalmente.
Adotou-se o nível de significância de 5% e os resultados que obtiveram nível
de significância foram marcados com o símbolo (∗).
5. RESULTADOS
RESULTADOS 37
A amostra foi classificada como representativa e os resultados obtidos
considerados estáveis. Não houve diferença significativa das variáveis estudadas
longitudinalmente entre os dois momentos: capacidade vital forçada (CVF), volume
expiratório forçado do primeiro segundo (VEF1), fluxo expiratório forçado entre 25 e
75% da capacidade vital forçada (FEF25-75%) e o pico de fluxo expiratório (PFE).
Nenhuma complicação cirúrgica pós-operatória foi observada na série avaliada
e o estudo espirométrico dos períodos pré e pós-operatório foi considerado normal.
O peso ponderal e o IMC foram as únicas variáveis que apresentaram
diferença estatisticamente significativa.
TABELA 2. Valores da amostra observados em relação à idade, à altura, ao peso e ao IMC pré e pós-operatório.
Variáveis n Mínimo Máximo Média Desvio-padrão
Altura (cm) 24 143 169 156 00,06
Idade (anos) 24 22 56 37 10,56
Peso (kg) pré-op 24 47 66 57 06,75
Peso (kg) pós-op 24 47 70 60∗ 07,59
IMC (pré-op) 24 19 28 23 02,78
IMC (pós-op) 24 19 31 24∗ 03,12
A diferença relativa às médias de peso e IMC dos pacientes nos dois momentos foi estatisticamente significativa (p< 0,001∗).
A Tabela 3 descreve as médias dos valores absolutos e percentuais da CVF, com
respectivos desvios-padrão e valores calculados de "p" para a comparação entre os
momentos pré e pós-operatórios. Não houve diferença estatisticamente significativa
nos valores absolutos de CVF, quando comparados os dois momentos (p = 0,201).
RESULTADOS 38
TABELA 3. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da CVF no pré e no pós-operatório.
Variáveis n Média Desvio-padrão Valores calculados de "p"
CVF Pré-op. 24 3,26 0,47
CVF Pós-op. 24 3,34 0,50 0,20
%CVF Pré-op. 24 103,17 11,86
%CVF Pós-op. 24 105,17 13,47 0,26
A Tabela 4 apresenta as médias dos valores absolutos e percentuais do
volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1), com respectivos desvios-
padrão e valores calculados de "p" nos momentos pré e pós-operatórios. Não houve
diferença estatisticamente significativa entre os dois momentos (p = 0,897) em
relação aos valores absolutos de VEF1.
TABELA 4. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de VEF1 no pré e no pós-operatório.
Variáveis n Média Desvio-padrão Valores calculados de "p"
VEF1 Pré-op. 24 2,83 0,50
VEF1 Pós-op. 24 2,83 0,51 0,89
%VEF1 Pré-op. 24 106,79 18,89
%VEF1 Pós-op. 24 105,17 13,60 0,67
A Tabela 5 apresenta as médias dos valores absolutos e percentuais da
relação entre o fluxo expiratório forçado do primeiro segundo com a capacidade vital
forçada (VEF1 / CVF), com respectivos desvios-padrão, e os valores calculados de
"p" para comparação entre os momentos pré e pós-operatórios. Não houve diferença
RESULTADOS 39
estatisticamente significativa entre os dois momentos (p = 0,309) em relação aos
valores absolutos da relação VEF1 / CVF.
TABELA 5. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da
relação VEF1 / CVF no pré e no pós-operatório.
Variáveis n Média Desvio-padrão Valores calculados de "p"
(VEF1 / CVF) Pré-op. 24 0,86 0,07
(VEF1 / CVF) Pós-op. 24 0,85 0,06 0,30
%(VEF1 / CVF) Pré-op. 24 102,00 6,55
%(VEF1 / CVF) Pós-op. 24 100,50 6,14 0,46
A Tabela 6 apresenta as médias dos valores absolutos e percentuais do fluxo
expiratório forçado entre 25 e75% da CVF (FEF 25-75%), com respectivos desvios-
padrão, e os valores calculados de "p" para a comparação entre os momentos pré e
pós-operatórios. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois
momentos (p = 0,170) em relação aos valores absolutos de FEF 25-75%.
