Post on 23-Oct-2020
Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen
EdegemJuni 2007
Inhoud
Inhoud......................................................................................................................................2
1 Inleiding.................................................................................................................................4
1.1. Toepassingsgebieden_________________________________________________________4
1.2. Definities___________________________________________________________________4
1.3. Auditdata___________________________________________________________________6
1.4. Samenstelling van het auditteam_______________________________________________6
2 Identificatie van de instelling................................................................................................7
3 Algemeen beleid.....................................................................................................................8
4 Medisch beleid......................................................................................................................13
5 Verpleegkundig beleid.........................................................................................................16
6 Kwaliteitsbeleid....................................................................................................................19
7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s.......................22
7.1 Algemeen___________________________________________________________________22
7.2 Materniteit (M en MIC) en melkkeuken_________________________________________26
7.3 Functie voor lokale en regionale neonatale zorg (N* en P*) en NIC-dienst_____________28
7.4 Zorgprogramma voor kinderen________________________________________________30
7.5 Zorgprogramma voor oncologie (afdeling C2 en oncologisch dagziekenhuis)___________32
7.6 Palliatieve functie____________________________________________________________33
7.7 Intensieve zorgen____________________________________________________________34
7.8 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg____________________________________________37
7.9 Operatiekwartier – sterilisatie__________________________________________________39
7.10 Chirurgische daghospitalisatie________________________________________________44
7.11 Apotheek______________________________________________________________________________46
7.12 Centrum voor behandeling van nierinsufficiëntie_________________________________49
7.13 Revalidatie (fysische geneeskunde, CePRA, CVS, NMRC)_________________________51
7.14 Universitair radiotherapeutisch centrum________________________________________53
7.15 Ombudsfunctie_____________________________________________________________53
8 Hygiëne en milieu................................................................................................................56
8.1 Ziekenhuiskeuken____________________________________________________________56
8.2 Ziekenhuisafval______________________________________________________________57
8.3 Mortuarium - autopsielokaal___________________________________________________58
8.4 Legionella__________________________________________________________________60
8.5 Drinkwater_________________________________________________________________60
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 2
8.6 Schoonmaak________________________________________________________________61
8.7 Linnenbehandeling______________________________________________________________________________61
8.8 Opslag en gebruik gevaarlijke stoffen______________________________________________________________________________62
8.9 Biotechnologie_______________________________________________________________62
8.10 Vergunningstoestand (milieu)_________________________________________________63
9 Infectieziektepreventie (Comité ziekenhuishygiëne)..........................................................64
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 3
1 Inleiding
In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen en medisch beleid dat betrekking heeft
op de globale werking van het ziekenhuis.
Daarna behandelen we achtereenvolgens het verpleegkundig beleid, het kwaliteitsbeleid.
Verder bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten,
afdelingen, functies en zorgprogramma’s.
Tenslotte komen hygiëne, milieu en infectieziektepreventie aan bod.
Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag
van de audit.
Als bijlage bij dit auditverslag wordt het visitatierapport van 2002 gevoegd met vermelding
van hoe de opvolging van de opmerkingen in het vorig auditverslag gebeurde.
1.1. Toepassingsgebieden
1. Kwaliteit van zorg:
• toetsing van de federale erkenningsnormen;
• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.
2. Hygiëne en milieu: dit omvat zowel technische aspecten, elementaire basishygiëne als
genormeerde veiligheid. Deze vaststellingen werden gedaan door Toezicht
Volksgezondheid.
1.2. Definities
In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:
Algemene vaststellingen
Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige
achtergrondinformatie.
Sterke punten
Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.
Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.
Non-conformiteiten
Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de
auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor
deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 4
als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze
kwalificatie wijzigen.
Tekortkomingen
Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort,
maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap
Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook
deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap
Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.
Aanbevelingen
De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen
die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.
Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve
kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de
uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de
opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit
weggewerkt te worden tegen de volgende audit.
Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een
opvolging.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 5
1.3. Auditdata
De audit vond plaats op volgende data:
7 juni 2007 Audit
11 juni 2007 Audit
13 juni 2007 Audit
15 juni 2007 Audit
19 juni 2007 Opmaak verslag
22 juni 2007 Presentatie verslag
1.4. Samenstelling van het auditteam
Tom Wylin Hoofdauditor inspectie
Michaëla Daelemans Auditor inspectie
Veerle De Waele Auditor inspectie
Veerle Meeus Auditor inspectie
Gerda Schotte Auditor inspectie
Nele Van Cauteren Auditor inspectie
Tania Vandommele Observator inspectie
Frank Noorts Auditor toezicht volksgezondheid
Daniël Van den Branden Auditor toezicht volksgezondheid
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 6
2 Identificatie van de instelling
Naam Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Adres Wilrijkstraat 10
Gemeente 2650 Edegem
Telefoon 03 / 821 30 00
Fax 03 / 829 05 20
e-mail chris.lauwens@uza.be
Website www.uza.be/UZA
Erkenningsnummer 300
Bestuurstype
Instelling zonder winstoogmerk (opgericht bij Vlaams decreet van 7 mei 2004)
Algemene vergadering
Voorzitter Algemene vergadering: Prof. Dr. Francis Van Loon, rector van de Universiteit
Antwerpen (conform het Vlaams decreet van 7 mei 2004)
Raad van bestuur
Voorzitter Raad van Bestuur: Prof. Dr. Francis Van Loon, rector van de Universiteit
Antwerpen
Directiecomité
Gedelegeerd bestuurder Dhr. Johnny Van der Straeten
Directeur patiëntenzorg Dhr. Paul Van Aken
Directeur administratie en financiën Dhr. Erlend Van Breusegem
Hoofdgeneesheer Prof. Dr. Pierre Blockx
Directeur algemene diensten Dhr. Theo Van Hoye
Directeur personeel Mevr. Hildegard Hermans
Hoofdapotheker Apr. Jo Swartenbroekx
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 7
3 Algemeen beleid
Algemene vaststellingen
• Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen is een middelgroot ziekenhuis, erkend voor 573
bedden met volgende kenletters:
C D CD E M A NIC
219 220 30 35 20 30 19
Het aantal verantwoorde bedden bedroeg volgens de meest recente officiële cijfers 625
(inclusief chirurgisch dagziekenhuis).
De 30 A-bedden zijn geruild voor 30 CD-bedden, maar de erkenning is nog niet
aangepast om administratieve redenen.
• Op 10 juli 2006 ondertekende het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), samen met
de Universiteit Antwerpen (UA), het ZiekenhuisNetwerk Antwerpen (ZNA) en de private
Christelijke ziekenhuizen (AZ Sint-Augustinus, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Monica,
Klina en Hof ter Schelde) een samenwerkingsakkoord, waarbij allen toetraden tot het
Samenwerkingsverband van Antwerpse Ziekenhuizen (SAZ). De samenwerking wil zich,
met respect voor de identiteit, visie en waarden van de verschillende leden, preferentieel
richten op het UZA en de UA. Het SAZ biedt zo een breed opleidingsnetwerk voor
geneesheer-specialisten, een betere coördinatie van het wetenschappelijk klinisch
onderzoek en samenwerkingsverbanden in de zorg (bv. op het vlak van fertiliteit,
psychiatrie voor volwassenen, kinder – en jeugdpsychiatrie, radiotherapie, pneumologie,
cardiologie…). Sommige van deze samenwerkingsverbanden in de zorg resulteren zelfs
in het oprichten van universitaire diensten in associatieverband (universitair
radiotherapeutisch centrum, universitair centrum voor kinder – en jeugdpsychiatrie
Antwerpen).
• Vlak naast het ziekenhuis bevindt zich het bloedtransfusiecentrum van het Rode Kruis. De
faculteit geneeskunde van de UA ligt op wandelafstand. In de toekomst verhuist het
categoraal ziekenhuis Hof ter Schelde naar een nieuwbouw in de onmiddellijke nabijheid
(campus Drie Eiken).
• De instelling heeft een aantal strategische keuzes gemaakt. Geriatrie, chronische
revalidatie, maxillo-faciale heelkunde en plastische heelkunde worden niet zelf
uitgebouwd. De hospitalisatie van psychiatrische patiënten werd recent stopgezet en de
A-bedden worden per 1/7/2007 overgeplaatst naar de campus Stuivenberg van het ZNA
in ruil voor C en D bedden, binnen het kader van het hierboven vernoemd
samenwerkingsverband.
• Een masterplan is in ontwikkeling en wordt tegen 1 januari 2008 gefinaliseerd. Hiervoor
gebeurde een bevraging rond de te verwachten evolutie van de eigen discipline enerzijds
en van de eigen dienst anderzijds, in een tijdsspanne van 10 jaar.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 8
Sterke punten
• Er is in het UZA een interne auditor die door een onafhankelijk auditcomité wordt
aangestuurd. Jaarlijks zal er ook een audit gebeuren van twee medische diensten in het
ziekenhuis. Het voorbije jaar gebeurde er onder andere een volledige audit van de
apotheek.
• Er is aandacht voor de familieleden van de patiënten. Kinderen van bezoekers en
ambulante patiënten kunnen op werkdagen gratis terecht in de kinderopvang “De
Speelvogel”. Familieleden en partner kunnen op 200 m van het UZA terecht in het
gastenverblijf Ter Weyde, waar vrijwilligers voor een kleine vergoeding overnachtingen
aanbieden, inclusief ontbijt.
• Opleiding van het personeel krijgt veel aandacht. Naast uitgebreide
inscholingsopleidingen, zijn er een heleboel specifieke opleidingsprojecten
(managementsopleidingen, competentiegericht interviewen, omgaan met moeilijke
patiënten…), en heel wat andere bijscholingen. Dit past in het beleid rond opleiding dat
de naam meekreeg 8H4every1, waarbij alle medewerkers minstens 8 uur opleiding
volgen per jaar.
