Hugo Belens e Guilherme Coelho

Salvador-BA, 29 de outubro de 2015

VASCULITES

CASO CLÍNICO H.K.Y, 79 anos, masculino, desenvolveu ao longo de duas semanas

um exantema purpúrico, palpável, não pruriginoso, nos membros inferiores. Sem queixas de artralgias, dores abdominais ou febre. Apresenta lesões de púrpura palpável, simétricas, envolvendo ambos os membros inferiores, até às coxas, apresenta hiperpigmentação sugestiva de insuficiência venosa crônica. Sem alteração da coloração cutânea em outros locais, abdome indolor e sem massas palpáveis. Paciente com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, insuficiência venosa crônica, hipertensão arterial e gonartrose bilateral. Há 30 dias o paciente vem com diminuição da diurese, aparecimento de hipertensão arterial e acentuado edema de MMII.

CASO CLÍNICO H.K.Y, 79 anos, masculino, desenvolveu ao longo de duas semanas

um exantema purpúrico, palpável, não pruriginoso, nos membros inferiores. Sem queixas de artralgias, dores abdominais ou febre. Apresenta lesões de púrpura palpável, simétricas, envolvendo ambos os membros inferiores, até às coxas, apresenta hiperpigmentação sugestiva de insuficiência venosa crônica. Sem alteração da coloração cutânea em outros locais, abdome indolor e sem massas palpáveis. Paciente com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, insuficiência venosa crônica, hipertensão arterial e gonartrose bilateral. Há 30 dias o paciente vem com diminuição da diurese, aparecimento de hipertensão arterial e acentuado edema de MMII.

VASCULITES

• O termo vasculites refere-se a um grupo de desordens caracterizadas por processo inflamatório destrutivo de vasos sanguíneos.

• Podem resultar em síndromes auto limitada ou desordem multissistêmica.– Tamanho– Distribuição dos vasos afetados– Severidade

FISIOPATOLOGIA

• A causa da reação inflamatória da parede vascular permanece desconhecida.

• Acredita-se que mecanismos imunológicos estejam envolvidos no surgimento destas doenças.

FISIOPATOLOGIA

Alterações da tolerância imunológica (hipersensibilidade)

Exposição a fator ambiental não identificado

Indivíduo geneticamente predisposto

• Correlação entre as vasculites e as reações de hipersensibilidade.

• Tipo I-Hipersensibilidade imediata:– É dependente de IgE;– Quando o antígeno se combina com a IgE, os

mastócitos degranulam liberando mediadores inflamatórios de ação imediata (histamina, bradicinina, leucotrienos).

– Síndrome de Churg-Strauss.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

• Tipo II-Hipersensibilidade mediada por Anticorpos:– Produção de autoanticorpos contra antígenos presentes

em neutrófilos e células endoteliais.– Presença dos ANCA (anticorpos anticitoplasma de

neutrófilo);• Estimulação de neutrófilos por citocinas inflamatórias, com

consequente translocação de enzimas à porção externa da membrana, permitindo interação com o ANCA.

• Ativação da degranulação do neutrófilo enzimas proteolíticas

FISIOPATOLOGIA

EXPRESSÃO DE MOLÉCULAS DE ADESÃO

INFILTRAÇÃO DA PAREDE VASCULAR

ATIVAÇÃO DO ENDOTÉLIO

ANTICORPOS ANTICÉLULAS ENDOTELIAIS

• TIPO III- Hipersensibilidade mediada por imunocomplexos:

FISIOPATOLOGIA

Deposição tecidual de complexos

antígeno anticorpo

Ativação da cascata de

complemento

Indução de resposta

inflamatória

• TIPO IV- Hipersensibilidade tardia:– Mediada por linfócitos T e suas propriedades

imunorreguladoras e citotóxicas;– O processo imunopatogênico parece acontecer na

adventícia, com formação de granulomas ao redor de um antígeno.• Arterite de Takayasu• Arterite de células gigantes

FISIOPATOLOGIA

CLASSIFICAÇÃO

• Primárias ou idiopáticas;• Secundárias:– Infecções;– Colagenoses;– Hipersensibilidade a fármacos;– Neoplasias;

CLASSIFICAÇÃO• De acordo com o tipo de vaso acometido:

QUANDO SUSPEITAR?

1. Sintomas constitucionais

Mal estar Febre Perda de peso

Perda de apetite Fadiga Sudorese

2. Início subagudo:– Desenvolvimento das características por semanas ou

meses;– Pacientes não conseguem apontar com precisão início da

doença;

3. Sinais e sintomas de inflamação:– Febre;– Rash;– Sedimentação eritrocítica elevada;

QUANDO SUSPEITAR?