TABELA 6. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de
FEF 25-75% no pré e no pós-operatório.
Variáveis n Média Desvio-padrão Valores calculados de "p"
FEF 25-75% Pré-op. 24 3,37 0,91
FEF 25-75% Pós-op. 24 3,19 0,85 0,17
% FEF 25-75% Pré-op. 24 106,54 26,22
% FEF 25-75% Pós-op. 24 104,88 23,57 0,67
A Tabela 7 apresenta as médias dos valores absolutos e percentuais da
relação do fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF (FEF 25-75% / CVF),
com respectivos desvios-padrão, e os valores calculados de "p" na comparação
RESULTADOS 40
entre os momentos pré e pós-operatórios. Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os dois momentos (p = 0,236) em relação a esta variável.
TABELA 7. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da relação FEF 25-75% / CVF no pré e no pós-operatório.
Variáveis n Média Desvio-padrão Valores calculados de "p"
FEF 25-75% / CVF Pré-op. 24 1,01 0,25
FEF 25-75% / CVF Pós-op. 24 0,96 0,21 0,23
% FEF 25-75% / CVF Pré-op. 24 102,17 23,28
% FEF 25-75% / CVF Pós-op. 24 100,17 20,97 0,51
A Tabela 8 apresenta as médias dos valores absolutos e percentuais do pico de
fluxo expiratório forçado (PFE), com respectivos desvios-padrão, e os valores
calculados de "p" na comparação entre os momentos pré e pós-operatórios. Não
houve diferença estatisticamente significativa entre os dois momentos (p = 0,253)
nessas variáveis.
TABELA 8. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de
PFE no pré e no pós-operatório.
Variáveis n Média Desvio-padrão Valores calculados de "p"
PFE Pré-op. 24 5,55 1,07
PFE Pós-op. 24 5,87 0,87 0,25
%PFE Pré-op. 24 80,04 15,06
%PFE Pós-op. 24 85,96 15,78 0,14
6. DISCUSSÃO
DISCUSSÃO 42
O aumento do número de cirurgias plásticas e o conhecimento mais
abrangente das técnicas utilizadas trouxeram novas perspectivas de estudos.
Dados da American Society of Plastic Surgeons (ASPS) (76) mostram um total
de 7,3 milhões de cirurgias plásticas realizadas nos Estados Unidos no ano de 2004,
sendo que 5,6 milhões (76,7%) foram cirurgias reparadoras, e 1,7 milhão (23,3%)
foram cirurgias estéticas. A dermolipectomia abdominal foi realizada em 107 mil
indivíduos, representando 6,29% das cirurgias estéticas.
Em 2005, houve decréscimo no número de cirurgias reparadoras (5,4 milhões -
75%) e aumento de cirurgias estéticas (1,8 milhões - 25%), inclusive
dermolipectomias abdominais, que passaram a 135 mil casos, representando 7,5%
do total de cirurgias estéticas (76).
Os últimos dados estatísticos divulgados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
Plástica (SBCP) (6) revelam que, no Brasil, foram realizadas 616,3 mil cirurgias
plásticas no ano de 2004. Desse total, 250,6 mil (41%) cirurgias reparadoras, e
365,7 mil (59%), cirurgias estéticas. Entre as cirurgias estéticas, a dermolipectomia
abdominal aparece em quinto lugar, com 83,5 mil (23%) procedimentos realizados.
O aumento da ocorrência de dermolipectomias abdominais deve-se
principalmente à evolução das técnicas anestésicas e cirúrgicas, aos bons
resultados obtidos, à redução dos custos financeiros do tratamento e a maior
divulgação desses fatos. Apesar das baixas taxas de morbidade e mortalidade, as
complicações decorrentes deste tratamento são de especial interesse aos cirurgiões
plásticos por tratar-se de cirurgia eminentemente estética.
Como complicações mais freqüentes temos: infecção da ferida operatória
(7,3%), deiscência da ferida cirúrgica (5,4%), tromboflebite de membros inferiores
(1,1%), embolia pulmonar (0,8%) e óbito (0,01%). Entretanto, complicações como
DISCUSSÃO 43
tromboflebite e embolia pulmonar podem estar subestimadas pelas dificuldades
técnicas de diagnóstico (11).