• Het UZA staat mee aan de wieg van een aantal innovatieve projecten (Antwerps
Universitair Researchcentrum voor Evenwicht en Aerospace, centrum voor celtherapie en
regeneratieve geneeskunde, obesitasonderzoek, farmacologische research unit…)
• Sinds een tiental jaar worden er incidenten geregistreerd in het UZA. Sinds 2004 gebeurt
de FONA-registratie gestructureerd, met éénzelfde registratieformulier op alle diensten;
in de toekomst zal deze registratie ook voor alle diensten elektronisch kunnen. De
registratie kan anoniem en is blamefree. Er werd een jaarverslag opgemaakt met een
analyse over de jaren 2004-2005-2006, waarin voornamelijk aandacht besteed wordt aan
valincidenten en medicatiefouten en een aantal voorstellen gedaan werden m.b.t.
verbeterprojecten.
• De laatste jaren ging heel wat aandacht naar interne en externe communicatie. Hierbij
denken we aan het informatiemagazine “magUZA” en het jaarverslag dat als extern
communicatiemiddel is opgevat, maar eveneens aan “Informail”, een trimestrieel
informatiemagazine voor het personeel, aan de “UZA-nieuwsbrief”, een maandelijks
informatieblad en aan het “snelbericht”, dat adhoc informatie geeft telkens snelle
communicatie aangewezen is.
Non-conformiteiten
• Het UZA beschikt niet over een geldig brandveiligheidsattest.
• De laatste jaren heeft men heel wat werk gemaakt van een kindvriendelijk beleid. Dit
beleid werd neergeschreven in een ziekenhuisbreed protocol. Het zorgtraject voor
kinderen is echter nog niet helemaal in overeenstemming met de nieuwe normen van het
zorgprogramma pediatrie. Zo wordt naar ouders niet duidelijk gecommuniceerd dat zij bij
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 9
kinderen die opgenomen zijn op de afdeling intensieve zorgen, 24u/24u mogen blijven.
Ook de mogelijkheid om bij kinderen aanwezig te zijn op de recovery bij het ontwaken
na een chirurgische ingreep, wordt maar beperkt aangeboden. De strikte scheiding tussen
volwassenen en kinderen kan op het operatiekwartier bovendien onvoldoende
gegarandeerd worden.
Tekortkomingen
• Het vorige visitatieverslag werd niet ten volle benut als verbeterinstrument. Heel wat
opmerkingen, zowel non-conformiteiten als tekortkomingen, werden tot op heden niet
opgelost (personeelstekort en permanentie op NIC, MIC en N*, gebrek aan
spelbegeleiding op pediatrie, hoofdverpleegkundigen op OK…). Bovendien kregen heel
wat diensten pas zeer recent feedback over het vorige verslag. Dit belemmert het
opstarten van verbeteracties.
• Naast de Raad van Bestuur en het Directiecomité is er ook een informeel “POC” actief.
Dit overlegorgaan komt tweewekelijks samen en bestaat uit de gedelegeerd bestuurder,
de hoofdgeneesheer, het bureau van de medische raad en een afvaardiging van de
faculteit geneeskunde. Dit overlegorgaan wordt niet als een officieel bestuursorgaan
beschouwd, en de bevoegdheden ervan zijn dan ook nergens vastgelegd. Van dit overleg,
dat resulteert in een agenda ter voorbereiding van directiecomité, medische raad en raad
van bestuur, wordt ook geen verslaggeving gemaakt. Met het oog op een grotere
transparantie in het beheer van het ziekenhuis dienen de taken en verantwoordelijkheden
van alle managementorganen duidelijk vastgelegd te worden.
• Op dit moment zijn er voor een beperkt aantal functies en organen functieomschrijvingen
opgemaakt. Het is belangrijk om voor alle personeelsleden en alle beleidsorganen te
voorzien in een functieomschrijving (directeur patiëntenzorg, afdelingshoofden,
hoofdverpleegkundigen, algemene vergadering, raad van bestuur, directiecomité,
informeel POC…).
Naast de inhoudelijke uitwerking van alle functieomschrijvingen, dienen deze op elkaar
afgestemd en geautoriseerd te worden. Er is momenteel een aanzet gegeven om de taken
van zowel de hoofdverpleegkundigen en het middenkader uit te werken in objectieve
resultaatsgerichte indicatoren. Deze indicatoren worden vanuit de respectievelijke
groepen personeelsleden mede uitgewerkt.
• Bij nazicht blijkt dat er van vele overlegvergaderingen geen of enkel een agenda als
verslaggeving wordt opgemaakt (bv.: vergadering met medische diensthoofden,
financiële commissie, vergaderingen tussen afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen,
overleg tussen hoofdverpleegkundigen en zorgequipe). Vergaderingen die zowel uit
informatieoverdracht als overleg bestaan en waarbij afspraken gemaakt worden, vinden
best plaats op voldoende transparante wijze, in de eerste plaats voor de betrokkenen zelf.
Hiertoe dient men te evolueren naar een cultuur van formele, gestructureerde en
duidelijke verslaggeving, die dan minstens onder alle betrokkenen verspreid wordt. Deze
verslaggeving kan vooral bij de opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.
• Het ziekenhuis heeft geen geriatrische afdeling. Patiënten met specifieke geriatrische
problematiek (hoogbejaarden met polypathologie, subacute zorg) worden doorverwezen
naar het Sint-Elisabethziekenhuis van de ZNA-groep in het stadscentrum. Hiervoor is een
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 10
samenwerkingsakkoord afgesloten tussen beide ziekenhuizen. Het diensthoofd geriatrie
komt verder wekelijks naar de staf interne van het UZA.
In het UZA worden wel geriatrische patiënten opgenomen met een acute pathologie.
Deze patiënten komen op de afdelingen interne en chirurgie terecht. Op deze afdelingen
krijgen geriatrische patiënten geen specifieke zorg volgens een geriatrisch zorgconcept.
Ook de definitie van wie een geriatrische patiënt is, werd niet eenduidig vastgelegd.
Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een
verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Een pluridisciplinaire benadering en
de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans
op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten.
Verdere uitwerking van het geriatrisch zorgbeleid is dan ook nodig. Het gebruik van een
screeningsinstrument op de dienst spoedgevallen en de opstart van een geriatrische
liaisonfunctie kunnen hiertoe bijdragen.
• Het ziekenhuis kampt met doorstromingsproblemen, waarbij de grootste flessenhals de
afdeling intensieve zorgen is. Dagelijks worden vier tot vijf secundaire transporten van
verwijzende ziekenhuizen geweigerd wegens plaatsgebrek op de afdeling intensieve
zorgen. Ook op de afdeling spoedgevallen en het operatiekwartier veroorzaakt dit
problemen qua doorstromingstijden, ondanks men reeds een beleid heeft om geplande
opnames uit te stellen.
• Het ziekenhuis telt 39 opgestelde intensieve bedden (t.o.v. 30 erkende IZ-bedden).
Verspreid over en geïntegreerd op twee verpleegafdelingen staan tweemaal vier bedden
medium care opgesteld. Verder bestaat er op de spoedafdeling een chest pain unit met
tien bedden, ook hier worden mid care patiënten opgenomen. Bovendien worden (niet)
invasieve beademde patiënten ook op een gewone verpleegafdeling opgenomen (bv. B2).
Er is duidelijk nood aan een uitbreiding van het aantal IZ en medium care bedden. Deze
capaciteitsproblematiek van high care versus mid care is één van de belangrijkste
knelpunten waaraan men met het masterplan een oplossing wil bieden. In afwachting
dient men hoe dan ook dringend een coherent beleid uit te stippelen rond kritieke
patiënten. Hierbij zijn opnamecriteria, bestaffing in functie van zorgzwaarte,
architectonische concentratie van patiëntengroepen en een efficiënte inzet van expertise
belangrijke elementen.
• Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restrictie. Een
formulier wordt enkel bij het instellen van een restrictie toegevoegd aan het dossier; één
exemplaar wordt in het medisch dossier bewaard, een ander in het verpleegkundig. Waar
geen formulier teruggevonden wordt in het dossier, mag men er dus van uit gaan dat er
geen restricties zijn. Nochtans was er bij controle van een verpleegkundig dossier van een
patiënt met een DNR code 2 niets in het dossier terug te vinden.
We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een
therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt
te specifiëren.
• Er zijn nog niet op alle afdelingen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.
• Er werd binnen het verpleegkundig departement een degelijk fixatieprotocol opgemaakt.
Het fixatiebeleid werd elektronisch verspreid naar de hoofdverpleegkundigen.
Communicatie omtrent vorming en implementatie ontbreken voorlopig.
Het verdient aanbeveling om ook andere departementen te betrekken bij het fixatiebeleid
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 11
(artsen, kinesisten, ergotherapeuten, eventueel ook technische dienst, materiaalbeheer…)
en daaraan gekoppeld, een aangepaste vorming voor iedereen te voorzien.
• Een groot deel van de dagpatiënten kan niet opgevangen worden op de dagziekenhuizen,
waardoor zeer frequent dagpatiënten opgevangen worden op gewone verpleegafdelingen.
Bovendien wordt de term dagziekenhuis ook gebruikt voor ruimten waar een voorlopige
hospitalisatie wordt gerealiseerd, bv. op de poliklinieken.
• De FONA-registratie gaat uit van het departement patiëntenzorg en wordt bijna uitsluitend
ingevuld door de verpleegkundigen. De artsen, de apotheek en de paramedici zijn er niet
rechtstreeks bij betrokken.
Medische fouten met mogelijke schade of aansprakelijkheid worden door de artsen aan
de hoofdgeneesheer gemeld. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is
het noodzakelijk dat een globaal systeem van risicomanagement opgestart wordt inzake
patiëntveiligheid. Belangrijke onderdelen van dit systeem zijn een risicoanalyse, een
FONA-registratie en FONA-commissies op de verschillende beleidsniveaus. De FONA-
registratie dient alle incidenten te omvatten en door alle departementen te gebeuren. De
registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en
verbeteracties.
Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie samen te beoordelen met deze
van de FONA-registratie.
Een systematische FONA-registratie werd door de stuurgroep kwaliteit behouden als een
belangrijk kwaliteitsproject voor de toekomst.
Aanbevelingen
• De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en
zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog
in zijn kinderschoenen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve
als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een
verder beleid van permanente verbetering.