4. Dor:– Pode ser decorrente de artrite, mialgia ou até

mesmo infarto de um nervo ou dígito.

5. Evidências de doença multissitêmica– Pele– Rins– Pulmões

QUANDO SUSPEITAR?

SINAIS E SINTOMAS

• De acordo com tipo de vaso acometido:

SINAIS E SINTOMAS

• Pele e sistema nervoso periférico normalmente desenvolvem suas alterações cedo no curso da doença.– Púrpura palpável;– Nódulo;– Úlceras;– Mononeurite múltipla;

SINAIS E SINTOMAS

ABORDAGEM CLÍNICO-DIAGNÓSTICA

1. Documentar a existência de vasculite;2. Definição da síndrome específica;3. Exames complementares:– ANCA– Biopsia– Angiografia

ACHADOS LABORATORIAIS

• Biopsia– Primeira escolha – Sítios sintomáticos na pele, nervo ou músculo;– Borda da úlcera;– Centro de um nódulo;

ABORDAGEM CLÍNICO-DIAGNÓSTICA

• Angiografia– Padrão ouro;– Quadro clínico e laboratorial não indicam local a

ser biopsiado;– Suspeita de acometimento de artérias de grande e

médio calibre (riqueza de achados);– Longos segmentos estenosados com áreas de

calibre normal ou dilatações;– Não distingue todos os tipos de vasculite.

ABORDAGEM CLÍNICO-DIAGNÓSTICA

Granulomatose de Wegener

Granulomatose de Wegener

• No que consiste? Vasculite granulomatosa do TRS e TRI

Glomerulonefrite TRÍADE CLÁSSICA

Granulomatose de Wegener

• Apresenta-se de duas formas: Forma típica -> acometimento sistêmico Forma limitada -> restrito ao trato

respiratório

Granulomatose de Wegener

• Qual a incidência e prevalência desta doença?

3 por 100.000 1,5:1,0 – homens: mulheres Pode ser encontrada em qualquer idade Idade média de início aos 40 anos

Granulomatose de Wegener

• Patologia e patogenia: Inflamação granulomatosa de TRS e/ou TRIVasculite necrosante de pequenas artérias e

veias + formação de granulomas Glomerulonefrite segmentar + necrose e

trombose das alças capilares com ou sem granulomas

Granulomatose de Wegener

• E o pulmão, como fica? Infiltrados cavitários múltiplos, bilaterais,

nodulares com vasculite granulomatosa necrosante

Granulomatose de Wegener

• Um pouco sobre a sua imunopatogenia...

Antígeno exógeno ou endógeno

TRS

Exacerbação da resposta

imune

Staphylococcus aureus(?)

Granulomatose de Wegener

• Manifestações clínicas: Achados intensos do TRS: dor nos seios

paranasais -> rinorréia -> descarga purulenta ou sanguinolenta

Achados do TRI: infiltrados assintomáticos, tosse, hemoptise, dispnéia e desconforto torácico

Granulomatose de Wegener

Comprometimento ocular: conjuntivite leve, dacriocistite, esclerite, esclerouveite granulomatosa

Granulomatose de Wegener

Lesões de pele: pápulas, vesículas, púrpura palpável, úlceras ou nódulos subcutâneos

Granulomatose de Wegener

Comprometimento renal: glomerulonefrite branda, com proteinúria, hematúria e cilíndros hemáticos, podendo progredir para uma insuficiência renal

Glomerulonefrie focal e segmentar

Glomerulonefrite em crescente, rapidamente progressiva

INSUFICIÊNCIA RENAL

DOENÇA RENAL

DOMINA O QUADRO

CLÍNICO!!!

Granulomatose de Wegener

• E no GERALZÃO o paciente pode cursar com... Mal-estar, fraqueza, artralgias, anorexia,

perda de peso e febre

Paciente cursa com febre?

Se sim: sugestivo de infecção SECUNDÁRIA

Principalmente de VIA RESPIRATÓRIA SUPERIOR

Granulomatose de Wegener

• E quantos aos achados laboratoriais? VHS Anemia e leucocitose leves Hipergamaglobulinemia discreta (IgE) Fator reumatóide discretamente elevado Trombocitose*

Granulomatose de Wegener• Diagnóstico: Manifestações clínicas compatíveis – acometimento de

vias aéreas superiores, inferiores e rins

Titulação do ANCA antiproteinase 3 (1/16) ou antimieloperoxidase

Biópsia do tecido afetado

Granulomatose de Wegener

• Também deve ser solicitado: TC de tórax e seios paranasais Dosagem de uréia e creatinina e exame de

urina tipo I

Granulomatose de Wegener

Granulomatose de Wegener

• Como tratar? Ciclosfofamida – 2mg/Kg/dia VO

Glicocorticóides ( Prednisona, 1mg/Kg/dia inicialmente, no 1º mês -> depois dias alternados -> redução gradual -> cessação após cerca de 6 mesesFazendo este

esquema, o

prognóstico é excelente!!!