Alguns autores (15, 16) chamam a atenção para os riscos deste procedimento,
uma vez que a embolia pulmonar constitui a causa de óbito mais comumente
encontrada nas dermolipectomias abdominais. Diante desse fato, a identificação de
uma população de risco no período pré-operatório associado a medidas preventivas
nos períodos intra-operatório e pós-operatório contribuiriam para a redução de
complicações.
As principais causas do tromboembolismo pulmonar estão relacionadas ao
amplo descolamento do retalho dermogorduroso, à dificuldade de excursão do
diafragma pela redução do volume abdominal e aos curativos restritivos associados
à posição de flexão parcial no período pós-operatório, segundo Hunter et al. (12).
Porém, os aspectos fisiopatológicos que envolvem este fenômeno não foram
totalmente elucidados. Buscou-se um conhecimento mais específico por meio de
trabalhos envolvendo o estudo da função pulmonar após o tratamento de
dermolipectomias abdominais (12, 42, 43, 63).
A piora da função pulmonar pós dermolipectomias abdominais poderia estar
relacionada à correção da flacidez músculo-aponeurótica, um dos principais
propósitos do tratamento segundo Baroudi (1). A correção da diástase muscular
causa uma redução do diâmetro abdominal (12) e aumento da pressão intra-
abdominal (63- 65).
Passou-se, então, a questionar a validade da correção da diástase dos
músculos retos do abdome. Nahas et al. (77) concluíram que a correção da diástase
deve ser realizada nas dermolipectomias abdominais por proporcionar um melhor
resultado estético, além de manter-se estável no período pós-operatório.
DISCUSSÃO 44
Observaram, em outro estudo, que, mesmo com a utilização de diferentes materiais
de síntese, a estabilidade e manutenção do resultado continuam preservados (78).
Van Uchelen et al. (79), no entanto, obtiveram uma recorrência da diástase em 40%
dos indivíduos tratados com material de sutura absorvível. No acompanhamento de
longo prazo por estudo tomográfico do abdome, Nahas et al. (80) concluíram que a
manutenção dos resultados permanece estável com material de síntese inabsorvível.
A estabilidade do tratamento da flacidez músculo-aponeurótica causaria um
aumento da pressão interna da cavidade abdominal diretamente proporcional ao
grau de diástase encontrado.
Talisman et al. (64) relatam que o aumento desta pressão pode trazer um
desconforto respiratório no período pós-operatório imediato, e deiscência da ferida
operatória. Valladolid et al. (65) e Al-Basti et al. (63) entretanto, descrevem que, apesar
deste aumento, os indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal com
aproximação dos músculos retos do abdome não apresentam alterações da função
pulmonar.
O diagnóstico de graus variáveis de diástase muscular associados ou não a
outras alterações anatômicas da parede abdominal, trouxe distintas classificações
das deformidades abdominais (3 - 5).
O presente trabalho adotou a classificação de Nahas (5), incluindo na amostra
apenas indivíduos com diástase da musculatura reto-abdominal (abdome tipo “A”),
por ser esta a deformidade mais comumente encontrada nos indivíduos com
indicação cirúrgica de dermolipectomia abdominal.
Apesar dos trabalhos publicados ressaltarem na sua grande maioria os riscos
de complicações pulmonares, alguns autores (42,43,51) sugerem que a dermolipectomia
DISCUSSÃO 45
abdominal pode melhorar a função pulmonar pela melhora dos parâmetros
analisados pela espirometria.
A espirometria é um dos exames que avalia a função pulmonar a partir de
manobras respiratórias padronizadas que mensuram os volumes, as capacidades e
os fluxos pulmonares e os comparam com curvas de normalidade da população
estudada. As curvas de normalidade para uma população são obtidas pela
realização de testes espirométricos, com técnicas e equipamentos padronizados, em
um número significativo de indivíduos saudáveis, sem doenças respiratórias e não
tabagistas. Os parâmetros que mais influenciam estas curvas são: sexo, idade,
estatura, raça e peso. Dentre todas as variáveis, a altura é a que mais influencia as
curvas de normalidade. Nos estudos populacionais, quando são considerados o
sexo e a estatura, o peso passa a ter importância secundária desde que não sejam
incluídos indivíduos portadores de obesidade mórbida. A curva de normalidade
adotada neste trabalho foi a de Pereira, autor responsável pelo estudo da população
brasileira (73, 74).