• De verkeerscirculatie op en rond de campus verloopt niet probleemloos. We bevelen aan
om signalisatie, circulatie, parking en mobiliteit te integreren in het masterplan
(aansluiting op de E19, kruising van auto’s en voetgangers, wildparkeren rond het UZA,
parkeertarieven, parking spoed, parking voor huisartsen).
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 12
4 Medisch beleid
Algemene vaststellingen
• Het ziekenhuis telt ongeveer 200 stafleden en 120 assistenten.
• De huidige hoofdgeneesheer bekleedt al ruim 17 jaar deze functie, maar zijn mandaat
eindigt op 30 september. De eerste jaren combineerde hij deze taak nog met een beperkte
klinische activiteit, maar het grootste deel van de tijd was hij voltijds als hoofdgeneesheer
actief.
• In samenspraak met de directie heeft de medische raad een nieuwe procedure aangenomen
om de hoofdgeneesheer te benoemen. Zo wordt de hoofdgeneesheer niet langer exclusief
uit de medische diensthoofden gekozen, maar moet hij beantwoorden aan een
vooropgesteld profiel. Daardoor komen nu ook externen voor de functie in aanmerking.
• De medische raad vergadert om de twee weken.
Sterke punten
• Alle diensten zijn recent bevraagd over hoe zij hun discipline zien evolueren over een
periode van 10 jaar en over hoe zij de evolutie van hun dienst zien of hopen te zien. Op
basis hiervan zal de medische strategie vastgelegd en het masterplan uitgewerkt worden.
• Ondanks het feit dat de artsen in loondienst zijn, is een deel van het loon variabel in
functie van activiteiten (onregelmatig werk en wachtdiensten, ereloonsupplementen,
resultaat van de dienst en zorgzwaarte.
• Kandidaat diensthoofden en adjunct-diensthoofden worden voor hun benoeming door een
externe firma gedurende een volledige dag getoetst op hun managementscapaciteiten. Op
die manier zorgt het ziekenhuis ervoor dat artsen met leidinggevende taken over
voldoende managementsvaardigheden beschikken. Dit heeft ervoor gezorgd dat heel veel
artsen een managementsopleiding gevolgd hebben
• Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen biedt topreferente en topklinische zorg aan. Voor
sommige aspecten fungeert de instelling niet alleen als derde, maar zelfs als vierde
lijnscentrum, bv. op het vlak van enkele subspecialiteiten zoals transplantaties,
celtherapie, …
Mede hierdoor is het hinterland van het UZ Antwerpen dan ook vrij uitgestrekt, tot een
eind ver in Nederland.
Non-conformiteiten
• Er is geen centraal medisch dossier van de patiënten. Verschillende disciplines bewaren
hun dossier op de polikliniek. Niet alle medische disciplines werken reeds met een
elektronisch dossier. Het UZA bevindt zich op dit vlak in een overgangssituatie.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 13
Momenteel is het volledige patiëntendossier niet steeds op een eenvoudige wijze is te
raadplegen. Er dient dan ook te worden voorzien in een sluitend centraal beheer van het
volledige patiëntendossier.
• Medische opdrachten en medicatieschema’s dienen steeds genoteerd en ondertekend te
worden door de voorschrijvende arts. Het toedienen van medicatie is een technisch
verpleegkundige prestatie met aanduiding B2 en dient bijgevolg te worden opgedragen
d.m.v. :
o een geschreven medisch voorschrift;
o een mondeling geformuleerd medisch voorschrift;
o of een staand order
Hierbij dient men er op te letten dat de voorschriften, zoals geformuleerd door de
Technische Commissie voor Verpleegkunde, worden nageleefd. Wat wil zeggen dat elke
start, wijziging of stoppen van therapie die voorgeschreven te zijn en voorzien te zijn van
een handtekening van de voorschrijvende arts.
Tijdens de audit werd vastgesteld dat bv. medische orders niet steeds door de artsen
geautoriseerd worden.
Tekortkomingen
• Alle inslapende medische permanenties worden momenteel waargenomen door
assistenten. Gezien het universitair ziekenhuis zich toelegt op ernstige pathologie en
kritieke patiënten (IZ, NIC, MIC, spoed), houdt dit een risico in naar patiëntveiligheid en
is het niet langer te verantwoorden dat er ’s nachts en tijdens de weekends geen
permanentie bestaat in het ziekenhuis van stafleden, die toch kunnen bogen op een
grotere klinische ervaring. Ook vanuit het oogpunt van onderwijs is deze organisatie van
de permanenties niet te verdedigen.
• De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de
totale ziekenhuisactiviteit.
o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid.
o De functie van geneesheer-diensthoofd kent soms een facultatief bestaan en dient
naar zijn doelstelling te worden hersteld. De geneesheer-diensthoofden dienen op
regelmatige basis onderling te overleggen, evenals met de hoofdgeneesheer en
verpleegkundigen en dit op een gestructureerde wijze.
o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende
disciplines ontbreken.
o Het revalidatieconcept en het beleid bij geriatrische patiënten is niet
uitgeschreven.
o Er zijn onvoldoende afspraken over de organisatie van de zaalrondes op de
verpleegafdelingen.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 14
Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de
ziekenhuisorganisatie als één geheel.
• Het medisch reglement dient per dienst specifiek verder te worden uitgewerkt door de
geneesheer-diensthoofden, hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden inzake
zaalrondes en inter-professioneel overleg.
In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en
dient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de
artsen.
Aanbeveling
• We bevelen aan om het opnamebeleid ook medisch verder uit te werken, eventueel
zelfs per dienst, en de patiëntendoelgroep verder te omschrijven d.m.v. medische
opname- en exclusiecriteria. Het zou ook goed zijn hierin een procedure te verwerken
voor eventuele opnamestops.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 15
5 Verpleegkundig beleid
Algemene vaststelling
• De directeur patiëntenzorg is nieuw in deze functie sinds december 2005. Deze
aanstelling vond plaats binnen een grotere herstructurering en reorganisatie van het UZA.
Tijdens deze periode en de periode die hierop volgde, vonden op verschillende niveaus
binnen het verpleegkundig departement heel wat personeelswissels plaats (naast de
directeur patiëntenzorg ook ongeveer de helft van het verpleegkundig middenkader en
heel wat hoofdverpleegkundigen (8)). De vereisten, taken en competenties van de
aangestelde afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen werden tijdens deze periode
duidelijker en ook hoger gesteld (competenties, masteropleiding, kwaliteits- en
resultaatsgericht werken, …). Het is tegen deze achtergrond en binnen deze
transitieperiode, dat men de verschillende kwaliteitsstimulerende en – verbeterende acties
binnen de patiëntenzorg dient te situeren.
Sterke punten
• Binnen het verpleegkundig beleid is men er sterk van doordrongen resultaatsgericht en
kwaliteitsminded te werken. De PDCA cyclus wordt expliciet naar voor geschoven om in
de werking van het ziekenhuis zoveel mogelijk te worden gebruikt. Ook het streven naar
een accreditering met de “magnetstatus” (van het American Nurses Credentialising
Center) en de voorbereidingen welke hiervoor reeds werden getroffen, kunnen in dit
opzicht bekeken worden.
• Het introductiebeleid werd vernieuwd, zowel voor studenten als voor nieuwe
verpleegkundigen. Hierin kadert het mentorcoachproject welke een synergisch effect wil
creëren tussen de opvang van studenten en de introductie van nieuwe medewerkers. De
opleiding van mentoren gebeurt in samenwerking met 2 hogescholen. Ook het centraal
oriënteringsprogramma, gericht op de pas begonnen verpleegkundigen, werd volledig
herzien en resulteerde in een lijvig en praktisch uitgewerkt naslagwerk.
• Vernieuwing en standaardisatie van het verpleegkundig patiëntendossier werd
doorgevoerd. Dit komt de herkenbaarheid, de registratie, communicatie, efficiëntie en
continuïteit ten goede.
• Het UZA beschikt over een transfercoördinator; deze begeleidt van in een vroeg stadium
de patiënten die van de ene naar de andere vorm van gezondheidszorg worden
overgedragen. Het betreft voornamelijk patiënten die een complexe zorg vergen of
patiënten met een zwak sociaal opvangnet. De functie van transfercoördinator werd
ingevoerd in het kader van kwaliteitsprojecten van de Federale Overheid.
Non-conformiteit
• Er is een normatief personeelstekort:
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 16
o 4,10 VTE gegradueerde, bij voorkeur pediatrische, verpleegkundigen en/of
vroedvrouwen op de NIC
o 1,8 VTE hulppersoneel voor spelbegeleiding en psychosociale begeleiding op
het zorgprogramma voor kinderen
o 1,15 VTE (gegradueerde) verpleegkundigen op het chirurgisch dagziekenhuis
Tekortkomingen
• Op die diensten waar geen normatieve personeelstekorten zijn, is er toch frequent sprake
van een onderbestaffing. Ten opzichte van de eigen gehanteerde maatstaven in functie
van zorgzwaarte bestaat er reeds geruime tijd en systematisch een onderbestaffing,
niettegenstaande de instelling niet nalaat ernstige inspanningen te doen om tot een
succesvolle rekrutering te komen.
• Het voorliggende organogram van het verpleegkundig departement geeft geen volledig
overzicht van de onderlinge verhoudingen.
Volgende functies dienen bijgevolg ook nog correct opgenomen te worden in het
organogram:
- Mobiele equipes
- Coördinator vrijwilligers
- Begeleiders herintreders
- Arts en verpleegkundig ziekenhuishygiënist
• Het ziekenhuis beschikt over 2 mobiele equipes. Eén equipe van 15,8 VTE toegewezen
aan de klinische diensten hospitalisatie. De andere equipe beschikt over 6 VTE en is
toegewezen aan de poli. Het volledige effectief van de mobiele equipe wordt niet ingezet
in de kritieke diensten zoals operatiekwartier, functie gespecialiseerde
spoedgevallenzorg, de intensieve zorgen en de NIC. Een aantal andere systemen werden
voor een aantal van deze diensten uitgewerkt om de werking van een mobiele equipe te
ondervangen (bv.: op OK kreeg men 1,5% meer op personeelsbudget, zodat men meer
mensen extra kon aanwerven ). Uiteindelijk blijkt geen van de vermelde systemen
volledig alle aspecten te ondervangen, welke een mobiele equipe dient te volbrengen en
werken deze systemen ook niet altijd even sluitend (bv.: o.i.v. de budgettaire dip op OK).