Granulomatose de Wegener

Granulomatose de Wegener

• Ainda sobre o tratamento: Para casos de remissão: Ciclofosfamida -> Metotrexato ou Azatioprina Uma dose semanal VO 0,3mg/Kg -> 2,5mg

por semana -> esquema feito por 2 anos Utilização do ácido fólico 1mg/dia ou ácido

folínico 5 a 10mg – 1 vez por semana

Granulomatose de Wegener

• A parte ruim... Os EFEITOS COLATERAIS: DM, catarata, osteoporose grave e aspectos

graves da síndrome de Cushing -> devido ao uso do glicocorticóide

Cistite de graus variáveis, câncer de bexiga, mielodisplasia, risco de infertilidade permanente -> devido ao uso da ciclofosfamida

Diagnóstico diferencial

• SARCOIDOSE: Doença inflamatória Granulomas sem caseação Acometimento de, no mínimo, dois órgãos Órgãos mais afetados: pulmão, fígado, pele e

olhos Prevalência: profissionais de saúde, em

negros (3:1 a 17:0), homens, adultos jovens

Paciente encaminhado com possível sarcoidose

Biopsia mostra

granuloma

Clinicamente compatível

com sarcoidose

Sugestivo de sarcoidose: Rx compatível (adenopatia); lesões cutâneas compatíveis: lúpus pérnio, eritema

nodoso, lesões maculopapulares; uveite, neurite óptica, hipercalcemia, hipercalciúria, paralisia do 7º nervo

Biopsiar órgão afetado, se possível; broncoscopia: biopsia com granuloma;

aspiração por agulha: granulomas

Altamente compatível: ECA > 2x o limite sup ao normal; linfocitose do LBA>2x o limite sup ao

normal; sinal de panda na cintigrafia com gálio

Procurar outro diag SARCOIDOSE

sim

não

Diagnóstico diferencial

• Amiloidose: é o acúmulo protéico anormal em diversos órgãos e tecidos celulares

Origem genética (primária) Doenças inflamatórias (secundária) Órgãos e sistemas mais efetados: coração,

rins, fígado, baço, sistema nervoso e do trato gastrointestinal

Diagnóstico diferencial

• Sinais e sintomas INESPECÍFICOS: fadiga e perda ponderal

• ESPECÍFICOS: Amiloidose renal- síndrome nefrótica com hipoalbuminemia, edema de MMII ou anasarca; macroglossia; hepatomegalia; equimoses cutâneas ao redor dos olhos - sinal de “olhos de guaxinim”; distrofia ungueal, alopécia e artropatia amilóide com o espessamento das membranas sinoviais

Macroglossia é PATOGNOMÔNICA

da amiloidose!!!

Diagnóstico diferencial

• Suspeitou de amiloidose: Paciente cursa com alguma nefropatia,

cardiomiopatia, neuropatia, enteropatias inexplicáveis ou achados como macroglossia e equimoses periorbitárias?

Biópsia hepática ou renal -> + em > 90% Aspirado e biópsia da gordura abdominal

Diagnóstico diferencial

• LES: doença inflamatória crônica de carater auto-imune

Acomete mais a raça branca, mulheres, 2ª e 3ª década de vida

Critérios para o diagnóstico de LES: rash malar, lesão discoide, fotossensibilidade, artrite, úlceras orais, serosite, acometimento renal, neurológico, hematológico, imunológicas (anticorpo anti-DNA, antifosfolípide, anticardiolipina), FAN +4 ou + cri

térios p

ara o diagnóstico

de LES!!!

Referências

• http://sites.unisanta.br/revistaceciliana/edicao_03/1-2010-1-3.pdf

• http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/197332/mod_resource/content/1/Texto%20LES%204o%20ano.pdf

• http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1412

• http://anatpat.unicamp.br/taamiloidose.html• http://www.scielo.br/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S0365-05962007000600010

• CURRENT Diagnosis and Treatment-Reumatology, 3º ed, 2013.

• CURRENT Medical Diagnosis and Treatment, 52º ed, 2013.

• Medcurso Reumatologia, vol 3, 2013.

Referências