A coleta dos dados espirométricos requer uma equipe de técnicos bem
treinados e uma boa compreensão e colaboração dos pacientes. Por meio deste
exame, podemos observar a repercussão de um procedimento cirúrgico na função
pulmonar e ainda identificar uma população mais suscetível a complicações
pulmonares.
Em seu trabalho de revisão, Celli (53) conclui que a espirometria pode trazer
informações importantes da função pulmonar no período pré-operatório de
indivíduos submetidos a cirurgias torácicas e abdominais altas. Faresin et al. (54)
relataram que as alterações dos valores espirométricos no período pré-operatório
identificam uma população com maior risco de complicações no período pós-
DISCUSSÃO 46
operatório, entretanto, sugerem a realização deste exame apenas para os indivíduos
com história clínica ou exame físico alterados e não como rotina pré-operatória.
Contudo, Zibrak et al. (56) questionam o valor preditivo deste teste devido à
necessidade de colaboração do paciente na sua realização, acreditando que
qualquer fator que possa interferir na execução do referido teste pode invalidá-lo.
A análise da função respiratória e suas alterações, no período pós-operatório,
foram objeto de estudo de vários autores, conforme relatado no capítulo dedicado à
revisão de literatura. Os estudos da função pulmonar pela espirometria em
indivíduos submetidos a cirurgias abdominais observaram uma redução
significativa dos fluxos, volumes e capacidades medidos na primeira semana de pós-
operatório (33-35, 40, 45, 51, 72), divergindo, entretanto, em relação ao restabelecimento
dos valores pré-operatórios.
Meyers et al. (45) descreveram uma recuperação aos valores pré-operatórios
até o 5o dia pós-cirúrgico. Cardim (40) observou esta recuperação no 7o dia pós-
operatório, entretanto, Latimer et al. (33) e Martins et al. (34) confirmaram que mesmo
após 7 dias estes valores encontravam-se abaixo dos valores pré-operatórios. Saad
Júnior et al. (37) concluíram que esta recuperação ocorre entre o 15o e 30o dias de
pós-operatório e que 20% dos indivíduos mantêm valores alterados, mesmo após 30
dias.
Paulo e Silva (51) obtiveram em seus resultados uma melhora dos valores
espirométricos em relação ao pré-operatório, 30 dias após a correção cirúrgica de
grandes hérnias, envolvendo a parede abdominal. Concluem afirmando que a
restituição anatômica da parede abdominal proporciona uma redução dos
movimentos do centro frênico do diafragma (ponto de apoio da musculatura
diafragmática), facilitando o movimento das seis últimas costelas e aumentando o
DISCUSSÃO 47
diâmetro sagital e longitudinal do tórax. Esta nova condição torna o movimento
expiratório mais eficiente.
A divergência de resultados encontrados na literatura pode estar associada à
metodologia empregada para a análise dos parâmetros espirométricos, bem como à
colaboração dos pacientes na execução do exame (56).
As publicações sobre o padrão de resposta espirométrica de indivíduos
submetidos à dermolipectomia abdominal são escassas (12, 42, 43).
Hunter et al. (12), em 1983, pesquisaram as complicações pulmonares após
dermolipectomias abdominais. Um dos parâmetros de avaliação foi a análise dos
volumes pulmonares pelo método de diluição do gás hélio, em que coletaram os
valores de CV, CRF, VR e capacidade pulmonar total nos períodos pré-operatório e
pós-operatório precoce. Com exceção do VR, todos os outros valores tiveram
redução significativa comparados com os valores pré-operatórios. Os autores não
mencionam se houve algum grau de recuperação destes valores, pois realizaram
apenas uma única medida pós-operatória. Seus achados foram os primeiros a
mostrar uma piora nos volumes e nas capacidades pulmonares medidas para este
tratamento, revelando um padrão semelhante aos indivíduos submetidos a cirurgias
abdominais altas. Apesar da relevância dos resultados, não podemos fazer uma
comparação com os resultados obtidos neste estudo devido à diferença na
metodologia de obtenção dos volumes e capacidades pulmonares.