Een mobiele equipe, waarvan een deel van de verpleegkundigen ingeschoold zijn voor de
kritieke diensten, dient uitgewerkt te worden.
Elk ziekenhuis dient te beschikken over een mobiele equipe van personeelsleden, die niet
gebonden is aan een architectonische, structurele of functionele eenheid.
Deze equipe mag geenszins aangewend worden om aan de minimumomkaderingsnormen
van de ziekenhuisdiensten, functies, afdelingen, zorgprogramma’s, medisch-technische
en medische diensten te beantwoorden.
Het volledige effectief van de mobiele equipe dient ingezet te worden via een
toewijzingsplan, onder verantwoordelijkheid van het hoofd van het verpleegkundige
departement, rekening houdend met de noodzaak:
o Om het personeel op een meer permanente wijze in te zetten op die diensten en
functies die een hogere zorgvraag genereren, welke leidt tot een verhoogde
werkdruk;
o Om acute situaties van verhoogde of toegenomen zorgvraag en werkdruk op te
vangen;
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 17
o Ter vervanging van verpleegkundigen of verzorgend personeel bij ziekte of
vorming, en ter vervanging en bijstand van specifieke verpleegkundige
functies zoals de referentieverpleegkundige
• De instelling beschikt momenteel niet of slechts beperkt over verpleegkundige
jaarverslagen.
Recent werd het opstellen van een verpleegkundig beleidsplan met doelstellingen een
wettelijke verplichting. Recent werd hier een eerste aanzet gegeven. In het beleidsplan
dient men de visie en missie van het verpleegkundig departement uit te werken. In het
beleidsplan zijn op korte en middenlange termijn doelstellingen (smart) geformuleerd.
De verpleegkundige jaarverslagen dienen een werkinstrument te zijn waar systematisch
en periodiek kritisch wordt teruggekeken op de eigen werking. Sterktes, zwaktes,
opportuniteiten en eventuele bedreigingen worden hierin weergegeven.
Afdelingsspecifieke jaarverslagen worden best multidisciplinair uitgewerkt, met een
evenwaardig medisch en verpleegkundig luik. Dit laatste kan dan worden weerspiegeld in
het departementaal jaarverslag.
Aanbevelingen
• Klinische paden hebben een aanvang genomen maar dienen nog in volle ontwikkeling te
komen. Momenteel is het uitwerken van de klinische paden nog sterk verpleegkundig
aangestuurd, het is belangrijk de medische input te bewaken zodat het klinische pad
zowel inhoudelijk als naar naleving en toepasbaarheid bij beide partijen evenveel
slaagkans heeft.
• Het verdient aanbeveling om alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op
reguliere basis in dagdienst te laten werken. Op dit ogenblik is hieromtrent geen uniform
beleid: op sommige afdelingen gebeurt dit wel, op andere niet. Dit moet betrokkenen
toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op
afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit
door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.
• Door het gebruik van overdrachtformulieren/papieren bestaat het risico dat deze
informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men
zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de
patiënt en direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier.
• Momenteel wordt al heel wat aandacht besteed aan het HR-beleid, meer specifiek door het
mentorcoachprogramma. We bevelen aan de kennis van de eigen sterktes en zwaktes
inzake HRM nog verder uit te breiden door het houden van o.a. exitinterviews.
• We bevelen aan bij het uitwerken van de functieomschrijvingen ook de
competentiecriteria hierin mee op te nemen, aangezien deze gebruikt worden bij de
selectie en tijdens de gehele loopbaan belangrijk zijn.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 18
6 Kwaliteitsbeleid
Algemene vaststellingen
• In 2006 werd de functie van kwaliteitscoördinator versterkt met een medisch coördinator
kwaliteitsbeleid, dit om de betrokkenheid van de medische geledingen in het
kwaliteitsbeleid te bevorderen.
• Geleidelijk aan werd vanaf 2005 het EFQM-INK-Kwadrant model als referentiekader
geïntroduceerd om kwaliteitsinitiatieven en – projecten meer coherentie te geven.
Sterke punten
• Er werd een overzichtelijk kwaliteitshandboek opgesteld. De verschillende
themagedeelten zijn uitgewerkt door de experten in deze domeinen, toch
behoudt/bewaakt de kwaliteitscoördinator het overzicht op het geheel.
• Kwaliteit wordt hoog in het vaandel gedragen, er is een daadwerkelijke en snelle aanpak
van kwaliteitsverbeteringen op verschillende niveaus.
• In het UZA werd een zelfevaluatie m.b.t. diverse aspecten van de kwaliteitszorg en het
kwaliteitsbeleid uitgevoerd via een gestructureerd interview met de
beleidsverantwoordelijken van alle klinische diensten (o.a. jaarverslagen, data als
beleidsinformatie, opleidingen, accreditering, klinische paden, informatisering, …
werden nagegaan). De gesprekken werden gevoerd door de medisch coördinator
kwaliteitsbeleid i.s.m. de kwaliteitscoördinator . Het opmaken van dergelijke inventaris
zou tevens dienst moeten doen als hefboom voor de klinische diensten om een kritische
evaluatie te maken van de processen binnen de disciplines en om optimaliseringtrajecten
uit te stippelen.
Non-conformiteit
• Er is nog geen procedure vastgelegd in verband met de bekendmaking van het
evaluatierapport van de zelfevaluatie. In dit evaluatierapport opgemaakt door de
administratie, wordt op objectieve wijze een beoordeling gegeven aan de mate waarin de
voorziening de kwaliteit van zorg waarborgt. Het moet door het ziekenhuis op actieve
wijze aan de inrichtende macht, de medewerkers en de gebruikers van de voorziening
worden kenbaar gemaakt. Het ziekenhuis dient hiertoe een procedure vast te leggen.
Tekortkomingen
• Momenteel is de uitwerking en gedragenheid van het kwaliteitsbeleid, nog te vaak een
verpleegkundige aangelegenheid.
Niettegenstaande recentelijk met de aanstelling van een medisch coördinator
kwaliteitsbeleid, een duidelijk signaal en daadwerkelijke impuls is gegeven om de
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 19
medische geledingen meer te betrekken, kan men stellen dat het nodig zal zijn om deze
stimulerende factor blijvend te verankeren om zo te kunnen komen tot een volledig
geïntegreerd kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.
• Een ernstige en uitgebreide zelfevaluatie (SWOT) werd opgemaakt, maar deze
zelfevaluatie is niet altijd naar SMART-uitgewerkte, concrete verbeterdoelstellingen
vertaald.
Momenteel is het overgrote deel van de doelstellingen geformuleerd in algemene
bewoordingen zoals o.a. een systematische opvolging van (bv.: navigator) indicatoren,
het opzetten van een registratiesysteem en het zichtbaar maken van verbeteringen
(FONA), het beheer van preventie- en behandelingsmateriaal optimaliseren (decubitus),
het verder uitwerken van klinische paden… Voor de periodieke evaluatie van de
gebruikers en de medewerkers zijn er momenteel nog geen ziekenhuisbrede
verbeterdoelstellingen geformuleerd. Men opteert voor een afdelingsgerichte aanpak,
maar ook hierrond is weinig sturend gewerkt. Het ziekenhuis heeft binnen haar
kwaliteitsbeleid geopteerd om heel omvattend te werk te gaan. Hierbij worden
verbeteracties op verschillende niveaus aangepakt, elk vanuit zijn expertise. Dit had tot
gevolg dat niet alle verbeterdoelstellingen SMART zijn opgemaakt en voorzien werden
van actieplannen. Het is nochtans belangrijk doelstellingen zo specifiek en meetbaar
mogelijk te omschrijven, zodat gericht hiernaartoe kan gewerkt worden met specifieke
acties en hieraan gekoppelde timing. Momenteel worden in het kwaliteitshandboek vaak
‘kleinere’ acties neergeschreven welke reeds volbracht zijn, maar eventuele (meer
omvattende) lange termijn doelstellingen ontbreken soms. Binnen dit gehele proces is het
eveneens van belang de timing te bewaken, daar moet aangetoond worden dat de
vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5
jaar moeten behaald worden.
• Binnen de zelfevaluatie dient het ziekenhuis via het systematisch verzamelen en
registreren van gegevens een beschrijving te geven van het huidige kwaliteitsniveau.
Deze gegevensverzameling dient geanalyseerd te worden om kwaliteitsdoelstellingen te
formuleren. Een weloverwogen keuze van verbeterpunten dient van daaruit gemaakt en
bovendien gemotiveerd te worden om uiteindelijk de meest kritieke knelpunten, daar
waar mogelijk, eerst aan te pakken. Momenteel blijkt dat heel wat doelstellingen werden
gekozen vanuit een eerder pragmatisch oogpunt of als afronding/voortzetting van een
reeds eerder gestart proces. De analyse en motivering zijn niet altijd voor elk streefdoel
even volledig en duidelijk omschreven in het kwaliteitshandboek.
• Het is niet duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten, standaarden, procedures
opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan
de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de
medewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste
uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt.