Tercan et al. (43), em 2002, na avaliação dos efeitos da dermolipectomia
abdominal sobre a função respiratória mediante o estudo espirométrico, utilizaram-se
apenas da comparação dos valores de CVF e VEF1. Observaram queda discreta dos
valores da CVF no 10o dia de pós-operatório, que passou a valores maiores que os
DISCUSSÃO 48
medidos no pré-operatório, 30 dias após a cirurgia. O VEF1 manteve-se inalterado
durante todo o estudo.
A CVF é considerada a medida mais importante da espirometria, pois
representa o limite máximo de fluxo de ar expirado após uma inspiração máxima, no
intervalo de tempo mais curto possível. Qualquer processo que altera a dinâmica
pulmonar, altera diretamente o fluxo máximo, sendo a medida mais sensível às
variações. Nos distúrbios ventilatórios restritivos, a CVF encontra-se com valores
menores que os valores de referência.
O VEF1 corresponde ao volume expiratório forçado obtido no primeiro segundo
da CVF, resulta na medida espirométrica mais representativa das alterações clínicas
e nos distúrbios ventilatórios restritivos pode encontrar-se inalterada ou reduzida.
O padrão de resposta obtido no trabalho de Tercan et al. (43) sugere que num
período pós-operatório mais precoce existe um distúrbio ventilatório restritivo,
provavelmente ocasionado pela correção da diástase muscular. Os autores postulam
que a perda progressiva da força de contração e contenção dos músculos
abdominais causa redução da CV com aumento do volume pulmonar residual.
Portanto, a correção da diástase muscular possibilitaria a contenção mais eficiente
da parede abdominal, facilitando a dinâmica respiratória e proporcionando melhora
dos valores espirométricos num período maior que 30 dias.
Paulo e Silva (51) também observaram melhora da CVF 30 dias após a correção
de grandes hérnias abdominais, sugerindo que a recuperação anatômica da parede
abdominal contribui para melhora da função pulmonar.
A recuperação da CVF para níveis melhores que os do pré-operatório poderia
sugerir que o restabelecimento da anatomia da parede abdominal proporcionaria
melhora da função pulmonar num período superior a 30 dias.
DISCUSSÃO 49
A confirmação deste fato acrescentaria ao tratamento estético da
dermolipectomia abdominal uma indicação também funcional.
A associação dos resultados de Nahas et al. (77, 78, 80) sobre a eficácia e
durabilidade do tratamento da diástase dos músculos retos do abdome, com a
melhora dos valores de CVF dos estudos anteriores, motivou o presente estudo.
Helene Jr et al. (42), em 2006, obtiveram resposta espirométrica, dos indivíduos
submetidos a dermolipectomia abdominal com correção da diástase muscular,
semelhante aos indivíduos submetidos a cirurgias abdominais altas. A redução da
CVF, VEF1, FEF25-75% e PFE indicaram uma alteração restritiva da função
respiratória no 4o dia de pós-operatório, com recuperação progressiva no 15o até o
30o dia pós-operatório. Entretanto, apesar da recuperação ocorrer até o 30o dia, os
valores obtidos encontravam-se abaixo dos valores pré-operatórios e em 3% dos
casos ocorreu melhora dos valores espirométricos. Diante desta porcentagem de
melhora (42) e dos trabalhos de Paulo e Silva (51) e Tercan et al., (43) estes autores
sugeriram novas pesquisas com seguimento mais longo.
O presente estudo procurou avaliar se no período superior a 30 dias a melhora
espirométrica encontrada por alguns autores (42, 43, 51) se manteria, uma vez que a
correção da diástase dos músculos retos do abdome não se altera (80) .
Contudo, os resultados obtidos não mostraram diferença em relação aos
valores pré-operatórios e os parâmetros mais importantes da análise espirométrica
(CVF e VEF1) também se mantiveram inalterados. A ausência de trabalhos
publicados sobre o tema, especialmente com período de seguimento mais longo,
dificulta a comparação de resultados.
Os únicos parâmetros avaliados que mostraram diferença nestes indivíduos foi
o aumento de peso ponderal e o IMC, fato também observado por outros autores (78,
DISCUSSÃO 50
79) e relatado como um dado de constatação. Acredita-se que estes aumentos
estejam associados a múltiplos fatores, envolvendo desde aspectos emocionais até
alterações metabólicas, podendo ser objeto de novas pesquisas.
Outro aspecto importante de análise é o fato de termos incluído na amostra
apenas indivíduos sem doenças diagnosticadas. Pesquisas envolvendo indivíduos
portadores de doenças pulmonares, ou portadores de outras deformidades da
parede abdominal, que não só a diástase, proporcionariam novos conhecimentos
sobre as alterações respiratórias nos indivíduos submetidos à dermolipectomia
abdominal.
.
7. CONCLUSÃO
CONCLUSÃO 52
A comparação dos valores espirométricos não mostrou diferença nos períodos
pré-operatório e pós-operatório de indivíduos submetidos à dermolipectomia
abdominal, com correção da diástase dos músculos retos do abdome.
8. ANEXOS
ANEXOS 54
ANEXOS 55
cont
inua
ção
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 57
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RESUMO 64
RESUMO
Perin, Luís Fernando. Avaliação espirométrica de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal. Dissertação (mestrado). São Paulo, 2007.
REVISÃO: A correção da diastase dos musculos retos do abdomen é um
procedimento realizado pela maioria dos cirurgiões durante uma dermolipectomia
abdominal, sendo que este procedimento pode interferir diretamente com a função
pulmonar. O objetivo deste estudo é avaliar as mudanças espirométricas no período
pós-operatório de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal com correção
da diástase dos músculos retos do abdome. MÉTODO: Vinte e quarto pacientes do
sexo feminino submetidas à dermolipectomia abdominal com correção da diastase
dos músculos retos do abdome através da plicatura da lâmina anterior da bainha
muscular, realizaram teste espirométrico. A única alteração anatômica encontrada
no intra-oparatório foi a diástase dos músculos retos do abdome que variou de 2.0 a
4.0 cm. O tratamento cirúrgico foi realizado no período compreendendo fevereiro de
2003 a setembro de 2004 e o estudo espirométrico realizado no período pré-
operatório imediato e no período pós-operatório de 19 a 38 meses. RESULTADOS:
Nenhuma diferença foi observada nas variáveis estudadas longitudinalmente entre
os dois momentos: capacidade vital forçada (FVC), volume expiratório forçado do
primeiro segundo (FEV1), fluxo expiratório forçado (FEF25-75%) e pico de fluxo
expiratório. O peso ponderal foi a única variável que apresentou variação
significante. CONCLUSÃO: A avaliação espirométrica em indivíduos submetidos à
dermolipectomia abdominal com correção da diástase dos músculos retos do
abdome não apresenta diferença entre os dois momentos estudados.
ABSTRACT 65
ABSTRACT
Perin, Luís Fernando. Spirometric evaluation in individuals submited to abdominal dermolipectomie. Masters dissertation. São Paulo, 2007.
BACKGROUND: Correction of rectus diastasis a procedure done by most surgeons
during abdominal dermolipectomies interferes in lung function. The purpose of this
study was to evaluate the spirometric changes in the later post-operative period of
individuals who have been submitted to abdominal dermolipectomies. METHODS:
Twenty-four female patients, who underwent abdominal dermolipectomie and
correction of rectus diastasis with a vertical plication of the anterior rectus sheath,
were studied by spirometric test. The only anatomical alteration was diastasis of the
rectoabdominal muscles, which varied from 2.0 to 4.0 cm. All patients were operated
on from February 2003 to September 2004, and the spirometric study was
undertaken during the immediate pre-operative period and a post-operative period of
19 to 38 months. RESULTS: There was no significant difference in the variables
studied longitudinally between the two moments: forced vital capacity (FVC), forced
expiratory volume of the first second (FEV1), forced expiratory flow (FEF25-75%) and
peak expiratory flow (PEF). Weight was the sole variable that presented statistically
significant differences. CONCLUSION: Spirometric evaluation of individuals who
underwent abdominal dermolipectomie did not present differences between the two
times studied.
APÊNDICE 66
APÊNDICE
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