• Binnen de periodieke evaluatie door de gebruikers en de medewerkers is het nodig deze
groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te
inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de
verbetermogelijkheden.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 20
Aanbevelingen
• Er is binnen het ziekenhuis recentelijk een interne auditor aangeworven. Eerste
wederzijdse en informele kennismakingsgesprekken hebben reeds plaatsgevonden tussen
de interne auditor en de kwaliteitscoördinator. We bevelen aan deze kennismaking verder
uit te breiden naar concrete aftoetsing tussen de verschillende werkwijzen, zodat effectief
kan bekeken worden in hoeverre eventuele procesanalyses kunnen gelinkt worden aan het
kwaliteitsbeleid / zelfevaluatieprocessen binnen het ziekenhuis (bv.: het aangeven van
knelpunten, noodzaak tot onderzoek, feedback, opvolging, samenwerking…)
• Tijdens een gestructureerd interview met de beleidsverantwoordelijken van alle klinische
diensten van het UZA werd een inventaris opgemaakt van de kwaliteitsverbeterende
activiteiten en klemtonen binnen het medische luik. Hieruit blijkt dat reeds heel wat
afdelingen gebruik maken van jaarverslagen en dat eveneens verschillende afdelingen,
geregistreerde en verzamelde data als beleidsinformatie gebruiken. We bevelen aan deze
trend blijvend te stimuleren en ook de link te maken tussen de data, doelstellingen en de
analyses ervan in de respectievelijke jaarverslagen, zodat alle relevante gegevens en
methodieken verzameld worden in een bruikbaar en opvolgbaar werkinstrument, zijnde
het jaarverslag. Belangrijk hierbij is dat enkel relevante gegevens op een
gebruiksvriendelijke en verwerkingsklare manier aan de respectievelijke afdelingen
aangeleverd worden.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 21
7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s
7.1 Algemeen
Algemene vaststelling
• Volgende chirurgische en internistische verpleegafdelingen werden bezocht: A1, A4, B2,
B4, C2, C4, D1, D3 en D4. C2 wordt besproken samen met het zorgprogramma voor
oncologie.
Sterke punten
• Op de afdelingen wordt er gewerkt met expert – en referentieverpleegkundigen.
• Op een aantal verpleegafdelingen is er een uitgebreid afdelingsspecifiek
inscholingprogramma naast het centrale inscholingprogramma van het ziekenhuis (bv. A4
en D3)
Het afdelingsspecifieke programma omvat een inscholingsbrochure, het aanstellen van
mentoren en een (soms modulair) introductieboekje met een checklist die door de mentor
samen met de verpleegkundige wordt ingevuld.
Non-conformiteiten
• Het toedienen van zorgen en het bedelen van medicatie wordt niet consequent geparafeerd
in het patiëntendossier. Op elk moment moet men de verantwoordelijke voor een
verpleegkundige handeling kunnen traceren. Er werd vastgesteld dat soms enkel een
kruisje gezet wordt.
• Verschillende afdelingen kampen met infrastructurele problemen:
o er zijn geen volwaardige daglokalen;
o niet alle afdelingen beschikken over bad en douche. Dit wordt voorlopig
opgevangen met een mobiele badwagen;
o niet op alle afdelingen waar meer dan ¼ van de patiënten wordt verpleegd in
gemeenschappelijke kamers, beschikt men over een onderzoekskamer.
Tekortkomingen
• Op de meeste verpleegafdelingen stelden we volgens de eigen gehanteerde maatstaven in
functie van zorgzwaarte reeds geruime tijd en systematisch een onderbestaffing vast (bv.
B2 en D3).
• Er zijn niet overal vaste afspraken i.v.m. de zaalrondes. De artsen toeren op sommige
afdelingen op allerhande momenten van de dag, alleen of met de verpleegkundige die op
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 22
dat ogenblik verantwoordelijk is voor de patiënt. Goede afspraken omtrent zaalrondes
zouden de verpleegkundigen toelaten om de zorgen voor de patiënt optimaler te plannen.
• Gelet op de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen en laboratoriumstalen is het
noodzakelijk dat een procedure voor temperatuursopvolging opgesteld wordt. Daarin
moet ook opgenomen zijn welke acties m.b.t. medicatie en laboratoriumstalen
ondernomen dienen te worden bij afwijkende temperaturen.
• De sanitaire cellen op de patiëntenkamers zijn beperkt rolstoeltoegankelijk. Het is niet
evident om als verpleegkundige een hulpbehoevende patiënt te assisteren. De kamers zelf
zijn ook vrij klein.
• Vele verpleegafdelingen maken een verouderde indruk. Zij beschikken niet steeds over
een gesprekslokaal en hebben geen zonnewering.
• In het verpleegdossier zijn op verschillende plaatsen correcties door middel van Tippex®
terug te vinden.
Aanbevelingen
• Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het
genezingsproces te verhogen, raden we aan afdelingsspecifieke folders en/of
informatiebrochures (verder) te ontwikkelen voor alle afdelingen.
• Advies om spiegels aan te passen zodat ze ook vanuit een zittende positie (bv. door
rolstoelgebruikers) gebruikt kunnen worden.
1.1.1 Afdeling A1 (endocrinologie – immunologie)
Sterke punten
• Op deze verpleegafdeling gebeurt het volledige medicatieproces automatisch.
• Binnen de zorg voor diabetici wordt veel belang gehecht aan het stimuleren en informeren
van de patiënten. Dit wordt d.m.v. een checklist gewaarborgd. Er werd een klinisch pad
diabetes type II ontwikkeld, wat nu geïmplementeerd zal worden.
1.1.2 Afdeling A4 (neurochirurgie – thorax en vaatheelkunde)
Algemene vaststelling
• Op de afdeling staan 30 bedden opgesteld. Eén vierpersoonskamers is een medium-care-
unit. Overdag en ‘s nachts is er steeds minimum één verpleegkundige exclusief
verantwoordelijk voor de patiënten medium-care.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 23
Sterke punten
• Via het “A4-nieuws” brengt de hoofdverpleegkundige alle personeelsleden constant op de
hoogte van recente wijzigingen en belangrijke informatie.
• Er werden specifieke informatiebrochures ontwikkeld voor o.a. long- en rugoperatie.
1.1.3 Afdeling B2 (pneumologie – tropische geneeskunde)
Algemene vaststellingen
• Op moment van het bezoek was een waarnemend hoofdverpleegkundige in dienst. Een
nieuwe hoofdverpleegkundige start op 1 augustus 2007.
• Er zijn 32 bedden, 10 voor patiënten van Tropische Geneeskunde, 21 voor
pneumologische patiënten en 1 voor slaapstudie.
Sterk punt
• De communicatie en het overleg op B2 verloopt goed. Er zijn duidelijke afspraken over
zaalrondes neergeschreven in een afsprakenboek. Wekelijks is er een multidisciplinair
overleg van al de patiënten.
Tekortkomingen
• Er is een tekort aan verpleegkundige bestaffing. Men beschikt over 17 VTE
verpleegkundigen. Volgens de zorgzwaarte van de dienst (regelmatig beademde
patiënten) heeft men nood aan 24 VTE . Hierdoor moet men systematisch beroep doen op
interim verpleegkundigen (40 à 50 shiften per maand) of op de mobiele equipe. Er is
hierdoor weinig tijd voor vorming en opleiding. De dienst heeft 260 overuren.
• De dienst beschikt niet over een apart gespreklokaal voor communicatie met de patiënt
en/of familie.
1.1.4 Afdeling B4 (NKO – thorax- en vaatheelkunde)
Non-conformiteit
• Op datum van bezoek werd vastgesteld dat de medicatie elektronisch ingevoerd wordt
door de verpleegkundige (meestal enkel voor de thuismedicatie, maar dit systeem
voorziet deze mogelijkheid ook voor nieuw opgestarte medicatie en eventuele
wijzigingen). Op basis van de ingebrachte medicatie levert de apotheek de medicatie
reeds af, de apotheek wacht niet op de autorisatie van alle geneesmiddelen. In het
ingekeken dossier werd vastgesteld dat voor 3 soorten geneesmiddelen het voorschrift
nog niet geautoriseerd werd door de arts in kwestie (medicatie was respectievelijk op
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 24
7/06 en 8/06 ingebracht, audit vond plaats op 11/06). Achteraf worden alle
voorgeschreven geneesmiddelen nogmaals afgedrukt op papieren voorschriften en wordt
hiervan een gehandtekende versie gevraagd aan de arts. De verpleegkundige stelt dat
vooral de thuismedicatie ingebracht wordt door de verpleegkundigen en dat het voor de
nieuwe en gewijzigde medicatie de bedoeling is dit door de arts tijdens de zaalrondes zelf
in te brengen, wat onmiddellijk een autorisatie inhoudt. Concreet voorziet het systeem
een mogelijkheid dat nog steeds medicatie afgeleverd wordt zonder een geautoriseerd
voorschrift van een arts, wat op zich een non-conformiteit betekent. Dit systeem wordt
tevens toegepast voor verdovende medicatie, de aflevering gebeurt ook op basis van het
elektronische voorschrift en niet op basis van een eigenhandig geschreven voorschrift
door de arts.
Deze manier van werken zou te wijten zijn aan de nog geringe ervaring op deze afdeling
met dit recent ingevoerd elektronisch systeem.
1.1.5 Afdeling C4 (abdominale heelkunde)
Aanbeveling
• Gezien de zorgzwaarte lijkt de nachtdienst met 1 verpleegkundige te krap. In mei was er
een proefproject om samen met afdeling B4 een tweede verpleegkundige in de nacht in te
zetten. Dit werd inmiddels stopgezet en moet nog worden geëvalueerd.
1.1.6 Afdeling D1 (orthopedie)
Sterk punt
• De renovatie van afdeling D1 is erg geslaagd. De afdeling oogt ruim en licht. Het
verpleeglokaal is ergonomisch ingericht en er is een mooi, polyvalent overleglokaal.
1.1.7 Afdeling D3 (cardiochirurgie – oftalmologie)
Sterke punten
• Er werd een klinisch pad uitgewerkt voor coronaire overbruggingen.
• Er is een psycholoog verbonden aan de cardiale revalidatie, deze kan ook voor deze
afdeling worden ingeschakeld.
Tekortkoming
• De relatieve onderbestaffing ondermijnt het goed uitgewerkte inscholingprogramma; de
interimpersoneelsleden krijgen deze inscholing niet maar moeten toch op de dienst
volwaardig kunnen meedraaien.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 25
1.1.8 Afdeling D4 (neurologie – fysische geneeskunde – voetkliniek)
Sterk punt
• Op D4 worden door de hoofdverpleegkundigen ongeveer tweewekelijks, de belangrijkste
afspraken, nieuwtjes en beleidsinformatie van het ziekenhuis op papier gezet en aan de
gehele zorgequipe van deze dienst bezorgd. Dit informatiekanaal is surplus op de reeds
bestaande communicatiekanalen en vergadermomenten en is een meerwaarde aangezien
uit de veelheid aan informatie het meest relevante voor deze dienst gefilterd aangeleverd
wordt.
7.2 Materniteit (M en MIC) en
melkkeuken
1.1.9 M en MIC
Algemene vaststellingen
• De materniteit is erkend voor 20 M-bedden, waarvan 8 MIC-bedden. De MIC-bedden
zijn geïntegreerd in de materniteit. Voor de MIC patiënten worden de
tweepersoonskamers voorbehouden zonder aparte babybox.
• Er is op het moment van de audit één globale personeelsequipe voor M, MIC en N*.
• Er zijn twee verloskamers en drie arbeidskamers.
• In 2006 waren er 832 bevallingen, 19,2% van de bevallingen gebeurden voor de 37ste
week zwangerschap en 19% van de kinderen werd opgenomen op NIC, 7,4% op N*.
• Er wordt de mogelijkheid geboden om te bevallen met een huisarts of met een
zelfstandige vroedvrouw, deze laatsten moeten wel een contract afsluiten met het
ziekenhuis. Van de niet gecompliceerde vaginale bevallingen kent een groot deel een zeer
korte opnameduur (1 overnachting) en zijn er een aantal poliklinisch.
Sterke punten
• Het ziekenhuis bekwam het certificaat “baby friendly hospital initiative”. Het percentage
moeders die borstvoeding geven bij het verlaten van het ziekenhuis, steeg van 75,58% in
2005 tot 78% in de eerste maanden van 2007.
• Er wordt veel belang gehecht aan de communicatie met de patiënt; zo zijn er verschillende
goed uitgewerkt brochures beschikbaar en werd er een video gemaakt i.v.m. borstvoeding
die voornamelijk gebruikt wordt bij anderstalige patiënten. Er werd een checklist i.v.m.
borstvoeding opgesteld in het Turks, Arabisch en Zuid-Afrikaans.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 26
• Er is psychologe aangesteld voor M, MIC, NIC en N* samen (0,75 VTE). Zij heeft
minstens één gesprek met de ouders bij een probleemzwangerschap en ze kan op vraag
van de patiënt zelf of op vraag van de arts geraadpleegd worden. Bij overlijden van een
kind heeft zij samen met de arts een nagesprek. Ook na het ontslag uit het ziekenhuis
kunnen de patiënten nog beroep op haar doen.
• Er werd een klinisch pad uitgewerkt voor niet gecompliceerde vaginale bevallingen; dit is
reeds een vijftal jaren in gebruik.
• Er zijn diverse overlegvergaderingen intern en extern o.a. wekelijks overleg tussen
gynaecologen en pediaters samen met verpleegkundigen en de psychologe waarbij de
patiënten besproken worden. Om de twee maanden is er een bespreking i.v.m. de
perinatale sterftegevallen, hierop worden ook de verwijzende ziekenhuizen uitgenodigd
voorzover het hun patiënten betreft. Tweemaal per jaar is er MIC-overleg in de vorm van
een studiedag waarop het eigen personeel en de verwijzende ziekenhuizen zijn
uitgenodigd, hieraan wordt voor het eigen personeel een bijscholing over foetale
bewaking gekoppeld.
Maandelijks is er ook patiëntgebonden overleg met genetica.
Non-conformiteit
• De erkenningsnormen bepalen dat er op een verpleegeenheid een 24uurspermanentie dient
verzekerd te worden. Verder bepalen deze normen dat er ook in de bevallingsafdeling
voorzien moet worden in een 24 uurs permanentie.
Op de MIC-afdeling dient er 24 uur op 24 minstens het voltijds equivalent van 2
vroedvrouwen, deel uitmakend van de eigen specifieke staf, aanwezig te zijn op de
afdeling. Daarvan dient er tenminste één vroedvrouw één of meer jaren ervaring te
hebben met hoogrisicozwangerschappen.
Voor het verloskwartier, de M en de MIC samen moeten er 24u/24u minstens 4
vroedvrouwen zijn. Dit naast de permanentie die voorzien dient te worden voor de
afdeling N* indien er zich een baby bevindt.
Uit het uurrooster van mei 2007 blijkt dat er ’s nachts nooit meer dan 3 vroedvrouwen
zijn, de helft van de nachten zijn er zelfs maar 2. Ook in de namiddag (van 14u30 tot
22u30) zijn er, zowel in de week als in het weekend vaak maar 3 vroedvrouwen
aanwezig.
Deze ernstige non-conformiteit werd al 5 jaar geleden gesteld, en herhaald ter
gelegenheid van de bespreking van de opvolging met de Vlaamse Overheid. In de meest
recente opvolgingsnota verklaart het ziekenhuis dat zij het “niet opportuun (sic!)” vinden
om extra personeel op deze afdelingen te voorzien, omwille van “de architectonische
bouw “en het “beperkt aantal bevallingen”.
Tekortkoming
• Er is een zeer beperkt jaarverslag, de gegevens uit SPE voor 2006 werden nog niet
besproken op de staf van gynaecologen.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 27
1.1.10Melkkeuken
Algemene vaststellingen
• De melkkeuken is gelegen naast de centrale keuken en wordt beheerd door Sodexho.
Tweemaal per dag wordt er fles- en sondevoeding klaargemaakt. De flesjes worden
vrijwel onmiddellijk naar de betrokken afdelingen getransporteerd.
• Men maakt gebruik van wegwerpflesjes.
Tekortkomingen
• Zuigelingenvoeding dient te worden klaargemaakt op het ogenblik van gebruik. Indien het
ziekenhuis kiest voor een bereiding voor 24 uur, moet het kunnen aantonen dat de
gebruikte bereidingsprocedure dezelfde veiligheidsgarantie biedt.
• Een procedure betreffende temperatuurcontrole van de koelkast dient uitgewerkt te
worden. Daarin dient ook opgenomen te worden welke maatregelen genomen moeten
worden bij temperatuursoverschrijding van de koeling. Deze procedure dient tevens
geautoriseerd te worden door het Comité voor Ziekenhuishygiëne.
7.3 Functie voor lokale en regionale
neonatale zorg (N* en P*) en NIC-dienst
Algemene vaststellingen
• De N*-eenheid is gesitueerd binnen de materniteit en telt 4 bedden. De NIC-dienst is
gelegen op dezelfde verdieping; ze telt twee zalen: de A-zaal met 18 plaatsen en de B-
zaal met 6 plaatsen. De NIC-dienst is erkend voor 19 bedden, er is een maximale
bezetting van 26 mogelijk. Gemiddeld zijn er meer dan 19 bedden bezet.
• In 2006 waren er op NIC 354 opnames, en was de bezettingsgraad van de 19 NIC-bedden
104 %. 76,8 % van de opnames zijn afkomstig uit een gerefereerde derdelijnspopulatie.
Deze gerefereerde groep bestaat uit 172 postnatale en 100 prenatale transfers.
• De NIC staat 24u/24u met een arts en verpleegkundige in voor het transport van baby’s uit
perifere ziekenhuizen naar de dienst.
Sterke punten
• Er wordt veel aandacht besteed aan communicatie.
Er wordt bv. gewerkt volgens een systeem van patiëntentoewijzing, zowel voor artsen als
voor verpleegkundigen. Dit geeft aan de ouders een vast aanspreekpunt en bevordert de
goede relatie tussen ouders en zorgverleners.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 28
Men beschikt over tal van informatiebrochures voor ouders: naast de opnamebrochures
zijn er ook ontslagbrochures, en een brochure rond borstvoeding op neonatologie.
Bij patiënten die kritiek zijn op sociaal of medisch gebied wordt een globale
aandachtspersoon aangesteld die in samenwerking met de psychologe het volledige
hospitalisatieverloop bewaakt, dit is momenteel in een testfase.
• Er is een psychologe die aangesteld is (0,75 FE) voor M, MIC, NIC en N*. Zij volgt de
ouders op van bij de opname voor risicozwangerschap tot het ontslag uit de NIC.
• Er is een apart lokaal voorzien op de NIC voor moeders die borstvoeding willen geven en
hiervoor melk komen afkolven, ook als zijzelf het ziekenhuis al verlaten hebben.
• Ouders kunnen steeds op bezoek komen, ze moeten zich wel aanmelden. Ook anderen
(bv. grootouders) kunnen samen met de ouders op bepaalde tijden op bezoek komen.
Broers en zussen mogen ook op bezoek komen (-6 jarigen niet in de winterperiode).
Er is in de zalen op NIC voldoende ruimte om bij de baby te zitten, er zijn ook aangepaste
zetels en kamerschermen voorzien om de privacy te beschermen.
Non-conformiteiten
• Er is een tekort aan verpleegkundige bestaffing voor de NIC – dienst.
Er zijn 43,40 VTE verpleegkundigen.
Volgens de norm dient men per bezet NIC-bed te beschikken over 2,5 VTE
gegradueerde, bij voorkeur pediatrische, verpleegkundigen en/of vroedvrouwen;
dit komt neer op 47,50 VTE.
Bovendien verlaten verpleegkundigen bij secundaire transporten de dienst, wat een extra
belasting kan betekenen.
• Uit het uurrooster blijkt dat alle vroedvrouwen met een beurtrol op de neonatale
afdeling staan. Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen
en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing
hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging en
het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Dit wil zeggen dat deze 6
VTE moeten toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het moment dat er één baby is
opgenomen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster.
• De wachtdienst ’s nachts voor NIC, N* en pediatrie wordt gedaan door een GSO die
minimaal in het 3de jaar zit en 6 maand op NIC heeft gewerkt. Bij een oproep tot transport
dient deze arts het ziekenhuis te verlaten en een GSO thuis op te roepen om hem in het
ziekenhuis te vervangen (binnen de 15 minuten); deze laatste GSO zijn vaak eerstejaars,
zij staan dan in voor de wachtdienst maar beschikken hiervoor niet over de nodige
ervaring. Er kan wel steeds een resident arts bijkomend worden opgeroepen.
• Het gestructureerd overleg met de verwijzende regionale ziekenhuizen gaat geen
tweemaal per jaar door; dit zou in het najaar weer worden opgenomen.
Tekortkomingen
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 29
• De infrastructuur van de N* is zeer beperkt, er is weinig mogelijkheid tot privacy voor het
geven van borstvoeding.
• Op de NIC is er zeer weinig berging; de couveuzen voor het transport staan in de gang, in
één isolatiekamer staan een aantal bedjes enz.
Aanbevelingen
• Bij het verlaten van het ziekenhuis krijgt men een formulier met vragen over de NIC-
dienst; deze tevredenheidsmeting wordt niet verwerkt en er gebeurt niets met de
resultaten ervan. Aanbeveling om de gegevens die men zo bekomt kritisch te analyseren
en er conclusies uit te trekken tot verbetering.
• Advies om van de tweemaandelijkse besprekingen i.v.m. perinatale sterfte een beperkte
verslaggeving bij te houden.
7.4 Zorgprogramma voor kinderen
Algemene vaststellingen
• Het aantal opgestelde bedden bedraagt 32 (incl. 2 bedden slaaponderzoek) t.o.v. het
erkende aantal van 35. Er zijn 8 (6+2) eenpersoonskamers, 5 tweepersoonskamers en 2
vierpersoonskamers en 2 pediatrische boxen.
• Er loopt een vacature voor hoofdverpleegkundige. De waarnemend hoofdverpleegkundige
heeft meer dan 15 jaar ervaring pediatrie. In de vacature is pediatrische vorming een
vereiste.
• Een protocol met de dienst intensieve zorgen, dat nog ontbrak bij de aanvraag tot
erkenning van het zorgprogramma voor kinderen, is intussen afgesloten.
Sterke punten
• Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal
waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een
ziekenhuiskamer.
• Binnen de groep van anesthesisten is er een subspecialisatie in pediatrische patiënten.
Pijnlijke procedures worden uitgevoerd onder lachgas.
• De dienst pediatrie beschikt over een gemotiveerd multidisciplinair team. Tijdens de
kantooruren is er steeds een zaalarts aanwezig, die elke dag alle patiëntjes binnen het
zorgprogramma bezoekt. Dagelijks zijn er twee multidisciplinaire overlegmomenten
waarop alle patiënten worden besproken. Op één ervan is ook de verpleegkundige
aanwezig aan wie de betrokken patiënt werd toegewezen. De maatschappelijk werkster
en de leerkrachten van de ziekenhuisschool kunnen uitgenodigd worden op het overleg.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 30
Wekelijks is er ook een interdisciplinaire stafvergadering. Beurtelings zijn de pediaters
van wacht voor alle patiënten binnen het zorgprogramma.
• Een multidisciplinaire werkgroep op de afdeling pediatrie ontwikkelde een pijnprotocol
voor een pediatrische patiëntenpopulatie. Een bruikbare flowchart inzake acute
pijnbestrijding, een pijnscoreblad en een pijnlatje werden ontworpen en
geïmplementeerd. Er is een referentieverpleegkundige inzake pijnbestrijding binnen het
zorgprogramma.
• Medicatiebedeling gebeurt hier volledig binnen het systeem van patiëntentoewijzing en
gebeurt bij de patiënt aan bed.
• De dienst beschikt over verschillende informatiebrochures voor ouders en kinderen. Naast
de voorlopige ontslagbrief, geeft men aan de ouders ook ontslagfolders met informatie
voor een kwalitatieve nazorg (medicatie, voeding, symptomen, afspraak
controleraadpleging, e.d.)
Non-conformiteiten
• Nominatief beschikt de dienst over 1 VTE spelbegeleidster, maar in de praktijk klopt dit
niet. In de plaats hiervan wordt van alle verpleegkundigen verwacht dat zij dagelijks 45
minuten besteden aan het organiseren van spelactiviteiten en vrijetijdsbesteding. Dit is
niet opgenomen in een functieomschrijving, noch aangeduid op het uurrooster.
Bovendien kon tijdens het inspectiebezoek ook niet worden vastgesteld dat deze taak
effectief wordt uitgevoerd.
• De taak van psycho-sociale begeleiding is onvoldoende ingevuld, zowel naar inhoud als
naar VTE. Er is maar twee halve dagen per week een overleg met een maatschappelijk
werker waarbij alle patiëntjes worden overlopen. Slechts indien opportuun wordt een
patiënt door de maatschappelijk werker bezocht. Normatief dient men te beschikken over
minstens 1 VTE.
• Binnen het zorgprogramma dient minstens één ouder steeds bij zijn/haar (bewust) kind
aanwezig te kunnen zijn, zowel overdag als ’s nachts. Echter, op intensieve zorgen is dit
niet steeds mogelijk. Formeel is het bezoek van ouders aan kinderen op de dienst
intensieve zorgen zelfs maar toegestaan tussen 10 en 20 u. en na overleg. In het
operatiekwartier kan de auditieve en visuele scheiding met de volwassen patiënten niet
steeds gegarandeerd worden en in de ontwaakzaal kunnen ouders in principe niet bij hun
kind verblijven.
Tekortkomingen
• De privacy van de patiënt dient gegarandeerd te worden. Deuren van lokalen waar men
aan patiëntzorg doet, dienen dichtgedaan te worden.
• De dienst heeft te kampen met enkele infrastructurele tekorten:
o er zijn slechts 8 éénpersoonskamers (incl. 2 kamers van het centrum voor
slaaponderzoek). Rooming-in van ouders is hierdoor qua privacy niet ideaal;
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 31
o de pediatrische boxen zijn te klein om dag- en nacht een ouder aanwezig te
laten.
Aanbevelingen
• In het patiëntendossier kunnen formulieren toegevoegd worden waarop de
maatschappelijk werker en leerkrachten kunnen noteren, doch deze worden momenteel
niet gebruikt.
• Advies om in het patiëntendossier een apart luik te voorzien voor psychosociale gegevens
en de verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen ook in het
patiëntendossier op te nemen, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien formulier.
• Het jaarverslag is een opsomming van de onderwijs- en wetenschappelijke activiteiten,
publicaties, e.d. van de artsen. Advies het jaarverslag multidisciplinair op te vatten, te
stofferen met registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma.
• We bevelen aan om infofolders en brochures te vertalen voor anderstalige patiënten.
7.5 Zorgprogramma voor oncologie
(afdeling C2 en oncologisch dagziekenhuis)
Algemene vaststellingen
• Het oncologisch dagziekenhuis werd recent geopend, in februari 2007.
• Om de toediening van chemotherapie niet te moeten onderbreken worden in overleg met
de artsen alle onderzoeken buiten de afdeling C2 (bv. RX thorax) uitgesteld.
• Op vraag van de ‘chemonurses’ van C2 werd een chemotoedieningsboek opgesteld met
gebruiksaanwijzingen en afspraken i.v.m. toedienen van chemotherapie. Dit boek kan
ook geraadpleegd worden door verpleegkundigen van de mobiele equipe met ervaring in
toedienen van chemotherapie om hun kennis up to date te houden.
• De dienst C2 werkt met een infoboek waar al het personeel, na een werkonderbreking,
elke dag in terecht kan om allerlei nieuws i.v.m. de dienst, afspraken, enz. kan terug
vinden.
• Op het transport en toedienen van chemostatica wordt heel wat controle uitgeoefend. Zo
wordt de chemokoffer bij afhalen bij de apotheek gecontroleerd door een apotheker en bij
toekomst op de dienst gecontroleerd en afgetekend door een resident of professor. Nadat
een verpleegkundige de chemo heeft klaargemaakt en klaargelegd wordt alles nogmaals
gecontroleerd door de verpleegkundige die de chemotherapie gaat toedienen.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 32
Aanbevelingen
• We bevelen aan om bij huisartsen te bevragen of zij aanwezigheid op de MOC waar hun
patiënt wordt besproken nodig en/of nuttig vinden.
• We bevelen aan om het jaarverslag te stofferen met kwaliteitsparameters.
Uit de cijfergegevens van het jaarverslag kan afgeleid worden dat 1/3 patiënten
multidisciplinair wordt besproken in een MOC-overleg. In realiteit is deze groep veel
groter, maar registratie gebeurt enkel van die besprekingen met tarificatie. We bevelen
aan om de werkelijke cijfers weer te geven in het jaarverslag.
• We bevelen aan om het beleid dat men voert inzake psychosociale begeleiding van
oncologische patiënten neer te schrijven in een visienota.
Het aanbod van psychosociale begeleiding verschilt tussen de afdelingen. Op sommige
afdelingen gebeurt er bij elke nieuwe patiënt een intakegesprek door de dienst
patiëntenbegeleiding, op andere afdelingen gebeurt dit slechts wanneer de
verpleegkundige de noodzaak aanvoelt en dit aan de patiënt vraagt.
7.6 Palliatieve functie
Sterke punten
• De palliatieve zorgcultuur is sterk doorgedrongen in het ziekenhuis. Zo is het palliatief
support team erg laagdrempelig voor consultatie. Zowel qua procedure, waar zowel
patiënten, familie, als zorgverleners en zelfs vrijwilligers een vraag kunnen stellen, als
naar de sterke aanwezigheid op de afdelingen. Er is bovendien een permanentie
georganiseerd, waarbij afdelingen overdag en ’s nachts steeds iemand in het ziekenhuis
kunnen bereiken via de palliatieve telefoon. Tijdens de dagelijkse palliatieve ronde
bezoeken de palliatieve arts en verpleegkundige, eventueel aangevuld met de psychologe,
de gehospitaliseerde palliatieve patiënten.
• Het palliatief support team bekommert zich niet enkel om de gehospitaliseerde patiënten,
maar voorziet in een geïntegreerd zorgcontinuüm. Zo ziet de palliatieve arts ook
ambulante patiënten tijdens multidisciplinaire consultaties. Na ontslag is er niet enkel
contact met de thuiszorg, maar heeft men ook wekelijks telefonisch contact met de
patiënten voor opvolging.
Aanbevelingen
• Er zijn geen specifieke zorgprocedures uitgewerkt betreffende palliatieve zorgen (bv.
plotse achteruitgang algemene toestand, ...). De referentieverpleegkundigen beschikken
op de afdeling wel over een informatiepakket waarin deze onderwerpen aan bod komen.
Alle verpleegkundigen hebben bovendien in 2004-2005 een vorming gekregen over
pijnbestrijding en symptoomcontrole. We bevelen aan om deze kennis te formaliseren in
specifieke zorgprocedures, en deze voor alle zorgverleners toegankelijk te maken via
intranet.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 33
• In de onthaalbrochure van het ziekenhuis wordt aan de patiënten wel melding gemaakt
van het ethisch comité en de regels omtrent euthanasie, maar niet over het palliatief
zorgbeleid. Het palliatief support team beschikt wel over een eigen brochure voor
patiënten. We bevelen aan om ook het palliatief supportteam specifiek te vermelden in de
algemene onthaalbrochure.
• Geneesheer-specialisten in opleiding krijgen bij aanvang van hun stage in het UZA van de
palliatieve arts een specifieke vorming rond palliatieve zorgen. We bevelen aan om dit in
de toekomst verder uit te breiden en regelmatig vorming te voorzien voor de brede
doelgroep van artsen in het ziekenhuis.
7.7 Intensieve zorgen
Algemene vaststellingen
• Hoewel het ziekenhuis maar beschikt over 30 erkende bedden voor intensieve zorgen
staan er 39 opgesteld. Deze liggen allemaal in dezelfde vleugel van het ziekenhuis, vlak
naast en rechtstreeks verbonden met het operatiekwartier. De bedden zijn verdeeld over 5
eenheden:
- IZ1: 7 bedden: vooral cardiochirurgie, met inbegrip van
harttransplantatie, longtransplantatie en mechanische
hartondersteuning;
- IZ2: 7 bedden: vooral cardiochirurgie en acute cardiologie;
- IZ3: 7 bedden: vooral abdominale pathologie (intern en heelkundig);
- IZ4: 9 bedden: vooral neuropathologie, trauma en kinderen;
- IZ5: 9 bedden: vooral interne pathologie.
• Er zijn plannen op het aantal bedden op korte termijn (eind 2007) op te trekken tot 45
door een inname en verbouwing van een deel van de huidige wachtzaal. Op middellange
termijn wil men zelfs komen tot 54 bedden, hiervoor is dan een nieuwbouw noodzakelijk.
• Sinds 4 juni is men gestart met een stapsgewijze implementatie van een nieuw
elektronisch medisch dossier (Patient Data Management System of PDMS).
• De medische bestaffing bestaat uit één diensthoofd en 6 vaste stafleden, allen fulltime
verbonden aan het ziekenhuis.
Sterke punten
• Op alle eenheden Intensieve Zorgen wordt een hoge professionaliteit van alle
medewerkers nagestreefd. Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen
moet beschikken over de Bijzondere Beroepstitel, heeft hier nagenoeg iedereen deze
kwalificatie. Nieuwe personeelsleden worden voor de duur van hun inscholing
toegewezen aan een ervaren mentor en volgen een modulair inscholingsprogramma,
complementair aan het algemene inscholingsprogramma van het ziekenhuis. Zolang zij
niet over voldoende ervaring beschikken tellen zij niet mee in de basisbestaffing en
mogen zij geen nacht – of wachtdiensten doen. Voorts zijn er per eenheid een aantal
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 34
personen aangeduid die instaan voor specifieke opleidingsonderdelen (CPR, elektronisch
dossier, hef – en tiltechnieken, wondzorg).
• Er wordt gewerkt met een elektronisch dossiersysteem (Clini Comp®) dat toelaat alle
parameters van de patiënt continu te registreren.
• De dienst heeft een zeer groot aantal procedures specifiek voor intensieve zorgen. Deze
zijn op een vlotte manier consulteerbaar.
• Men heeft omwille van kwalitatieve redenen (stralingsbelasting, kwaliteit van de foto’s)
ervoor gekozen de patiënten voor radiologische onderzoeken onder begeleiding naar de
afdeling radiologie over te brengen, liever dan zelf radiografieën te maken.
• Er wordt veel aandacht gegeven aan infectieziektepreventie. Niet alleen is er speciale
aandacht voor handhygiëne (met regelmatige controle op de werkvloer), er is ook
tweemaal per week een “infectieronde”, waarbij een infectiologe en twee microbiologen
komen toeren op intensieve. Daardoor wordt er snel ingespeeld op resistentiepatronen en
is er continue aandacht voor het antibioticabeleid, wat zich weerspiegelt in dalende
resistentiecijfers.
• Er is ook een wekelijkse nutritietoer, waarbij diëtiste en arts samen alle patiënten
overlopen.
Non-conformiteiten
• De bezoekuren zijn formeel beperkt van 10u tot 20u. Ouders van opgenomen kinderen
moeten zelf het initiatief nemen en actief ijveren om buiten deze uren bij hun kind te
mogen blijven, indien zij dit wensen. In de praktijk verhindert dit beleid dat ouders
24u/24u bij hun opgenomen kind aanwezig kunnen zijn.
• Het beleid is dusdanig dat aan ouders steeds gevraagd wordt om in de wachtzaal plaats te
nemen tijdens ingrijpende technische handelingen en de verzorging. Echter, op basis van
de bepalingen uit het zorgprogramma dienen ouders van opgenomen kinderen steeds de
mogelijkheid te hebben om aanwezig te zijn tijdens onderzoeken en de verzorging van
hun kind.
• Er is een groot tekort aan bergruimte. Verschillende toestellen staan bijvoorbeeld gewoon
opgeslagen op de gang.
• De toegangscontrole tot Intensieve Zorgen is niet sluitend: via de gang van het
operatiekwartier kan men ongehinderd de dienst binnenkomen (en vice versa). Nochtans
staat op alle vier de deuren van het sas aangegeven dat deze steeds moeten gesloten
worden.
• De pictogrammen die de nooduitgangen dienen aan te geven, ontbreken op verschillende
plaatsen. Bovendien blijkt dat het niet voor iedereen duidelijk is welke de vluchtroutes
zijn bij noodsituaties. Sommigen menen dat het de deuren naar de wachtzaal zijn, anderen
geven aan dat men de dienst via de balkons en de buitentrappen dient te ontruimen.
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 35
Tekortkomingen
• Architecturaal
o De meeste posities worden gescheiden van de gang door een gordijn, zelfs op de
meest recente eenheid IZ5. Gelet op de privacy van de patiënten kan gesteld
worden dat vaste wanden en (schuif)deuren heden ten dage een minimum zijn.
o Ook de korte afstand tussen de open verpleegpost en de patiënten kan een gevaar
inhouden naar privacy.
• Ondanks het feit dat het huidige elektronische dossier zeer veel parameters per patiënt
registreert, blijkt het niet in staat om overzichten te genereren die de kwaliteit van
werking van de dienst weergeven. Hierdoor moet men noodgedwongen op verschillende
plaatsen in het ziekenhuis gegevens verzamelen, wat enerzijds vrij arbeidsintensief is,
maar anderzijds ook niet steeds de gewenste data oplevert. De overschakeling naar het
PDMS zou hierop een antwoord moeten bieden.
• Er bestaat geen jaarverslag van de dienst Intensieve Zorgen. Medische gegevens worden
wel mee verwerkt in verschillende jaarverslagen (versnippering) van het ziekenhuis. Het
opstellen van een jaarverslag voor de dienst Intensieve Zorg kan een duidelijk overzicht
geven van welke doelstellingen al dan niet werden gerealiseerd, wat werd bereikt en
welke knelpunten er zijn. Zo behouden ook verpleegkundigen een duidelijk zicht op de
werking, wat hun motivatie ten goede kan komen.
• Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van
de dienst Intensieve Zorgen. Nochtans blijkt dat er minstens één patiënt per dag
geweigerd wordt en dat er in de praktijk een beleid bestaat (escaperoutes via recovery en
spoed). Een uitgeschreven procedure zou minstens moeten vermelden welke stappen
moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Ook de criteria en de
bevoegde personen voor het afkondigen van een “opnamestop” zouden duidelijk moeten
vastgelegd worden.
Aanbevelingen
• Het is aan te bevelen om bij een toekomstige nieuwbouw na te gaan of de toegangsweg
voor bezoekers niet volledig kan gescheiden worden van het interne verkeer op de
afdeling. Bezoekers zouden dan via een aparte gang, zonder zicht op de andere patiënten,
tot bij hun familielid kunnen komen.
• We bevelen verder aan de signalisatie te herbekijken. Zo is de uitgang slecht aangeduid,
zowel op de dienst intensieve zorgen als op het operatiekwartier. Samen met de
gebrekkige toegangscontrole kunnen zo bezoekers van intensieve zorgen de dienst
verlaten via het operatiekwartier, terwijl bv. ouders die – nog wat ontredderd na de
inductie van hun kind – het operatiekwartier verlaten, gemakkelijk tot in de
patiëntenboxen van intensieve zorgen kunnen verdwalen.
• Het verdient aanbeveling om een specifieke onthaalbrochure voor de dienst te
ontwikkelen. Er zijn weinig tot geen specifieke informatiefolders voor de patiënten en/of
familie. Men beschikt enkel over twee beperkte informatiefiches, één voor volwassenen
Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 36
en één voor familieleden van opgenomen kinderen. Nochtans is het informeren van de
patiënt de laatste jaren nog belangrijker geworden sinds de publicatie van de wet op de
patiëntenrechten.
7.8 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg
Algemene vaststellingen
• De 100 wordt bemand door twee ambulanciers van een ambulancedienst in privé-
uitbating.
De dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de MUG. Overdag bemant de
spoed bovendien een tweede 100-ambulance met een eigen ambulancier en een
verpleegkundige . Daarnaast is de spoed ook nog verantwoordelijk voor de klinimobiel,
dit is het secundair vervoer van en naar andere ziekenhuizen, en voor de interne MUG.
• In 2006 telde de dienst spoedgevallen 22.803 patiënten. Hiervan werd 10% aangevoerd
met een ambulance en 33% opgenomen in het ziekenhuis. Er werden 1.081 MUG-ritten
uitgevoerd (gemiddeld 3/dag) en er gebeurden 754 secundaire transporten met de
klinimobiel. Er werden verder 224 interne MUG-oproepen uitgevoerd.
• Ge